Post on 03-Jun-2015
Master di Chirurgia LaparoscopicaAesculap Akademie - Tuttlingen 26-29 giugno 2011
Presidio Ospedaliero di Sesto San GiovanniUNITA’ OPERATIVA COMPLESSA
CHIRURGIA PRIMADirettore: Dott. Mauro Longoni
GERD e metodichediagnostiche
Luca Bottero – Giuseppe Faillace
Malattia caratterizzata da sintomatologia cronica e/o da danno della mucosa del distretto esofageo,
oro-rino-faringeo e delle vie respiratorie, provocati da anomalo reflusso di contenuti gastrici
Malattia da reflusso erosiva – GERDMalattia da reflusso non erosiva – NERD
Sintomatologia tipica: manifestazioni esofagee (15-30%)Sintomatologia atipica: manifestazioni extraesofagee
Malattia da reflusso gastro-esofageo
Toraco-polmonari• Non Cardiac Chest Pain• Asma• Bronchite cronica• Polmonite da aspirazione• Sleep apnea• Atelettasia• Fibrosi interstiziale polmonare
Orali e ORL• Tosse cronica• Disfonia• Globo faringeo• Mal di gola• Raucedine• Laringite• Rino-sinusite cronica• Otite media• Disfagia oro-faringea• Granulomi delle corde vocali• Stenosi subglottica• Carcinoma della laringe• Erosione dentaria
Malattia da reflusso gastro-esofageo
manifestazioni extraesofagee
Obiettivo della terapiaMalattia da reflusso gastro-esofageo
Diminuziore della secrezione acida Farmacologica (Tale riduzione ha un effetto compensatorio e non
rappresenta un trattamento curativo)
Miglioramento della competenza sfinteriale del LES Chirurgica Farmacologica (es. Baclofen – agonista GABAergico) F.Vela, DO Castell Aliment Pharmacol Ther 2003;
17:243-51
Punti deboli delle terapieMalattia da reflusso gastro-esofageo
Farmacologiche Reflusso alcalino Ipersensibilità esofagea o pirosi
funzionaleChirurgiche Discinesie motorie esofagee Rallentato svuotamento gastrico
Indicazioni alla Chirurgia Lesioni esofagee severe (ulcere, stenosi, Barrett) Recidiva precoce alla sospensione della terapia e
necessità di terapia continuativa Scarsa compliance del paziente ai farmaci Pz con sintomatologia di lunga durata e quelli di
giovane età con persistenza della sintomatologia Incompleta risoluzione della sintomatologia sotto
terapia con PPI per reflusso alcalino o ipersensibilità esofagea
Malattia da reflusso gastro-esofageo
impedenzometria
Malattia da reflusso gastro-esofageo
Diagnosi: PPI TEST
PPI test: sensibilità 79% - specificità 40%
Test poco costoso con buon rapporto costo/beneficio
(Pantoprazolo 40mg/die per 15/30gg).Valido approccio diagnostico in pz senza
dati clinici e anamnestici personali e familiari per patologia maligna
Ernia jatale Esofagite Ulcerazioni Stenosi Esofago di Barrett
Diagnosi: EGDSMalattia da reflusso gastro-esofageo
Resa diagnostica: - eccellente nella GERD complicata - scarsa nella NERD
EGDS
Winters C – Gastroenterology, 1987
Esofagite(45,5%)
Esofago di Barrett(12,2%)
Assenzadi esofagite(42,3%)
Lesioni endoscopichein pazienti con sintomi da
NERD
Malattia da reflusso gastro-esofageo
Diagnosi: Radiografia con mdc
Studio dell’ernia jatale (dimensioni, riducibilità) Evidenzia il reflusso (pose in Trendelemburg) Può evidenziare le lesioni esofagee NON evidenzia le NERD NON evidenzia il Barrett
Malattia da reflusso gastro-esofageo
Diagnosi: pHmetria Definisce la percentuale di tempo durante la
quale l’esofago ha un’esposizione acida inferiore a pH 4
(valori superiori a 3,5% sono considerati anormali)
Limiti della metodica: non esistono valori soglia assoluti il 30-55% con NERD e il 25% dei pazienti con
esofagite hanno una pHmetria negativa (Fass et al Am J Gastroenterology 2001; 112:1448-1456; Martinez 2003)
Multichannel Intraluminal ImpedanceEvoluzione della pH-metria H24Sondino dotato di un canale pHmetrico e di 6 canali impedenzometrici
Impedance Technology Fundamentals
Catheter in the Esophagus
Current Generator
Channel 1
Channel 2
Channel 3
Channel 4
Channel 5
Channel 6
Impedance Technology Fundamentals
Bolus Conducts Electricity&
Current Flows Between Impedance Rings
Current Generator
Channel 1
Channel 2
Channel 3
Channel 4
Channel 5
Channel 6
Scala impedenzometrica
High conductivity = Low impedance
Impe
denz
aAir
Oesophageal lining
Saliva
Food
Refluxate
Low conductivity = High impedanceImpedance: opposition to current flow
Impedance Technology Fundamentals
Liquid: Low Impedance
Bolus
Impedance: opposition to current flow
Air: High Impedance
Bolus
Deglutizione Reflusso
Bolus Entry
Movimento del Bolo
Movimento del Bolo
Impedance Technology Fundamentals
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
Bolus Entry
Reflusso n 2Reflusso n 1
pH < 4.0
Rireflusso Acido
Impedenzometria esofagea multicanale
Identifica con maggiore sensibilità il numero e la percentuale di tempo dei reflussi acidi e non acidi
Distingue tra reflussi liquidi, misti o gassosi Distingue i reflussi patologici (misti: liquido seguito da gas; reflussi
da rilasciamenti transitori del LES) dai fisiologici (misti: gas seguito da liquidi)
Individua gli episodi multipli di reflusso (rireflussi) (indice indiretto della incompetenza del LES: 2% nei NERD - 13% nei GERD
– 80% in ernia jatale – 0% nella popolazione normale) Misura con accuratezza il tempo di clearance esofagea
Evidenzia il transito dei boli alimentari (ricordarsi la scarsa compliance dei pazienti)
Evidenzia l’estensione prossimale dei singoli episodi (utile in pazienti con sintomatologia atipica laringea o respiratoria)
Migliora la correlazione tra eventi reflussori e sintomi Consente lo studio indiretto della motilità esofagea
(nuovo software in commercializzazione dedicato all’esecuzione della manometria esofagea h24)
Permette un controllo dell’efficacia della terapia medica o chirurgica dei reflussi acidi e non acidi
Impedenzometria esofagea multicanale
Multichannel intraluminal impedance (MII)
visita
PPI test
Esofagite senza metaplasia intestinale
Assenza rischio neoplastico
GERD a sintomatologia atipica GERD a sintomatologia tipica
Presenza rischio neoplastico
EGDS
NERD Esofagite con metaplasia intestinale
Persistenza sintomiControllo sintomi
Terapia a dose standard
Disturbi esofagei non GERD
pH-Impedenzometriaon-therapy
EGDSRx prime vie digerentiRx toraceECG e visita cardiologica Manometria esofagea Visita ORL Videofluorografia
…
Visita ORL Visita pneumologica
Età > 50 aa
Familiarità
Disfagia
Perdita di peso
…
PPI Test
Persistenza sintomiSuccesso
pH-IMPEDENZOMETRIAon-therapy
Reflussori Nac40%
veri reflussori nac +ex reflussori ac
Reflussori Ac28%
Terapia farmacologica inefficace o non responders veri
Non reflussori patologici
32%Pirosi funzionale
Incremento dose PPI Terapia chirurgia
Ulterioreapprofondimento
diagnostico
Terapia chirurgica
Problema prescrivibilitàPPI a lungo termine
EGDS ?
Prosegueterapia
Controlliperiodici
Terapiachirurgica?
Diagnosi confermata
R. Tatuian, DO Castell - J Clin Gastroenterol 2003;37(3):206-15 - Modificata
La MII consente di distinguerei sottogruppi della MRGE
63% dei pz in terapia con PPI
Malattia da reflusso gastro-esofageo
Diagnosi: Manometria attività del LES peristalsi esofagea indispensabile nella selezione dei pazienti da sottoporre a correzione chirurgica per escludere disturbi motori (motilità esofagea inefficace, sclerodermia, ecc.)
Necessaria per il posizionamento della sonda pHmetrica
Normotensione e rilasciamenti transitori del LES
Disturbi della motilità esofageaP basale LES
(15-30 mmHg)
Rilasciamento LES Peristalsi corpo esofageo
% DEA
Acalasia Alta
(>45mmHg)
NormaleRaramente bassa
Incompleto Simultanee
Assenti
100 Basso
(<30mmHg)
NormaleDisordine atipico del rilasciamento del LES
Normale
Alta
Bassa
Completo ma di breve durata
Incompleto
Normali
Sequenze simultanee o assenti
Basso
Normale
AltoLES ipertensivo Alta Completo Normali Normale
Spasmo esofageo (diffuso)
“distale”
Bassa
Normale
Alta
Completo
Raramente incompleto
Simultanee distali intercalate da sequenze
normaliRipetitive > 3 picchi
Retrograde
Durata aumentata (>8 sec)
>20 Normale
Alto
Esofago a schiaccianoci Bassa
Normale
Alta
Completo Normali
Durata aumentata (>8 sec)
Alto
(>180 mmHg)
Motilità esofagea inefficace Bassa
Normale
Completo Onde dropped(non propagate distalmente)
Assenti
Normali
>30
>30
Basso
Normale
BassoEsofago ipotonico Bassa Completo Onde dropped
Assenti
Simultanei
>30 Basso
Polimiosite Bassa Completo Interrotte(non propagate prossimalmente)
Normali
Normale
Bassa al III prossimale
con un pasto standard radiomarcato con Tecnezio 99m colloidale si studia il transito esofageo, eventuali refluiti gastrici con rilevazione della radio-attività retrosternale e il tempo di svuotamento gastrico
Diagnosi: Scintigrafia
Malattia da reflusso gastro-esofageo
Fundoplicatio laparoscopica
Malattia da reflusso gastro-esofageo
Fundoplicatio laparoscopica
Malattia da reflusso gastro-esofageo
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1 Ottica2 Sollevatoreepatico3 Presagastrica4-5–Strumentididissezioneesutura
Anatomia
1. Piccolo omento
2. Fegato3. Iato esofageo4. Pleura5. Diaframma6. Milza
Malattia da reflusso gastro-esofageo
Fundoplicatio laparoscopica
Malattia da reflusso gastro-esofageo
Fundoplicatio laparoscopica
Malattia da reflusso gastro-esofageo
Fundoplicatio laparoscopica
Fundoplicatio laparoscopica
Malattia da reflusso gastro-esofageo