ASREM

Azienda Sanitaria Regionale Molise

U.O.C. Nefrologia - Dialisi CampobassoDirettore Dott. Maurizio Brigante

Quale spazio per le metodiche ad alta Quale spazio per le metodiche ad alta efficienza in tempi di spending review ?efficienza in tempi di spending review ?

maurizio brigante

una metodica di depurazione del sangue che, sfruttando forze Diffusive e Convettive, permette il trasporto di soluti attraverso una membrana High-Flux con un Volume di Convezione che sia ≥ 20% DEL VOLUME EMATICO PROCESSATO

Tattersall J. “Online HDF: definition,dose quantification and safety rivisited”- NDT 2013

Che cosa si intende per metodiche ad alta efficienza ? Secondo L’European Dialysis Group (EUDIAL)

- Utilizzo di Membrane High Flux :

- Coefficiente UF (kUF) > 20 ml/ h /mmHg(TMP)/ m2

- Clearance β2 Microglobulina > 20 ml/min

- KoA Urea ≥ 450 ml/min

- Elevata Biocompatibilità

Tattersall J. “Online HDF: definition,dose quantification and safety rivisited”- NDT 2013

La storia inizia alla fine degli anni ’60

1970 Henderson “ diafiltrazione “

1978 Leber primo trattamento “ emodiafiltrativo “

Anni ‘90 HDF on line

Henderson L W et all Trans Am Soc Artif Intern Org 1970

Leber H et all Artif Organs 1978

Pizzarelli F et all NDT 1998

Canaud B et all NDT 1998

Raggiungendo l’optimum con

Abbandono dei filtri in cellulosa e con l’utilizzo di membrane sintetiche con struttura mista idrofilica / idrofobica (PAN, PS, PMMA) che consentivano, senza perdere efficienza diffusiva, adeguata convenzione grazie all’alta permeabilità idraulica e ad un aumentato Coefficiente di Seving

Abbandono dell’acetato che , seppure in piccola quantità, era ancora presente nei bagni dialisi

Pizzarelli F. et all NDT 2006

Quali sono le Metodiche dialitiche ad Alta Efficienza ?

High-Flux HD

HDF On-Line

HDF Post-diluitio

n HDF Pre-diluition

Mid-diluition HDF Mixed diluition HDF

HDF on-line

Emodiafiltrazione on lineEmodiafiltrazione on line

pre - diluizionepre - diluizione

+ elevati flussi di ultrafiltrazione+ elevati flussi di ultrafiltrazione

+ migliore convezione+ migliore convezione

+ alte clearances di medie molecole+ alte clearances di medie molecole

- - minori clearances di piccole molecoleminori clearances di piccole molecole

post - diluizionepost - diluizione

+ alte clearances di piccole molecole+ alte clearances di piccole molecole

- - limitati flussi di ultrafiltrazionelimitati flussi di ultrafiltrazione

- - minore convezioneminore convezione

Emodiafiltrazione on lineEmodiafiltrazione on line

Combinazione delle due tecnicheCombinazione delle due tecniche

post - diluizionepost - diluizione pre - diluizionepre - diluizione

Stadio 1 Stadio 1 HDF post - diluizioneHDF post - diluizione

Stadio 2Stadio 2HDF pre - diluizioneHDF pre - diluizione

Flusso controcorrenteFlusso controcorrente

ufuf 1 1 uf uf 22

SanguSangueeinin

SanguSangueeoutout

Liquido di reinfusione Liquido di reinfusione inin

DializzantDializzanteeininFlusso controcorrenteFlusso controcorrente

DializzanteDializzanteoutout

++

pre-pre- e e post- diluizionepost- diluizione

ottenute con un unico dializzatoreottenute con un unico dializzatore

pre-pre- e e post- diluizionepost- diluizione

ottenute con un unico dializzatoreottenute con un unico dializzatore

Inserimento StadiInserimento StadiInserimento StadiInserimento Stadi

pre-pre- e e post- diluizionepost- diluizione

ottenute con un unico dializzatoreottenute con un unico dializzatore

Inserimento StadiInserimento StadiInserimento StadiInserimento Stadi

pre-pre- e e post- diluizionepost- diluizione

ottenute con un unico dializzatoreottenute con un unico dializzatore

Inserimento StadiInserimento StadiInserimento StadiInserimento Stadi

pre-pre- e e post- diluizionepost- diluizione

ottenute con un unico dializzatoreottenute con un unico dializzatore

Liquido di Liquido di reinfusione reinfusione inin

Inserimento testata Inserimento testata di miscelazionedi miscelazione

Inserimento testata Inserimento testata di miscelazionedi miscelazione

Quali possono essere i vantaggi dell’ HDF on-line ?

- Maggiore stabilità emodinamica

- Aumentata rimozione del Fosforo

- Miglioramento dell’anemia

- Miglioramento dello stato nutrizionale

- Aumentata rimozione delle medie molecole ( β2 Microglobulina)

Ferro G, Pizzarelli F. - GIN 2012; 29 (S55): 37

Blankestijn PJ - Kidney Int 2010; 77:581-587

In maniera significativa si è visto Ol-HDF riduce gli effetti della tossicità uremica, dell’infiammazione,dello stress ossidativo e della disfunzione endoteliale, elementi cardine nelle complicanze del danno cardiovascolare e della mortalità dei pazienti uremici

Locatelli F. – NDT (2012) 27: 3043 - 3048

Locatelli F. – NDT (2012) 27: 3043 - 3048

HDF e sopravvivenza… Cosa c’è in letteratura ?

studio prospettico-randomizzato

della durata di 3 anni

confrontava la mortalità (outcome primario) e gli eventi CV fatali e non (outcome secondario) in una popolazione di 714 pz sottoposti a dialisi ed assegnati, in maniera randomizzata, ad sedute di HD convenzionale o di HDF.

JASN 23: 1087–1096; 2012

JASN 23: 1087–1096; 2012

JASN 23: 1087–1096; 2012

Un’analisi post-hoc evidenziava che, nella sotto-popolazione sottoposta ad HDF in cui si era ottenuto un Volume Convettivo > 21,5 litri, si rilevava una relazione inversa tra Volume Convettivo e Mortalità, se confrontata alla popolazione sottoposta ad HD standard ( Hazard Ratio = 0,62)

Trial prospettico, randomizzato e controllato

Arruolati 782 pazienti assegnati in maniera random con rapporto 1:1, all’ HD High flux o all’ HDF on line post-diluizione.

NDT; 28: 192-202, 2013

Trial multicentrico randomizzato – controllato

Arruolati 906 pazienti emodializzati di cui 450 continuarono ad esser trattati con HD Standard 456 furono switchati alla HDF on line in post-diluizione con volumi convettivi compresi tra i 20,8 ed i 23,9 L/sessione.

Quanto costa una seduta ambulatoriale di emodialisi ?

- HD cod. 39.95.4 : 165.27 euro- HDF cod. 39.95.7 : 258,23 euro

(non + del 20% dei trattamenti)

- HD cod. 39.95.4 : 176,98 euro- HDF cod. 39.95.7 : 208,00 euro

(non + del 15 % dei trattamenti)

- HD cod. 39.95.4 : 171,60 euro- HDF cod. 39.95.7 : 208,96 euro

- HD cod. 39.95.4 : 165.27 euro- HDF cod. 39.95.7 : 258,23 euro

- HD cod. 39.95.4 : 181,79 euro- HDF cod. 39.95.7 : 255,00 euro

+ 36 % vs HD

Fonte : Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali 2008 e successivi aggiornamenti

Quanto costa un mese di trattamento per singolo paziente ? ( 13 sedute ambulatoriali/mese)

- HD cod. 39.95.4 : 2148,51 euro- HDF cod. 39.95.7 : 3356,99 euro

- HD cod. 39.95.4 : 2300,74 euro- HDF cod. 39.95.7 : 2704,00 euro

- HD cod. 39.95.4 : 2230,80 euro- HDF cod. 39.95.7 : 2716,48 euro

- HD cod. 39.95.4 : 2.148,51 euro- HDF cod. 39.95.7 : 3.356,99 euro

- HD cod. 39.95.4 : 2.363,27 euro

- HDF cod. 39.95.7 : 3315,00 euro

+ 1.208,48 euro/mese

+ 14.501,76 euro/anno

Fonte : Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali 2008 e successivi aggiornamenti

Costi medi per il S.S.N. per organizzare e portare a termine una singola seduta emodialitica

HDF on-line costa in media dal 16,5 al 34 % in più vs HD

Italian Journal of Public Health 2012 (9); 4

Quali sono i requisiti necessari per poter sfruttare i vantaggi legati all’ HDF on line ?

- Accesso Vascolare che consenta un Qb > 350 ml/min

- F.A.V. con flusso > 600 ml/min

- Non ci siano condizioni di elevata viscosità ematica (elevato ematocrito, crioglobulinemia; gammapatie mono e policlonali)

- Filtri adeguati per geometria e materiale

Tattersall J. - NDT 2013

- L’utilizzo di quote di UF in post diluizione che siano intorno al 25% del flusso ematico e del doppio, 50%, in pre diluizione al fine di avere clearance convettive significative

- Qualità e sterilità dell’acqua (sono necessari almeno 120 litri per trattamento + almeno 20 litri di infusato in post-diluizione e circa 40 litri in pre-diluizione )

Tattersall J. - NDT 2013

Conclusioni

- Le metodiche ad alta efficienza sono un’opzione terapeutica da preferire nei pazienti giovani, dotati di un valido accesso vascolare e di una buona aspettativa di vita

- La riduzione della mortalità e degli eventi CV, fatali e non, è strettamente dipendente dal Volume Convettivo ( > 20L / sessione in post-diluizione )