Post on 01-May-2015
AZIENDA OSPEDALIERA S. ELIA UNITA’ OPERATIVA PNUMOLOGIA
Direttore: Dott. G. SUNSERI
BPCO-ASMAPATOLOGIE A CONFRONTO
SIMILITUDINI E DIFFERENZE
Relatore: Dott. Baldo Signorelli
DEFINIZIONE
BPCO
La Bronco-pneumopatia cronica ostruttiva è una malattia prevenibile e trattabile , che si manifesta con crescente difficoltà di respirazione, tosse e catarro cronici, si associa a significativi effetti extrapolmonari che possono contribuire alla gravità della patologia nei singoli pazienti
La sua componente polmonare è caratterizzata da una ostruzione persistente al flusso aereo
L’ostruzione al flusso è generalmente progressiva
e associata ad una abnorme risposta infiammatoria
del polmone all’inalazione di fumo di sigaretta o di particelle nocive o gas
Rientrano nella BPCO: bronchite cronica ed enfisema.
Queste due condizioni condividono gli stessi fattori eziologici, spesso costituiscono tappe diverse dello stesso percorso evolutivo, e in molti casi coesistono.
Bronchite cronica: condizione di flogosi cronica si associa ad una componente ostruttiva disfunzionale, che evidenzia una scarsa o nulla reversibilità spontanea o farmacologica.
EnfisemaEnfisema: viene definito in termini anatomopatologici come una dilatazione degli spazi aerei distali ai bronchioli terminali (lobuli), causata da alterazioni distruttive irreversibili delle pareti alveolari.
Tosse e catarro cronici possono precedere
lo sviluppo di BPCO di molti anni
Per converso, alcuni pazienti sviluppano
una significativa ostruzione al flusso in assenza
di sintomi respiratori cronici.
Storia naturale della malattia
L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:
Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica
Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)
Iperreattività bronchiale
Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree
ASMA BRONCHIALE
Asma e BPCO sono due patologie con caratteristiche specifiche
che le differenziano
Tuttavia ci può essere parzialesovrapposizione tra asma e BPCO
BPCO e ASMA
L’asma si sviluppa e manifesta in giovane età con crisi improvvise che tendono a regredire spontaneamente con l’assunzione di farmaci Nell’intervallo tra una crisi e l’altra i sintomi possono essere completamente assenti Presenta una ottima risposta alla terapia broncodilatatoria e corticosteroidea
La BPCO si manifesta in età più avanzata, generalmente dopo i 40 anniMarcata difficoltà di respirazione (dispnea) che si aggrava progressivamente (prima in seguito a sforzo e poi anche a riposo), specie nei fumatori.Scarsa risposta ai broncodilatatori tradizionali epressoché nulla ai cortisonici
BPCO e ASMA
C’è evidenza che forme di asma persistente possono condurre a rimodellamento delle vie aeree e ad ostruzione bronchiale persistente
Individui con asma esposti ad inalazione
di sostanze nocive possono sviluppare una forma mista di infiammazione con associate caratteristiche tipiche della
BPCO
BPCO e ASMA
La BPCO si associa frequentementead altre malattie croniche, definite comorbidità
Le comorbidità possono essere classificate come:
1) causali (malattie con fattori di rischio comuni, es. fumo, età)
2) complicanti (effetti sistemici della BPCO)
3) concorrenti (malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO)
Comorbidità
Fabbri. L, Ferrari R. Breathe 2006; 3:41
EPIDEMIOLOGIA
BPCO Prevalenza nel mondo
Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelliin via di sviluppo.
È in continuo aumento nei Paesi industrializzati.
Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile.
Aumenta con l’età.
BPCO Prevalenza in Italia
È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80.
È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari
standardizzati negli studi epidemiologici.
Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999
BPCO Morbidità
La morbidità è prevista in notevole aumento
nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto.
In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al 7° posto (fonte ISTAT 2003).
BPCO Mortalità
La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie
cerebrovascolari) e la 5a nel mondo.
Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.
BPCO Mortalità in Italia
Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia
(dopo malattie cardiovascolari e neoplasie)
La BPCO è causa di circa il 50% delle mortiper malattie dell’apparato respiratorio.
La mortalità interessa le fasce di età più avanzate.
La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiorenei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine.
0
0.5
1.5
1.0
2.0
2.5
3.0
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
-59% -64% -35% +163% -7%
Coronaro-patie
Infarto AltreMalattieCV
BPCO Tutte lealtre cause
Proporzione della frequenza del 1965
La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando
si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fum di tabacco nei Paesi in via di sviluppo.
I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti.
EPIDEMIOLOGIA DELL’ ASMA
L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo
L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all’interno della stessa nazione
La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell’atopia e della reattività bronchiale
La variazione geografica è simile per bambini e adulti
In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispettoa quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti
Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing (popolazione di 13-14 anni)
ISAAC – Eur Respir J 1998, 12, 315-335
Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma in atto - ECRHS
ECRHS – Eur Respir J 1996; 9: 687-95
EPIDEMIOLOGIA DELL’ASMA
Per 20 anni la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti Paesi, soprattutto nei bambini
Negli ultimi anni il trend dell’asma negli adulti non è in ulteriore aumento in parecchie nazioni (Inghilterra, Italia, Svizzera, Australia, Messico)
Ancora incerto il quadro negli Stati Uniti
Trend in diminuzione nei bambini (Inghilterra, Australia)
EPIDEMIOLOGIA DELL’ASMA
Stabilizzazione dovuta al miglioramentodei trattamenti antiasmatici
Plateau per raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti “suscettibili” (“Saturation”: massimo effetto del cambiamentodell’esposizione ambientale negli individui suscettibili)
Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma
L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiorea quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevolefonte di costi sia sociali sia umani
Considerevole spesa sanitaria
Costi diretti pari all’1-2% della spesa sanitaria totale
Costi indiretti rappresentano oltre il 50%della spesa totale
Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati
FATTORI DI RISCHIO
AMBIENTALI INDIVIDUALI
Fumo di sigaretta Deficienza alfa1-antitripsina
Fumo attivo Altri fattori genetici
Fumo passivo
Fumo materno Stress ossidativo
Inquinamento outdoor, indoor Età
Esposizione professionale Comorbidità
(polveri organiche/inorganiche) Sesso Femminile ?
Stato socioeconomico/povertà Basso peso alla nascita,accrescimento polm.
Nutrizione
Infezioni
Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO
In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3% delle femmine)
Negli USA 47 milioni di persone fumano
L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori,
con un aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025.
Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale
di fumatori sta crescendo in modo allarmante
Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo.
Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO.
FUMO PASSIVO
FUMO DI SIGARETTA
Anche l`esposizione al fumo passivo
può contribuire all`insorgenza di sintomi
respiratori e della malattia, aumentandoil carico globale di particelle e gas inalati.
ESPOSIZIONI PROFESSIONALI
Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.
Inquinamento outdoor
Ogni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini è associato a circa il 4% di aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause cardiopolmonari, l’8% per cancro al polmone
Inquinamento indoor
Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, l’utilizzo di combustibili biologici in ambienti con scarsa ventilazione è un fattore causale di BPCO
FATTORI DI RISCHIO DI ASMA
Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma
Fattori ambientali:
- - influenzano la possibilità di sviluppare asma
in soggetti predisposti
- - scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi
Fattori di rischio di asma
Fattori individuali
Predisposizione genetica
Atopia Iperresponsività delle vie aeree
SessoRazza/etniaObesità (?)
Fattori ambientali Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaciStile di vita prevalente in ambienti interni
ASMA = MALATTIA GENETICA COMPLESSA
GENOTIPO AMBIENTEFENOTIPO = +
? ? ?
???
IgE specifiche+ prove cutanee
Iperreattivitàbronchiale
Sintomi
IgE totaliInquinantiatmosferici
Esercizio fisico
InfezioniAllergeni
Eosinofili
Funzionerespiratoria
Obesità e fattori alimentari
Allergeni domestici comuni: acari e animali a pelo (cane e gatto)meno comuni: animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari) scarafaggi miceti Allergeni degli ambienti esterni piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..)
ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) altri animali (cavallo) Miceti (alternaria)
La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma
Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni
Fattori di rischio che portano all’insorgenzadi asma: altri fattori esterniInquinamento atmosferico inquinanti gassosi particolato
Inquinanti di uso professionaleFino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro Allergeni Sostanze chimiche semplici
Fumo attivo e passivo
Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma
Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi negli obesi l’asma è di più difficile controllo
Alimentazione e Farmaci Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società
occidentale sono stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma
Recenti studi hanno suggerito una associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile e aumentodel rischio di asma e atopia
È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale
FATTORI DI RISCHIO CHE PORTANO ALL’INSORGENZA DI ASMA: ALTRI FATTORI
FATTORI DI RISCHIO PER ASMA: RINITE
Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite
La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma
Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree
Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata
Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma
Rinite - Sinusite
Asma bronchiale
Stimolazioneallergenica bronchiale
EosinofiliIL-5BasofiliDegranulazionemastocitaria
EosinofiliICAM-1VCAM-1
Stimolazioneallergenica
nasale
Riflessonaso-bronchi
Allergene
Gocciolamentoretronasale
Citochine
Perdita dellafunzionefiltrante
Infezionevirale
Midollo osseo
Precursori
PATOGENESI
AGENTI NOCIVI(fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali)
BPCO
Fattori geneticiInfezioni respiratorieAltri fattori
Particelle e gas nocivi
Infiammazione polmonare
BPCO
Stress ossidativo Proteasi
Fattori legati all’ospite
Anti-ossidanti Anti-proteasi
Meccanismi diriparazione
PATOGENESI
INFIAMMAZIONE
RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO
Piccole vie aereeRimodellamento della parete e presenza di essudato nel lumeAumento delle resistenze
Parenchima polmonareDistruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolariRiduzione del ritorno elastico
Irreversibili
fibrosi della parete bronchiolare
riduzione del ritorno elastico
distruzione del supporto alveolare
Reversibili
accumulo di cellule infiammatorie, mucoed essudato nei bronchioli
contrazione della muscolatura liscia bronchiolare
iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico
ASMA Malattia eterogenea anche per i meccanismi fisiopatologici
Infiammazione delle vie aeree
Disfunzione del muscolo liscio
Rimodellamento strutturale
Interazione vie aeree - parenchima
CAUSE DI IPERREATTIVITÀ BRONCHIALE
Sintomi ed ostruzione delle vie aeree
Genetiche
Ambientali
Infiammatorie
Strutturali
Predisposizione geneticaAllergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali
Infiammazione cellulare
Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali
Induttori(Allergeni, virus)
Stimoli(Esercizio, aria fredda)
Iperreattività transitoria
Iperreattività permanente
Variazioni strutturali
Modificata da Chest 2003;123:411
Fisiopatologia dell’asmaModificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44
Mastocita
Allergene
Neutrofilo
Epitelio dellevie aeree
Fibrosi subepiteliale
Attivazionre dei nervi sensori
Riflesso colinergico
BroncocostrizioneIpertrofia/iperplasia
Sottomucosa
Muscolo liscio delle vie aeree
VasodilatazioneAngiogenesi
EdemaIperplasia
Ipersecrezione di muco
Desquamazione epiteliale
Fibroblasto
Eosinofilo
Macrofago/Cellula dendritica
Tappo mucoso
Attivazionenervosa
INTERAZIONI INFIAMMAZIONE-MUSCOLOLISCIO BRONCHIALE
Infiammazione
Muscolo liscio
TONO1. Contrazione2. Rilasciamento
STRUTTURA1. Proliferazione2. Ipertrofia3. Trasformazio
ne
SECREZIONE1. Mediatori2. Citochine3. Chemochine4. Fattori di
crescita
PRINCIPALI CARATTERISTICHE ANATOMO-PATOLOGICHEDELL’ASMA BRONCHIALE
ASMAAllergeni
BPCOFumo di sigaretta
Infiammazione bronchialeLinfociti T CD4+Eosinofili
Infiammazione bronchialeLinfociti T CD8+Macrofagi, neutrofili
RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIOREVERSIBILE IRREVERSIBILE
PATOGENESI
La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di presenza di fattori di rischio e sulla documentazione di una persistente riduzione
del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi,
dopo aver escluso altre cause di bronco-ostruzione cronica.
SINTOMIDispneaLimitazione all’esercizioTosse edEscreato
ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIOTabaccoAgenti occupazionaliInquinamento indoor/outdoor
SPIROMETRIA
La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo esso rappresenta il gold standard per la diagnosi
e l’inquadramento della BPCO.
Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire
una spirometria senza difficoltà.
STADIO CARATTERISTICHE
I LIEVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS ≥ 80% del teorico
II MODERATA
III GRAVE
VEMS/CVF< 0.7; 50% ≤ VEMS < 80%
VEMS/CVF < 0.7; 30% ≤ VEMS < 50%
IV MOLTO GRAVE
VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)
(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore
DIAGNOSI DI ASMA
Anamnesi ed insieme dei sintomi
Esame obiettivo
Prove di funzionalità respiratoria Spirometria
Test di reversibilità
Test di provocazione bronchiale aspecifico
Indagini per identificare i fattori di rischio
Altre indagini
DIAGNOSI DI ASMA: I SINTOMI
Principali sintomi asmatici Dispnea accessionale e/o variabile Respiro sibilante Tosse con scarso espettorato chiaro Sensazione di costrizione toracica
In relazione a fattori scatenanti noti
Fattori di rischio Atopia Familiarità
TEST DI REVERSIBILITA’
OSTRUZIONE
PRESENTE
SPIROMETRIA
OSTRUZIONE
ASSENTE
TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE
ASPECIFICO
DIAGNOSI DI ASMA: PROVE DI FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA
RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E RAPPORTI CON LO SPECIALISTA
Ruolo della medicina generale (I)
Identificazione dei soggetti sospetti per asma
Invio a centro specialistico per l’effettuazione
delle prove funzionali per la diagnosi di asma
Scelta ed impostazione della terapia
Verifica dell’efficacia e dell’aderenza alla terapia
Valutazione periodica del controllo dell’asma
Richiesta periodica dei controlli funzionali
Rapido adattamento della terapia alle situazioni
critiche
RUOLO DELLA MEDICINA GENERALE (II)
Inviare allo specialista i pazienti che richiedono approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale asma/BPCO, valutazioni allergologiche, identificazione di fattori aggravanti l’asma)
Identificazione dei soggetti con forme di asma di difficile controllo ed invio di questi soggetti al centro specialistico di riferimento
Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità
Educazione sanitaria