COSA SONO I SISTEMI?

COSA SONO I SISTEMI?

• più elementi• di grande varietà• in continua interazione• con reciproco scambio di informazioni• e la presenza costante di meccanismi di retroazione• che determinano un continuo aggiustamento delle azioni degli elementi e degli equilibri tra gli stessi

Caratteristiche di un sistema complesso

soprattutto organizzato in RETI

L’ospedale è essenzialmente un insieme di flussi di

persone e cose che si devono intersecare e connettere secondo

regole prestabilite sia come localizzazione che

come procedure.(C. Melino – L’ospedale, 2001)

Un insieme di agenti individuali, che hanno la libertà di agire in modi non

sempre totalmente prevedibili e le cui azioni sono tra loro interconnesse così che le azioni di un agente cambiano il contesto

per gli altri agenti

Paul E. Plsek 2001

Gestione del Rischio

La percezione del rischio

Accountability – Compilatore- Luogo

Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere richieste di sangue non firmate dal responsabile?

0102030405060708090

100

Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre

%

Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere richieste di sangue non firmate dal responsabile?

0102030405060708090

100

Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre

%

STChi compila solitamente la richiesta di unità di

sangue?

0102030405060708090

100

Medico Infermiere Specializzando

%

Chi compila solitamente la richiesta di unità di sangue?

0102030405060708090

100

Medico Infermiere Specializzando

%

I

Solitamente dove compila le richieste per unità di sangue?

0102030405060708090

100

Al letto delpaziente

In Medicheria Nella stanzariservata ai

medici

Dove mi trovo

%

Solitamente dove compila le richieste per unità di sangue?

0102030405060708090

100

Al letto delpaziente

In Medicheria Nella stanzariservata ai

medici

Dove mi trovo

%

M

Modulo di R: Dati Identificativi – Integrativi - Leggibilità

Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere richieste di unità di sangue con i campi

riguardanti i dati identificativi del paziente incompleti?

0102030405060708090

100

Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre

%

Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere richieste di unità di sangue con i campi

riguardanti i dati identificativi del paziente incompleti?

0102030405060708090

100

Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre

%

STNegli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere

richieste di unità di sangue con i campi riguardanti altre informazioni incomplete?

0102030405060708090

100

Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre

%

Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere richieste di unità di sangue con i campi

riguardanti altre informazioni incomplete?

0102030405060708090

100

Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre

%

ST

Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere moduli di richiesta per unità di sangue con grafia

illegibile?

0102030405060708090

100

Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre

%

Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere moduli di richiesta per unità di sangue con grafia

illegibile?

0102030405060708090

100

Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre

%

ST

Prelievo: Tempistica–Compilazione–Luogo-Leggibilità

Negli ultimi due anni, Le mai capitato che le due provette per effettuare il test di emocompatibilità

siano giunte nello stesso momento?

0102030405060708090

100

Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre

%

Negli ultimi due anni, Le mai capitato che le due provette per effettuare il test di emocompatibilità

siano giunte nello stesso momento?

0102030405060708090

100

Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre

%

ST Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere provette contenenti campioni di sangue etichettati

con dati incompleti?

0102030405060708090

100

Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre

%

Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere provette contenenti campioni di sangue etichettati

con dati incompleti?

0102030405060708090

100

Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre

%

ST

Generalmente dove compilate la etichetta da apporre sul campione?

0102030405060708090

100

In medicheria Al letto del pz Nel corridoio

%

Generalmente dove compilate la etichetta da apporre sul campione?

0102030405060708090

100

In medicheria Al letto del pz Nel corridoio

%

I

Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere provette di sangue per il test di compatibilità con

grafia illegibile?

0102030405060708090

100

Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre

%

Negli ultimi due anni, Le è capitato di ricevere provette di sangue per il test di compatibilità con

grafia illegibile?

0102030405060708090

100

Mai Raramente Talvolta Spesso Sempre

%

ST

Trasfusione: Identificazione del Paziente

Al momento della trasfusione, identifica il paziente da solo, o con l'ausilio di un Suo collaboratore?

0102030405060708090

100

Da solo Con un collaboratore NP

%

Al momento della trasfusione, identifica il paziente da solo, o con l'ausilio di un Suo collaboratore?

0102030405060708090

100

Da solo Con un collaboratore NP

%

IAl momento della trasfusione, identifica il paziente

da solo, o con l'ausilio di un Suo collaboratore?

0102030405060708090

100

Da solo Con un collaboratore NP

%

Al momento della trasfusione, identifica il paziente da solo, o con l'ausilio di un Suo collaboratore?

0102030405060708090

100

Da solo Con un collaboratore NP

%

M

Diffusione Procedure

Nella struttura ospedaliera dove lavora esistono procedure per la emotrasfusione?

0102030405060708090

100

Si No Non so

%

Nella struttura ospedaliera dove lavora esistono procedure per la emotrasfusione?

0102030405060708090

100

Si No Non so

%

Nella struttura ospedaliera dove lavora, esistono procedure per la emotrasfusione?

0102030405060708090

100

Si No Non so

%

Nella struttura ospedaliera dove lavora, esistono procedure per la emotrasfusione?

0102030405060708090

100

Si No Non so

%

Nella struttura ospedaliera dove lavora, esistono procedure per la emotrasfusione?

0102030405060708090

100

Si No Non so

%

Nella struttura ospedaliera dove lavora, esistono procedure per la emotrasfusione?

0102030405060708090

100

Si No Non so

%

ST I

M

Formazione

Ha mai effettuato corsi di formazione circa la sicurezza nelle emotrasfusioni?

010203040

5060708090

Si No

%

Ha mai effettuato corsi di formazione circa la sicurezza nelle emotrasfusioni?

010203040

5060708090

Si No

%

STHa mai effettuato dei corsi di formazione circa la

sicurezza nelle emotrasfusioni?

0102030405060708090

100

Si No

%

Ha mai effettuato dei corsi di formazione circa la sicurezza nelle emotrasfusioni?

0102030405060708090

100

Si No

%

I

Ha mai effettuato corsi di formazione circa la sicurezza nelle emotrasfusioni?

0102030405060708090

100

Si No

%

Ha mai effettuato corsi di formazione circa la sicurezza nelle emotrasfusioni?

0102030405060708090

100

Si No

%

M

Percezione del Rischio

Secondo Lei, nella struttura dove lavora il rischio di errore nel processo trasfusionale è:

0102030405060708090

100

Inesist Basso Medio Alto

%

Secondo Lei, nella struttura dove lavora il rischio di errore nel processo trasfusionale è:

0102030405060708090

100

Inesist Basso Medio Alto

%

STSecondo Lei, nella struttura dove lavora il rischio

di errore nel processo trafusionale è:

0102030405060708090

100

Inesistente Basso Medio Alto NP

%

Secondo Lei, nella struttura dove lavora il rischio di errore nel processo trafusionale è:

0102030405060708090

100

Inesistente Basso Medio Alto NP

%

I

Secondo Lei, nella struttura dove lavora, il rischio di errore nel processo trasfusionale è:

0102030405060708090

100

Inesistente Basso Medio Alto

%

Secondo Lei, nella struttura dove lavora, il rischio di errore nel processo trasfusionale è:

0102030405060708090

100

Inesistente Basso Medio Alto

%

M

Percezione del Rischio

Percezione del Rischio

010

2030

405060

7080

90100

Inesistente Basso Medio Alto

%

Rischio

Area di rischio %

0

20

40

60

80

100

Cono

scen

za e

diffus

ione d

elle p

roced

ure

Form

azion

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Modulo

di R

ichies

ta - A

ccou

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Modulo

di R

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ta - C

ompil

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Modulo

di R

ichies

ta - L

uogo

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ompil

azion

e

Modulo

di R

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pz

Modulo

di R

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Modulo

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ilità M

odulo

Preli

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el Ca

mpione

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Preli

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el Ca

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Preli

evo d

el Ca

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Preli

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el Ca

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go di

Etic

hetta

tura

Identi

ficaz

ione d

el Pa

ziente

Il cambiamento e il comportamento

Determinanti cognitivi del Determinanti cognitivi del comportamento umano – 1 – comportamento umano – 1 –

• Conoscenza : riferita al livello individuale di informazione su un tema specifico

• Motivazione : riferita alla disponibilità a farsi carico di un dato tema

• Intenzione : riferita alla rappresentazione cognitiva della disponibilità individuale a adottare un dato comportamento

• Percezione del pericolo : è basata su due aspetti– Il rischio/suscettibilità percepita– La percepita severità delle conseguenze

La gestione del rischio clinico nella AUSL Vt