COMORBIDITA E UN TERMINE MEDICO GENERALE CHE NASCE NELL AMBITO DELLA RICERCA CLINICA IN RIFERIMENTO...

COMORBIDITA’

E’ UN TERMINE MEDICO GENERALE CHE NASCE NELL’ AMBITO DELLA RICERCA CLINICA IN RIFERIMENTO ALLA CO-PRESENZA DI DISTURBI DIVERSI IN UNO STESSO PAZIENTE

(Feinsten 1970).

COMORBIDITÀStudio MTA (USA)COMORBIDITÀStudio MTA (USA)

ADHD

40%Disturbo

oppositivo-provocatorio (DOP)

14%Disturbo della

condotta

34%Disturbi d’ansia

11%Tic

4%Umore

COMORBIDITA’Bambini svedesi in età scolasticaCOMORBIDITA’Bambini svedesi in età scolastica

ADHD

40%Disturbo della lettura

scrittura

13%Ritardo mentale

47%

Disturbo dello

sviluppo della

coordinazione

ADHD

33%Tic

60%Disturbo

opposizionale (ODD)

Disturbi comportamentali Disturbi psichiatrici

7%Sindrome di

Asperger

Disturbi dell’umore e dell’ansia non inclusi

Kadesjö & Gillberg 2001

ComorbidityComorbidityAetiologyCase description ClassificationEmergence of a concept CostCore symtoms Epidemiology Implications

La frequente presenza di comorbilità è stata confermata da un recente studio osservazionale

paneuropeo (ADORE)

Attention Deficit Hyperactivity Disorder Observational Research in Europe

ADOREADORE

Dell'Agnello G. et al. per l'ADORE Study Group. Poster presentato al X Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI), Roma 22-26 Febbraio 2005

Studio paneuropeo, prospettico, osservazionale, della durata di 24 mesi sul regime di trattamento e la qualità della vita associati al Disturbo da Deficit dell'Attenzione e Iperattività

Europeo

– 10 Paesi

– 6 Lingue

– 1,500 Pazienti

– 300 Investigatori

ITALIAITALIA: 10 centri con 123 pazienti : 10 centri con 123 pazienti

arruolatiarruolati

Osservazionale

– Non-interventistico

– Pazienti seguiti per

registrare i tipi di

trattamento e l’impatto

del disturbo

– 2 anni di follow-up

ADOREADORE

Dell'Agnello G. et al. per l'ADORE Study Group. Poster presentato al X Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI), Roma 22-26 Febbraio 2005

TIPOLOGIA DELLE COMORBILITA’

64% Disturbo Oppositivo Provocatorio (ODD); 55% Ansia; 42% Disturbi dell’apprendimento (DA); 37% Depressione; 25% Disturbo della Condotta (CD)

0% 0%

2%(N=2)

6%(N=6)2%

(N=2)2%

(N=2)

42%(N=42)

8%(N=9)4%

(N=4)

64%(N=68)

25%(N=27)

37%(N=39)

55%(N=59)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Circa l’80% dei pazienti presenta almeno una comorbidità e circa il 60% dei pazienti presenta almeno

due comorbidità

COMORBIDITÀ nei soggetti con ADHD

Molto frequenti (più del 50%) Disturbo oppositivo o disturbo di condotta

Frequenti (fino al 40%) Disturbi specifici dell’apprendimento Disturbi d’ansia Disturbo evolutivo della coordinazione

Meno frequenti (fino al 20%) Tic Depressione

Rari Disturbi dello spettro autistico

RELAZIONE CON ALTRE DIAGNOSI

Altri disturbi vanno considerati come:– Comorbilità

(concomitanza di due disturbi indipendenti che possono sfociare in una forma qualitativamente distinta con specifiche implicazioni per il trattamento)

– Diagnosi differenziali(sintomi spiegati meglio da…)

RELAZIONE CON ALTRE DIAGNOSI

Guidata da:– Regole decisionali in DSM/ICD– Attenta valutazione dei sintomi– Considerazione delle relazioni

temporali e dello sviluppo pregresso– Implicazioni per prognosi e

trattamento

Disturbo oppositivo -provocatorio

Disturbo della condotta

CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV-TR PER IL DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO

A. Una modalità di comportamento negativistico, ostile, e provocatorio che dura da almeno 6 mesi, durante i quali sono stati presenti 4 ( o più) dei seguenti:1) Spesso va in collera2) Spesso litiga con gli adulti3) Spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare la/le richieste o regole degli adulti4) Spesso irrita deliberatamente le persone5) Spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento6) Spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri7) E’ spesso arrabbiato e rancoroso8) E’ spesso dispettoso e vendicativo

Nota. Considerare soddisfatto un criterio solo se il comportamento si manifesta più frequentemente rispetto a quanto si osserva tipicamente in soggetti paragonabili per età e livello di sviluppo.

CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV-TR PER IL DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO

B. L’anomalia del comportamento causa una compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.

C. I comportamenti non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Psicotico o di un Disturbo dell’Umore.

D. Non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo della Condotta, e, se il soggetto ha 18 anni o più, non risultano soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità.

DISTURBO DELLA CONDOTTA (criteri DSM IV)

A. Una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per l’età vengono violati, come manifestato dalla presenza di tre (o più) dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti, con almeno un criterio presente negli ultimi 6 mesi:

Aggressioni a persone o animali:1) Spesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altri2) Spesso dà inizio a colluttazioni fisiche3) Ha usato un’arma che può causare seri danni fisici ad altri ( per es., un bastone, una barra, una bottiglia rotta, un coltello , una pistola)4) E’ stato fisicamente crudele con le persone5) E’ stato fisicamente crudele con gli animali6) Ha rubato affrontando la vittima (per es., aggressione, scippo, estorsione, rapina a mano armata)7) Ha forzato qualcuno ad attività sessuali.

CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO DELLA CONDOTTA

Distruzione della proprietà :8) Ha deliberatamente appiccato il fuoco con l’intenzione di causare seri danni9) Ha deliberatamente distrutto proprietà altrui (in modo diverso dall’appiccare il fuoco).Frode o furto :10) E’ penetrato in un edificio, un domicilio, o una automobile altrui11) Spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare obblighi (cioè raggira gli altri)12) Ha rubato gli articoli di valore senza affrontare la vittima( per es, furto nei negozi, ma senza scasso;: falsificazioni).Gravi violazioni di regole:13) Spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni dei genitori, con inizio prima dei 13 anni di età14) E’ fuggito da casa di notte almeno due volte mentre viveva a casa dei genitori o di chi ne faceva le veci ( o una volta senza ritornare epr un lungo periodo)15) Marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni.

CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO DELLA CONDOTTA

B. L’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.

C. Se il soggetto ha 18 anni o più, non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità

Specificare in base all’età di esordio:Tipo ad Esordio nella Fanciullezza: esordio almeno un criterio caratteristico del Disturbo della Condotta prima dei 10 anni di età.Tipo ad Esordio nell’Adolescenza: assenza di tutti i criteri caratteristici del Disturbo della Condotta prima dei 10 anni di età.

Specificare la gravità:Lieve: pochi o nessun problema di condotta al di là di quelli richiesti per fare la diagnosi, e i problemi di condotta causano solo lievi danni agli altri.Moderato: numero di problemi di condotta ed effetti sugli altri intermedi tra lieve e grave.Grave: molti problemi di condotta in aggiunta a quelli richiesti per fare la diagnosi oppure i problemi di condotta causano notevoli danni agli altri.

Disturbi d’ansia

CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO D’ ANSIA GENERALIZZATO

A. Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva), che si manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, a riguardo di eventi o di attività (come prestazioni lavorative o scolastiche).

B. La persona ha difficoltà nel controllare la preoccupazione.


C. L’ansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più) dei sei sintomi seguenti ( con almeno alcuni sintomi presenti per la maggior parte dei giorni negli ultimi 6 mesi). Nota Nei bambini è richiesto solo un item.1) irrequietezza, o sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle2) facile affaticabilità3) difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria4) irritabilità5) tensione muscolare6) alterazioni del sonno ( difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno o sonno inquieto e insoddisfacente)


D. L’oggetto dell’ansia e della preoccupazione non è limitato alle

caratteristiche di un disturbo di Asse I, per es., l’ansia o la

preoccupazione non riguardano l’avere un Attacco di Panico (come

nel Disturbo di Panico), rimanere imbarazzanti in pubblico ( come

nella Fobia Sociale), essere contaminati ( come nel Disturbo Ossessivo-

Compulsivo), essere lontani da casa o dai parenti stessi (come nel

Disturbo d’Ansia di Separazione), prendere peso (come nell’Anoressia

Nervosa), avere molteplici fastidi fisici ( come nel Disturbo di

Somatizzazione), o avere una grave malattia ( come nell’ Ipocondria) e

l’ansia e la preoccupazione non si manifestano esclusivamente durante

un Disturbo Post- Traumatico da Stress.


E. L’ansia, la preoccupazione, o i sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo o menomazioni del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

F. L’alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo) e non si manifesta esclusivamente durante un Disturbo dell’Umore, un Disturbo Psicotico un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo.

Disturbi dell’umore

CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER L’EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE

A. Cinque o più dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di due settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere.

Nota Non includere sintomi chiaramente dovuti ad una condizione medica generale o deliri o allucinazioni incongrui all’umore.


1. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto ( per es., si sente triste e vuoto) o come osservato dagli altri ( per es., appare lamentoso). Nota nei bambini e negli adolescenti l’umore può essere irritabile.

2. Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per l maggior parte del giorno, quasi ogni giorno ( come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri).

3. Significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% al peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno. Nota Nei bambini, considerare la capacità di raggiungere i normali livelli ponderali.

4. Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno.


5. Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno( osservabile dagli altri, non solamente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato).

6. Faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno.

7. Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropiati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato).

8. Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (con impressione soggettiva o osservata dagli altri).

9. Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidiaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.


B. I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto.

C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del

funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una

droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es.,

ipotiroidismo).

E. I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona

amata, i sintomi persistono per più di 2 mesi o sono caratterizzati da una

compromissione funzionale marcata, autosvalutazione psicologica, ideazione

suicidiaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.

CRITERI DIAGNOSTICI DEL DISTURBO DISTIMICO

A. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riferito dal soggetto ed osservato dagli altri, per almeno 2 anni. Nota: nei bambini e negli adolescenti l’umore può essere irritabile, e la durata deve essere almeno di 1 anno.

B. Presenza, quando depresso, di 2 (o più) dei seguenti sintomi:1. Scarso appetito o iperfagia2. Insonnia o ipersonnia3. Scarsa energia o astenia4. Bassa autostima5. Difficoltà di concentrazione o nel prendere le decisioni6. Sentimenti di disperazione


C. Durante i primi 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) la persona non è mai stata priva dei sintomi di cui ai criteri A e B per più di 2 mesi alla volta.


D. Durante i primi 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore; cioè il disturbo non è meglio inquadrabile come Disturbo Depressivo Maggiore Cronico, o Disturbo depressivo Maggiore, in Remissione Parziale.

E. Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, Misto o Ipomaniacale, né sono mai risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo Ciclotimico.

COMORBIDITÀ Ansia/ Depressione & ADHD Caratteristiche e problemi specifici

…come diagnosi differenziale

…come comorbidità

Conseguenze per il trattamento

COMORBIDITÀ Ansia/ Depressione & ADHD

Sovrapposizione dei sintomi di scarsa concentrazione/irrequietezza motoria sia in disturbi d’ansia (ansia generalizzata) che depressivi (depressione grave/distimia)

Minore pervasività situazionale di questi sintomi in depressione/ansia

COMORBIDITÀ Ansia/ Depressione & ADHD

Prevalenza

Fino al 40% di bambini con ADHD possono soffrire di ansia/depressione in comorbidità

…e fino al 40% dei bambini con disturbi di ansia/ depressione possono presentare un ADHD in comorbidità

Non sono ancora chiari gli effetti di età, sesso o sottotipo di ADHD sulla comorbidità con depressione/ansia

Spesso sovrastimati nella pratica clinica

Disturbi specifici dell’apprendimento

CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO DELLA LETTURA

A. Il livello raggiunto nella lettura, come misurato da test standardizzati somministrati individualmente sulla precisione o sulla comprensione della lettura, è sostanzialmente al di sotto di quanto previsto in base all’età cronologica del soggetto, alla valutazione psicometrica dell’intelligenza e a un’istruzione adeguata all’età.

B. L’anomalia descritta nel punto A interferisce in modo significativo con l’apprendimento scolastico o con le attività della vita quotidiana che richiedono capacità di lettura.

CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO DELLA LETTURA

C. Se è presente un deficit sensoriale, le difficoltà di lettura vanno al di là di quelle di solito associate con esso.

Nota per la codificazione Se è presente una condizione medica generale (per es., neurologica) o un deficit sensoriale, codificare la condizione sull’Asse III.

CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO DEL CALCOLO

A. La capacità di calcolo, misurata con test standardizzati individualmente, è sostanzialmente inferiore a quanto previsto in base all’età cronologica del soggetto, alla valutazione psicometrica dell’intelligenza e a un’istruzione adeguata all’età.

B. L’anomalia descritta al punto A interferisce inn modo significativo con l’apprendimento scolastico o con le attività della vita quotidiana che richiedono capacità di calcolo.

CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO DEL CALCOLO

C. Se è presente un deficit sensoriale, le difficoltà nella capacità di calcolo vanno al di là di quelle solito associate con esso.

Nota per la codificazione Se è presente una condizione medica generale (per es., neurologica) o un deficit sensoriale, codificare la condizione sull’Asse III.

COMORBIDITÀ Disturbo della lettura (RD)COMORBIDITÀ Disturbo della lettura (RD)

L’associazione del disturbo della lettura (RD) con l’ADHD dipende dal sottotipo di ADHD

RD con• ADHD- sottotipo combinato 18%• ADHD- sottotipo inattentivo 26%• ADHD- qualsiasi sottotipo 37%

Ereditarietà dell’RD con l’ADHD e sottotipo H2

g• Sintomi di inattenzione 0,42-0,47• Iperattività / impulsività 0,20-0,22

COMORBIDITÀDiscalculia

COMORBIDITÀDiscalculia

Nei bambini l’associazione tra discalculia e dislessia è del 17% mentre è del 26% tra discalculia e ADHD

Il 20% dei ragazzi con ADHD soffre di discalculia

I bambini con la doppia diagnosi di discalculia e dislessia hanno una maggiore compromissione nelle abilità aritmetiche e un risultato complessivamente peggiore nei test neuropsicologici rispetto ai bambini affetti solamente da discalculia o da discalculia ed ADHD

CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO DI TOURETTE

A. In qualche momento durante la malattia si sono manifestati sia tic motori multipli che uno o più tic vocali, sebbene non necessariamente in modo concomitante ( un tic è un movimento, o una vocalizzazione, improvviso, rapido, ricorrente, aritmico e stereotipato).

B. I tic si manifestano molte volte al giorno ( di solito ad accessi) quasi ogni giorno o in maniera intermittente durante un periodo di più di 1 anno, e durante questo periodo non vi è mai stato un periodo per più di 3 mesi consecutivi senza tic.

C. L’esordio è prima dei 18 anni di età.

D. L’anomalia non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., stimolanti) o di una condizione medica generale ( per es., Malattia di Huntigton o encefalite post-virale).

CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO CRONICO DA TIC MOTORI O VOCALI

A. Per qualche tempo durante la malattia si sono manifestati tic o motori o vocali singoli o multipli ( cioè, movimenti, o vocalizzazioni, improvvisi,rapidi, ricorrenti, aritmici, stereotipati) ma non entrambi.

B. I tic si manifestano molte volte al giorno quasi ogni giorno o in maniera intermittente durante un periodo di più di un anno, e durante questo periodo non vi è mai stato un periodo di più di 3 mesi consecutivi senza tic.

C. L’esordio è prima dei 18 anni.D. L’anomalia è dovuta agli effetti fisiologici diretti i una sostanza( per

es., stimolanti) o di una condizione medica generale (per es., malattia di Huntigton o encefalite post virale).

E. Non sono mai stati soddisfatti i criteri per il Disturbo di Tourette.

CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL DISTURBO TRANSITORIO DA TIC

A. Tic motori e/o vocali singoli o multipli( cioè, movimenti, o vocalizzazioni, improvvisi, rapidi, ricorrenti, aritmici, e stereotipati).

B. I tic si manifestano molte volte al giorno, quasi ogni giorno per almeno 4 settimane, ma non per più di 12 mesi consecutivi.

C. L’esordio è prima dei 18 mesi di età.

D. L’anomalia non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza(per es., stimolanti) o di una condizione medica generale (per es., malattia di Huntington o encefalite post-virale).

E. Non sono mai risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo di Tourette o per il Disturbo Cronico da Tic Motori o Vocali.

Specificare se:Episodio Singolo o Ricorrente.

COMORBIDITÀTic

COMORBIDITÀTic

Si sovrappongono all’ADHD in circa il 20% dei casi

I tic compaiono più tardi in età scolare e migliorano prima dell’ADHD

I tic non sono la ragione primaria del deficit psicosociale

Gli stimolanti possono aumentare i tic Gli stimolanti possono essere usati in

combinazione con farmaci per ridurre i tic (es. risperidone, pimozide)

Disturbi del sonno

CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR DISTURBO DA INCUBI

A. Ripetuti risvegli dal periodo di sonno principale o da sonnellini con ricordo dettagliato di sogni prolungati e estremamente terrifici, che di solito comportano una minaccia alla sopravvivenza, alla sicurezza o all’autostima. I risvegli si verificano generalmente durante la seconda metà del periodo del sonno.

B. Al risveglio dai sogni terrifici, la persona diventa rapidamente orientata e vigile ( in contrasto con la confusione e il disorientamento osservato nel Disturbo del Terrore del Sonno e in certe forme di epilessia).

DISTURBO DA INCUBI

C. L’esperienza onirica o il disturbo del sonno risultante dai risvegli provocano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree sociali.

D. Gli incubi non ricorrono esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale ( per es., delirium o Disturbo Post – Traumatico da Stress) e non sono dovuti agli effetti fisilogici diretti di una sostanza ( per es., una sostanza di abuso o un farmaco) o a una condizione medica generale.

CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR DISTURBO DA TERRORE NEL SONNO

A. Episodi ricorrenti di brusco risveglio dal sonno, che di solito si verifica durante il primo terzo del principale episodio del sonno, e insorge con grida di paura.

B. Paura intensa e segni di iperattività del sistema nervoso autonomo, come tachicardia, tachipnea e sudorazione durante ciascun episodio.

C. Relativa mancanza di reattività agli sforzi degli altri di rassicurare la persona durante l’episodio.

DISTURBO DA TERRORE NEL SONNO

D. Non viene ricordato in dettaglio alcun sogno, e c’è amnesia per l’episodio.

E. Gli episodi causano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre aree importanti.

F. L’alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza ( per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o ad una condizione medica generale.

CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR DISTURBO DA SONNAMBULISMO

A. Ripetuti episodi di allontanamento dal letto durante il sonno e di deambulazione nei dintorni, usualmente ricorrenti durante il primo terzo del principale episodio di sonno.

B. Durante il sonnambulismo, il soggetto ha un’espressione fissa, vuota, è relativamente non reattivo agli sforzi compiuti da altri per comunicare con lui, e può essere risvegliato solo con grande difficoltà.

C. Al risveglio (sia dall’episodio sonnambulico, che al mattino successivo), la persona presenta amnesia per il ricordo.

DISTURBO DA SONNAMBULISMO

D. Dopo alcuni minuti dal risveglio dall’episodio sonnambulico, non vi è menomazione dell’attività mentale o del comportamento (benchè vi possa essere inizialmente un breve periodo di confusione o disorientamento).

E. Il sonnambulismo causa disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.

F. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o una condizione medica generale.

COMORBIDITÀ Disturbi del sonno

COMORBIDITÀ Disturbi del sonno

Sovrapposizione in circa il 50% dei casi

Problemi nell’addormentamento, risvegli notturni, movimenti involontari durante il sonno, risvegli precoci, parasonnie, sonnolenza diurna

Gli stimolanti possono accrescere i problemi di sonno(20-60% ma Placebo 20-40%)

Ritardo mentale

CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL RITARDO MENTALE

A. Funzionamento intellettivo significativamente al di sotto della media: QI di circa 70 o inferiore ottenuto con un test di QI somministrato individualmente (in età infantile, un giudizio clinico di funzionamento intellettivo significativamente al di sotto della media).

B. Concomitanti deficit o compromissioni nel funzionamento adattativo attuale (cioè, la capacità del soggetto di adeguarsi agli standard propri della sua età e del suo ambiente culturale) in almeno due delle seguenti aree: comunicazione, cura della propria persona, vita in famiglia, capacità sociali/interpersonali, uso delle risorse della comunità, autodeterminazione, capacità di funzionamento scolastico, lavoro, tempo libero, salute e sicurezza.

C. L’esordio è prima dei 18 anni di età.

CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER IL RITARDO MENTALE

Codificare sulla base del livello di gravità che riflette il grado di compromissione intellettiva.

- Ritardo Mentale Lieve: livello di QI da 50-55 a circa 70- Ritardo Mentale Moderato: livello di QI da 35-40 a circa 50-

55- Ritardo Mentale Grave: livello di QI da 20-25 a circa 35-40- Ritardo Mentale Gravissimo: livello di QI al di sottodi 20-25- Ritardo Mentale, Gravità Non Specificata: quando vi è forte

motivo di presupporre un Ritardo Mentale, ma l’intelligenza del soggetto non può essere verificata con test standardizzati.

COMORBIDITÀRitardo mentale

9-210-21 Jacobsen (1982)

Tasso di prevalenza (%)

Fascia di età Studio

1113-17 Gillberg et al (1986)

76-17 Gath & Gumley (1986)

L’ADHD è frequente nel ritardo mentale grave (IQ < 50) con eziologie organiche e genetiche

autismo

Criteri per il Disturbo pervasivo dello sviluppo DSM-IV

A. La presenza di almeno 6 condizioni tra quelle elencate di seguito:1) Compromissione qualitativa dell’interazione sociale, manifestata con almeno 2

dei seguenti punti:

a) Marcata compromissione nell'uso di svariati comportamenti non verbali, come lo sguardo diretto, l'espressione mimica, le posture corporee e i gesti che regolano l'interazione sociale

b) Incapacità di sviluppare relazioni coi coetanei adeguate al livello di sviluppo

c) Mancanza di ricerca spontanea della condivisione di gioie, interessi o obiettivi con altre persone (per es. non mostrare, portare, né richiamare l'attenzione su oggetti di proprio interesse).

d) Mancanza di reciprocità sociale o emotiva.

2) Compromissione qualitativa della comunicazione come manifestato da almeno 1 dei seguenti punti:

a) Ritardo o totale mancanza, dello sviluppo del linguaggio parlato (non accompagnato da un tentativo compensatorio, attraverso modalità alternative di comunicazione come gesti o mimica).

b) In soggetti con linguaggio adeguato, marcata compromissione della capacità di iniziare o sostenere una conversazione con altri.

c) Uso di linguaggio stereotipato e ripetitivo, o linguaggio eccentrico.

d) Mancanza di giochi di simulazione vari e spontanei, o di giochi di imitazione sociale adeguati al livello di sviluppo.

3) Modalità di comportamento, interessi e attività ristretti, ripetitivi e stereotipati, come manifestato da almeno 1 dei seguenti punti:

a) Dedizione assorbente ad uno o più tipi di interessi ristretti, ripetitivi e stereotipati.

b) Sottomissione del tutto rigida ad inutili abitudini o rituali specifici.

c) Manierismi motori stereotipati e ripetitivi (battere o torcere le mani o il capo, o complessi movimenti di tutto il corpo).

d) Persistente ed eccessivo interesse per parti di oggetti.

B) Ritardi o funzionamento anomalo in almeno una delle seguenti aree, con esordio prima dei 3 anni di età: -interazione sociale, -linguaggio usato nella comunicazione

sociale, -gioco simbolico o di immaginazione.

C) L'anomalia non è meglio attribuibile al Disturbo di Rett o al Disturbo Disintegrativo della fanciullezza.

COMORBIDITÀSpettro autistico

Non ci sono dati quantitativi sulla prevalenza della sovrapposizione diagnostica

La sovrapposizione a livello di sintomi è molto comune nella pratica clinica

Sovrapposizione nelle aree di valutazione (per es. problemi sociali, empatia, funzioni esecutive,…)

Spesso una diagnosi di sindrome di Asperger è preceduta da una diagnosi di ADHD

Gli stimolanti possono essere efficaci, tuttavia i soggetti con spettro autistico sono più sensibili agli effetti collaterali (irritabilità, isolamento sociale, comportamenti ripetitivi, stereotipie)

COMORBIDITÀDisturbo bipolare

Controversie:- prevalenza - criteri diagnostici - caratteristiche - esordio - prognosi

I sintomi maniacali cruciali per la diagnosi differenziale sono

•Umore espanso / grandiosità•Fuga delle idee•Ipersessualità

Sintomi maniacali ed ADHD nei bambini non sono predittivi di disturbo bipolare in adolescenza

I sintomi maniacali possono essere scatenati dagli SSRI ma non dagli stimolanti

Scuola di Specializzazione in Neuropsichiatria Infantile

Università degli Studi Perugia

Direttore: Prof. Giovanni Mazzotta

COMORBIDITA E UN TERMINE MEDICO GENERALE CHE NASCE NELL AMBITO DELLA RICERCA CLINICA IN RIFERIMENTO...

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