L’OBESITA’ E

LE SUE COMORBIDITA’NAPOLI, 16 MARZO 2011

33% (5% obesi patologici) negli USA J. Benoumof. ASA ’03

> 18% in Italiaincremento dell’approccio dell’obeso verso la chirurgia: per il trattamento dell’obesità per interventi di altra natura

La valutazione preoperatoria del soggetto obeso deve essere incentrata sul sistema respiratorio, sul sistema cardiovascolare e sugli squilibri metabolici associati.

SISTEMA RESPIRATORIO

• sindrome obesità-ipoventilazione (OHS)• episodi di ostruzione delle vie aeree

superiori • apnee del sonno (OSA)

L’obeso patologico

Se supino, la massa di grasso toracico ed addominale comprime il polmone riducendo:riserva del volume espiratorio (RVE)capacità funzionale residua (CFR) fino a coincidere con il volume residuo (VR)

Le fasi possono essere così schematizzate:collasso delle unità funzionali alveolari nelle zone declivicollasso delle unità funzionali alveolari nelle zone declivi

formazione di estese aree di atelettasiaformazione di estese aree di atelettasia

perfusionale di dette aree con scarso apporto di O2

alterazione del rapporto V/Palterazione del rapporto V/P

formazione di shunt intrapolmonariformazione di shunt intrapolmonari

incremento della PAP per incremento della PAP per compliance polmonare (30%) compliance polmonare (30%)

I P O S S I E M I AI P O S S I E M I A

OHS è rappresentata da:pO2 < 65 mmHg e da una pCO2 >45 mmHg,

senza patologie ostruttive polmonari associate.

L’ipossiemia diurna cronica porta ad ipertensione polmonare, ipertrofia ventricolare destra o scompenso

ventricolare dx.

Accumulo di grasso perifaringeo che provoca ostruzione delle prime vie aeree, specie di notte quando si riduce il tono dei mm. dilatatori del faringe

Relazione inversa tra obesità ed area del faringe per deposito di grasso

L’incidenza e la gravità dell’OSA si correla meglio con la circonferenza del collo che non con l’obesità generaleEur Resp J ’90, 3: 509; Thorax ’92, 47:101

Valutazione cardiocircolatoria

Aumento delle richieste metaboliche periferiche (VO2)

Aumento dell’HtVasocostrizione polmonare da PO2 ed CO2

dello stroke volume (SVI)dello stroke volume (SVI) dello stroke lavoro (SWI)dello stroke lavoro (SWI)

(in proporzione alla massa corporea)(in proporzione alla massa corporea)

ipertrofia/dilatazioneipertrofia/dilatazione del VS del VS

volume, peso del cuore, e della CO volume, peso del cuore, e della CO aritmiearitmie

Apparato digerenteè frequente osservare ernia iatale con reflusso gastro-esofageo; tale condizione, in presenza di ipertensione endo-addominale, può favorire l’inalazione di materiale gastrico.

Pertanto, in fase pre-induttiva va svuotato lo stomaco (s.n.g.) e, subito dopo l’induzione, va somministrato anti-H2 o inibitore di pompa (omeprazolo 40 mg)

Problemi gestionali del paziente obeso difficile incannulamento delle linee arteriose e

venose centrali e periferiche ridotta affidabilità dei sistemi di monitoraggio

invasivi e non (manicotto, elettrodi, etc) difficoltà di decubito sul letto operatorio (sia per

BNC sia per AG) inaffidabile la via i.m. non proponibile la day surgery gli oppioidi il tono dei mm. dilatatori del faringe

nel BMI > 30 (3°-4°) difficoltà nell’IOT e nel garantire la pervietà delle vie

aeree

La difficoltà all’intubazione si correla all’obesità ed al collo stretto (< 42 cm) Raccomandazioni: decubito a 30° in reverse-Trendelemburg evitare gli oppioidi in premedicazione (rischio

di OHS) preossigenare per evitare rapida

desaturazione da FRC e VO2 crush-induction (ipnotico + miorilassante a

rapido onset)

SCORE di RISCHIO

ASA

Cormack-LehaneCormack-Lehane

Mallampati-WilsonMallampati-Wilson

presenza di un secondo anestesista

IOT con FBS inIOT con FBS inrespiro spontaneorespiro spontaneo

tecnica alternativa all’IOT:tecnica alternativa all’IOT:LMA LMA ClassicaClassica o o ProSealProSeal

COMBITUBECOMBITUBE

TRACKLIGHTTRACKLIGHT

IntubazioneIntubazione RetrogradaRetrograda

Laringoscopio di Laringoscopio di Elite-BullardElite-Bullard

Le modificazioni farmacocinetiche dell’obeso dipendono dall’entità dell’obesità e dalle caratteristiche lipofile del farmaco.Nell’obeso il volume del compartimento centrale è immodificato; si ha, tuttavia, una diminuzione relativa dell’acqua corporea totale e della massa magra, un aumento della massa adiposa, modificazioni della fissazione proteica, un aumento della volemia e della gittata cardiaca, un aumento della concentrazione di acidi grassi liberi, trigliceridi, colesterolo e alfa-1 glicoproteina acida

Accorgimenti:Accorgimenti: eliminare l’infusione basale di morfina e lasciare solo eliminare l’infusione basale di morfina e lasciare solo

l’infusione a domanda o in alternativa mantenersi con l’infusione a domanda o in alternativa mantenersi con una prudente infusione basaleuna prudente infusione basale

impiegare sempre il limite dose più sicuroimpiegare sempre il limite dose più sicuro

controllo severo nelle prime 24 h, ogni 2h per incipienti controllo severo nelle prime 24 h, ogni 2h per incipienti ipersedazione e/o depressione respiratoriaipersedazione e/o depressione respiratoria

preferire i FANS con più spiccata attività analgesica (es. preferire i FANS con più spiccata attività analgesica (es. Ketorolac) con effetto risparmio sugli oppioidiKetorolac) con effetto risparmio sugli oppioidi

Le complicanze• Polmonari• Infezioni della parete• Trombosi venose profonde ed

embolie polmonari

Grazie per l’attenzione!