Post on 01-May-2015
COSA SONO I SISTEMI?
COSA SONO I SISTEMI?
• più elementi• di grande varietà• in continua interazione• con reciproco scambio di informazioni• e la presenza costante di meccanismi di retroazione• che determinano un continuo aggiustamento delle azioni degli elementi e degli equilibri tra gli stessi
Caratteristiche di un sistema complesso
soprattutto organizzato in RETI
L’ospedale è essenzialmente un insieme di flussi di
persone e cose che si devono intersecare e connettere secondo
regole prestabilite sia come localizzazione che
come procedure.(C. Melino – L’ospedale, 2001)
Un insieme di agenti individuali, che hanno la libertà di agire in modi non
sempre totalmente prevedibili e le cui azioni sono tra loro interconnesse così che le azioni di un agente cambiano il contesto
per gli altri agenti
Paul E. Plsek 2001
Gestione del Rischio
La percezione del rischio
Accountability – Compilatore- Luogo
Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere richieste di sangue non firmate dal responsabile?
0102030405060708090
100
Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre
%
Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere richieste di sangue non firmate dal responsabile?
0102030405060708090
100
Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre
%
STChi compila solitamente la richiesta di unità di
sangue?
0102030405060708090
100
Medico Infermiere Specializzando
%
Chi compila solitamente la richiesta di unità di sangue?
0102030405060708090
100
Medico Infermiere Specializzando
%
I
Solitamente dove compila le richieste per unità di sangue?
0102030405060708090
100
Al letto delpaziente
In Medicheria Nella stanzariservata ai
medici
Dove mi trovo
%
Solitamente dove compila le richieste per unità di sangue?
0102030405060708090
100
Al letto delpaziente
In Medicheria Nella stanzariservata ai
medici
Dove mi trovo
%
M
Modulo di R: Dati Identificativi – Integrativi - Leggibilità
Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere richieste di unità di sangue con i campi
riguardanti i dati identificativi del paziente incompleti?
0102030405060708090
100
Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre
%
Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere richieste di unità di sangue con i campi
riguardanti i dati identificativi del paziente incompleti?
0102030405060708090
100
Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre
%
STNegli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere
richieste di unità di sangue con i campi riguardanti altre informazioni incomplete?
0102030405060708090
100
Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre
%
Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere richieste di unità di sangue con i campi
riguardanti altre informazioni incomplete?
0102030405060708090
100
Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre
%
ST
Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere moduli di richiesta per unità di sangue con grafia
illegibile?
0102030405060708090
100
Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre
%
Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere moduli di richiesta per unità di sangue con grafia
illegibile?
0102030405060708090
100
Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre
%
ST
Prelievo: Tempistica–Compilazione–Luogo-Leggibilità
Negli ultimi due anni, Le mai capitato che le due provette per effettuare il test di emocompatibilità
siano giunte nello stesso momento?
0102030405060708090
100
Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre
%
Negli ultimi due anni, Le mai capitato che le due provette per effettuare il test di emocompatibilità
siano giunte nello stesso momento?
0102030405060708090
100
Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre
%
ST Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere provette contenenti campioni di sangue etichettati
con dati incompleti?
0102030405060708090
100
Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre
%
Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere provette contenenti campioni di sangue etichettati
con dati incompleti?
0102030405060708090
100
Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre
%
ST
Generalmente dove compilate la etichetta da apporre sul campione?
0102030405060708090
100
In medicheria Al letto del pz Nel corridoio
%
Generalmente dove compilate la etichetta da apporre sul campione?
0102030405060708090
100
In medicheria Al letto del pz Nel corridoio
%
I
Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere provette di sangue per il test di compatibilità con
grafia illegibile?
0102030405060708090
100
Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre
%
Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere provette di sangue per il test di compatibilità con
grafia illegibile?
0102030405060708090
100
Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre
%
ST
Trasfusione: Identificazione del Paziente
Al momento della trasfusione, identifica il paziente da solo, o con l'ausilio di un Suo collaboratore?
0102030405060708090
100
Da solo Con un collaboratore NP
%
Al momento della trasfusione, identifica il paziente da solo, o con l'ausilio di un Suo collaboratore?
0102030405060708090
100
Da solo Con un collaboratore NP
%
IAl momento della trasfusione, identifica il paziente
da solo, o con l'ausilio di un Suo collaboratore?
0102030405060708090
100
Da solo Con un collaboratore NP
%
Al momento della trasfusione, identifica il paziente da solo, o con l'ausilio di un Suo collaboratore?
0102030405060708090
100
Da solo Con un collaboratore NP
%
M
Diffusione Procedure
Nella struttura ospedaliera dove lavora esistono procedure per la emotrasfusione?
0102030405060708090
100
Si No Non so
%
Nella struttura ospedaliera dove lavora esistono procedure per la emotrasfusione?
0102030405060708090
100
Si No Non so
%
Nella struttura ospedaliera dove lavora, esistono procedure per la emotrasfusione?
0102030405060708090
100
Si No Non so
%
Nella struttura ospedaliera dove lavora, esistono procedure per la emotrasfusione?
0102030405060708090
100
Si No Non so
%
Nella struttura ospedaliera dove lavora, esistono procedure per la emotrasfusione?
0102030405060708090
100
Si No Non so
%
Nella struttura ospedaliera dove lavora, esistono procedure per la emotrasfusione?
0102030405060708090
100
Si No Non so
%
ST I
M
Formazione
Ha mai effettuato corsi di formazione circa la sicurezza nelle emotrasfusioni?
010203040
5060708090
Si No
%
Ha mai effettuato corsi di formazione circa la sicurezza nelle emotrasfusioni?
010203040
5060708090
Si No
%
STHa mai effettuato dei corsi di formazione circa la
sicurezza nelle emotrasfusioni?
0102030405060708090
100
Si No
%
Ha mai effettuato dei corsi di formazione circa la sicurezza nelle emotrasfusioni?
0102030405060708090
100
Si No
%
I
Ha mai effettuato corsi di formazione circa la sicurezza nelle emotrasfusioni?
0102030405060708090
100
Si No
%
Ha mai effettuato corsi di formazione circa la sicurezza nelle emotrasfusioni?
0102030405060708090
100
Si No
%
M
Percezione del Rischio
Secondo Lei, nella struttura dove lavora il rischio di errore nel processo trasfusionale è:
0102030405060708090
100
Inesist Basso Medio Alto
%
Secondo Lei, nella struttura dove lavora il rischio di errore nel processo trasfusionale è:
0102030405060708090
100
Inesist Basso Medio Alto
%
STSecondo Lei, nella struttura dove lavora il rischio
di errore nel processo trafusionale è:
0102030405060708090
100
Inesistente Basso Medio Alto NP
%
Secondo Lei, nella struttura dove lavora il rischio di errore nel processo trafusionale è:
0102030405060708090
100
Inesistente Basso Medio Alto NP
%
I
Secondo Lei, nella struttura dove lavora, il rischio di errore nel processo trasfusionale è:
0102030405060708090
100
Inesistente Basso Medio Alto
%
Secondo Lei, nella struttura dove lavora, il rischio di errore nel processo trasfusionale è:
0102030405060708090
100
Inesistente Basso Medio Alto
%
M
Percezione del Rischio
Percezione del Rischio
010
2030
405060
7080
90100
Inesistente Basso Medio Alto
%
Rischio
Area di rischio %
0
20
40
60
80
100
Cono
scen
za e
diffus
ione d
elle p
roced
ure
Form
azion
e
Modulo
di R
ichies
ta - A
ccou
ntabil
ity
Modulo
di R
ichies
ta - C
ompil
atore
Modulo
di R
ichies
ta - L
uogo
di C
ompil
azion
e
Modulo
di R
ichies
ta - D
ati id
entifi
cativ
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pz
Modulo
di R
ichies
ta - D
ati in
tegrat
ivi
Modulo
di R
ichies
ta - L
eggib
ilità M
odulo
Preli
evo d
el Ca
mpione
- Tem
pistic
a Prov
ette
Preli
evo d
el Ca
mpione
- Etic
hetta
tura C
orrett
a
Preli
evo d
el Ca
mpione
- Leg
gibilit
à Etic
hette
Preli
evo d
el Ca
mpione
- Luo
go di
Etic
hetta
tura
Identi
ficaz
ione d
el Pa
ziente
Il cambiamento e il comportamento
Determinanti cognitivi del Determinanti cognitivi del comportamento umano – 1 – comportamento umano – 1 –
• Conoscenza : riferita al livello individuale di informazione su un tema specifico
• Motivazione : riferita alla disponibilità a farsi carico di un dato tema
• Intenzione : riferita alla rappresentazione cognitiva della disponibilità individuale a adottare un dato comportamento
• Percezione del pericolo : è basata su due aspetti– Il rischio/suscettibilità percepita– La percepita severità delle conseguenze
La gestione del rischio clinico nella AUSL Vt