COMORBIDITACOMORBIDITA’’ININ

EMODIALISIEMODIALISI

Dr. Ivano Baragetti - Dr. Laura Buzzi

15 maggio 2007

Rischio cardiovascolare in ED

Foley RN et al. AJKD 1998; 32:S112-S119

Rischio cardiovascolare in ED

Fattori di rischioconvenzionali

IpertensioneIpertensione DiabeteDiabete EtàEtà SessoSesso M M DislipidemiaDislipidemia Fumo Attività fisica

Specifici dell’IRC

IperPTH Fosforo Calcificazioni vascolari Rigidità vascolare Anemia Omocisteina? Stress ossidativo AGEs? Tossine uremiche?

I pazienti affetti da IRCmuoiono prima di arrivare in dialisi

27998 pazienti seguiti per 66 mesi

1.1

19.5

1.3

24.3

19.9

45.7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2 3 4

DIALISI

MORTALITA'

K/DOQI STADIAZIONE

Keith DS et al Arch Int Med 2004

Disfunzione renaleed eventi cardiovascolari

Go AS et al (mod) N Engl J Med 2004

Freq

uen

za d

i eve

nti

car

dio

vasc

ola

rist

and

ard

izza

ta p

er e

tàE

ven

ti p

er 1

00

per

son

e /

ann

o

GFR stimata (ml/min/1.73 mq)≥ 60 45-59 30-44 15-29 <15

40

30

25

20

5

0

10

15

35

2.11 3.65

11.29

21.8

36.6

N° di eventi 73,108 34,690 18,580 8,809 3,824

cardiovascular

infection

others

malignancy

uncertain

UK Registry 2002

Mortalità nei pazienti in ED

Pazienti in ED prevalenti 1998-2001

38%

17.6%

15.4%

22%

7%

Non nota

Neoplasie

Altre

Infezioni

Cardiovascolari

Registro Lombardo Dialisi e TrapiantoRegistro Lombardo Dialisi e Trapianto

RLDT: cause di morte (decessi 2000 – 2005)

32.4

22.6

11.6 11.2

7.4

2.11.1

5.7 5.9

0

10

20

30

40

cardiov cachess ia vascolari infettive neoplastiche gastroint sociali sconosciute altro

%

Curve di sopravvivenza dei pz in dialisi,non aggiustate (A) ed aggiustate (B) per le

caratteristiche demografiche e le comorbidità

Prevalenza delle comorbiditàe rischio relativo di mortalità

Età in anni Età in anni

20-44 20-44 45-64 45-64 >65>65

Arresto cardiacoArresto cardiaco 2020 3737 69.569.5 IMAIMA 5.95.9 18.118.1 30.630.6 Aritmie cardiacheAritmie cardiache 5.15.1 1111 19.719.7 CardiomiopatiaCardiomiopatia 2.52.5 6.76.7 16.216.2 AterosclerosiAterosclerosi 1.31.3 5.25.2 15.815.8 ValvulopatieValvulopatie 0.70.7 1.21.2 2.52.5

Cause di morte cardiovascolarenei pazienti in dialisi

USRDS 1999 Annual Data Report. Am J Kidney Dis 1999; 34: S1-176

FibrosiFibrosi

DisarrayDisarray cellulare cellulare

AsincroniaAsincronia

Ridotta densità dei capillariRidotta densità dei capillari

Ridotta riserva coronaricaRidotta riserva coronarica

Anomalo influsso di CaAnomalo influsso di Ca++++

(Ca(Ca++++ overloadoverload e modifiche del potenziale e modifiche del potenzialedi membrana)di membrana)

Aritmie in dialisiAumento delloAumento dello

spessore delle paretispessore delle paretidel del VsxVsx

Aumento dellaAumento dellapressione diastolicapressione diastolica

Riduzione della capacitàRiduzione della capacitàdi rilasciamentodi rilasciamentoIschemiaIschemia

Ipertrofia atriale sx conIpertrofia atriale sx condilatazione (aritmie dilatazione (aritmie atrialiatriali))Aritmie da rientroAritmie da rientro

BRADIARITMIEBRADIARITMIE

Nodo del seno: a. bradicardia sinusaleb. blocco seno-atriale

Nodo atrioventricolare: a. BAV di 1°, 2° e 3° gradob. Mobitz I e II di secondo grado, fenomeno di Wenckebach

TACHIARITMIETACHIARITMIE

Extrasistoli: a. atrialib. giunzionalic. ventricolari

Tachicardie: 1. sopraventricolari: del seno, atriali, giunzionali2. ventricolari: flutter e fibrillazione atriale e ventricolare

Classificazione delle aritmie

Pz in dialisi: substrato permanente

ComorbiditàComorbidità permanenti: permanenti:anemia, diabete, iperparatiroidismo, modifiche strutturali dei tessuti miocardici, coronaropatie, IVSanemia, diabete, iperparatiroidismo, modifiche strutturali dei tessuti miocardici, coronaropatie, IVS(75%), disautonimia(75%), disautonimia

Rimodellamento del Rimodellamento del VSxVSx::1. Alterazione della biologia dei 1. Alterazione della biologia dei miocitimiociti: : accoppiamento eccitazione/contrazioneaccoppiamento eccitazione/contrazione

espressione geni fetali (catene pesanti miosiniche)espressione geni fetali (catene pesanti miosiniche)desensibilizzazione beta-adrenergicadesensibilizzazione beta-adrenergicaipertrofiaipertrofiamiocitolisimiocitolisiproteine del citoscheletroproteine del citoscheletro

2. Alterazioni del miocardio: 2. Alterazioni del miocardio: perdita di perdita di miocitimiocitinecrosi / necrosi / apoptosiapoptosidegradazione della matricedegradazione della matricefibrosifibrosi

3. Alterazioni nella geometria del 3. Alterazioni nella geometria del VSxVSx:: dilatazione dilatazione VSxVSxaumento della sfericità ventricolareaumento della sfericità ventricolareassottigliamento della parete assottigliamento della parete insufficienza mitralicainsufficienza mitralica

La dialisi è aritmogena?

Conseguenze: insufficienza cardiaca con situazioni insufficienza cardiaca con situazioni aritmogenearitmogene

Possono verificarsi:Possono verificarsi:

1- alterazione della normale automaticità miocardica1- alterazione della normale automaticità miocardica

2- formazione di aree, foci ectopici, con depolarizzazione diastolica2- formazione di aree, foci ectopici, con depolarizzazione diastolica

3- insorgenza di 3- insorgenza di DADsDADs ((delayeddelayed after-depolarizationsafter-depolarizations))

4- formazione di circuiti di rientro dovuti a disomogeneità di conduzione e4- formazione di circuiti di rientro dovuti a disomogeneità di conduzione eripolarizzazione miocardica derivanti da alterazioni anatomiche eripolarizzazione miocardica derivanti da alterazioni anatomiche epermanenti (permanenti (eses.: fibrosi post ischemiche).: fibrosi post ischemiche)

La dialisi è aritmogena?

Aggiunta di fattori scatenanti le aritmie:

Acetilcolina: accelera la ripolarizzazione e riduce la refrattarietà dei accelera la ripolarizzazione e riduce la refrattarietà dei miocitimiocitistriali, facilitando lstriali, facilitando l’’insorgenza di aritmie sopraventricolari, insorgenza di aritmie sopraventricolari, sptspt. FA. FA

Attivazione simpatica: stimola la corrente del calcio, facilita un stimola la corrente del calcio, facilita un’’anormaleanormaleautomaticità e la automaticità e la triggeredtriggered activityactivity

Terapia con digitale: inibizione della pompa inibizione della pompa NaNa/K /K aumento di aumento di NaNa e Ca e e Ca eriduzione di K e Mg allriduzione di K e Mg all’’interno dei interno dei miocardiocitimiocardiociti effetto effetto inotropoinotropo positivo; in positivo; incaso di variazioni acute elettrolitiche (Ca Mg, equilibrio acido-base) lcaso di variazioni acute elettrolitiche (Ca Mg, equilibrio acido-base) l’’effettoeffettodigitalicodigitalico si traduce in un disturbo dell si traduce in un disturbo dell’’eccitabilitàeccitabilità

Alterazioni elettrolitiche in corso di emodialisi

LA PROCEDURA DIALITICA E LA PROCEDURA DIALITICA E’’ DI PER DI PER SESE’’ UN AGENTE ARITMOGENO, UN AGENTE ARITMOGENO,perché modifica le caratteristiche chimico-fisiche dei liquidi corporei perché modifica le caratteristiche chimico-fisiche dei liquidi corporei intraintra ed edextracellulari. extracellulari. Incidenza di aritmie durante lIncidenza di aritmie durante l’’ED o dopo 6-12 ore: 17-76%ED o dopo 6-12 ore: 17-76%

La dialisi è aritmogena?

IperpotassemiaIperpotassemia:: innesca riduzioni delpotenziale di riposo che, in condizioni estreme,può scendere al di sotto del potenziale soglia,impedendo la normale ripolarizzazionecellulare dopo ogni singola depolarizzazione

Durante la dialisi, la riduzione della potassemiao l’aumento degli ioni calcio determinal’aumento dell’attività pacemaker delle celluledel nodo del seno atriale e del sistema diconduzione

Ipercalcemia:Ipercalcemia: facilita i flussi transmembranadel calcio,aumenta la probabilità di formazionedi foci ectopici con depolarizzazione diastolicae insorgenza di DADs secondarie all’aumentodel Ca++ intracellulare; aumenta il rischio di TVe torsione di punta

Alterazioni elettrolitiche ed aritmie

4

0

1 K+, Cl- ripolarizzazione precoce

2 Ca ++

plateau di ripolarizzazione

3 K+

ripolarizzazione

4 K+, Na+ potenziale di riposo

Na +depolarizzazione

- 100

- 80

- 60

- 40

- 20

0

+ 20

PdA in dialisi: per effetto della sottrazione di K+, i flussi diffusivi di K attraverso la m. dialitica siripercuotono sui flussi diffusivi attraverso le m. cellulari. Aumenta il rapporto Ki/Ke e in fase 4 si ha unostato di iperpolarizzazione con allungamento della fase di ripolarizzazione tardiva a carico delle correntidi K+. L’iperpolarizzazione dei diversi elementi cellulari (nodali, di conduzione e muscolari) favorisce learitmie da rientro causate da uno stato di dissincronismo cellulare. Ciò si verifica soprattutto nella primafase della dialisi (maggior gradiente di K) e nelle ore dopo la dialisi

100 200 300 400

Iperpolarizzazione

La sottrazione di volume con UF può determinare:

- stimolazione dei barocettori-- attivazione dellattivazione dell’’efferenzaefferenza adrenergicaadrenergica-- eccitazione delleccitazione dell’’automatismo delle cellule pacemaker eautomatismo delle cellule pacemaker e

degli altri distretti del sistema di conduzionedegli altri distretti del sistema di conduzione-- accentuazione dellaccentuazione dell’’effetto effetto aritmogenoaritmogeno dei flussi dei flussi

transmembranatransmembrana di calcio e potassio di calcio e potassio

UF ed aritmie

Q-TQ-T

Q-TdQ-Td:: differenza fra il massimo e il minimo intervallo Q-T in una derivazione;esprime la variabilità della ripolarizzazione ventricolare

Q-T rappresenta la durata della depolarizzazione e ripolarizzazioneQ-T rappresenta la durata della depolarizzazione e ripolarizzazioneventricolare.ventricolare. Il Q-T allungato e l’aumento della sua dispersione esprimonoun’aumentato rischio di aritmia. Malattie predisponenti: diabete, insufficienzacardiaca, ipertensione arteriosa, cardiopatia ipertrofica, tachiaritmie ventricolari

Durante la dialisi, soprattutto se ED-bicarbonato standard e a potassiocostante a bassa concentrazione nel bagno di dialisi (es.: K2), il Q-T siallunga e aumenta la sua dispersione (Q-Td)

Q-TcQ-Tc:: Q-T corretto per la Fc (formula di Bazzet: Q-Tc = Q-T / (RR) ½)

Q-TcdQ-Tcd:: differenza fra Q-Tc massimo e minimo

Valutazione del rischio aritmico in dialisi

Nel pz uremicoNel pz uremico- il pool del potassio, difficilmente misurabile, non è aumentato ma ridotto, spt acausa della diminuzione della massa magra- cambia la distribuzione del K: il pool di K extracellulare è di 70 mEq edaumenta nel compartimento extracellulare di 10-12 mEq per ogni aumento di 1mEq/l di kaliemia

In dialisiIn dialisi- con una metodica standard di 4 h, si rimuovono circa 18 mEq di K per ognimEq di gradiente sangue/dialisato- l’Uf isolata non aumenta il Q-Td- durante una seduta di bicarbonato dialisi standard (K dialisato costante eriduzione del gradiente intradialitico Kpl/Kd), il Q-Td aumenta progressivamentee si normalizza entro 2 ore dal termine della seduta *

- utilizzando il K-profiling (gradiente intradialitico Kpl/Kd costante, K dialisato indecrescendo), non si osserva l’aumento del Q-Td e si previene l’insorgenza dicomplessi ventricolari prematuri; la quantità totale di K rimosso non cambia**

Dialisi con profiling del K+

* Genovesi S et al. J Hypertens 2003; 21: 1321-6 ** Redaelli B. J Nephrol 2001: S7-11

Bilancio dialitico di urea, potassio ebicarbonato con Kd 0 e Kd 2

Redaelli B. J Nephrol 2001: S7-11

- 34.3- 31.5

- 83.8*

- 108.8 242.1

175.8*

UREA K (mEq) HCO3- (mEq)

Kd 2 mEq Kd 0 mEq

Buemi M, NDT 2005; 20: 1148-54

LL’’aumento aumento QTdQTd è un fattore di è un fattore dirischio indipendente di morte cardiaca.rischio indipendente di morte cardiaca.

HDF k previene lHDF k previene l’’aumento di aumento di QTdQTd Sheehan J; Eur J Cardiovasc Prevention Rehab 2004; 11: 63-68

QTd e QTcd in HDF e HDFk

0 15 45* 90* 120* end0 15 45* 90* 120* end

0

140

0

80Q

Td

QT

cd

HDF HDFk

Tecnica dialitica K rimosso (mEq) PVC (n/h)

AFB 88 424

AFBK 92 308

p ns = 0.045

AFBK: AFBK: biofiltrazionebiofiltrazione senza acetato a profilo indipendente di senza acetato a profilo indipendente dipotassio:potassio: utilizzando un concentrato di sacca a doppiocompartimento, durante il trattamento il monitor correggeautomaticamente la % di concentrato di un comparto rispetto al suoconiugato, ottenendo un profilo di K pseudoesponenziale e ungradiente di concentrazione di K sangue/dialisato costante.

Bilancio del K+ e battiti ectopiciventricolari in AFB e AFBK

Santoro A et al. Contrib Nephrol 2002; 137: 206-7

Pulse Pressure nei pazienti in ED

Tozawa et al. Kidney International 61, Feb 2002;717-726

Ipertensione arteriosa in ED

l’ipertensione arteriosa in ED dipende da:- espansione del volume effettivo circolante(VEC): anche in assenza di edemi, l’entitàdell’espansione del VEC corrisponde al 5-10%del peso corporeo- dieta ipersodica- concentrazione di Na+ nel dialisato > 140mEq/l- peso secco sottostimato- uso inappropriato di farmaci anti-ipertensivi- inadeguatezza della durata del trattamentodialitico- rapida o eccessiva correzione dell’anemia

Il 70-75% dei pz in ED è iperteso

Kempner 1944: normalizzazione della PA dopo dietastrettamente iposodica

Na d

Dietanormosodica

Na pl Osm pl sete H2O VEC PA

Dieta iposodica, ipertensionearteriosa ed IVS in ED

Bilancio del sodio in dialisi

PAS (ABPM): valori medinell’intervallo interdialitico (44 mesi)

ED bic HF online

90

100

110

120

130

140

150

Tutti i pz Pzipertesi

Pz ipotesi

P < 0.02

P < 0.04

P < 0.05

LL’’HF migliora laHF migliora lacompliancecompliance

cardiovascolare piùcardiovascolare piùdelldell’’ED?ED?

PAS

mm

Hg

Rimozione delle medie molecole

Alteratometabolismo dicalcio e fosforo

e mortalità

MiglioramentoMiglioramento delladella sopravvivenzasopravvivenzaattribuibileattribuibile a a fosforofosforo e Ca x PO e Ca x PO44

Mortality analysis adjusted for age, sex race, comorbid conditions, time on dialysis, albumin,BMI, PTH, vitamin D use, phosphate binder use, and prior parathyroidectomy, and stratified bycountry. PO4 model also adjusted for calcium.

* Overall decrease in death rate if all patients achieved guideline

Port FK, et al. Blood Purification 22(1):175-180, 2004

Bilancio di massa del calcio

Bilanciopositivo

Bilancioneutro

Bilancionegativo

Ca 1.75mmol/l

Ca 1.5mmol/l

Ca 1.25mmol/l

Consigliato nei pz concompromissione cardiaca,perché aumenta lacontrattilità miocardica edelle miocellule vascolari;l’aumento delle calcificazionivascolari non sembracompromettere a brevetermine la sopravvivenza diquesto gruppo di pz

- Sconsigliato per il rischio dipeggiorare l’iperPTH eaumentare l’assorbimentointestinale di Ca (ipercalcemia)-Maggior rischio di ipotensionianche in pz NON cardiopatici- Utilizzabile in caso di ossoadinamico per evitareipercalcemia

Pz con calcemiapre-ED normale

LivelliLivelli didi HbHb piùpiù altialti sonosono associatiassociati a un a unrischiorischio didi mortalitàmortalità piùpiù basso basso

Adjusted for age, gender, 15 comorbidity classes, ability to walk without assistance, eat independently,malnourishment, time on ESRD, whether hospitalized in the 3 months prior to study entry, country of residence,and facility clustering; n=2390

Hemoglobin (g/dl) at study entry

1.17

1.031.00

0.86

0.7

0.9

1.1

1.3

<10 10-10.99 11-11.99 >12

RR of death

p=0.30Refp=0.85p=0.25

Overall RR = 0.95 (p=0.03)per 1 g/dl higher HemoglobinRR for Hgb <11 vs >11=1.14

Locatelli F, et. al. Nephrology Dialysis and Transplantation, 2004

Mortality analysis adjusted for age, sex race, comorbid conditions, time on dialysis, andstratified by country.

* Overall decrease in death rate if all patients achieved guideline

Port FK, et al. Blood Purification 22(1):175-180, 2004

MiglioramentoMiglioramento delladella sopravvivenzasopravvivenzaattribuibileattribuibile allaalla correzionecorrezione delldell’’anemiaanemia

Incidenza di malnutrizione aidiversi intervalli di età

0

10

20

30

40

50

60

%

18-40 41-64 >65età

PD

HD

*p<0.05

**

da: Cianciaruso, Brunori et al. Am J Kidney Dis 1995

2.12

1.42

1.22

1.98

1.21 1.1711

0.0

1.0

2.0

3.0

< 3.3 3.3 -

3.7

3.7 -

4.0

> 4.0 < -5.3 -5.3 - 0 0 - 7.9 > 7.9

Baseline Albumin (g/dl)

RR of death

Ref

.

Ref

.

Δ 6-Month Albumin (%)

*

†

†

Albumin, Δ Albumin, demographics, andcomorbids all together in Cox model

†

Il rischio di morte è inversamente correlatoall’albumina basale e al Δ albumina (%)

*p<0.05; †p<0.001 Pifer et al, Kidney Int. 62:2238-2245, 2002

RR for Alb <4 vs >4 = 1.38

Indicatori nutrizionali come predittoridi mortalità nei pazienti in HD

Pazienti arruolati nel Case Mix Adequacy Study, USRDS 3607 pazienti seguiti per 5 anni 64.7% (2344 pz) deceduti durante il periodo di studio

-- PredittoriPredittori di mortalità: di mortalità: Indice di massa corporea (BMI) Albuminemia Pazienti classificati come “malnutriti” (SGNA)

from:Leavey et al. Am J Kidney Dis, 1998, 31:997

Stato nutrizionale ed effetto sullasopravvivenza

Mortality analysis adjusted for age, sex race, comorbid conditions, time ondialysis, smoking status, depression, education, living status, employment status,and Kt/V.Stratified by country. Includes only patients on dialysis >1 year.

* Overall decrease in death rate if all patients achieved guideline

Port FK, et al. Blood Purification 22(1):175-180, 2004

Proteina C-reattiva e albuminemia

0

10

20

30

40

50

60

2,5 3 3,5 4 4,5

CRPmg/dl

Albuminemia – g/dl

r=0.52; p<0.0001

Hb(g/dL)

0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8

nPNA(g/Kg/die)

10

12

14

16

8

2.5 3.0 3.5 4.0 4.5

Alb (g/dL)

n = 61r = 0.55;p<0.0001

Hb(g/dL)

8

10

12

14

16

n = 61r = 0.3;p=0.019

Cattedra e Divisione di Nefrologia, Brescia

Hb e stato nutrizionale

Malnutrizione: cause

- Malnutrizione da inadeguata dieta ipo-proteica- Sottodialisi- Infiammazione cronica- Perdite di proteine ed aminoacidi- Acidosi- Anemia- Patologie del tratto GI (anoressia, gastroparesi)- Depressione- Solitudine, basso stato socio-economico- Frequenti ospedalizzazioni- Inadeguati consigli dietetici

Acidosi e metabolismo proteico

16 18 20 22 24 HCO3

10

18

26

30

bilancioFenilal.

nmol/min

r = -0.77; p<0.02

da: Garibotto et al. Kidney Int 1994; 45:1432

Acidosi metabolicaL’acidosi metabolica cronicamente non corretta può causare :

- Bilancio proteico negativo- Catabolismo proteico-- AnoressiaAnoressia-- AsteniaAstenia-- OsteoporosiOsteoporosi-- Depressione della contrattilità cardiacaDepressione della contrattilità cardiaca-- Alterazioni della funzionalità gastroentericaAlterazioni della funzionalità gastroenterica-- Insulino-resistenzaInsulino-resistenza-- IperkaliemiaIperkaliemia-- Alterazione della Alterazione della gluconeogenesigluconeogenesi e del metabolismo dei e del metabolismo dei

trigliceriditrigliceridi-- Ritardo di crescita nei bambiniRitardo di crescita nei bambini

Correzione dell‘acidosi metabolicaGiornalmente si producono 0.77 mmol di H+ per gr di proteine catabolizzate.

K-DOQI: la bicarbonatemia è espressione dell’intake proteico; una bicarbonatemia pre-dialisi< 18 o > 24 mmol/l è associata a un peggioramento della sopravvivenza; la bicarbonatemiaconsigliata è 22 mmol/l midweek

Acetato: tampone utilizzato fino agli anni 90, oggi presente solo a bassa concentrazione(4mmol/l); vantaggio: non precipita; svantaggio: ipossemia, vasodilatazione, depressionecontrattilità ventricolare

Bicarbonato in ED standard: concentrazione nel dialisato 35 mmol/l; dopo 2 ore di ED,corregge la bicarbonatemia a 27-30 mmol/l raggiungendo un plateau

AFB: utilizza un dialisato senza tampone e, contemporaneamente, l’infusione in postdiluizione di una soluzione sterile contenente sodio bicarbonato alla concentrazione di 145 o167 mmol/l; l’introito netto di bicarbonato deriva dalla sottrazione di bicarbonato mediantediffusione e convezione e dall’infusione di bicarbonato in post diluizione. La concentrazione dibicarbonato nelle sacche, la bicarbonatemia pre-dialisi, l’Hct , il peso del pz, il Qb e la duratadella dialisi sono i parametri in base ai quali calcolo il Qinf/h per ottenere la bicarbonatemiapost ED ottimale. L’AFB controlla meglio l’equilibrio acido-base nei diabetici (Verzetti; NDT1998;13: 955-61) e negli anziani (Movilli; Am Jkidney Dis 1996; 27: 541-7)

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

1 2 3 4 5

<20 20-23 23-25 25-30 >30

RRUSA

Europa

RR di mortalità e BMI nei pazienti inemodialisi in Europa e in USA

(epidemiologia inversa)

BMI

Salahudeen AK et al. AJKD 2003

Non compliance alla dialisi e alladieta: efffetto sulla sopravvivenza

1.30

1.11

1.22

1.09

1

1.1

1.2

1.3

1.4

Skipped > 1

session in last

month

session shortened

> 10 min

IDWG > 5.7% Potassium > 6.0

mEq/L

RR of Death

P=0.01 P=0.002P=0.14 P=0.14

Adjusted for age, sex, race, time on dialysis, 15 comorbidities, employment, Kt/V, education,living status, prior transplant, marital status. Stratified by country

Saran R, et al. Kidney International 64: 254-262, 2003

Effetto sulla sopravvivenzadell’incremento ponderale interdialitico

† Mortality analysis adjusted for age, sex race, comorbid conditions, time on dialysis,smoking status, depression, education, living status, employment status, and Kt/VStratified by country. *Includes only patients on dialysis >1 year

* Overall decrease in death rate if all patients achieved “guideline” of IDWG < 5.7%

Port FK, et al. Blood Purification 22(1):175-180, 2004

Effetto della dose dialitica sullasopravvivenza

Mortality analysis adjusted for age, sex race, comorbid conditions, time on dialysis, andstratified by country. Included only patients who had been on dialysis >1 year at time ofentry into the study

* Overall decrease in death rate if all patients achieved guideline

Port FK, et al. Blood Purification 22(1):175-180, 2004

EffettoEffetto delldell’’accessoaccesso vascolarevascolaresullasulla sopravvivenzasopravvivenza

Mortality analysis adjusted for age, sex race, comorbid conditions, time on dialysis,and stratified by continent.

* Overall decrease in death rate if all patients achieved guideline

Port FK, et al. Blood Purification 22(1):175-180, 2004

HEMO STUDY (1992)STUDIO AMERICANO RANDOMIZZATO

DELLA DURATA DI 10 ANNI. 1846 PAZIENTI

END POINT PRIMARIO MORTALITA’

END POINT SECONDARI OSPEDALIZZAZIONE PER EVENTO

CARDIOVASCOLARE OSPEDALIZZAZIONE PER INFEZIONE OSPEDALIZZAZIONE PER CAUSE NON RELATE

ALL’ACCESSO VASCOLARE DIMINUZIONE DEL 15% DEI LIVELLI DI

ALBUMINA AGGIUSTAMENTO PER:

ETA’, ETA’ DIALITICA, SESSO, RAZZA, DIABETE, C AUSA DI UREMIATERMINALE, ALBUMINEMIA

KT/V: RANDOMIZZAZIONE A KT/V DI1.05 E DI 1.45 delta di variabilità tra i duegruppi minore del 5% Incremento della dose dialitica dal 1992 al 2001 da

1.1 a 1.49 Iniziale riduzione della mortalità dal 1992 al 1995 poi

nessun effetto

BIAS: MEDIE MOLECOLE?

HEMO STUDY (1992)

Dializzatori high-flux (921 pz) vs dializzatori low-flux(925 pz). Discriminante: maggior clearance della β-2-

microglobulina (>20 ml/min)

913

190

288

183136

86

251

58

259

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

n° pazienti testati

low-flux

vari

CT190 (Renaline)

CT 190

(Bleach+formaldeide/glutaraldeid

e)F80A (Renalin)

F80A (Acido citrico)

F80B

(Bleach+formaldeide/glutaraldeid

e)F80B (Bleach+Renalin)

Altri (vari)

Dializzatori high-flux (921 pz) vsdializzatori low-flux (925 pz). END POINT: ACM

0.920.98

1.040.88

1.030.88

0.930.95

1.050.68

0.950.930.91

0.970.97

0.920.91

0.970.9

1.080.98

0.710.940.940.950.95

0.881

<58

bianco

maschio

diabete

sì

età diali

tica <3.7 an

niICED sc

ore <2Albumina <3.6

peso post H

D <69V urea

<31Clea

rance

res <24

CVD sìflusso diali

si alto

Renalin sì

KTV 1.05

KTV 1.45

KTV 1.05

Renalin no

Renalin sì

f lusso dialis i basso

f lusso dialis i alto

CVD no

CVD sì

Clearance res <24

Clearance res <24

V urea >31

V urea <31

peso post HD >69

peso post HD <69

A lbumina >3.6

A lbumina <3.6

ICED score >2

ICED score <2

età dialitica > 3.7 anni

età dialitica <3.7 anni

diabete no

diabete sì

femmina

maschio

nero

bianco

>58

<58

P=0.005: -32%

ns

ns

ns

ns

Dializzatori high-flux (921 pz) vsdializzatori low-flux (925 pz). END POINT SECONDARI

0.9

0.91

0.92

1

0.8

0.87

0.85

0.85

0.92

CVE

INFEZIO

NE

Albumina

ospedalizzaz

ione indipendente d

all'acc

esso

morte car

diaca

CVE o morte car

diaca

diabete

sì

morte infett

ivaINFEZIONE o morte

infettiva

P=0.042

P=0.078

P=0.045

Dializzatori high-flux (921 pz) vsdializzatori low-flux (925 pz). END POINT SECONDARI

<3.7 anni vs >3.7 anni

0.94

0.98

1.05

1.05

0.91

0.89

0.93

0.96

CVE

INFEZIO

NE

Albumina

ospeda

lizzaz

ione in

dipend

ente d

all'ac

cesso

morte c

ardiac

a

CVE o mort

e card

iaca

morte in

fettiv

aIN

FEZIONE o

morte i

nfettiv

a

0.4

0.78

0.56

0.46

0.63

0.65

0.67

0.65

CVE

INFEZIO

NE

Albumina

ospeda

lizzazi

one in

dipend

ente d

all'acc

esso

morte c

ardiac

a

CVE o mort

e card

iaca

morte in

fettiv

aIN

FEZIONE o

morte i

nfettiv

a

P=0.009

<3.7 anni >3.7 anni

P=0.09

P=0.06

P=0.005

P=0.016

ACM E ANNI DI LOW-FLUX PREHIGH-FLUX

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1 .2

1 .4

< 0.81 0.81-1 .67 1 .67-3.08 3.08-6.09 > 6.09

RR= 0.68

3.1% DI RIDUZIONE DI RISCHIO DI ACM PER OGNI ANNO

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1 .2

1 .4

1 .6

< 1.5 1 .5 - 3 > 3

0-2

0 - 2

> 4

β 2 microglobulina e mortalità nell’HEMO STUDY

1

1,18

1,3

1,51,34

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

<27,5 27,5-35 35-42,5 42,5-50 >50

RR

β 2 microglobulina e mortalitànell’HEMO STUDY39 39

30

2321

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 0-0,3 0,3-0,7 0,7-1 1,0-9,0

β-2-

mic

rogl

obul

ina

(mg/

dl)

Urea clearance (ml/min)

Regression

95% confid.

AGEs and FMD regression at month 8

AGE8 = 1830.4 - 66.86 * FMD

Correlation: r = -.7056 p=0.007

FMD PREDIALISI

AG

Es

at m

on

th 8

6 0 0

8 0 0

1 0 0 0

1 2 0 0

1 4 0 0

1 6 0 0

1 8 0 0

2 0 0 0

2 2 0 0

2 4 0 0

0 4 8 1 2 1 6 2 0

Baragetti I et al. Blood Purif 2006

Free pentosidine

0

20

40

60

80

100

120

140

Baseline 16 Weeks 32 Weeks 40 Weeks 42 Weeks

SMC

EXCEBRANE

**

**

* **

Advanced glycation endproducts

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

Baeline 16 Weeks 32 Weeks 40 Weeks 42 Weeks

SMC

EXCEBRANE

**

* ** **

****

**

Protein -bound pentosidine

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Baseline 16 Weeks 32 Weeks 40 Weeks 42 Weeks

SMC

EXCEBRANE

**

**

*

*** ** **

0

10

20

30

40

50

60

Om

ocis

tein

em

ia m

icro

Mol/

l

HD AFB

51.9 ± 28.99

32.9 ± 13.36

P=0.02

I CATETERI VENOSI CENTRALITEMPORANEI EMODIALISI: PERCHÈ?

The hemodialysis catheters coumendron: hateliving with them but can’t live without them.

Schwab SJ, Beathwab SJ, Nicholson M. Kidney Int 1999; 56: 1-17

Diabete e Ipertensione:le cause più comuni di IRC terminale

Diagnosi primaria tra i pazienti che entrano in terapia sostitutiva

Diabete50.1%

Ipertensione27%

Glomerulonefriti

13%Altro

10%

United States Renal Data System. Annual data report. 2000.

No. di pazientiProiezione95% CI

1984 1988 1992 1996 2000 2004 20080

100

200

300

400

500

600

700

r2=99.8%243 524

281 355

520 240

No.

di p

azie

nti i

n te

rapi

aso

stitu

tiva

(mig

liaia

)

E’ SEMPRE PIU’ DIFFICILETROVARE UN PAZIENTE

UREMICO SU CUICONFEZIONARE UNA FAV SU

VASI NATIVI.D’ALTRA PARTE LE FAV

PROTESICHE COMPETONO ACENTRI SEMPRE PIU’

SPECIALIZZATI

IL CATETERE VENOSOCENTRALE E’ DA

CONSIDERARSI UNASOLUZIONE AL PROBLEMA,

ALMENO TEMPORANEA

LA NATIONAL KIDNEY FOUNDATION HASTABILITO LINEE GUIDA DETTAGLIATE

PER L’ACCESSO VASCOLARE DEI PAZIENTIUREMICI TERMINALI

Ponendo come accesso vascolare di primascelta la FAV su vasi nativi e, come seconda

scelta, la FAV protesica. Solo per ultimascelta il CVC

PERCHÉ ?

LA NATIONAL KIDNEY FOUNDATION HASTABILITO LINEE GUIDA DETTAGLIATE

PER L’ACCESSO VASCOLARE DEIPAZIENTI UREMICI TERMINALI

Ponendo come accesso vascolare di primascelta la FAV su vasi nativi e, come seconda

scelta, la FAV protesica. Solo per ultimascelta il CVC

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

616 PAZIENTI ARRUOLATI

FAV

GRAFT

CVC

Type of vascular access and survival among incidenthemodialysis patients: the Choices for Healthy Outcomes

in Caring for ESRD (CHOICE) Study:616 pz arruolati. Tipi di accesso vascolare all’inizio della dialisi

85 (13.8%)

121 (19.6 %)

40 (66.6 %)

Astor BC et al JASN 2005

RISCHIO ASSOLUTO DI MORTALITA’

16.1

14.2

11.7

0.00

2.24

4.48

7.12

9.36

12.00

14.24

16.48

CVC AVG FAV

%

44 decessi

82 decessi69 decessi428,7 /anno

576,8/anno

376,5/anno

1382 REINTEVENTI/ANNO

CVC TEMPORANEI: LINEA GUIDANF/DOQI N°6

1. Se è necessario un accesso per emodialisi per un periodoinferiore alle tre settimane bisognerebbe utilizzare un

catetere non cuffiato. (evidenza/opinione)2. Questi cateteri sono adatti ad un uso immediato e non

dovrebbero essere utilizzati prima del necessario.(evidenza)

3. I cateteri non cuffiati possono essere posizionati in venafemorale, giugulare o succlavia. (SUCCLAVIA??)

4. L’inserzione in vena succlavia non dovrebbe essereutilizzata in chi necessita di un accesso vascolare

permanente (evidenza)5. In caso di posizionamento in vena giugulare o succlavia è

mandatorio confermare il corretto posizionamento dellapunta o l’esclusione di complicanze dovute

all’inserimento con una radiografia del torace, primadell’utilizzo. (evidenza/opinione)

Diabete e Ipertensione:le cause più comuni di IRC terminale

Diagnosi primaria tra i pazienti che entrano in terapia sostitutiva

Diabete50.1%

Ipertensione27%

Glomerulonefriti

13%Altro

10%

United States Renal Data System. Annual data report. 2000.

No. di pazientiProiezione95% CI

1984 1988 1992 1996 2000 2004 20080

100

200

300

400

500

600

700

r2=99.8%243 524

281 355

520 240

No.

di p

azie

nti i

n te

rapi

aso

stitu

tiva

(mig

liaia

)

DI FATTO I CVC TEMPORANEI SONO FONDAMENTALI COMEACCESSO VASCOLARE IMMEDIATO PER OGNI PAZIENTECON IRA O IRC INGRAVESCENTE CHE NECESSITI DI UN

TRATTAMENTO DIALITICO EXTRACORPOREO IMMEDIATO

60

15

31

4

0

10

20

30

40

50

60

USA EUROPA

INCIDENZA

PREVALENZA

%

IL CATETERE VENOSOCENTRALE E’ DA

CONSIDERARSI UNASOLUZIONE AL PROBLEMA,

ALMENO TEMPORANEA

INFUSIONE

ECOGRAFO

MONITORAGGIO ECG

SCIALITICA

SFIGMOMANOMETRO

LETTINO OPERATORIO

- Posizionamento catetere- Pnx

KIT PER L’INSERIMENTO

SITI DI POSIZIONAMENTO

SUCCLAVIO: DA EVITARE

FEMORALE: APPROCCIO TORACICO RISCHIOSO

ORTOPNEAALLETTAMENTO OBBLIGATOMOFCOMAVENTILAZIONE ASSISTITA

GIUGULARE: PREFERIBILE IN OGNI CASO IN CUI

NON VI SIA RISCHIO DI VITA

STENOSI VENOSA

FREQUENTISSIMA IN CASODI CATETERISMO VENOSO

TEMPORANEO DELLA VENASUCCLAVIA (50% DEI

PAZIENTI, SERRATA NEL90% DEI CASI), SIA DESTRA

CHE SINISTRA E, PERANALOGHI MOTIVI, ANCHEDELLA VENA GIUGULARE

INTERNA SINISTRA.PREVALENZA DEL 10% INCASO DI CATETERISMO

DELLA GIUGULARE INTERNADESTRA

POSIZIONE DEL PAZIENTE

SUPINO ARTI SUPERIORI LUNGO I FIANCHI CAPO RIVOLTO DAL LATO OPPOSTO

ALLA SEDE DI INCANNULAMENTO LEGGERO TRENDELEMBURG OPERATORE DIETRO LA TESTA DEL

PAZIENTE ANESTESIA CUTE E SOTTOCUTE NEL

PUNTO DI REPERE

COMPLICANZE DEL CATETERISMO DELLA VENAGIUGULARE INTERNA

1. Ematoma del collo, lacerazione della vena2. Puntura di carotide: ematoma del collo, fistola artero-venosa,

infarto cerebrale massivo, pseudoaneurisma3. Puntura arteria succlavia: emotorace, peudoaneurisma4. Perforazione di laringe o di trachea5. Lesione del nervo frenico: paralisi diaframmatica6. Lesioni nervose: nervo vago, nervo ricorrente, plesso brachiale,

nervo frenico7. Lesione del dotto toracico8. Pneumotorace da lesione della cupola pleurica9. Emotorace da perforazione della vena cava superiore10. Emopericardio da perforazione atriale dx o ventricolare dx,

emomediastino da perforazione della cava superiore11. Embolia gassosa12. Aritmie cardiache, incannulazione dell’arteria polmonare13. Distacco di frammenti di catetere

DIREZIONE DELL’AGO

Emotoracedopo l’iniziodella dialisi

Emopericardio

PUNTURA DELLA VENA FEMORALE

1. Arto inferiore in leggera extrarotazione e leggeraflessione della gamba

2. Preparazione chirurgica di routine e anestesia locale3. Localizzazione del polso dell’arteria femorale4. Puntura della vena femorale medialmente rispetto

all’arteria, che deve essere lievemente spostatalateralmente con le dita

5. La vena si trova 2 cm caudalmente al legamentoinguinale e 2 cm lateralmente al tubercolo pubico

Lacerazione della vena con ematoma Puntura arteriosa: ematoma, fistola artero-

venosa, pesudoaneurisma Perforazione intestinale: ernia inguinale,

puntura sopra il legamento inguinale Trombosi venosa profonda

COMPLICANZE

MALFUNZIONAMENTO PRECOCE TORSIONE O ANGOLATURA DEL

CATETERE, IN SEGUITO ALLEMANOVRE DI INSERZIONE

POSIZIONAMENTO IN VENASUCCLAVIA O GIUGULARECONTROLATERALE O IN AZIGOS OCOMUNQUE IN UNA VENA DIPICCOLO CALIBRO

FORI DEL LUME ARTERIOSOCONTRO LA PARETE VENOSA

DISLOCAZIONE

TROMBOSI

MALFUNZIONAMENTO TARDIVO

I CATETERI VENOSI CENTRALITEMPORANEI PER EMODIALISI:

The hemodialysis catheterscoumendron: hate living with

them but can’t live without them.

Schwab SJ, Beathwab SJ, Nicholson M. Kidney Int 1999; 56: 1-17

RISCHIO ASSOLUTO DI MORTALITA’

16.1

14.2

11.7

0.00

2.24

4.48

7.12

9.36

12.00

14.24

16.48

CVC AVG FAV

%

44 decessi

82 decessi69 decessi

P= NS

428,7 pz/anno576,8 pz/anno

376,5 pz/anno

DI FATTO I CVC TEMPORANEI SONO FONDAMENTALI COMEACCESSO VASCOLARE IMMEDIATO PER OGNI PAZIENTECON IRA O IRC INGRAVESCENTE CHE NECESSITI DI UN

TRATTAMENTO DIALITICO EXTRACORPOREO IMMEDIATO

60

15

31

4

0

10

20

30

40

50

60

USA EUROPA

INCIDENZA

PREVALENZA

%

TROMBOSI DELLA PUNTA MECANISMO A VALVOLA CHE PERMETTE LA

RESTITUZIONE MA NON L’ASPIRAZIONE

TROMBOSI MURALE

TROMBOSI (2)

TROMBOSI VENOSA CENTRALE

EMBOLIA POLMONARE NEL 20-40% DEI CASI. 10% FATALI INCASO DI TROMBOSI CAVALE

TROMBOSI ATRIALE TIPICA DI CATETERI TEMPORANEI

SEMIRIGIDI POSIZIONATI TROPPO INBASSO IN ATRIO

5

7.8

1

0

2

4

6

8

10

Tunneled

Catheters

Untunneled

Catheters

Fistulae

RR of Infection

*adjusted for age, gender, continent (EUR vs US), and 15 classes of comorbidities; p values are for comparison to infection rate for fistulae. RR= Risk Ratio

Tipo di CVC e RR di infezioni

p<0.0001

p<0.0001

Combe et al, Nephrologie (2001) 22, 379-384.

Valori medi di Hb e CVC

0.34

0.15 0.14

0

0.2

0.4

0-10 10-20 20-30 >30

Facility Catheter Use (%)

Ref.

Difference in Hgbfrom Ref (g/dl)

p=0.001 p=0.06 p=0.07

Pisoni et al AJKD (In press)

DOPPS II: Patients on dialysis > 180 days; adjusted for age, gender, race, 15 comorbidity classes, abilityto walk without assistance, eat independently, time on ESRD, serum albumin, serum calcium, TSAT,ferritin, ESRD cause, country, and facility clustering effects; n=6611.

5% 7%

38%32%

18%

CVC a

permanenzaCVC temporanei

FAV distali

FAV prossimali

FAV protesiche

SITUAZIONE DEGLI ACCESSI VASCOLARIOSPEDALE “E. BASSINI”

STENOSI DELLA FISTOLA Misurazione della portata mediante diluizioneultrasonica, termica e della conduttanza

Da eseguirsi ogni meseFistole o protesi con flussi < 600 ml/min: flebografia.Fistole o protesi con flussi < 1000 ml/min che hanno ridotto il flusso di>25% in 4 mesi: flebografia

Studio della portata con ecodopplerPoco sensibile ma molto specifico (sensibilità del 35.8%, specificità del92.8%) per stenosi >50% e raddoppio della velocità di picco sistolico.Malik J. J Nephrol 2002; 15: 661-665Non può essere effettuato durante la dialisi e presenta elevaticoefficienti di variazione intra ed inter-assay

Pressione venosa durante la seduta emodialiticaSensibilità e specificità elevate quando supera valori di 150 mmHg

Difficoltà: rileva la stenosi tardivamente

Pressione statica dell’accesso vascolare: meglio dellapressione dinamica

TESTS DI RICIRCOLO

RICIRCOLO DELL’UREA: •prelievo dall’arteria e dalla vena (A e V)•ridurre il QB a 120 ml/min e fermare la pompa per 10 secondi•clampare la linea arteriosa sopra il port per il prelievo•prelevare sangue arterioso sistemico (S) dal port arterioso

•R= S-A x 100/S-V

GIT: •Campione A per la glicemia basale•Bolo di glucosio al 20%(5 ml) da effettuare in 4 secondi•Aspirare 1 ml di sangue dal port arterioso (B) dal 13° al 17° secondo

•Se B=A no ricircolo•Se B>A R= (B-A)/20

Le tecniche di ricircolo rilevano la stenosi tardivamente

STENOSI/TROMBOSI DELLAPROTESI

Migliori risultati della chirurgia rispetto allaradiologia interventistica A 30, 60, 90 giorni e a 1 anno RR rispettivamente di

1.32 (p=0.01), 1.34 (p= 0.0007), 1.22 (p=0.007) e 1.22(p=0.003)

Maggiore rischio di fallire con l’interventoendovascolare (RR= 1.9; P= 0.0005)

Metaanalisi di Gren LD et al. J Vasc Surg 2002; 36: 939-945

Dopo 6 mesi dalla PTA sopravvivenza delle protesidel 25% e delle FAV su vasi nativi del 50%. Van derLinden J. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 715-720

La percentuale iniziale di successo della PTA èdel 87.5%

La sopravvivenza della FAV a 1, 6 e 18 mesi èrispettivamente del 82.6%, 67.5% e del 38.5%,rispettivamente

Simili risultati con la revisione chirurgica

Tanuma et al. Hinyokita Kiyo 2002; 48: 593-597

STENOSI/TROMBOSI DELLAFAV SU VASI NATIVI

Group 1

Group 2

Group 3

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

Complete Censored

Time months

Cum

ula

tive P

roportio

n S

urvivin

g

-0.1

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0 50 100 150 200 250 300

CURVE DI SOPRAVVIVENZA DI 118 FISTOLE DEL NOSTROCENTRO DIALISI CONFEZIONATE DAL 1981 AL 2002

ProssimaliDistaliProtesi

Numero prossimali = 33 (28 %) Vitamedia= 54 ± 48 mesi (SD)Numero distali = 73 (62 %). Vitamedia= 59 ± 57 mesi (SD)Numero protesi = 12 (10 %). Vitamedia= 23 ± 22 mesi (SD)

Group 1

Group 2

Group 3

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

Complete Censored

Time months

Cu

mu

lativ

e P

rop

ortio

n S

urv

ivin

g

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0 50 100 150 200 250 300

TROMBOSI:Prossimali: n° 2 (1.69%)

Distali: n° 21 (17.8%)Protesi: n° 5 (4.24%)

Chi square= 8.48 p=0.011

FISTOLE PERSE PER TROMBOSI= 28 (23.73%)

ProssimaliDistaliProtesi

FISTOLE PERSE PER ANEURISMI SU 118 FISTOLE: 27ANEURISMI ( 23.1%)

17

13,68

75,98

4 3,42

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

PROSSIMALI DISTALI PROTESI

numero aneurismi

% aneurismi

Chi square= 19.94p= 0.00005

DECUBITI CUTE SOVRASTANTE DI 118 FISTOLE:5 DECUBITI ( 4.27%)

4

3,42

10,85

0 0

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

PROSSIMALI DISTALI PROTESI

Numero decubiti

% decubiti

Chi square= 6.96p= 0.03

ROTTURE SU 118 FISTOLE: 3 ROTTURE (2.54 %)

1

0,85

1

0,85

1

0,85

0,75

0,8

0,85

0,9

0,95

1

PROSSIMALI DISTALI PROTESI

Numero rotture

% rotture

Chi square= 2.06p= 0.35

FURTI SU 118 FISTOLE: 4 FURTI (3.42 %)

3

2,56

1 0,85

0 0

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

PROSSIMALI DISTALI PROTESI

Numero furti

% furti

Chi square= 4.53p= 0.10

3

2,54

3

2,54

0 0

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

FAV

Prossimali

FAV Distali Protesi

Numero infezioni

% infezioni

INFEZIONI SU 118 FISTOLE:6 INFEZIONI ( 5.1 %)

Chi suqare= 1.88p= 0.38

UF=

•IPOTENSIONE INTRADIALITICA•MONITORAGGIO DELLA PORTATA DELLA FAV