Dott. Arceri Valerio

Università degli Studi di Roma “Sapienza”Dipartimento di Scienze dell’Apparato Locomotore

Dolore lombare acuto

Dolore situato nella regione lombare (parte inferiore della colonna vertebrale), causato da lesioni a carico delle strutture ossee e fibrose della colonna stessa. In forma acuta  si presenta come un risentimento intenso, improvviso e paralizzante, capace di impedire anche il minimo movimento. DURATA < A 6 SETTIMANE

Definizione di dolore lombare acuto

• il più comune tra tutti i sintomi il più comune tra tutti i sintomi muscoli-scheletrici muscoli-scheletrici

• la causa più frequente di la causa più frequente di richiesta per prima visita dal richiesta per prima visita dal MMG e dallo specialista MMG e dallo specialista ortopedico.ortopedico.

85-90% dei casi guarigione nell’arco di 6 dei casi guarigione nell’arco di 6

settimane a prescindere dal tipo di trattamentosettimane a prescindere dal tipo di trattamento

40-50% recidivarecidiva

10-15% diverrano lombalgie croniche con diverrano lombalgie croniche con diverso grado di invaliditàdiverso grado di invalidità

Waddel GA. New clinical model for treatment of low-back pain, Spine 1987; 12:632-44

Definizione di dolore lombare acuto

Segmento motore

3 articolazioniarticolazioni

2 vertebrevertebre

1 disco intervertebraledisco intervertebrale

La patologia di uno di tali componenti si ripercuote inevitabilmente sulla meccanica del segmento compromettendo

progressivamente gli altri e causando DOLORE.

Tessuti molli:Capsule articolari, Capsule articolari, muscoli, muscoli, legamenti: legamenti: interspinoso, interspinoso, sovraspinoso, sovraspinoso, intertrasversario, intertrasversario, giallo, giallo, longitudinale longitudinale anteriore e anteriore e posteriore.posteriore.

Postacchini F. Ortopedia e Traumatologia; Biomeccanica; A. Delfino editore 2006

Spondilolisi e spondilolistesi

Spondiloartrosi

Ernia discale

Fratture vertebrali

Traumi (ossa e tessuti molli)

Scoliosi

Le cause meccaniche

Le cause reumatologiche

Spondiliti sieronegative

Spondilite anchilosante

Artrite psoriasica

Sindrome di Reiter

Artite reumatoide

Polimialgia reumatica

Le cause neoplastiche

Tumori primitivi•Osteoma osteoide

•Granuloma eosinofilo

•Angiomi

Metastasi (polmone, fegato, prostata, rene, linfoma, melanoma)

Dolore lombare sintomo d’esordio nel 90% dei pazienti Dolore lombare sintomo d’esordio nel 90% dei pazienti con metastasi vertebralicon metastasi vertebrali

In fase precoce TC, la RMN può evidenziare le In fase precoce TC, la RMN può evidenziare le metastasi non visibili in TCmetastasi non visibili in TC

ScintigrafiaScintigrafia

Altre causeDolore riflessoEndometriosi, Prostatiti, Cistiti, Pancreatite, Ulcera duodenale posteriore, Patologie coxofemorali

Endocrino-metabolicoOsteoporosi primitiva o secondaria, M. di Paget

InfezioniOsteomieliti, Spondilodisciti, Ascesso epidurale

Cause vascolari ed ematologicheAneurismi A. addominale, Ematoma epidurale, Ematoma retroperitoneale, Emoglobinopatie con infarti ossei

Psicosomatico

La Clinica

Anamnesi•Insorgenza del dolore

•Localizzazione e Qualità

•Irradiazione e Parestesie

•Caratteristiche temporali

•Severità ed influenza sulla quotidianità

•Fattori che aggravano e/o riducono i sintomi

•Caratteristiche del paziente (età, attività, comorbidità..)

Orlandini G. La semeiotica del dolore; L’Anamnesi; A. Delfino editore 2005

Considerare sempre la lombalgia acuta Considerare sempre la lombalgia acuta

come un SINTOMO e non di per se una MALATTIA.come un SINTOMO e non di per se una MALATTIA.

Verifica della topografia del dolore

Verifica della cronologia del dolore

Verifica dei caratteri del dolore

VALUTAZIONE DEL DOLORE LOMBARE

…verificare la topografia del

dolore…

…su una figura del corpo si traccia l’area interessata dal dolore…

…verificare la cronologia del dolore…

Durata

Modalità di esordio

Evoluzione (andamento dell’intensità)

PeriodicitàSenza remissioniPeriodico

Continuità-intermittenzaContinuo (Sempre presente nell’ambito di un episodio)Intermittente (Con fasi sintomatiche e asintomatiche o intervalli liberi)

Fattori che aggravano, migliorano o provocano il dolore

…verificare i caratteri del dolore…

carattere superficiale o profondo

carattere dell’andamento dell’intensitàUniforme

Parossistico

Uniforme e parossistico

carattere qualitativo-temporaleNon incident

Incident

carattere qualitativo-soggettivoPuntorio–Lancinante,Tenebrante, Gravativo–Costrittivo,Folgorante (a scossa elettrica),Pruriginoso,Disestesico,Pulsante,Urente,Aching

•Dolore lombare acuto

Lombalgia

• Locale• Contrattura Muscolare• Radicolare• Riferito

Provocato dalla irritazione delle terminazioni nervose delle strutture muscolo –scheletriche rachidee

•Dolore lombare acuto

Lombalgia

• Locale

• Contrattura Muscolare• Radicolare• Riferito

Difensiva

•Dolore lombare acuto

Lombalgia

• Locale• Contrattura Muscolare• Radicolare• Riferito

• Stiramento

• Compressione

• Irritazione

•Dolore lombare acuto

Lombalgia

• Locale• Contrattura Muscolare• Radicolare• Riferito

Patologie di Organi

Extravertebrali

La Clinica

OrientamentoBambino < 10 aa

(lombalgia rara e di solito transitoria)

Spondilolisi o spondilolistesi,

Spondilodiscite ematogena, Osteoma osteoide.

Adolescente

Infezioni, Spondilolistesi,

Osteoma osteoide, Osteoblastoma,

Osteosarcoma o Sarcoma di Ewing (rare),

Patologie degenerative (ernia discale)

Orientamento

Adulto <40 aa

Patologie degenerative (ernia discale),

Spondilite anchilosante o altre patologie reumatiche,

Tumori maligni (osteo e/o condrogenetici, intradurali).

40aa< Adulto <60aa

Patologie degenerative discali, Spondiloartrosi,

Spondilolistesi degenerativa, Mieloma, Metastasi.

Adulto >60aa

Patologie degenerative, Fratture osteoporotiche

Mieloma, Metastasi, Altre patologie internistiche.

La Clinica

La Clinica

Esame ObiettivoIspezione e mobilitàIspezione e mobilità

Scoliosi lombare antalgica

Movimenti attivi

(flettere/estendere il rachide a ginocchia estese)

PalpazionePalpazione

Digitopressione apofisi spinose a pz prono

Valutare apofisi prominenti o ventralizzate

(spondilolistesi istmica o degenerativa)

Punti di Valleix

La Clinica

Esame ObiettivoManovreManovre

Lasègue

Wassermann

Knee flexion test

Valsalva

Dandy

ROT

Forza muscolare

Considerare sempre la possibilità di altre patologie.Considerare sempre la possibilità di altre patologie.

Colica renale Aneurisma a. addominalePancreatitePatologie annessiali

Ulcera duodenale posterioreMassa retroperitonealeCistitiSpondiliti

MANOVRA SRL

Manovra di sollevamento dell'arto esteso: questa manovra è in grado di evocare dolore sia nelle gambe che nella schiena. Si esegue sollevando una gamba per volta afferrando il calcagno con una mano e mantenendo esteso il ginocchio con l'altra

Sollecita L5-S1

Manovra di WassermannO

Laségue Inversa

Sollecita L2-L3

Validità TA

Validità EPA

Riflesso Rotuleo

Riflesso Achilleo

Valutazione del paziente

RED FLAGEscludere casi gravi

• Storia di K

• Perdita di peso

• Età avanzata

• Dolore notturno ingravescente

• Trauma maggiore in soggetto a rischio

• Dolore da carico

• Sensazione di crack

• Febbre

• Infezioni

• Droghe

• HIV

• Terapie

• Dolore a riposo

• Claudicatio neurologica

• Disturbi sfinterici

• Anestesia a sella

• Età avanzata

• Arterio sclerosi

• Massa pulsante

• Dolore continuo

TUMORE FRATTURA INFEZIONE STENOSI ANEURISMA

New Zeland Acute Low Back Pain Guide. Wellington. 1997

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Valutazione del paziente

Escludere patologie internistiche

• Dolore crampiforme, compressivo

• Nessuna influenza da parte di postura e movimenti

Retroperitoneo

Reno-uretrale

Utero-annessiale

Lombalgia infiammatoria

• Età < 45 aa

• Subdolo

• Durata > 3 mesi

• Notturno/mattutino

• Rigidità

• Migliora con il movimento

• Sensibile ai FANS

•Storia e familiarità

Lombalgia non specifica

• Precedenti episodi

• Sede

• Insorgenza

• Rapporto postura/dolore

• Dolore alla flex/est

• Distanza dita suolo

• Dolore alla palpazione art. posteriori e/o apofisi spinose

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European Guidelines for the Management of Acute non-specific low back pain in primary care

Valutazione del paziente

YELLOW FLAGRicercare le:11

• Credere che il dolore sia nocivo

• Pensare di tornare a lavoro solo dopo la completa regressione del dolore

• Bassa compliance alla terapia fisica

• Partners o familiari iperprotettivi che gestiscono il dolore del paziente

• Frequenti visite ambulatoriali

• Scarsa compliance all’ esame obiettivo

Fattori psico-sociali che possono determinare persistenza, ricorrenza e

cronicizzazione della lombalgia

Accertamenti

VES, PCR e formula leucocitariaVES, PCR e formula leucocitaria

Radiografie del rachide in toto Radiografie del rachide in toto sotto caricosotto carico

TC, RMNTC, RMN

SCINTIGRAFIA OSSEASCINTIGRAFIA OSSEA

MOCMOC

EMG/ENGEMG/ENG

Ricerca anticorpaleRicerca anticorpale

AD ESCLUSIONE DI ALCUNE PRECISE INDICAZIONI

Celecoxib

Scala di progressione per il controllo del dolore

assunto regolarmente sino alla dose massima di 3-4 grammi al

giorno, di solito assicura una adeguata analgesia per un semplice mal di schiena.

Se il paracetamolo dovesse risultare insufficiente, si può ricorrere ad un FANS come l'ibuprofene, alla dose di 400 mg 3 volte al giorno o 600 mg 2 volte al giorno. A questo dosaggio, l'ibuprofene presenta il miglior rapporto beneficio-rischio rispetto agli altri FANS

IBUPROFENE

Altri FANS

• come il diclofenac o il naproxene, in virtù della migliore tollerabilità gastrica rispetto ad altri composti analoghi

Paracetamolo + codeina (95% =cause biomeccaniche)

Gli oppiacei

vengono usualmente sconsigliati perché non si dimostrano più efficaci del

paracetamolo e dei FANS, rallentano i tempi di reazione e producono una

fastidiosa sonnolenza. Nel caso si decida di utilizzarli, vanno

impiegati per il periodo più breve possibile (massimo 2 settimane).

ma solo per un periodo limitato (meno di una settimana) per il pericolo di abuso. I miorilassanti risultano più efficaci del placebo, ma non vi sono ragioni valide per preferire l'uno o l'altro farmaco.

Se vi è associato uno spasmo muscolare

MIORILASSANTE

•Infiltrazioni epidurali (steroidi, lidocaina,

oppioidi)

LOW BACK PAIN - FARMACOTERAPIA LOCALE

•Infiltrazioni delle faccette articolari

•Infiltrazioni nei trigger/tender points e nei

legamenti

FISIOTERAPIA

LOW BACK PAIN – FISIOTERAPIA

•Crioterapia

•Ionoforesi

•TENS (Stimolazione Nervosa Elettrica Transcutanea)

•Tecarterapia

•Mesoterapia

LOW BACK PAIN –

CHINESITERAPIA(low back school)

•Corsetti •Fasce •Fasce e corsetti •Solette e rialzi •Letti e sedie

LOW BACK PAIN – SUPPORTI ORTESICI

Evitare il riposo a letto prolungato

Raccomandazioni per il DOLORE LOMBARE ACUTO

Manipolazione: efficace per ridurre il dolore nel singolo episodio; utile se non c'è miglioramento con farmacoterapia entro le prime 6 settimane;può essere efficace nelle riacutizzazioni della lombalgia cronica

Continuare, per quanto possibile, le normali attività

Dare informazioni sulle cause

Rassicurarlo sulla natura benigna

Paracetamolo e FANS sono i farmaci di prima scelta

CONCLUSIONI

GRAZIE