Post on 25-Jan-2021
CONTROLLO VASCOLARE NELLE
EMORRAGIE GRAVI
M. FREGO A. BRIDDA
UOC. Chirurgia Monselice-Este
DAMAGE CONTROL SURGERY
1) thoracic aortic clamping
2) supraceliac aortic clamping
3) proximal endovascular balloon occlusion
4) direct vascular control
Molto semplice: toracotomia in 5°-6° spazio
Disagevole se effettuato di necessità con paz. supino !Possibile presenza di aderenze pleuro-polmonari !Ben tollerato fino a 30-40’ in condizioni ordinarie, ma non paz. già scioccato !Quando: Addome ostile
Ematoma retroperitoneale esteso fino al diaframma
Grave emoperitoneo e rischio di esanguinamento alla laparotomia
1) CLAMPAGGIO AORTA TORACICA DISCENDENTE
2) CLAMPAGGIO AORTA SOVRACELIACA
Quando: Arresto cardiaco alla laparotomia
Emorragia addominale incontrollabile
Sezione ligamento triangolare e spostare fegato a dx
Incisione membrana periesofagea e spostare esofago a sin
Divaricare i pilastri diaframmatici
Palpare l’aorta con un dito
Inserire branche del clamp fino alla colonna
Ritirare un poco e clampare
Stessa tolleranza del clampaggio toracico !
Feliciano DV. Am J Surg. 1986
3) ENDOVASCULAR AORTIC BALLOON OCCLUSION
Accesso femorale o omerale percutaneo o chirurgico
(introduttore 12-14F x 45cm)
Cateterismo aorta sopraceliaca con guida standard
0.035 x 180/260 cm (Terumo, Rosen etc.)
Cambio su catetere di guida rigida 0.035 x 180/260 cm
(Linderquist/Magic torque etc.)
Pallone aortico compliante (Reliant) gonfiato sino a
stop di flusso
10
-15
min
in m
an
i esperte !
Clampaggio a paz sveglio in an. locale: effetto compressive emostatico
da parte del tono muscolare
FISIOPATOLOGIA DEL CLAMPAGGIO AORTICO
Post-carico ventricolare
Perfusione cardiaca e cerebrale
Lavoro e consumo O2 cardiaco
Ischemia calda tollerata in pz sano per:
RENE: 20’ (30’-40’ con eparinizzazione sistemica)
FEGATO: 60’ sano, 30’ cirrotico
INTESTINO: 6 h ischemia tot, 12 h se perfusione 75%
ARTI INFERIORI: 6 h
Rischio embolia periferica se aorta ateromasica
Conclusion. Resuscitative aortic BO increases central perfusion pressures with less physiologic disturbance than
thoracotomy with aortic clamping in a model of hemorrhagic shock.
No aortic occlusion
(N=6)
Thoracic aortic clamping (N=6)
Endovascular balloon aortic occlusion (N=6)
p
Central aortic pressure
12 2
3
-Left medial visceral rotation (Mattox maneuver)
-Midline suprarenal aortic axposure
-Right medial visceral rotation (Cattell-Braasch maneuver)
-Midline infrarenal aortic axposure
-Midline control of iliac arteries and veins
-Midline control of renal hilum
-Lateral control of renal hilum
PORTA HEPATIS
RETROHEPATIC VENA CAVA
4) DIRECT VASCULAR CONTROL
«zone vascolari» addominali
Vena renale sinArt. Mesenterica Sup
Aorta soprarenale
AAA
CLAMPAGGIO AORTA SOTTORENALE
Via mediana: facile in elezione, non altrettanto in urgenza !
AAA rotto AAA rotto infiammatorio
AAA rotto infetto
Accesso anteriore
Scollamento viscerale laterale sinistro
per aorta e rene (manovra di Mattox)
Via lombotomica
Art.renale sin
Art.renale dx
Via toraco-freno-lombotomica
A. Renale sin
Via toraco-freno-laparotomica
Art.renale sinVena renale sin retroaortica
Dominio completo dell’aorta per via toraco-freno-laparotomica
ATA tipo II
Scollamento viscerale laterale destro
(manovra di Kocker, Cattell-Braasch)
9/28/14
Ampia Kockerizzazione
Vena renale sin
Vena cava
9/28/14
Kockerizzazione e mobilizzazione colon dx
Vena renale sin
Art. renale dx
Vena cava
9/28/14
Accesso alla cava retroepatica previa mobilizzazione epatica
9/28/14
Controllo cava sovraepatica
9/28/14
+ sternotomia e pericardiotomia
Manovra di Pringle
A. Epatica comune
700 mL/min
V. Porta 1.000 mL/min
70% O2 al fegatoP 6-10 mmHgClamp Vasodilataz arteriosa
A. Epatica propria 500 mL/min30% O2 al fegatoClampaggio vasodilataz portale
AMS Colica Media
Colica Destra
Ileocolica
Arterie Digiunali e ileali
ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE
Flusso 300 mL a riposo, 1.200 mL dopo un pasto
Collaterali dal Tronco Celiaco Mesenterica inferiore
Via anteriore mediana
Via laterale retroperitoneale
Manovra di Mattox
Dissezione della radice del mesocolon
al bordo inf. del pancreas
White JM et Al. J Trauma. 2011 Nov;71(5):1278-86
«Although aortic clamping increases central and cerebral perfusion, DVC results in less physiologic derangement»
Thoracic aortic clamping(N=6)
Transabdominal supraceliacaortic clamping (N=6)
Direct vascular control (N=6)
p
Mortality NS
Parial pressure brain tissue oximetry
CONCLUSIONI
1) Nel pz con emorragia grave la priorità è bloccare il sanguinamento (permissive
hypotension – damage control resuscitation – vascular cross clamping)
1) Il clampaggio aortico, pur ripristinando la perfusione cardiaca e cerebrale, siassocia ad ischemia viscerale poco tollerata nel pz in shock emorragico eprovoca aumentodel postload poco tollerato nei cardiopatici.
1) Quando possibile è preferibile il pallone aortico o ottenere un controllovascolare diretto della fonte di sanguinamento, meglio tollerato sul pianofisiologico.