Azienda Ospedaliera per l’emergenza CANNIZZARO – Catania

Dipartimento di tecnologie avanzate diagnostico terapeutiche

-U. O. Dipartimentale: Diagnostica per immagini nell’emergenza –

-Responsabile Dr. Giuseppe Corsale

-

IMAGING DI II°

LIVELLO Giuseppe Corsale

TROMBOEMBOLIA POLMONARE

Cause e fattori di rischio

Trombosi Venosa Periferica

Fratture recenti

Interventi chirurgici

Cardiopatie

Obesità

Gravidanza

TROMBOEMBOLIA POLMONARE

Rx torace

Scintigrafia ventilatoria-perfusionale

TC spirale multislices

Angio-RM

Angiografia polmonare

TROMBOEMBOLIA POLMONARE RX del torace

• Spesso negativo (in contrasto

con dispnea e dolore)

• Diaframma sollevato con

riduzione del volume polmonare

• Versamento pleurico

• Atelettasie lamellari

• Oligoemia a valle

• Opacità polmonari

Segni aspecifici

TC TROMBOEMBOLIA POLMONARE

Smart prep

mdc

alta conc./basso flusso

300 mgI/ml

3,5 ml/sec

bassa conc./alto flusso

100-200 mgI/ml

4-5 ml/sec

UH. vs TIME

ASPETTO MDCT DELLE ARTERIE POLMONARI :

RILELABORAZIONE MIP

REPERTO NORMALE

TROMBOEMBOLIA POLMONARE

SEMEIOTICA TC

Difetti di riempimento parziali

Difetti di riempimento completi

Segno del binario

Consolidamento (infarto)

Difetti di riempimento murali

(TEP cronica)

difetti di riempimento

T.E.P.: difetti di riempimento parziali

T.E.P.: segno del binario – trombo flottante

T. E. P.

MASSIVA

F.a.40 – riferito recente intervento NCH-fa uso di estro-progestinici

DOLORE TORACICO ACUTO-

LIPOTOMIA- DISPNEA A RIPOSO

dolore pleurico

emottisi franca

INFARTO POLMONARE Consolidazione parenchimale (infarto) e ground - glass

da infarcimento emorragico periferico)

STUDIO VENE PERIFERICHE L’esame TC deve essere completato con lo studio della vena

cava inferiore, delle vene pelviche e delle vene degli arti

inferiori al fine di evidenziare l’eventuale presenza di trombi

nel sistema venoso

non altro m.d.c.

dopo 3’

VCS TROMBOSI

Trombo flottante in ICV Indicazioni assolute per

l’impianto di filtro cavale

1 trombo flottante in IVC o ilio-femorale

2 pazienti con evidenza di TEP e/o trombosi cavale o

ilio-femorale che abbiano una o più delle seguenti

condizioni:

Controindicazioni alla terapia anticoagulante

Complicazioni dopo terapia anticoagulante

Inefficacia della terapia anticoagulante:

A) Recidiva di TEP nonostante adeguata terapia

anticoagulante

B) Impossibilità di accettare adeguata terapia anticoagulante

3 TEP massiva con TVP residua in pazienti a rischio

per ulteriore TEP

4 TVP associata a severa malattia cardio-polmonare

(cuore polmonare con ipertensione polmonare)

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PATOLOGIA

VASCOLARE

ACUTA

ADDOMINALE

AAA

• In Italia oltre 2000 persone di età superiore a 60 anni muoiono per rottura di AAA

• In caso di rottura la mortalità è pari all’80-90%

• Mortalità operatoria intorno al 40%

Aneurisma dell’aorta addominale

Morfologia

Fusiforme Sacciforme

Percentuali di rottura

Accrescimento più rapido negli aneurismi di maggiori dimensioni.

ll rischio di rottura è relativo alle dimensioni dell’aneurisma

Annuale A 5 anni

< 4 cm 0 %

4-5 cm 0.5-5% 2.5-25%

5-6 cm 3-15 % 15-75%

6-7 cm 10-20 % 50-100%

7-8 cm 20-40% 100%

>8 cm 30-50% 100%

SEDE DI EMORRAGIA

Ansa intestinale 1.7% (IV porz.

duodenale, I porz.digiuno)

Spazio retroperitoneale 85%

Formaz. venosa periaortica 4.3-5.7

% (VCI, v. renale sin., v. iliaca

sin.)

Cavità addominale 8%

La sede di rottura è di estrema importanza ai fini prognostici:

se si verifica nello spazio retroperitoneale è possibile una temporanea

autolimitazione della perdita ematica, ma se si verifica in peritoneo

libero la mortalità immediata sale fino al 97%.

intraperitoneale 7,1%

retroperitoneale 85,3%

DIAGNOSI

La pronta diagnosi di rottura o di imminente

rottura di un aneurisma aortico è imperativa !

- Semeologia clinica

- Ecocolordoppler

- TCMS

- RMN

- Angiografia

TCMS

• Nei pazienti emodinamicamente stabili, o opportunamente stabilizzati, è certamente utile l’esecuzione di un esame TC (fondamentale nella programmazione dell’intervento, endoprotesico o chirurgico)

• Già senza MDC è possibile

fare la diagnosi

Aneurismi dell’aorta addominale sottorenale

Vessel analisys

Segni TC di rottura in atto

Iperdensità extraluminale

Presenza di stravaso attivo del mdc

Versamento emorragico peritoneale

Emorragia retroperitoneale

Infarcimento del muscolo psoas

M. anni 68

M. anni 63

M. anni 82

Segni predittivi di imminente rottura

• Incremento del diametro

• Aspetto del trombo e calcificazioni

• Incremento dei valori di attenuazione nel

trombo (TC basale)

• Draped aortico (la parete posteriore dell’aorta

non è identificabile dalle strutture adiacenti o

segue da vicino il contorno del corpo

vertebrale)

• Irregolarità di parete

Dmitry Rakita ed al:Spectrum of CT Findings in Rupture and Impending Rupture of Abdominal Aortic Aneurysms. RadioGraphics 2007;27:497-507

Slaminamento del trombo

ulcerazione del trombo

QUADRI ECOGRAFICI

Interruzione placca, ispessimento periaortico, medializzazione calcificazione

M. anni 81

Rottura contenuta: la parete

posteriore dell’aorta segue i

corpi vertebrali e, a sinistra,

non è dissociabile dallo psoas.

M. anni 77

Draped aortic sign

m. 90 DISANCORAGGIO PIEDE PROTESTICO

PRISSIMALE DI EGS

L’infarto intestinale acuto rimane una

condizione ad altissimo rischio letale per:

• presentazione in stadio avanzato

• diagnosi inadeguata o tardiva

• trattamento inadeguato dei pazienti a rischio

Edwards MS: Ann Vasc Surg 2003; 17: 72-79

INFARTO INTESTINALE

• Scopo della diagnostica per immagini è

quello di porre diagnosi di ischemia

intestinale tempestivamente, prima che

compaiano i segni tardivi della sofferenza

vascolare delle anse e l’infarto.

INFARTO INTESTINALE

1. Ostruzione mesenterica arteriosa/venosa

2. Alterazioni enhancement parietale

3. Ispessimento parietale

4. Dilatazione delle anse intestinali

5. Pneumatosi parietale

6. Aria porto-mesenterica

7. Edema del tessuto adiposo

8. Ascite

9. Pneumo/Pneumoretro-peritoneo

REPERTI TC

INFARTO INTESTINALE

Da P.S: colica addominale 27 marzo

TC multi-slice Rielaborazione MIP

arteria mesenterica sup- vena mesenterica

T. Zone

Alterata perfusione ansa

Pneumatosi ansa enterica

Versamento libero

Controllo post-operatorio -3 aprile

mdct venosa- mpr

f. 81 INFARTO INTESTINALE

occlusione del ramo ileo-colico sx

OCCLUSIONE DELLA

AMS ALLA ORIGINE

ISCHEMIA MASSIVA

GAS NEL SISTEMA PORTALE

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SANGUINAMENTI

ATTIVI

ADDOMINALI

m.47 GASTROSCOPIA IN NARCOSI PER MELENA ED ANEMIA ACUTA

FOCI DI SANGUUINAMENTO ATTIVO DELLA MUCOSA DEL DUODENO DISTALE

IN CORRISPONDENZA DI DEFORMAZIONE FOCALE DELLA PARETE DEL

VISCERE DA PROBABILE LESIONE ESTRINSECA

DOPO EMOSTASI ( APC ) PERSISTE SANGUINAMENTO ATTIVO

SANGUINAMENTO

ATTIVO (p.e. enterico)

G.I.S.T DUODENALE

Procedura interventistica con rilascio di spirali

a livello della sede del sanguinamento

( ramo della arteria pancreatico duodenale inferiore )

EMBOLIZZAZIONE CON

RILASCIO DI SPIRALI

Controllo endoscopico dopo embolizzazione

m.15 anemia acuta- rettorragia

MDCT FASE ARTERIOSA

MDCT FASE PORTALE

Emostasi Endoscopica

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Giuseppe Corsale

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