ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE

Anemia emolitica autoimmuneDiagnosi

• Segni clinici (pallore, sub-ittero, splenomegalia) • Dati di laboratorio:

– reticolocitosi bilirubina indiretta LDH aptoglobina

– Test di Coombs diretto e indiretto (vedi)

Test di Coombs diretto

Test di Coombs indiretto

Anemia emolitica autoimmune

• Da anticorpi “caldi” (IgG)• Da anticorpi “freddi” (IgM) (mal. delle

agglutinine a freddo)• Da anticorpi “freddi” IgG (Donath-Landsteiner) • Da farmaci:

– aptene (es penicilline)

– immunocomplessi (es chinino)

– autoanticorpi (es metildopa)

Anemia emolitica autoimmune da anticorpi caldi (IgG)

• Primaria (idiopatica)

• Secondaria:– malattie linfoproliferative (LLC> LNH > Hodgkin)

– mal. del connettivo (LES)

– farmaci

Anemia emolitica autoimmune da anticorpi “caldi” (IgG)

• E’ la forma più frequente (80 %)• Incidenza 1-2 / 100.000• Ad ogni età (picco 7a decade)• Emolisi extravascolare (milza, fegato)• IgG anti antigeni pubblici non caratteristici

(sistema Rh nel 50 % dei casi)

Anemia emolitica autoimmune da anticorpi freddi (IgM)

• Primaria

• Secondaria:– mal linfoproliferative

– mal infettive (Mycoplasma, EBV, altre)

Anemia emolitica autoimmune da anticorpi “freddi” (IgM)

• L’entità dell’emolisi dipende dal titolo anticorpale e dal range termico di attività (più grave quanto più prossimo a 37°)

• Presentazione clinica:– forma acuta post-infettiva (prognosi buona)

– emolisi cronica e acrocianosi

– crisi emolitiche acute per esposizione al freddo

Crisi di Raynaud protratta in crioagglutinine

Anemia emolitica a freddo da IgG (Donath-Landsteiner)

• E’ la forma più rara• IgG anti P dell’emazia, non agglutinante, fissante

irreversibilmente il complemento a basse temperature ( aree esposte al freddo) e promuovendo succesivamente emolisi da solo complemento.

• A crisi , intravascolare (dolori muscolari, febbre, brividi, emoglobinuria)

• Secondaria a infezioni virali o a sifilide terziaria o congenita

Terapia delle anemie emolitiche autoimmuni

• Da farmaci: sospendere il farmaco sospetto• Da anticorpi caldi:

– prednisone 1-2 mg/Kg (riduce la clearance delle emazie bloccando il recettore Fc dei macrofagi; riduce la sintesi di Ig)

– splenectomia nei casi refrattari alla terapia steroidea– immunosoppressori (azatioprina , ciclofosfamide)– Ig ad alte dosi e.v.

Da anticorpi freddi: evitare esposizione al freddo, trattamento mal di base, ev. alchilanti

Piastrinopenia immuno-mediata

Porpora in trombocitopenia

Piastrinopenia immuno-mediataMeccanismi

• Fab mediata:– autoanticorpi anti antigene piastrinico intrinseco

– autoanticorpi anti neo-antigene (es farmaco + antigene piastrinico)

– “innocent bystander”

Fc mediata:

immunocomplessi

Cellulo-mediata

Emofagocitosi (attivazione macrofagica)

Mielosoppressione

Interazione autoanticorpo-piastrine

Interazione auto-anticorpo con neoantigene piastrinico, nato dall’interazione farmaco-membrana

piastrinica

Legame dell’immunocomplesso alla superficie piastrinica attraverso Fc o il recettore del

Complemento

Meccanismo aptenico (innocent bystander) del legame anticorpo-piastrine

Porpora trombocitopenica idiopaticaCriteri diagnostici

• Trombocitopenia

• Biopsia midollo: megacariociti normali o aumentati

• Assenza di condizioni associate a trombocitopenia

Decorso della piastrinopenia dopo infusione in volontari di plasma di pazienti affetti da PTI

(Harrington WJ 1951)

Porpora trombocitopenica idiopaticaPresentazione clinica

• Bambini:– M:F 1:1

– incidenza max 2-6 anni

80-90 % remissione spontanea (recidive rare)

Adulti:

M:F 1:3

incidenza max 20-50 anni

remissione spontanea rara dopo 6 mesi di malattia

Tireopatie autoimmuni

• Ipertiroidismo autoimmune (mal di Graves Basedow)

• Tiroidite autoimmune – Hashimoto

– Post-partum

Basedow

Basedow

Caratteristiche immunologiche del m. di Basedow

• Presenza di autoanticorpi (antirecettore ad azione stimolante: TRAb ad azione stimolante o TSAb)

• Infiltrato di CD4+ della tiroide• Aumentata espressione tiroidea di molecole MHC

class II, specie HLA-DR• Evidenza di stimolazione locale dei CD4+ e

riconoscimento di antigeni tiroidei

Mal di Graves: iperplasia epiteliale, infiltrato linfocitario e bande fibrotiche

Ipotiroidismo

Macroglossia in ipotiroidismo

Caratteristiche immunologiche della tiroidite di Hashimoto

• Anticorpi anti perossidasi (TPO) e anti tireoglobulina (TGB)

helper e citotossici• Espressione di antigeni MHC class II• Riconoscimento di antigeni tiroidei da parte dei T

linfociti• Presenza di immunocomplessi

Patogenesi del danno tiroideo nella tiroidite di Hashimoto

Tiroidite di Hashimoto: prominente infiltrazione linfoplasmocitaria e metaplasia

dell’epitelio follicolare residuo

Apoptosi dei tireociti nella tiroidite di Hashimoto (con la colorazione ApopTag i frammenti di DNA si colorano in marrone)

Espressione del Fas nella tiroidite di Hashimoto (dx: siero controllo; a sx: anti-Fas)

Anemia perniciosa

• Gastrite atrofica, interessante max il fondo , risparmia l’antro

• Infiltrato linfocitario• Anticorpi anti cellule parietali gastriche

(producono FI e proteina R)• Associazione con: tiroidite, vitiligine, diabete,

iposurrenalismo• Aumentata incidenza di ca gastrico

Striscio di anemia perniciosa