Cliccate per modificare il formato del testo del titoloFare clic per modificare stili del testo

dello schemaSecondo livello

Terzo livelloQuarto livelloQuinto livello

18/05/11

ASL 4 CHIAVARESEDIPARTIMENTO DI EMERGENZA ED ACCETTAZIONESC MEDICINA INTERNA AD INDIRIZZO D’URGENZA

INCONTRO DI AGGIORNAMENTO SULL’IPERTENSIONE ARTERIOSA: NOVITA’

DALLE LINEE GUIDA E FOCUS SULL’IPERTENSIONE SECONDARIA

CHIAVARI - CENTRO BENEDETTO ACQUARONE

5 MARZO 2011

Cliccate per modificare il formato del testo del titoloFare clic per modificare stili del testo

dello schemaSecondo livello

Terzo livelloQuarto livelloQuinto livello

18/05/11

CASI CLINICI INTERATTIVIDott.ssa Alessandra Orsolini

Medicina Interna ad Indirizzo d’Urgenza P.O. Lavagna Direttore Dott. Enrico Haupt

18/05/11

Caso clinico 1

•Femmina di 21 aa•Anamnesi familiare: negativa per ipertensione. Madre affetta da gozzo eutiroideo•Anamnesi fisiologica: menarca a 12 aa riferisce cicli regolari. Alvo e diuresi regolari.Non fuma.Non assume farmaci•Anamnesi patologica remota:nessun dato rilevante.

18/05/11

•Anamnesi patologica prossima:•Lamenta algie addominali, soprattutto in sede pelvica, senza correlazione col ciclo mestruale•Esame obiettivo:PA 145/95 a destra, 140/90 a sx, FC 74, BMI 20.5, click telesistolico, modesto gozzo, murmure vescicolare normotrasmesso, addome trattabile, non visceromegalie, dolorabilità ai quadranti inferiori addominali alla palpazione profonda

Cliccate per modificare il formato del testo del titoloFare clic per modificare stili del testo

dello schemaSecondo livello

Terzo livelloQuarto livelloQuinto livello

18/05/11

•Esami ematochimici: routine normale. Nella norma glicemia, funzione tiroidea.ECG:R.S.normofrequente. Lievi atipie della ripolarizzazione RX TORACE nella norma.ECOCARDIOGRAMMA: lieve prolasso mitralico

•ECOGRAFIA ADDOME : formazione espansiva solida descritta in loggia surrenalica dx di maggior asse di 4 cm incidentaloma surrenalico

Cliccate per modificare il formato del testo del titoloFare clic per modificare stili del testo

dello schemaSecondo livello

Terzo livelloQuarto livelloQuinto livello

18/05/11

•HOLTER PRESSORIO pressione media 146/88, media diurna 128/88, notturna131/89. Il ritmo sonno veglia è invertito. Ipertensione arteriosa di grado medio. Durante la registrazione non viene segnalata nessuna sintomatologia di rilievo.

Cliccate per modificare il formato del testo del titoloFare clic per modificare stili del testo

dello schemaSecondo livello

Terzo livelloQuarto livelloQuinto livello

18/05/11

CHE INDAGINI FARESTE?

18/05/11

esami ormonali• renina in clino 8 pg/ml ( VN fino a 25 )

•renina in ortostatismo 16 pg/ml ( VN fino a a 45 pg/ml)

•aldosterone in clino 140 pg/ml( vn 15-150 pg/ml)

• aldosterone in ortostatismo 528 pg/ml ( Vn 70-350 pg/ml)

•cortisolo h 8: 25 mcg/dl ( VN 4-25) , h 20: 10 mcg/dl

• ACTH h 8: 65 pg/ml ( VN 8-60), h 20: 15 pg/ml

•Cortisoluria 64.4 mcg/24 h ( VN 25-120 )

•Test di Nugent : 1mg desametazone h 23 cortisolemia h 8: 1.7 mcg/dl.

18/05/11

•Epinefrina urinaria 22-64/nmol24 ore( V.N 9-122)•Norepinefrina urinaria 5026-9092 nmol/24 ore•( VN 71-505)•Metanefrina urinaria 417- 633 nmol / 24 ore (VN 260-1700)•Normetanefrina urinaria:20457- 27544 nmol/24 h (VN 475-2400)

18/05/11

TAC ADDOME: neoformazione surrenalica dx di circa 4 cm ovalare ipodensa a margini netti

Cliccate per modificare il formato del testo del titoloFare clic per modificare stili del testo

dello schemaSecondo livello

Terzo livelloQuarto livelloQuinto livello

18/05/11

COSA FARESTE?

18/05/11

SCINTIGRAFIA CON 131-I-MIBG: area di iperaccumulo nel surrene destro

18/05/11

•Inizia terapia con doxazosina 1 mg progressivamente aumentata a 4 mg al dì in tutto un mese di terapia.•Normalizzazione dei valori pressori preintervento•Surrenectomia dx : durante l’intervento valori normali di PA•PEZZO OPERATORIO: surrene di 40 g di dimensioni di 5 cmx 3x 3.7 completamente sostituito da neoformazione giallo-brunastra duro-elastica

18/05/11

•Immunoistochimica: Cromogranina + •ki 67 < 5%, numerose cellule sustenticolari•DIAGNOSI feocromocitoma a basso indice proliferativoNormalizzazione dei valori pressori nel postintervento , sospesa la terapia antiipertensiva.

18/05/11

Caso clinico 2Maschio di 66 aaAnamnesi familiare positiva per ipertensione arteriosa Anamn fisiologica : alvo nella norma.Recente insorgenza di disuria. E’ in terapia con felodipina 10 mg

18/05/11

Anamn patologica remota: un riferito ricovero per «depressione».All’età di 50 aa riscontro di elevati valori pressori: ricovero in medicina dimesso con diagnosi di ipertensione arteriosa essenziale .Per l’insorgenza di disuria e per il riscontro di elevati valori di PSA ( 639)esegue ecografia prostatica ed agoaspirato: diagnosi di adenoca scarsamente differenziato. Inizia trattamento con triptorelina e ciproterone acetato. Dopo sei mesi follow-up

18/05/11

•Esame obiettivo:PA 140/80 in clino e ortostatismo, FC 86 reg,soffio sistolico di intensita’ 2/6, torace e addome nella norma.•Lamenta frequenti episodi di iperidrosi in assenza di altri sintomi•Durante gli episodi lamentati riscontro di glicemia normale e PA normale o lievemente alterata

18/05/11

• ECG: tachicardia sinusale FC 110. Alterazioni della ripolarizzazione ventricolare

•Rx torace: arrotondamento del profilo puntale Aorta allungata ed allargata nel decorso toracico

Cliccate per modificare il formato del testo del titoloFare clic per modificare stili del testo

dello schemaSecondo livello

Terzo livelloQuarto livelloQuinto livello

18/05/11

•ECOCARDIOGRAMMA: ipertrofia della porzione basale del setto. Aumentato contributo atriale.Minima insufficienza mitralica.•HOLTER PRESSORIO: ipertensione di grado lieve-moderato. Non dipper. ECOGRAFIA ADDOME:cisti renale sx di 3 cm, calcolosi colecistica formazione solida ipoecogena alla coda pancreatica di 5.5 cm.

Cliccate per modificare il formato del testo del titoloFare clic per modificare stili del testo

dello schemaSecondo livello

Terzo livelloQuarto livelloQuinto livello

18/05/11

CHE INDAGINI FARESTE?

Cliccate per modificare il formato del testo del titoloFare clic per modificare stili del testo

dello schemaSecondo livello

Terzo livelloQuarto livelloQuinto livello

18/05/11

Esami ematochimici di routine, CEA e CA 19-9 nella norma

OGTT: glicemia basale 110 mg/dl,a 1 h 176 mg/dl a 2 h 180 mg/dl

insulinemia basale 5uU/ml a 1 h150 uU/ml a 2 h 115 mU/ml

Cliccate per modificare il formato del testo del titoloFare clic per modificare stili del testo

dello schemaSecondo livello

Terzo livelloQuarto livelloQuinto livello

18/05/11

TAC ADDOME: calcolosi colecistica, , cisti renale sx di 2.5 cm , neoformazione ipodensa di 4.5 cm al surrene sx.

Cliccate per modificare il formato del testo del titoloFare clic per modificare stili del testo

dello schemaSecondo livello

Terzo livelloQuarto livelloQuinto livello

18/05/11

CHE INDAGINI FARESTE?

18/05/11

Renina 8 pg/ml ,aldosterone 100 pg/ml,

Cortisolo h8 15 mcg/dl ore 20: 5 mcg/dl ACTH h 8: 15 pg/ml h 20 : 9 pg/ml

Epinefrina 239-700 pg/ml ( VN 10-113)

Norepinefrina 166-502 pg/ml ( VN 67-502 )

Epinefrina urinaria 200– 1520 nmol / 24 h(VN 9-122)

Norepinefrina ur 163-499 nmol/24 h ( VN 71-505)

Metanefrina urinaria 14.016 nmol/24 h ( vn 260-1700)

Normetanefrina urinaria: 17.996 nmol/24h ( 475-2400)

Cliccate per modificare il formato del testo del titoloFare clic per modificare stili del testo

dello schemaSecondo livello

Terzo livelloQuarto livelloQuinto livello

18/05/11

FARESTE ALTRE INDAGINI?

18/05/11

SCINTIGRAFIA SURRENALICA CON I-131-MIBG: ipercaptazione a livello della ghiandola surrenalica sx .

18/05/11

QUALE PREPARAZIONE PREOPERATORIA?

18/05/11

•Inizia preparazione per intervento chirurgico:•Con doxazosin aumentato a 4 mg al dì e labetalolo 25 mg con buon controllo di PA E FC( per la durata di un mese)•Intervento di surrenectomia sx• massa di 80 g bruno-giallastra di maggior asse di 9 cm cromogranina positiva Ki 67 <4% DIAGNOSI : feocromocitoma benigno

18/05/11

Spiccato rialzo pressorio ( 230/120) durante la fase iniziale dell’intervento : con la somministrazione di nitroprussiato e labetalolo si sono mantenuti normali valori di PADurante l’ isolamento della massa surrenalica invece è occorsa ipotensione importante che ha richiesto infusione di adrenalina.PA normalizzata nel postintervento