Bottero

Master di Chirurgia LaparoscopicaAesculap Akademie - Tuttlingen 26-29 giugno 2011

Presidio Ospedaliero di Sesto San GiovanniUNITA’ OPERATIVA COMPLESSA

CHIRURGIA PRIMADirettore: Dott. Mauro Longoni

GERD e metodichediagnostiche

Luca Bottero – Giuseppe Faillace

Malattia caratterizzata da sintomatologia cronica e/o da danno della mucosa del distretto esofageo,

oro-rino-faringeo e delle vie respiratorie, provocati da anomalo reflusso di contenuti gastrici

Malattia da reflusso erosiva – GERDMalattia da reflusso non erosiva – NERD

Sintomatologia tipica: manifestazioni esofagee (15-30%)Sintomatologia atipica: manifestazioni extraesofagee

Malattia da reflusso gastro-esofageo

Toraco-polmonari• Non Cardiac Chest Pain• Asma• Bronchite cronica• Polmonite da aspirazione• Sleep apnea• Atelettasia• Fibrosi interstiziale polmonare

Orali e ORL• Tosse cronica• Disfonia• Globo faringeo• Mal di gola• Raucedine• Laringite• Rino-sinusite cronica• Otite media• Disfagia oro-faringea• Granulomi delle corde vocali• Stenosi subglottica• Carcinoma della laringe• Erosione dentaria


manifestazioni extraesofagee

Obiettivo della terapiaMalattia da reflusso gastro-esofageo

Diminuziore della secrezione acida Farmacologica (Tale riduzione ha un effetto compensatorio e non

rappresenta un trattamento curativo)

Miglioramento della competenza sfinteriale del LES Chirurgica Farmacologica (es. Baclofen – agonista GABAergico) F.Vela, DO Castell Aliment Pharmacol Ther 2003;

17:243-51

Punti deboli delle terapieMalattia da reflusso gastro-esofageo

Farmacologiche Reflusso alcalino Ipersensibilità esofagea o pirosi

funzionaleChirurgiche Discinesie motorie esofagee Rallentato svuotamento gastrico

Indicazioni alla Chirurgia Lesioni esofagee severe (ulcere, stenosi, Barrett) Recidiva precoce alla sospensione della terapia e

necessità di terapia continuativa Scarsa compliance del paziente ai farmaci Pz con sintomatologia di lunga durata e quelli di

giovane età con persistenza della sintomatologia Incompleta risoluzione della sintomatologia sotto

terapia con PPI per reflusso alcalino o ipersensibilità esofagea


impedenzometria


Diagnosi: PPI TEST

PPI test: sensibilità 79% - specificità 40%

Test poco costoso con buon rapporto costo/beneficio

(Pantoprazolo 40mg/die per 15/30gg).Valido approccio diagnostico in pz senza

dati clinici e anamnestici personali e familiari per patologia maligna

Ernia jatale Esofagite Ulcerazioni Stenosi Esofago di Barrett

Diagnosi: EGDSMalattia da reflusso gastro-esofageo

Resa diagnostica: - eccellente nella GERD complicata - scarsa nella NERD

EGDS

Winters C – Gastroenterology, 1987

Esofagite(45,5%)

Esofago di Barrett(12,2%)

Assenzadi esofagite(42,3%)

Lesioni endoscopichein pazienti con sintomi da

NERD


Diagnosi: Radiografia con mdc

Studio dell’ernia jatale (dimensioni, riducibilità) Evidenzia il reflusso (pose in Trendelemburg) Può evidenziare le lesioni esofagee NON evidenzia le NERD NON evidenzia il Barrett


Diagnosi: pHmetria Definisce la percentuale di tempo durante la

quale l’esofago ha un’esposizione acida inferiore a pH 4

(valori superiori a 3,5% sono considerati anormali)

Limiti della metodica: non esistono valori soglia assoluti il 30-55% con NERD e il 25% dei pazienti con

esofagite hanno una pHmetria negativa (Fass et al Am J Gastroenterology 2001; 112:1448-1456; Martinez 2003)

Multichannel Intraluminal ImpedanceEvoluzione della pH-metria H24Sondino dotato di un canale pHmetrico e di 6 canali impedenzometrici

Impedance Technology Fundamentals

Catheter in the Esophagus

Current Generator

Channel 1

Channel 2

Channel 3

Channel 4

Channel 5

Channel 6


Bolus Conducts Electricity&

Current Flows Between Impedance Rings

Current Generator

Channel 1

Channel 2

Channel 3

Channel 4

Channel 5

Channel 6

Scala impedenzometrica

High conductivity = Low impedance

Impe

denz

aAir

Oesophageal lining

Saliva

Food

Refluxate

Low conductivity = High impedanceImpedance: opposition to current flow


Liquid: Low Impedance

Bolus

Impedance: opposition to current flow

Air: High Impedance

Bolus

Deglutizione Reflusso

Bolus Entry

Movimento del Bolo

Movimento del Bolo


Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry

Reflusso n 2Reflusso n 1

pH < 4.0

Rireflusso Acido

Impedenzometria esofagea multicanale

Identifica con maggiore sensibilità il numero e la percentuale di tempo dei reflussi acidi e non acidi

Distingue tra reflussi liquidi, misti o gassosi Distingue i reflussi patologici (misti: liquido seguito da gas; reflussi

da rilasciamenti transitori del LES) dai fisiologici (misti: gas seguito da liquidi)

Individua gli episodi multipli di reflusso (rireflussi) (indice indiretto della incompetenza del LES: 2% nei NERD - 13% nei GERD

– 80% in ernia jatale – 0% nella popolazione normale) Misura con accuratezza il tempo di clearance esofagea

Evidenzia il transito dei boli alimentari (ricordarsi la scarsa compliance dei pazienti)

Evidenzia l’estensione prossimale dei singoli episodi (utile in pazienti con sintomatologia atipica laringea o respiratoria)

Migliora la correlazione tra eventi reflussori e sintomi Consente lo studio indiretto della motilità esofagea

(nuovo software in commercializzazione dedicato all’esecuzione della manometria esofagea h24)

Permette un controllo dell’efficacia della terapia medica o chirurgica dei reflussi acidi e non acidi

Impedenzometria esofagea multicanale

Multichannel intraluminal impedance (MII)

visita

PPI test

Esofagite senza metaplasia intestinale

Assenza rischio neoplastico

GERD a sintomatologia atipica GERD a sintomatologia tipica

Presenza rischio neoplastico

EGDS

NERD Esofagite con metaplasia intestinale

Persistenza sintomiControllo sintomi

Terapia a dose standard

Disturbi esofagei non GERD

pH-Impedenzometriaon-therapy

EGDSRx prime vie digerentiRx toraceECG e visita cardiologica Manometria esofagea Visita ORL Videofluorografia

…

Visita ORL Visita pneumologica

Età > 50 aa

Familiarità

Disfagia

Perdita di peso

…

PPI Test

Persistenza sintomiSuccesso

pH-IMPEDENZOMETRIAon-therapy

Reflussori Nac40%

veri reflussori nac +ex reflussori ac

Reflussori Ac28%

Terapia farmacologica inefficace o non responders veri

Non reflussori patologici

32%Pirosi funzionale

Incremento dose PPI Terapia chirurgia

Ulterioreapprofondimento

diagnostico

Terapia chirurgica

Problema prescrivibilitàPPI a lungo termine

EGDS ?

Prosegueterapia

Controlliperiodici

Terapiachirurgica?

Diagnosi confermata

R. Tatuian, DO Castell - J Clin Gastroenterol 2003;37(3):206-15 - Modificata

La MII consente di distinguerei sottogruppi della MRGE

63% dei pz in terapia con PPI


Diagnosi: Manometria attività del LES peristalsi esofagea indispensabile nella selezione dei pazienti da sottoporre a correzione chirurgica per escludere disturbi motori (motilità esofagea inefficace, sclerodermia, ecc.)

Necessaria per il posizionamento della sonda pHmetrica

Normotensione e rilasciamenti transitori del LES

Disturbi della motilità esofageaP basale LES

(15-30 mmHg)

Rilasciamento LES Peristalsi corpo esofageo

% DEA

Acalasia Alta

(>45mmHg)

NormaleRaramente bassa

Incompleto Simultanee

Assenti

100 Basso

(<30mmHg)

NormaleDisordine atipico del rilasciamento del LES

Normale

Alta

Bassa

Completo ma di breve durata

Incompleto

Normali

Sequenze simultanee o assenti

Basso

Normale

AltoLES ipertensivo Alta Completo Normali Normale

Spasmo esofageo (diffuso)

“distale”

Bassa

Normale

Alta

Completo

Raramente incompleto

Simultanee distali intercalate da sequenze

normaliRipetitive > 3 picchi

Retrograde

Durata aumentata (>8 sec)

>20 Normale

Alto

Esofago a schiaccianoci Bassa

Normale

Alta

Completo Normali

Durata aumentata (>8 sec)

Alto

(>180 mmHg)

Motilità esofagea inefficace Bassa

Normale

Completo Onde dropped(non propagate distalmente)

Assenti

Normali

>30

>30

Basso

Normale

BassoEsofago ipotonico Bassa Completo Onde dropped

Assenti

Simultanei

>30 Basso

Polimiosite Bassa Completo Interrotte(non propagate prossimalmente)

Normali

Normale

Bassa al III prossimale

con un pasto standard radiomarcato con Tecnezio 99m colloidale si studia il transito esofageo, eventuali refluiti gastrici con rilevazione della radio-attività retrosternale e il tempo di svuotamento gastrico

Diagnosi: Scintigrafia


Fundoplicatio laparoscopica




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1 Ottica2 Sollevatoreepatico3 Presagastrica4-5–Strumentididissezioneesutura

Anatomia

1. Piccolo omento

2. Fegato3. Iato esofageo4. Pleura5. Diaframma6. Milza



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