Atelectasia

UBALDO QUINTERO SAKERRESIDENTE II AÑO ANESTESIOLOGIA

UNIVERSIDAD DEL VALLE

Consideración inicial

• Hipoxemia postoperatoria afecta 30-50% después de una cirugía sin complicaciones

• Hipoxemia leve sostenida aumenta riesgo de isquemia silente POP en > 80 años

Lawrence VA, Hilsenbeck SG, Mulrow CD, Dhanda R, Sapp J, Page CP. Incidence and hospital stay for cardiac and pulmonary complications after abdominal surgery. J Gen Intern Med. 1995;10(12):671-8.

Consideración inicial

• Atelectasia/neumonía causas frecuentes de complicación pulmonar POP (CPPO)

• Incidencia de CPPO 9% > que eventos CV en Cx no cardíaca 5,7%

Lawrence VA, Hilsenbeck SG, Mulrow CD, Dhanda R, Sapp J, Page CP. Incidence and hospital stay for cardiac and pulmonary complications after abdominal surgery. J Gen Intern Med. 1995;10(12):671-8.

CONTENIDO

Definición

Historia

Epidemiología:

Fisiopatología

Factores riesgo

Estrategias de prevención

ATELECTASIA Definición

Que es Atelectasia???

Colapso de una región pulmonar que dificulta el intercambio gaseoso

Atelectasia intraoperatoria

«Colapso pulmonar que ocurre después de inducción anestésica, se caracteriza por disminución de retroceso elástico y compromiso en oxigenación arterial»

Moller JT, Johannessen NW, Berg H et al. — Hypoxaemia during anaesthesia—an observer study. Br J Anaesth, 1991;66:437-444.

ATELECTASIA INTRAOPERATORIAHISTORIA

Reseña histórica

• Primeros reportes en perro , Mead et al 1959

• Alteración de O2 arterial y retroceso elástico

• Emplearon estrategias de reclutamiento

Mead J, Collier C — Relation of volume history of lungs to respiratory mechanics in anesthetized dogs. J Appl Physiol, 1959; 14:669-678.

Reseña histórica

Impaired oxygenation in surgical patients during general anesthesia with controlled ventilation.A concept of atelectasis. N Engl J Med, 1963;269:991-996.

Reseña histórica

Desarrollo de estrategias de reclutamiento pulmonar en humanos BAG Y VM

Henrik H. BendixenDecember 2, 1923 - April 4, 2004

Reseña histórica

Epidemiología

• Incidencia en pacientes BAG 60-90%• 50% hipoxemia leve en Cx electiva BAG

Moller JT, Johannessen NW, Berg H et al. — Hypoxaemia during anaesthesia—an observer study. Br J Anaesth, 1991;66:437- 444.

Epidemiologíacx abdominal electiva

TAC 87% imágenes atlectásicas

78% Homogéneas

9% heterogéneas

Lundquist H, Hedenstierna G, Strandberg A et al. — Ctassessment of dependent lung densities in man during general anaesthesia. Acta Radiol, 1995;36:626-632

Epidemiología CABG

64 % de los pacientes hallazgos radiológicos

Gale GD, Teasdale SJ, Sanders DE et al. — Pulmonary atelectasis and other respiratory complications after cardiopulmonary bypass and investigation of aetiological factors. Can Anaesth Soc J, 1979;26:15-21.

FISIOPATOLOGÍA

Fisiopatología

REABSORCIÓN

COMPRESIÓN

DISFUNCIÓN DE SURFACTANTE

Compresión

Incremento de presión pleural

Presión alveolar disminuida

Pr transpulmonar negativa

Colapso alveolar

ANESTESIA GENERAL

DESPIERTO

CRF

DISTENSIBILIDAD

RESISTENCIA VA

• Disminución de sección transversal

• La zona inferior del diafragma es la más afectada

Compresión

Krayer S, Rehder K, Beck KC, Cameron PD, Didier EP, Hoffman EA. Quantification of thoracic volumes by three-dimensional imaging. J Appl Physiol. 1987;62(2):591-8.

Reabsorción

Si la sangre venosa mixta (SVM) perfunde losalvéolos no ventilados, el siguiente paso será el desplazamiento del gas del saco alveolar a la sangre, hasta producir el colapso total de la unidad alveolar

Disfunción de surfactante

• Disminución por gases anestésicos

• Ventilación mecánica

• Normalmente recambio cada 14 horas

• Importante en perpetuación de atelectasia preformada

Atelectasia

Déficit de surfactante

Reabsorción de gas

Compresión mecánica

FACTORES DE RIESGO

Fracción de O2

Posición quirúrgica

Disminuye CRF 500-700 ml

Klingstedt C, Hedenstierna G, Lundquist H, Strandberg A, Tokics L, Brismar B. The influence of body position and differential ventilation on lung dimensions and atelectasis formation in anaesthetized man.Acta Anaesthesiol Scand. 1990;34:315-22

Posición quirúrgica

Desplazamiento cefálico de diafragma

Posición quirúrgica

Mayor atelectasia en pulmón dependiente

Krayer S, Rehder K, Vettermann J, Didier EP, Ritman EL. Position and motion of the human diaphragm during anesthesia-paralysis. Anesthesiology. 1989;70(6):891-8.

Posición quirúrgica

Aumenta la CRF, no disminuye significativamente atelectasia

Pelosi P, Caironi P, Taccone P, Brazzi L. Pathophysiology of prone positioning in the healthy lung and in ALI/ARDS. Minerva Anestesiol. 2001;67(4):238-47.

OBESIDAD

Menor CRF

Mayor presión abdominal

Los gorditos tenemos mas riesgo de Atelectasia por compresión

Coussa M, Proietti S, Schnyder P, Frascarolo P, Suter M, Spahn DR, et al. Prevention of atelectasis formation during the induction of general anesthesia in morbidly obese patients. Anesth Analg. 2004;98(5):1491-

Edad

Pared torácica más deformable

Distensible

Poca elastancia

Cirugía

Tórax

CABG

Abdomen

Manifestaciones clínicasDETECCIÓN DE ATELECTASIA EN ANESTESIA GENERAL

LAS ALTERACIONES AGUDAS DE LA FISIOLOGIA PULMONAR SE MANIFIESTAN

DISMINUCIÓN DE SATO2DISMINUCIÓN DE LA COMPLIANCEAUMENTO DE RESISTENCIA

RX TORAX

Aumento densidad forma triangular

Desplazamiento de cisura

Hiperinsuflación zonas ventiladas

Simon G. X-ray Diagnosis for Clinical Students. London, Butterworths,1975, pp 199-201.

Expresión máxima de la pérdida de volumen

RX TORAX

ESTRATEGIAS DE RECLUTAMIENTO

• O2 30% EN PREOXIGENACION

Todos los pacientes con IOT

MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTOIndicaciones

Contraindiciones

• Inestabilidad hemodinámica• Paciente sin un adecuado nivel anestésico• Broncoespasmo• Neumotórax• Fístula broncopleural• PIC elevada• Alteaciones de intercambio gaseoso no

debidos a colapso pulmonar

MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO

«Estrategias ventilatorias utilizadas para tratar el efecto negativo del colapso pulmonar»

Lachmann B. Open up the lung and keep the lungs open. IntensiveCare Med. 1992;18(6):319-21.

• UTILIZACIÓN DE PEEP• MANIOBRAS DE CAPACIDAD VITAL• DISMINUIR LA ABSORCIÓN DE GASES• COMBINACIÓN• RESTAURAR TONO MUSCULAR

MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO

Utilización de PEEP

Utilización de CPAP postoperatorio

Estudio suspendido en la primera revisión

Maniobras de capacidad vital

volumen necesario hasta alcanzar una presión en la vía aérea suficiente para re-abrir los alvéolos colapsados

Maniobras de capacidad vitalUso de suspiros

Moviliza el doble de Vc

Alcanza ppico de 20 cm H2O

Aún hay colapso

Rothen HU, Sporre B, Engberg G, Wegenius G, Hedenstierna G. Reexpansionof atelectasis during general anaesthesia: a computed tomographystudy. Br J Anaesth. 1993;71(6):788-95.

Maniobras de capacidad vitalPresión positiva continua

Se encontró que con presión de 40 cm H2O desaparecía atelectasia

Se abre 95% tejido pulmonar colapsado

Rothen HU, Sporre B, Engberg G, Wegenius G, Hedenstierna G. Reexpansionof atelectasis during general anaesthesia: a computed tomographystudy. Br J Anaesth. 1993;71(6):788-95.

LA RECOMENDACIÓN ACTUAL ES SIEMPRE ADICIONAR PEEP 5- 6 cm H2O

Maniobras de capacidad vitalPresión positiva continua

Maniobras de capacidad vital + PEEP

Maniobras de capacidad vital + PEEP

Maniobra

FIO2 : 0,4 PEEP: 8 CM H20

FR 12 RELACION I/E: 1 : 1

CONCLUSIONES

• La mayoría de los pacientes sometidos anestesia general desarrollarán atelectasia

• El uso de maniobras de reclutamiento es una medida efectiva para prevenirlo.

• Se desconoce si su uso disminuye la morbilidad y mortalidad