CÁNCER DE ENDOMETRIO Y CÁNCER DE CÉRVIX

Dra Aurora Rodríguez PérezHOSPITAL UNIVERSITARIO DE FUENLABRADA

Carcinoma de endometrio

2015: EEUU 54.870 nuevos casos con 10.170 muertes.

>70% estadio I en el momento diagnóstico con una supervivencia a los 5 años del 90%

Edad media de diagnóstico 63 años

Luesley DM y col. Uterine Cancer, 2006

75% Adenoca endometroides (80% EI y EII)

¿Cómo se diagnostica?

TC: Estadios avanzados.Tipo II

RM: tumor primario y su extensión local

FIGO 1971 CLASIFICACIÓN EMINENTEMENTE CLÍNICA.

FIGO 1988 CLASIFICACIÓN QUIRÚRGICO-PATOLÓGICA

FIGO 2009 CLASIFICACIÓN QUIRÚRGICO-PATOLÓGICA (IJGO 105:103)

•EIA /B (miometrio)

•EII (estroma cervical)

•EIII C(gg pélvicos ± gg paraaórticos)

SV a 5 años en EI, globalmente es del 88%

Lavado peritoneal + HT + DA ±Linfadenectomía

Controvertida

Patrón de recurrencia• 75% pélvica (vagina superior)• 25% peritoneal y a distancia

EstudioRiesgo

Intermedio (RI)

Riesgo Intermedio Alto riesgo (RI - AR)

PORTEC1TIPO I-IILinfa no siempre

IAG3IBG1/G2

>60a IBG1/G2>60a IAG3

GOG#99TIPO ILinfa sí

IB 70a + 1 factor50-69 a + 2 factores<50 a + IB G2/G3 ILV

ASTECTIPO I-IILinfa no siempre

IA G3IB G1/G2

IB G3IIA G3IIB

PORTEC2TIPO ILinfa no

>60a IBG1/G2IA G3cualquier edad IIA / G3 / IM+

RS Cochrane, J Natl Cancer Inst 2012 (8 RCT)

RT adyuvante reduce la recidiva locoregional en un 64%

Nivel de recomendación A

• No impacto en supervivencia

RT adyuvante reduce la recidiva local frente a observación

RTsi/no

RT±BTsi/no

RT vs BTsi/no

Factores de riesgo (FR)

1/3 externo del miometrioG2-G3Infiltración linfovascular (ILV)

EDAD≥ de 70 años + 1 FR50-69 años + 2 FR

Cualquier edad + 3 FR

Keys y col. 2004 GOG 99RI (ganglios negativos)

CX RT si o no6% 26%

EDADScholten y col. 2005 Predictor independiente de recidiva locoregional y muerte por ca.

<60 60-70 > 70 (p=0.007 / p<0.0001)

gg pélvicos + gg paraaórticos +G1 3% 2%G2 9% 5%G3 18% 11%No invasión miometrial o superficial 1% al 5% 1% al 3%

Invasión profunda del miometrio

25% 17%

Afectación gg factor pronóstico independiente de SLE a 5 años

gg pélvicos - paraaórticos - 85%gg pélvicos + paraaórticos - 70%gg pélvicos + paraaórticos + 35%

GG

G

M

Edad, ILV, tamaño tumoral, afectación segmento inferior uterino

G!-G2. ENDOMETRIOIDE

BAJO RIESGO POSTCIRUGÍA

ABSTENCIÓN O BRAQUITERAPIA EXCLUSIVA

G!-G2. ENDOMETRIOIDE

G3. ENDOMETRIOIDE

RIESGO INTERMEDIO POSTCIRUGÍA

CARCINOMA TIPO 2G3. ENDOMETRIOIDE

ALTO RIESGO POSTCIRUGÍA

ESTADIO IV

TRATAMIENTO

BraquiterapiaBT

Radioterapia externaRTE

Quimioterapia

ADYUVANCIA

La Radioterapia reduce la recurrencia locoregional frente a NO RT.El papel de la QT adyuvante en RI/AR en combinación con RT, incrementa el tiempo libre hasta progresión. Queda por establecer la mejor secuencia RT - QT.

Alto Riesgo(AR)

RADIOTERAPIA EXTERNA

VOLUMEN BLANCO• LECHO QUIRÚRGICO PRIMARIO• CADENAS GANGLIONARES PÉLVICAS • ± CADENAS GANGLIONARES

PARAAÓRTICAS

OBJETIVOENFERMEDAD SUBCLÍNICA

RADIOTERAPIA EXTERNA

IGRT

4D-CRT

MÁXIMA CONFORMACIÓN Y PRECISIÓN

MÍNIMA TOXICIDAD

3D-CRT IMRT

VERIFICACIÓN

2008

3D CRTIMRT

Menor toxicidadIntestino delgado

BRAQUITERAPIA

VOLUMEN BLANCO 1/3 SUPERIOR DE LA VAGINA TODA LA VAGINA

BT es una forma muy localizada de irradiación La fuente radiactiva está en contacto con el volumen blanco La rápida caída de dosis por fuera de la fuente radiactiva, permite la

máxima protección de tejidos sanos El tiempo de tratamiento es de “minutos” con alta tasa de dosis-HDR (3

a 5 fx) con mínimo riesgo de movimiento del volumen blanco y tejidos sanos.

BRAQUITERAPIA

• Selección del aplicador

• Correcta posición del aplicador, ajustándose a la anatomía individual

• Vejiga y recto estables

• TC de verificación y planificación

Toxicidad vaginal variableToxicidad rectal G2 < 5%

Cuidados locales a corto y medio plazo tras el tratamiento

molde

En estadios avanzados la combinacion QT RT adyuvante aporta beneficio

En estadios precoces inoperables la RT es una opción razonable

En estadios precoces con factores de riesgo, la RT adyuvante disminuye la tasa de recidiva locoregional

La técnica de RT en función del estadio y factores de riesgo

Tratamiento radioterápico en cáncer de endometrio. ¿Cuándo?

CÁNCER DE CÉRVIX

España 7.6 /100,000

Importante problema de salud pública

2a causa de muerte por cáncer en mujeres a nivel mundial

Incidencia 5 veces mayor en países en vías de desarrollo

Mortalidad 10 veces mayor

Incidencia 40 /100.000

Infección por VPH

- Patogénesis de la enfermedad

- Serotipos 16 y 18: Responsables del 70-75% Ca de cérvix

- Mujeres sexualmente activas:

Inicio precoz RRSS

Elevado número de parejas

Contacto con varón de riesgo

ACO, Tabaco, InmunodefIciencia

Sangrado vaginal anormal menstrual, intermenstrual,postmenopáusico, coitorragia

Leucorrea

Dolor pélvico o abdominal (infiltración extensa parametrial, deligamentos uterosacros o afectación adenopática retroperitoneal)

Dolor referido a fosa renal (síntoma de hidronefrosis poratrapamiento ureteral)

Low grade intra-epithelial lesionsLGSIL

• alteraciones celulares por VPH• displasia leves (CIN-1)

High grade intra-epithelial lesionsHGSIL

• displasia moderada (CIN-2)• displasia grave (CIN-3)• carcinoma in situ

Carcinoma infiltrante

La Clasificación de Bethesda del NCI (National Cancer Institute)

Ca epidermoide 80%-90% (queratinizante y noqueratinizante)

Adenocarcinomas 10%-20% (mucinoso)

Adenoescamoso

CLASIFICACION CLINICA

Debido a la ausencia de uniformidad en las pruebas

de imagen disponibles

ESTADIFICACIÓN FIGO

Estadio I

EXAMEN CLINICOobligado

Estadio IVEstadio III

Estadio II

Extensión tumoralDetectar enfermedad ganglionar (> sensibilidad que TC)Afectación parametrial, endocervical, rectal y vesicalPlanificación del tratamiento

Detectar afectación ganglionar

Enfermedad metastásica

Para pronóstico

Evaluar respuesta al tratamiento

Sironi S. et al. Radiology 2006, Kidd et all. J Clin Oncol 2010

IMAGEN utilizada para guiar opciones de tratamiento

RM

PET-TC

CONTIGUIDAD: Parametrios, recto, vagina, uréterVIA HEMÁTICA: Metástasis VIA LINFÁTICA:

Ganglios pélvicos+15% IB +30% IIB +45% IIIB

Ganglios linfáticos SG 5 años

PELVICOS (-) 90%

PELVICOS (+) 50%

PARAAÓRTICOS (+) 20-30%

Ganglios paraórticos+5% IB+20% IIB +30% IIIB

ESTADIOSUPERVIVENCIA 5

AÑOS

II 65%

III 40%

IVA 15%-20%

Afectación ganglionar: el mas significativoT> 4 cmILVProfundidad de invasión del estroma cervical

CRITERIOS DE MAL PRONÓSTICO PREQUIRÚRGICOS

En relación al tamaño del tumor primario y extensión local….

CIRUGIA (Estudio ganglionar

intraoperatorioprevio)

TRATAMIENTO

ESTADIO IA, IB1, IIA1

Cáncer de cérvix Estadios iniciales

Cirugía y RT resultados similares

Traquelectomía

Grupos de riesgo de recidiva (según criteriosanatomopatológicos tras la cirugía)

Alto riesgo (con solo uno de ellos):Márgenes positivosAfectación ganglionarAfectación parametrial microscópica

Riesgo intermedio (al menos dos):Tamaño > 4 cmInfiltración profunda del estroma (>1/3 del estroma)Invasión del espacio linfovascular

RADIOTERAPIA EXTERNA

BRAQUITERAPIA

QUIMIOTERAPIA

+

+

ESTADIO ≥ Ib2 Cáncer de cérvix Localmente avanzado

ESTADIO IIA2, IIB, III, IVA

Los hallazgos de estos 5 ensayos ( riesgo muerte 30-50%) cambiaron el tratamiento estándar de RT exclusiva a RT+ QT

RT-QT 30% al 50% de reducción del riesgo de muerte

The Lancet, vol 358, 2001

Clin Oncol203-211, 2002

HR = 0.77 >>> Abs benefit at 5 years = 8% (from 60% to 68%)

Metastases Free S: HR = 0.81, ↑ 7%

CH+RT RT Hazard Ratio (fixed)

I-IIA 78/338 131/347 HR = 0.62 - 10% ↑

IIB 260/948 379/966 HR = 0.61 - 7% ↑

IIIA-IVA 401/924 472/914 HR = 0.81 - 3% ↑

ChemoradiationBetter

RadiationBetter

Magnitud del beneficio es significativamente mayor en estadio I-IIB que en el estadio III

JCO vol. 26, 2008

TRATAMIENTO

BRAQUITERAPIA

RADIOTERAPIA EXTERNA

QT

Radioterapia externa + QT es el tratamiento de elección en el cáncer de cérvix localmente avanzado¿Cómo se integran estas 3 modalidades en la práctica clínica?

radiosensibilización

Tiempo total de tratamiento (RTE+QT+BT) < 56 dias

…si se prolonga, se asocia con una perdida de control local del 1% por cada dia adicional de tratamiento

CTVTUMOR (cervix, utero, vagina 2/3 o 3/3,

parametrios) / PELVIS 45-50.4 GyPTV CTV con margen de 1 cm (2 cm alrededor de

utero por movimiento y diferente llenado de recto y vejiga)

OBJETIVO REDUCIR GTV ENFERMEDAD SUBCLINICA

EN CASO DE GANGLIOS PÉLVICOS +MAYOR DOSIS EN AFECTOS 60 Gy

RT SOBRE GL PARAAÓRTICOS SI +

RADIOTERAPIA EXTERNA

BRAQUITERAPIA

BT irradiación localizada

La fuente radiactiva se situa en el tumor, cerca del mismo o en contacto (intracavitaria)

Dosis elevada al tumor con rápida caida de dosis en los tejidos sanos de alrededor

OBJETIVO: Aumentar la dosisen tumor residual trasRadioterapia externa

TIPO DE BRAQUITERAPIAHIGH DOSE RATE (HDR) vs LOW DOSE RATE (LDR)

HDR VENTAJASElevada precisión Tiempo de tratamiento mas corto (minutos)

Tratamiento ambulatorio Reduce la exposición del personal a la radiación

IMAGEN

TECNICA

TECNOLOGÍA

RTC3D

TÉCNICA CONFORMADA con mayor precisión y menor toxicidad

IGRTIMRT

Mayor precisión Exactitud

Toxicidad baja

Cone beam CT

RT4D

IMRT

RESULTADOS CLINICOS

Kirchheiner K et al. IJROBP, 2014

RADIOTERAPIA MODERNA

Morbilidad vaginal Grado

Global G3 2% G2 19%

Estenosis G3 1% G2 15%588 p

RESULTADOS CLINICOSRADIOTERAPIA MODERNA

NEOADJUVANT CHT SURGERY NEOADJUVANT CHT RADIOTHERAPY SURGERY RADIOTHERAPYSURGERY

ST IIBSardi et al 1998

NEOADJUVANT CHT SURGERY VS

RADIOTHERAPY

ST IB2 / IIB / IIIBBenedetti-Panici et al 2002

META – ANALYSIS NEOADJUVANT – CHT Tierney JF et al, 2003ST IB2-IIB NACHT + S vs RT14% absolute benefit 5-year OS

Criticisms•Low numbers of patients, more than a half in the control arm were compared with RT alone, low quality of radiotherapy (28% no brachytherapy)

We have to wait for the results !

• 4 RCT / 4 retrospectives studies 1500 p ST EIB to IVA

To evaluate whether CDDP-based doublet therapy improves survival compared to weekly CDDP + RT (standard of care) in patients with locally advanced CC

Primary endpoints: OS and PFS

Gynecol Oncol 134 (2014) 166-171Revisión sistemática y metaanálisis

• Improvements in OS (35%) and PFS (30%) in arm CDDP-baseddoublet therapy

• No difference in LRR

RESULTS CRITICIMSPropective and retrospective studiesDoublet therapy in more favorable p. Toxicities were underreportedDuration of RT not reported in 2 trialsand was longer than recommendedin 1 trial

RM 6m tras BT

PET-TC 3m tras BTPET-TC al diagnóstico

RM al diagnóstico BRAQUITERAPIA TRAS

RADIOTERAPIA EXTERNA

RADIOTERAPIA EXTERNA

CONCLUSIONES

Avances tecnológicos en radioterapia han mejorado el control local y reducido la toxicidad

Añadir QT a la RT ha cambiado el estándar de tratamiento

Imagen útil en el diagnóstico, para la planificación del tratamiento y para evaluación de respuesta

Estadios precoces, cirugía o radioterapia. Selección adecuada de pacientes

Los tratamientos del cáncer ginecológico afectan la función hormonal, la sexualidad y la vida cotidiana de la mujer.