ARTERIOPATIA PERIFERICA E DIABETEARTERIOPATIA PERIFERICA E DIABETE EPIDEMIOLOGIA, EZIOPATOGENESI, DIAGNOSI EPIDEMIOLOGIA, EZIOPATOGENESI, DIAGNOSI

E PERCORSO TERAPEUTICOE PERCORSO TERAPEUTICO

DIPARTIMENTO DI MALATTIE CARDIOVASCOLARI UNITA’ OPERATIVA AUTONOMA DI CHIRURGIA VASCOLARE ED ENDOVASCOLARE

Direttore : Salvatore Ronsivalle

Cittadella 8/4/2011

★ Patologia aterosclerotica delle arterie degli arti inferiori che determina

una progressiva stenosi e/o occlusione del lume vasale

★ Prevalenza media 12% ( 20% >70 anni) con elevato rischio di IMA, stroke e morte

per cause vascolari

★ Claudicatio nel 2-3% degli uomini e nel 1-2% delle donne di età > 60 anni ( in

realtà ha una prevalenza 3-4 volte maggiore)

★ Dopo 5-10 anni di malattia nel 70-80% dei casi il quadro clinico rimane invariato o

migliora, nel 20-30% presenta una progressione dei sintomi tale da richiedere un

intervento, nel 10% dei casi l’amputazione

ARTERIOPATIA PERIFERICAARTERIOPATIA PERIFERICA

ARTERIOPATIA PERIFERICAARTERIOPATIA PERIFERICA

from: TASC. J Vasc Surg, 2000

Almeno altre 300 persone con AOP asintomatica

Altri 100 pazienti con CInon andranno dal dottore

Evoluzione locale a livello della gamba

Evoluzione sistemica

25 peggiorano

5 richiedono un intervento di rivascolarizzazione2 richiederanno unaamputazione maggiore

5-10 evento CVnon fatale in 5 aa

30 morirannoentro 5 aa

16 cause cardiache 4 cause cerebrali

3 altre cause vascolari7 cause non vascolari

55-60 vivrannosenza eventi CVnei prossimi 5 aa

75 si stabilizzanoo migliorano

100 pazienti si presentano almedico con claudicatio intermittens

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Denervazione fibre muscolariAtrofia fibre muscolariAlterata espressione delle catene pesanti di miosina

Ridotta capacità aerobicaRiduzione della forza e della performance muscolare

Peggioramento delle capacità deambulatorieRiduzione della qualità dellavita

Decondizionamento e PeggioramentoObesitàIpertensione arteriosaIperlipidemiaIperglicemiaRischio trombotico

From: Stewart KJ, NEJM 2002, modificata

Disfunzione endotelialeArteriopatia perifericaRidotto apporto di O2

IschemiaRiperfusione

Infiammazione sistemicaProduzione di radicali liberi

Alterato metabolismo muscolareAccumulo di AcilcarnitinaAlterato trasporto di elettroni

CLAUDICATIO INTERMITTENSCLAUDICATIO INTERMITTENS

★ Dolore da discrepanza indotto dal cammino e alleviato dal riposo

★ Presente nel 15-40% dei pazienti con AOCP Hirsch, JAMA 2001

★ Incidenza annua 40-50 anni 2 %, 50-60 anni 4.2 %, 60-70 anni 6.8 %, 70-80 anni 9.2 % Caspary, 1997

★ Manifestazione di aterosclerosi generalizzata

★ Aumento di 2-3 volte RR di morte per eventi CV maggiori (IMA,

STROKE) rispetto ai soggetti senza claudicatio

I ASINTOMATICO : scoperta casuale di calcificazioni aorto - iliache

II A CLAUDICATIO LIEVE : ACD > 200 m, tempo di recupero < 2 minuti

II B CLAUDICATIO MODERATA : ACD < 200 m, tempo di recupero > 2 minuti

II B CLAUDICATIO MODERATA : ACD < 100 m, tempo di recupero

> 2 minuti

III DOLORE ISCHEMICO A RIPOSO

IV ULCERE ISCHEMICHE ( NECROSI con piccola perdita di tessuto; GANGRENA con grande perdita di tessuto)

A.O.C.P.A.O.C.P.Classificazione di LERICHE-FONTAINEClassificazione di LERICHE-FONTAINE

A.O.C.P.A.O.C.P.Classificazione di RUTHERFORDClassificazione di RUTHERFORD

CLINICACLINICA GRADOGRADO CATEGORIACATEGORIA

ASINTOMATICOASINTOMATICO 00 00

CLAUDICATIOCLAUDICATIOLIEVELIEVE

II 11

CLAUDICATIOCLAUDICATIOMODERATAMODERATA

II 22

CLAUDICATIOCLAUDICATIOSEVERASEVERA

II 33

DOLORE ISCHEMICODOLORE ISCHEMICOA RIPOSOA RIPOSO

IIII 44

PICCOLA PICCOLA PERDITAPERDITA

DI TESSUTODI TESSUTO

IIIIII 55

GRANDEGRANDEPERDITAPERDITA

DI TESSUTODI TESSUTO

IIIIII 66

★ Marcia a velocità e pendenza standard (3.5 Km/h - 12%) per almeno 5 minuti

o fino a quando il paziente non è costretto a fermarsi

★ Misura di ICD, ACD oppure PFWD, MWD

★ Misura dell’ABI prima , 1 e 3 minuti dopo il test

★ LIMITI: osteoartrosi (caviglia, ginocchio, anca), neuropatia,

cardiopatia ischemica o congestizia, BPCO

TREADMILL TESTTREADMILL TEST

ANATOMIA

CLAUDICATIO INTERMITTENSCLAUDICATIO INTERMITTENSDIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE

CLAUDICATIO INTERMITTENSCLAUDICATIO INTERMITTENSDIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE

★ Tromboangioite obliterante di Buerger

★ Coartazione congenita o acquisita

★ Malattia di Takayasu

★ Pregressi traumi o radioterapia

★ Embolia arteriosa periferica

★ Tumori vascolari primitivi (rari: es leiomiosarcoma dell’aorta)

★ Artrosi/artrite dell’anca

★ Stenosi del rachide lombare

★ Claudicatio venosa

★ Entrapment della poplitea (giovani atleti)

★ Sindrome compartimentale cronica

★ Cisti poplitea di Baker

★ Aneurisma popliteo (con trombosi parietale e potenziale embolismo)

★ Fibrodisplasia (a.iliache)

★ Pseudoxantoma elastico (a. prossimali degli arti inferiori)

★ Persistenza dell’arteria sciatica

★ Sindrome iliaca del ciclista

★ Neuropatia periferica

CLAUDICATIO INTERMITTENSCLAUDICATIO INTERMITTENSDIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE

ABI (PA caviglia/PA braccio)

★ > 1.3 = incomprimibile

★ 0.91-1.3 = normale

★ 0.5-0.9 = AOP moderata

★ < 0.4 = AOP grave, CLI

TBI (PA alluce/PA braccio)

★ > 0.6 = AOP moderata

★ < 0.6 = grave, CLI

OSSIMETRIA

★ tcPO2 > 60 mmHg

★ tcPO2 >30 < 60 mmHg

★ tcPO2 < 30 mmHg

MISURAZIONE ABI TBI e OSSIMETRIAMISURAZIONE ABI TBI e OSSIMETRIA

I LIVELLO

★ Clinica, anamnesi, EO (polsi e soffi)

II LIVELLO

★ PA alle quattro estremità con doppler PW

★ Treadmill test

★ ECD: non invasivo, facilmente ripetibile, basso costo, alta sensibilità e specificità

★ Ossimetria transcutanea

III LIVELLO

★ Angio RMN/TAC: invasivo, alto costo, sensibilità e specificità più alte dell’ ECD

★ AGF: maggior invasività, limitata disponibilità, elevato costo, effetti indesiderati da

m.d.c.

DIAGNOSTICA CLINICO - STRUMENTALE DIAGNOSTICA CLINICO - STRUMENTALE

QUADRI CLINICI

GRADO I : no sintomi

★ polsi presenti

★ ABI 0.9-1.1

★ TBI > 0.6

★ tcPO2 > 60 mmHg

GRADO II : PAD ma non CLI

★ claudicatio

★ ABI < 0.9 ma pressione > 50 mmHg

★ TBI < 0.6 ma pressione > 30 mmHg

★ tcPO2 30-60 mmHg

GRADO III : CLI

★ pressione sistolica alla caviglia < 50 mmHg

★ pressione sistolica all’alluce < 30 mmHg

★ tcPO2 < 30 mmHg

★ AOCP è più frequente (prevalenza 10-40%)

★ MICRO e MACROANGIOPATIA

★ Soggetti più giovani, non differenza fra M e F

★ Multisegmentale > distale, aggressiva, veloce

★ Neuropatia: claudicatio solo <25%,puo’ mancare il dolore a riposo

★ Glicemia (per ogni aumento 1% Hb glic, aumenta 26% rischio di AOP)

★ EO: (polsi, pallore, iperemia, infezione, annessi cutanei)

★ ABI, TBI (sensibilità del 53% nei diabetici)

★ TC PO 2 (critica se < 30 mmHg)

AOCP E DIABETEAOCP E DIABETE

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON SOSPETTA AOCPVALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON SOSPETTA AOCP Età 50-69 aa + fumo e diabete o età >70 aa

Dolore all’arto inf. con l’esercizio fisicoAnomalie all’esame vascolare dell’arto inf.

Arteriopatia in altri distretti (coronarie, carotidiarterie renali, aorta addominale)

Misurazione dell’ABI

ABI 0.91-1.30

Misurazione dell’ABIdopo treadmill test

Risultato normale:AOP esclusa

ABI normale post-test:AOP esclusa

Arteriopatia perifericaconfermata

ABI post-test ridotto

ABI < 0.90ABI > 1.30

Risultato anormale

Valutare altre cause dei sintomi

agli AAII

(Pulse-volume recording)(Toe-pressure measurement)

Eco Color Doppler

from: Hiatt WR, NEJM, 2001

Arteriopatia periferica

Valutare la gravità della CITreadmill MWD e PFWDQuestionari SF-36 e WIQ

Terapia mirata per la CI:•Riabilitazione vascolare•Cilostazolo

Localizzare la lesione:•Eco Color Doppler•Angio-RMN•Arteriografia

Miglioramento dellasintomatologia e della QL

Peggioramento dellasintomatologia e della QL

Valutazione deiFDR cardiovascolari

Rivascolarizzazione:•PTA (+ Stenting)•By-pass

TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON SOSPETTA AOCPTRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON SOSPETTA AOCPTRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON SOSPETTA AOCPTRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON SOSPETTA AOCP

Correzione dei FDR:•Abolizione del fumo•LDL-CT < 100 mg/dl•HbA1c < 7.0 %•PA < 130/85 mmHg•ACE-inibizione•Terapia antiaggregante piastrinica (ASA, Clopidogrel)

da: Hiatt WR, NEJM, 2001, modificata

Continuare

Critical leg ischemia

Terapia medica•Anticogulanti•L-Propionilcarnitina•Prostanoidi

Azioni sul microcircolo

★ Protezione delle cellule endoteliali dall’ischemia

★ Protezione dell’integrità e della funzione delle cellule endoteliali

★ Effetto profibrinolitico

★ Prevenzione del rilascio dei fattori di vasocostrizione di origine endoteliale

★ Azione antiinfiammatoria

★ Diminuzione della lisi eritrocitaria

★ Azione sui parametri emoreologici

L-PROPIONILCARNITINAL-PROPIONILCARNITINA

Azioni sul muscolo scheletrico

★ Formazione di succinil – CoA

★ Produzione di adenosin trifosfato

L-PROPIONILCARNITINAL-PROPIONILCARNITINA

CHIRURGIA VASCOLARECHIRURGIA VASCOLAREANGIOLOGIA

EDIAGNOSTICA

ANGIOLOGIA E

DIAGNOSTICA

CORREZIONE DEI FDR E TERAPIA MEDICA

★ Fumo, LDL-CT < 100 mg/dl, HbA1c < 7.0%, PA < 130/85 mmHg

★ Terapia ANTIAGGREGANTE PIASTRINICA: ASA 75-100 mg/die o

ticlopidina 250 mg x 2/die o clopidogrel 75 mg/die

★ Altre terapie : Pentossifillina – Cilostazolo - L-Carnitina e

Propionil-L-Carnitina

★ Terapia con PROSTANOIDI (alprostadil, iloprost)

★ Programma di ESERCIZIO FISICO rigoroso e controllato: 35-50 minuti/die,

3- 5 volte/settimana su treadmill o percorso riabilitativo alternativo 100-150%

miglioramento MWD, miglioramento QL Ben tollerato, complicazioni

cardiovascolari rare

★ Terapia ANTIBIOTICA

I ASINTOMATICO, II A e IIB CLAUDICATIO LIEVE

e MODERATA : controllo dei fattori di rischio e terapia medica

II B CLAUDICATIO MODERATA : ACD < 100 m, tempo di recupero > 2 minuti: valutare di volta in volta

III DOLORE ISCHEMICO A RIPOSO e IV ULCERE ISCHEMICHE: trattamento chirurgico e/o endovascolare

TRATTAMENTO TRATTAMENTO

DELL’ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFERICA DELL’ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFERICA

ISCHEMIA CRITICA

AOP in fase avanzata, che fisiopatologicamente racchiude gli stadi II B

III, IV della classificazione di Leriche-Fontaine

★ nel diabetico sono criteri poco accurati

★ Trattare ? Sì con approccio multidisciplinare

AOCP, ISCHEMIA CRITICA E DIABETEAOCP, ISCHEMIA CRITICA E DIABETE

TRATTAMENTO CHIRURGICORivascolarizzazione diretta

Angioplastica transluminale percutanea (PTA) e

stenting

Tromboendoarterectomia

By pass femoro-popliteo sopraarticolare

By pass femoro-popliteo sottoarticolare

By pass femoro-distali

TRATTAMENTO CHIRURGICO

CASO CLINICO 1

C. F., donna di 88 anni

AOC IV stadio di Leriche e Fontaine a sinistra

Diabete mellito in terapia con antidiabetico orale

Aterosclerosi coronarica e carotidea

Dislipidemia

CASO CLINICO 1

Necrosi II-III-IV dito piede sinistro associata a marcata sofferenza ischemica

del piede

Necrosi II-III-IV dito piede sinistro associata a marcata sofferenza ischemica

del piede

CASO CLINICO 1

Preparazione al banco del Homograft arteriosoPreparazione al banco del Homograft arterioso

CASO CLINICO 1

Confezionamento del by pass Confezionamento del by pass

CASO CLINICO 1

Confezionamento by passConfezionamento by pass

CASO CLINICO 1

Controllo a 3 mesiControllo a 3 mesi

CASO CLINICO 2

S. B., uomo di 78 anni

AOC IV stadio di Leriche e Fontaine a destra

Diabete mellito insulino trattato

Aterosclerosi coronarica e carotidea

Dislipidemia

BPCO

CASO CLINICO 2

NECROSI PIEDE DESTRONECROSI PIEDE DESTRO

CASO CLINICO 2

PREPARAZIONE AL BANCO DEL HOMOGRAFT ARTERIOSOPREPARAZIONE AL BANCO DEL HOMOGRAFT ARTERIOSO

CASO CLINICO 2

CONFEZIONAMENTO BY PASS FEMORO-POPLITEO SOTTOARTICOLARE

CONFEZIONAMENTO BY PASS FEMORO-POPLITEO SOTTOARTICOLARE

CASO CLINICO 2

CONTROLLO A 2 MESICONTROLLO A 2 MESI

CHIRURGIA DEMOLITIVA

Gangrena: morte a tutto spessore (cute,

muscoli, ossa) di una parte del piede

Infezione dei tessuti profondi

Infezione dell’osso(osteomielite)

CHIRURGIA DEMOLITIVA

Amputazione minore: permette di mantenere la stazione

eretta, con appoggio bipodalico (sui due piedi), e quindi di

camminare.

CHIRURGIA DEMOLITIVA

Amputazione maggiore (effettuata sopra la caviglia):

non permette la stazione bipodalica naturale e il

cammino, se non con l’utilizzo di una protesi.

CHIRURGIA DEMOLITIVA quando ?

1) “2° tempo “ chirurgico

2) il dolore incoercibile

3) gangrena estesa

Caso clinico 1

S. A, donna , 66 anni AOC IV stadio a sinistra Diabete mellito

scompensato insulino trattato

Aterosclerosi coronarica e carotidea critica

Dislipidemia

Necrosi piede sinistroNecrosi piede sinistro

Caso clinico 1

Necrosi piede sinistroNecrosi piede sinistro

Caso clinico 1

Angiografia arti inferioriAngiografia arti inferiori

Caso clinico 1

Angiografia arti inferioriAngiografia arti inferiori

Caso clinico 2

G. R, uomo, 66 anni AOC IV stadio di

Leriche e Fontaine a sinistra

Diabete Mellito Retinopatia diabetica Aterosclerosi

coronarica critica e carotidea

DislipidemiaNecrosi IV dito piede sinistroNecrosi IV dito piede sinistro

Caso clinico 2

Necrosi IV dito piede sinistroNecrosi IV dito piede sinistro

Caso clinico 2

RX piede RX piede

Caso clinico 2

Angiografia arti inferioriAngiografia arti inferiori

Caso clinico 2

Angiografia arti inferioriAngiografia arti inferiori

Caso clinico 2

PTA poplitea, PTA tibiale anteriore e posteriore PTA poplitea, PTA tibiale anteriore e posteriore

Caso clinico 2

PTA poplitea, PTA tibiale anteriore e posteriore PTA poplitea, PTA tibiale anteriore e posteriore

Caso clinico 2

PTA poplitea, PTA tibiale anteriore e posteriore

PTA poplitea, PTA tibiale anteriore e posteriore

Caso clinico 2

PTA poplitea, PTA tibiale anteriore e posteriore PTA poplitea, PTA tibiale anteriore e posteriore

Caso clinico 2

Amputazione IV dito piede sinistroAmputazione IV dito piede sinistro

Caso clinico 2

Controllo ad un meseControllo ad un mese

Caso clinico 3

B. L, uomo, 66 anni AOC IV stadio di Leriche e Fontaine a

destra, esiti di disarticolazione IV-V dito piede destro.

Diabete Mellito insulino trattato Retinopatia diabetia Aterosclerosi coronarica critica e

carotidea Dislipidemia

Caso clinico 3

Necrosi I-II-III dito piede destro

Necrosi I-II-III dito piede destro

Caso clinico 3

RX piede RX piede

Caso clinico 3

Angiografia arti inferioriAngiografia arti inferiori

Caso clinico 3

PTA femorale superficiale destra, PTA poplitea destra PTA femorale superficiale destra, PTA poplitea destra

Caso clinico 3

Angiografia post PTA femorale superficiale destra, PTA poplitea destra

Angiografia post PTA femorale superficiale destra, PTA poplitea destra

Caso clinico 3

Amputazione trans-metatarsale destraAmputazione trans-metatarsale destra

★ Sia AOP che diabete sono patologie sempre più diffuse

★ Coinvolgimento di altri apparati ed aumento del rischio

cardiovascolare globale

★ Integrazione delle varie figure professionali

★ Modulare ed integrare percorso diagnostico e terapeutico per

ciascun paziente

DISCUSSIONE E CONCLUSIONIDISCUSSIONE E CONCLUSIONI

Grazie per l’’attenzione