CETOACIDOSIS DIABETICA HENRY TOVAR CORTES

MEDICO INTERNISTA ENDOCRINOLOGO

PROFESOR DE MEDINA INTERNA –URGENCIAS

HOSPITAL DE SAN JOSE-FUCS

BOGOTA

grgggggrgrr ciencias de la salud hospital de San José

• Dr. William Rojas. Jefe

• Dra. Patricia Reyes. Endocrinología general

• Dra Adriana Medina

Diabetes y Osteoporosis

• Dra Ariadna Sierra

Endocrinología general-Disforia de Genero

• Dr. Henry Tovar. Trastornos hipofisiarios-urgencias

• Dra María Jimena Mejía. Tiroides

• Residentes: Dras. Alejandra Alvarado-Maria Claudia Rivera--Maira a. Rvera .-Karina Bautista lDr Andrés Jaramillo

CETOACIDOSIS DIABETICA

Las causas más frecuentes de ingreso a urgencias por hiperglicemia son:

Cetoacidosis Diabética

Estado hiperosmolar hiperglucémico

Condiciones clínicas y bioquímicas diferentes.

Historia

• Hombre de 24 años

• Administrador

• Nat y procedente de Bogotá

• MC Y EA : Polidipsia, poliuria , de 48 h de evolución, durante las ultimas 6 horas, presenta hiperventilación y confusión.

• No registra antecedentes previos personales ni familiares

Examen físico

• SV TA 100-80 FC:110xx´ afebril fr 26x peso 70 talla 1.80cm IMC:21

• Cc: ´mucosa oral seca

• Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos taquicardicos , no soplos

• Abdomen: No megalias .

• Genital: Normal

• Extremidades: No edemas, pulsos simétricos, de buena intensidad, no alteraciones en piel

• Snc: Confuso , desorientado

Diagnóstico

1. Estado confusional 2. Deshidratación severa 3. Sepsis de etiología a establecer Manejo Se inicia hidratación con lactato ringer-laboratorios generales- Tac cerebral 2 horas después : Glicemia - Hemograma con leucocitosis –Bun 50- Creat 2.5 Uroanálisis normal , potasio 4.5 , no gases arteriales, tac normal

1. La cetacidosis diabética es más

frecuente en el grupo etareo de :

a. Menores de 18 años

b. Entre 18-44 años

c. Entre 45-65 años

d. En mayores de 65 años

1. Son criterios de resolución de la cetoacidosis

diabética:

a. Glucosa menor 200 mg/dl* y HCO3 > 15

meq/L*

b. Normal estatus mental (ingesta de

alimentos) y glucosa menor de 300mg/dl

c. Cetona capilar < 0.3 mmol/l**y ph> 7.4

d. Anión gap < de 12me/l y Hco3 >20meq/l

1. El manejo manejo inicial la

cetoacidosis diabética es :

a. Solo hidratación

b. Solo insulina

c. Hidratación + insulina

d. Insulina + potasio

Epidemiologia

• Se asocia típicamente con diabetes tipo 1. • La cetoacidosis diabética es responsable de mas 145.000 hospitalizaciones por año. Con un costo de US$ 17.500 por paciente • Costo anual de 2,4 billones de dólares

• Mortalidad< 1% .

Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32.

Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695

Fisiopatología

• Situación de riesgo fatal

• Déficit de insulina: Hiperglucemia , Lipolisis y cetosis

• Acidosis, deshidratación y déficit de electrolitos

• Con respuesta exagerada de hormonas contrarreguladoras

• Glucagón: Aumento de glucogenólisis y gluconeogénesis

Cohen; et al; Diabetic Ketoacidosis in the Pediatric Population with Type 1 Diabetes

Deficiencia absoluta o relativa de insulina

hiperglucemia

Glucosuria, perdida urinaria de agua y electrolitos

Deshidratación y hipovolemia Incremento de lactato

Acidosis Incremento de hormonas contra-reguladoras: glucagón,

cortisol, hormona de crecimiento, y epinefrina

Tejido adiposo: Disminucion de consumo de

glucosa Aumento de lipolisis

Triglicéridos

Musculo: Disminución del

consumo de glucosa Aumento de proteólisis

Cuerpos cetonicos:

B- hidroxibutirato Acetona

Umpierrez, et al; Treat Endocrinol 2003; 2 (2): 95-108

Deficiencia de insulina relativa o absoluta

Incremento de hormonas contra-reguladoras

hígado Tejido periférico

Incremento de la producción hepática de

glucosa

Disminucion de la utilización de glucosa

hiperglucemia

Glucosuria (diuresis osmótica)

Depleción de volumen

Tejido adiposo hígado

Liberación de ácidos grasos libres

Incremento de cetogenesis

Disminucion de reserva alcalina

Acidosis metabólica

cetoacidosis

Kitabchi A, et al; Chapter 6: Hyperglycemic Crises

CAUSAS PRECIPITANTES DE CETOACIDOSIS DIABETICA

Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695

Inadecuada dosis de insulina

Estrés mayor quirúrgico o medico

Diagnostico de Novo

Otras causas

FACTORES PREDISPONENTES O PRECIPITANTES DE LA CETOACIDOSIS DIABETICA

• TRATAMIENTO INADECUADO CON INSULINA O NO ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

• DIABETES DE NUEVA APARICIÓN ( 20 a 25 PORCIENTO)

• ENFERMEDAD GRAVE

Infección ( 30 a 40 %)

Accidente cerebro vascular

Infarto del miocardio

Pancreatitis aguda

Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695

Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695

• DROGAS

Corticoesteroides

Tiazidas

Agentes simpaticomiméticos

Nutrición parenteral total

• Glucosuria asociado a CAD

- Inicialmente reduce al mínimo el aumento de glucosa en suero

Depleción de volumen y una reducción en la tasa de

filtración glomerular

Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695

DIURESIS OSMOTICA

Acidosis metabólica

Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695

• Anión gap elevado • Causado por la producción y

acumulación de ácidos beta-hidroxibutirico y acetoacético

-La velocidad y la duración de la producción de cetoacido -La velocidad del metabolismo de los cetoacido -La tasa de perdida de aniones cetoacido en la orina

Su gravedad depende

• Estudios han demostrado que una parte de la brecha de aniones en pacientes con CAD es debido a

Acido D- láctico

Aumento de 8 a 10 mEq/L de la elevación de anión gap y reducción de bicarbonato en pacientes con CAD severa

Clin Chim Acta, 2011 Jan;412(3-4):286-91.

Clin Chim Acta2011 Jan;412(3-4):286-91.

Abbas E, etc; Hyperglycemic Crises DOI: 10.1007/978-1-60327-177-6 6

Otros estados hiperglucemicos

Diabetes Mellitus

Estado hiperosmolar

Coma Intolerancia a la glucosa

Otros estados de acidosis metabólica

Acidosis láctica Acidosis hipercloremica

Acidosis urémica Acidosis inducida por medicamentos

Otros estados cetósicos:

Hipoglucemia cetósica Inanición

Hiperglucemia

Cetosis DKA Acidosis

Abbas E, etc; Hyperglycemic Crises DOI: 10.1007/978-1-60327-177-6 6

PRESENTACIÓN CLINICA DKA

Desarrollo de los síntomas Horas a días

Polidipsia/poliurea +

Nausea/ vomito +

Dolor abdominal +

anorexia +

Fatiga/malestar +

Anormalidades neurológicas +

Hiperventilación +

Deshidratación +

• Síntomas neurológicos

• Pacientes con osmolaridad plasmática efectiva por encima de 320 a 330 mOsmol/kg

Abbas E, etc; Hyperglycemic Crises DOI: 10.1007/978-1-60327-177-6 6

Se asocia con la gravedad de la acidosis metabólica 86% bicarbonato < 5

13% >15 mEq/L

Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Nat Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32.

• Anión gap: [Na (mEq/L) – [Cl (mEq/L) + HCO3 (mEq/L)]

• Osmolaridad sérica: [ 2x Na medido (mEq/L)] + [ glucosa (mg/dl)/18] + [BUN (mg/dl) /2.8]

• Corrección Na (mEq/L)+ 0.016 x [glucosa (mg/dl ) – 100] para glucosa < 400 mg/dl

• Corrección Na (mEq/L) +0.024 x [glucosa (mg/dl) – 100 ] para glucosa > 400 mg/dl

Misra S, et al; BMJ 2015;351:h5660 doi: 10.1136/bmj.h5660

CARACTERISTICAS ORINA CON TIRA REACTIVA

SANGRE CAPILAR LABORATORIO SERICO

Medición de cuerpos cetónicos

Acetoacetato 3- hidroxibutirato 3- hidroxibutirato

Metodología Nitropusiato Enzimático Enzimático

Disponibilidad Extendido cuantitativo cuantitativo

Resultado Semicuantitativo cuantitativa cuantitativa

Ventajas Barato; refleja cetonas durante muchas horas

Refleja niveles de cetonas en tiempo real

Refleja niveles de cetonas en tiempo real

Desventajas Falsamente baja en el momento del diagnostico

Costoso, no disponible ampliamente No corte diagnostico

Pocos laboratorios ofrecen pruebas

TEST DE CETONAS

• Los pacientes con CAD suelen presentar una anión gap en suero a 20 mEq/L

• Hiperventilación compensatoria reduce la presión parcial de dióxido de carbono y mitiga la caída en el PH arterial.

Misra S, et al; BMJ 2015;351:h5660 doi: 10.1136/bmj.h5660

TRATAMIENTO

• Objetivos terapéuticos son:

- Mejorar el volumen circulatorio y la perfusión tisular

- Administración de insulina

- Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico

- Determinar y tratar las causas subyacentes de la CAD

Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32.

TERAPIA CON FLUIDOS

Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32. Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695

Reducción de la osmolalidad en plasma Reducción de la vasoconstricción

Infusión de solución salina isotónica

Terapia con fluidos

• Solución isotónica ( solución salina 0.9%) de 15 a 20 ml/kg por hora hipovolémicos sin shock

• Restablecer el volumen intravascular

- Solución salina ( 0.45%) a 4 a 14 ml/kg por hora

Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32. Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695

http://dx.

Líquidos IV

Deacuerdo al estado de hidratación y comorbilidades(ICC,IRC)

Severa leve Choque cardiogénico

1 a 1,5 L durante la primera hora

SSN 0,9% 15 a 20ml/kg/ h

Monitorización hemodinámica/soport

e vasopresor

Monitorización de los niveles de Na, gasto urinario ,cardiaco, estado mental

Corrección 1ras 24 h

Diabetes Care. 2009 Jul; 32 (7): 1335-1343. Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32. Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695

Corrección de potasio

POTASIO SERICO (mEq/L) CORRECCIÓN

< 5.3 No corregir, repetir prueba en una hora

4.0- 5.3 Adicionar 10 mEq/L KCL/h al fluido IV

3.5 - < 4.0 Adicionar 20 mEq/L KCL/h al fluido IV

< 3.5 Mantener la insulina. Adicionar 20-60 mEq/L/h al fluido IV. Monitorización cardiaca

Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32. Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32. Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695

SODIO

ELEVADO NORMAL DISMINUIDO

SSN 0,45% (200-250 ml/h)

Dependiendo del estado de volumen

SSN 0.9% (200-250 ml/hr)

Dependiendo del estado de volumen

Diabetes Care. 2009 Jul; 32 (7): 1335-1343.

INSULINA

• Insulina en infusión continua.(vida media, titulación).

• Insulina subcutánea.

• Estudios aleatorizados y controlados han demostrado que la terapia con insulina es efectiva independiente de su sitio de administración.

Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32. Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695

INSULINA REGULAR

Bolo 0.1 UI/ kg Infusión 0,1 UI/kg/h

Infusión a 0.14 UI/kg/h

Reducción de los niveles de glucosa de 50 a 75 mg x hora

Niveles de glucosa 200mg Dextrosa +titular infusión 0.02-0.05 ui /kg x h

(cetoacidosis)

Entre el cambio de insulina regular IV a insulina sc debe ser de 2 horas

Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32. Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695

Diabetes Care. 2009 Jul; 32 (7): 1335-1343.

Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32. Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695

ADMINISTRACIÓN INSULINA SUBCUTANEA

Insulina acción rápida 0.3 U/kg bolo , luego 0.2 U/kg una

hora después

Insulina acción rápida: 0.2 U/kg sc cada 2 horas

Reducción de los niveles de glucosa de 50 a 75 mg x hora

Umpierrez, et al; Diabetes Care. 2009;32(7):1164.

Umpierrez, et al; Diabetes Care. 2009;32(7):1164.

• Administración de bicarbonato

Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32. Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695

Estudios controlados no han podido demostrar beneficio en pacientes con CAD y PH arterial entre 6.9 y 7.1

Pacientes con acidosis metabólica grave ( PH <6.9-7.0)

Debo añadir 50 mEq de bicarbonato de sodio a un litro de solución salina hipotónica PH 7.0

Criterios de resolución

• Glucosa menor 200 mg/dl*

• HCO3 > 15 meq/L*

• PH > 7.3*

• Anión gap < 12 mEq/L

• Corrección de la osmolaridad.*

• Normal estatus mental (ingesta de alimentos )*

• Cetona capilar < 0.3 mmol/l**

Abbas E, etc; Hyperglycemic Crises DOI: 10.1007/978-1-60327-177-6 6

Abbas E, etc; Hyperglycemic Crises DOI: 10.1007/978-1-60327-177-6 6

Ensayo prospectivo, abierto , aleatorizado

Umpierrez, et al ;Am J Med. 2004 Sep 1;117(5):291-6.

La duración del tratamiento hasta la corrección de la hiperglucemia y la resolución de la cetoacidosis en pacientes tratados con insulina

lispro no fue diferente que los tratados con insulina regular

Umpierrez, et al ;Am J Med. 2004 Sep 1;117(5):291-6.

Umpierrez, et al ;Am J Med. 2004 Sep 1;117(5):291-6.

No hubo muertes en ninguno de los grupos

No hubo diferencias en la estancia hospitalaria

No hubo diferencias en la tasa de hipoglucemia entre los dos grupos

Umpierrez, et al ;Am J Med. 2004 Sep 1;117(5):291-6.

Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2014:7

Lista de verificación en el manejo de la cetoacidosis diabética

Seguimiento cada 2-4 horas

• Electrolitos,bun,creatinina.

• Gases arteriales( PH).

• Glucosa.

Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32. Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695

Recordar que se debe iniciar manejo subcutáneo dos horas antes de suspender infusión de insulina

• Los pacientes con diabetes conocida:

- Inicio insulina a la dosis que recibían antes

• Los pacientes con diabetes de novo:

- Un régimen de insulina debe iniciarse a una dosis de 0.5 a 0.8 unidades/kg/por día incluyendo bolo e insulina basal

Umpierrez, et al ; Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr; 12 (4): 222-32. Maletkovic J, et al; Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677–695

Conclusiones

• Restablecer la volemia

• Insulina

• Monitoria

• Tratar la causa precipitante