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ANEURISMA AORTICO

ADDOMINALEProf. Franco Grego

Direttore Clinica di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare

Dipartimento di Scienze Cardiologiche Toraciche e Vascolari

Università degli Studi di Padova

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ANATOMIA DELL’AORTA ADDOMINALE

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ANEURISMA: DEFINIZIONE

Si definisce aneurisma una dilatazione permanente di un’arteria.

La dilatazione è legata ad un indebolimento della struttura della parete arteriosa e progredisce per l’azione costante della pressione sanguigna.

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ANEURISMA: EZIOLOGIA

CONGENITA EHLERS-DANLOS syndromeMARFAN syndromealtre

DEGENERATIVA ATEROSCLEROSI

INFIAMMATORIA-INFETTIVA

MICOTICASIFILITICATUBERCOLARE

INFIAMMATORIA-NON INFETTIVA

TAKAYASUARTERITE GIGANTOCELLULARE

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ANEURISMA: EZIOLOGIA

Aneurisma dell’aorta addominale «COSIDDETTO INFIAMMATORIO»

Forma rara caratterizzata da una infiltrazione

fibrosa dei tessuti peri-aneurismatici, con

formazione di una cotenna capace di inglobare

organi contigui come gli ureteri , al punto da

causare una sintomatologia di tipo urologico.

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ANEURISMA: EZIOLOGIA

Aneurisma dell’aorta addominale

«COSIDDETTO INFIAMMATORIO»

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ANEURISMI: MORFOLOGIA «FUSIFORME»

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ANEURISMI: MORFOLOGIA «SACCIFORME»

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ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE: CLINICA

Gli aneurismi dell’aorta addominale di natura arteriosclerotica sono in genere asintomatici.

Possono raramente dare una sintomatologia secondaria ad erosione della colonna vertebrale o senso di pulsazione addominale

In genere il loro riscontro è occasionale

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ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE:CIRCOSTANZE DI ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO

• Esame sistematico in pazienti di età > 50aa• Claudicatio per arteriopatia associata• Senso pulsazione addominale• Dolore addominale• Riscontro massa pulsante• Compressione organi viciniori• Laparotomia per altre cause• Accertamenti diagnostici per altre cause

Rx addome in biancoEcografia addomeTAC addomeRNM

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ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE: DIAGNOSI

ESAME OBIETTIVO

«MASSA PULSANTE ADDOMINALE»

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ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE: DIAGNOSI

ECOGRAFIA

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ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE: DIAGNOSI

ANGIO-TAC

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ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE: DIAGNOSI

ARTERIOGRAFIA

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AAA: INCIDENZAINCIDENZA

- Serie autoptica 1,5%

- Pz sottoposti ad ecografia e non selezionati 3,2%

- Pz sottoposti ad ecografia ma selezionati

per coronaropatia 5,0%

- Pz sottoposti ad ecografia e selezionati per

coronaropatia e arteriopatia obliterante arti inferiori 9,6%

-Pz con aneurisma femorale o popliteo 53,0%

PREVALENZA ( Ecografia)

- Pz 60-64 anni 2,6%

- Pz 65-74 anni 6,0%

- Pz oltre 75 anni 9,0%Collin J.: Br J Surg, 80:1363-64,1993

La prevalenza del AAA nella donna è 6 volte più bassa che nell’uomo : 1,3% vs.7,6%

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Incidenza

Maschio: 11.3-117.2 / 100.000

Femmina: 2.2-33.9 / 100.000

INCIDENZA A PARITA’ DI ETA’ NEI DUE SESSI

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LE DIFFERENZE DI INCIDENZA TRA I DUE SESSI VENGONO MENO IN ETA’ POST MENOPAUSALE:

Ruolo protettivo degli estrogeni?

Gli estrogeni rivestono un ruolo importante nella protezione delladonna per gli eventi cardiovascolari.

Gli estrogeni aumentano i livelli di prostacicline e quindi riducono la contrattilità della muscolatura liscia.

L’estradiolo inibisce la proliferazine delle cellule della muscolatura liscia e riduce la frammentazione delle fibre elastiche di parete

L’estradiolo inibisce l’attivazione delle metalloproteasi e l’infiltrazione di macrofagi nella parete aortica.

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PARETE AORTICA NORMALE

PARETE AORTICA ANEURISMATICA

FRAMMENTAZIONE E RIDUZIONE DELLE FIBRE ELASTICHE NEGLI AAA

TONACA MEDIA

Frammentazione fibre elastiche

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INFILTRATO DI MACROFAGISCOMPARSA DELLA TONACA MEDIA

INTIMA

AVVENTIZIA

FRAMMENTAZIONE DELLE FIBRE ELASTICHE

INFILTRATO INFIAMMATORIO E FRAMMENTAZIONE DELLE FIBRE ELASTICHE

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La menopausa precoce ( fisiologica o chirurgica) è una dellecaratteristiche piu’ presenti nelle donne con AAA voluminosi,donne invece in terapia sostitutiva o con menopausa tardivapresentano AAA di dimensioni ridotte.

RUOLO PROTETTIVO DEGLI ESTROGENI?

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PROGRESSIVA FRAMMENTAZIONE E RIDUZIONE DELLE FIRBE ELASTICHE

PREMENOPAUSA ( 58 aa ) iniziale ATS

POST-MENOPAUSA ( 65 aa) danno progressivo

POST-MENOPAUSA ( 75 aa) aneurisma

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- La storia naturale degli aneurismi dell’aorta addominale è verso la rottura e morte per shock emorragico

- Il rischio di rottura e la sopravvivenza a lungo termine deipazienti portatori di aneurisma dell’aorta addominale non operati sono direttamente correlati con le dimensionidell’aneurisma.

Dimensioni < 6 cm. a 5 anni = 47,8 %

> 6 cm a 5 anni = 6%

La causa del decesso è stata nel 35% la rottura dell.AAA e nel 17% la coronaropatia ischemica

Szilagyi DE, Smith RF, DeRusso FJ, Elliott JP, Sherrin FW.

Contribution of abdominal aortic aneurysmectomy to prolongation oflife. Ann Surg 1966;164:678-99.

STORIA NATURALE

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Altri autori correlano la probabilità di rottura ad altri parametri:

Diametro dell’aneurisma maggiore del doppio del diametrodell’aorta nativa (Zarins)

STORIA NATURALE

Dimensioni normali dell’aorta sottorenale secondo

l’età ed il sesso

<40 40-49 50-59 60-69 >70 Media

Maschi 2,1 2,2 2,3 2,3 2,4 2,3

Femmine 1,7 1,8 1,9 2,0 2,0 1,9

Ouriel K. An evaluation of new methods of expressing aortic aneurysm size: relationship to rupture.

J Vasc Surg. 15:12 1992

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Nonostante la donna abbia una minore incidenza di AAA, in letteratura è ampiamente dimostrato che ha un rischio di rottura circa 3-4 volte superiore rispetto all’uomo.

RISCHIO DI ROTTURA

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Ruolo di uno screening selettivo per la donna

Attualmente non esistono linee guida nazionali per lo screening degli AAA nelle donne.

Alcuni autori hanno studiato il rapporto costo/beneficio di tale screening ed è risultato che dovrebbe essere rivolto soprattutto a donne in post-menopausa con età < di 70 aa. con fattori di rischio cardiovascolari ( in particolar modo il fumo )e con familiarità + per AAA ( fino al quinto grado di parentela)

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Il fumo come fattore di rischio principale per AAA nella donna

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LE LINEE GUIDA INTERNAZIONALI PER IL TRATTAMENTODEGLI AAA TENGONO CONTO DEL GENERE

Società Europea di Chirurgia Vascolare 2011

Nella donna c’è indicazione al trattamento di aneurismi con calibri > 5,2 cm vs 5,5 cm per gli uomini

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ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE: INDICAZIONI ALL’INTERVENTO

U.S. departement of health and humane services

•AAA in rottura responsabili 1,2 % delle morti negli uominidi età superiore ai 65 aa.•AAA in rottura tredicesima causa di morte negli Stati Uniti.

Il rischio di rottura è comunemente collegato con il diametro dell’aneurisma

Diametro AAA Rischio di rottura a 5 anni

Maggiore di 8cm 75%

Minore di 4cm 15%

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ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE: INDICAZIONI ALL’INTERVENTO

Sarebbe più opportuno collegare le dimensioni dell’aneursima

al diametro dell’aorta nativa (Ratio).

Il rischio operatorio dell’aneurisma operato in elezione è intornoal 2-5%. Il rischio operatorio dell’aneurisma rotto che riesce a giungerein sala operatoria è intorno al 25-60%.

1. Indicazioni all’intervento in tutti gli aneurismi allorchè il diametrodell’ectasia supera il doppio del diametro dell’aorta nativa. 2. Solitamente AAA > 4cm vengono considerati eleggibili per la correzione dopo una attenta valutazione delle condizioni cliniche generali e del rischio chirurgico. 3. Le linee guida internazionali basandosi su un rischio di mortalità per e post-operatoria intorno al 5 % , raccomandano di correggere gli aneurismi aortici con diametro > di 5 cm.4. Ci sono altri parametri morfologici e non che vanno considerati oltre al diametro . Assimetria di svilupppo , buldget parietali , rapida espansione.

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ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE: OPZIONI CHIRURGICHE

• CHIRURGIA CONVENZIONALE

• CHIRURGIA ENDOVASCOLARE

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ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE: CHIRURGIA CONVENZIONALE

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ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE: CHIRURGIA CONVENZIONALE

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Mortalità post-operatoria: Differenze di genereMolti studi documentano che la mortalità post-operatoria nelle donne è piùelevata rispetto agli uomini elevata sia per gli interventi in elezione che inurgenza.

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L’età piu’ avanzata e le differenti comorbidità delle donne possono spiegare la discrepanza tra gli indici di mortalità post-operatoria.

Mortalità post-operatoria: Differenze di genere

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ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE: CHIRURGIA ENDOVASCOLARE

D 1(22 mm)

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ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE: CHIRURGIA ENDOVASCOLARE

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Colletto aortico più corto

Arterie iliache di calibro ridotto

Aumentata angolatura del colletto

Tortuosità degli assi iliaci

Questa anatomia degli AAA nelle donne le rende meno eleggibili al trattamento EVAR

CHIRURGIA ENDOVASCOLARE NELLA DONNA?Meno applicabile rispetto all’uomo per questioni anatomiche

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CHIRURGIA ENDOVASCOLARE NELLA DONNA?Meno applicabile rispetto all’uomo per questioni anatomiche

Colletti molto corti e tortuosi

Arterie iliache con calibri ridotti e molto angolate.

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CHIRURGIA ENDOVASCOLARE NELLA DONNA?

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Colletto aortico piu’ corto e piu’ angolato nelle donne

CHIRURGIA ENDOVASCOLARE NELLA DONNA?

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ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE: ROTTURA

1. Dolore addominale o lombare (fissurazione e tamponamento)

2. Shock emorragico (pallore, tachicardia, ipotensione.......)

3. Rilievo palpatorio di massa pulsante addominale

Ricovero immediato in reparto SPECIALISTICO

di CHIRURGIA VASCOLARE

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AAA trattati presso la Clinica di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare dell’Università di Padova 2008-2013

AAA

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AAA trattati presso la Clinica di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare dell’Università di Padova 2008-2013

Maschi Femmine Totali

AAA 603 (84%) 112 (16%) 715

TIMING elezione 523 (75%) 93 (15%) 616

urgenza 80 (81%) 19 (19%) 99

ETA’ (aa,media) elezione 68 73

urgenza 75 78

TRATTAMENTO Tradizionale

(57%)

313 (76 %) 94 (24 %) 407

EVAR (43%) 290 (94%) 18 (6 %) 308

MORTALITA’

POST-OP elezione 0,76 % 2,15 %

urgenza 29 % 36 %

RISCHIO

ROTTURA

13,2 % 16,5 %

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Sulla base della nostra esperienza personale il genere sembra giocare un ruoloimportante sia nella genesi ,che nell’evoluzione della patologia aneurismatica aorticaaddominale.

Il genere può condizionare la scelta della metodica operatoria e incidere sulla mortalitàpostoperatoria.

E’ probabile che gli estrogeni circolanti rivestano un ruolo protettivo nell’evoluzione dellapatologia e che in futuro possano rappresentare una possibile fonte di prevenzione o diterapia.

Uno screening selettivo * può avere le potenzialità di ridurre la percentuale ditrattamenti urgenti.

Lo sviluppo di devices endovascolari specifici , maggiormente adattabili alle differenzeanatomiche, può incrementare nel tempo il numero di donne ad alto rischio chirurgico,

eleggibili al trattamento endovascolare.

CONCLUSIONI

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Grazie per l’attenzione