Alto Rischio CardiovascolareUna proposta

Dr Paolo Malavasi, MediTeM – Carpi (Modena)

Montecatini, 14 – 16 maggio 2009

II Congresso Nazionale Co.S

P. Malavasi 15 maggio 2009 II Congresso Nazionale Co.S.

 

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Gli obiettivi:

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I punti di forza:

1. Gli strumenti per la valutazione del RCV sono semplici, disponibili nella cartella clinica informatizzata che il MMG utilizza quotidianamente.

2. La valutazione del RCV non stravolge né appesantisce la pratica quotidiana del medico.

3. È stato introdotto uno strumento utile alla pratica del singolo MMG.

4. Sono sfruttate le potenzialità della medicina generale.

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Le potenzialità della Medicina Generale nella ricerca:

• essere intrinsecamente multicentrica,• trattare grandi numeri di persone,• aver accesso a tutti i tipi di popolazione,• avere conoscenza diretta dell’epidemiologia

assistenziale quotidiana,• poter effettuare i follow-up di lungo periodo,• essere l’ambiente naturale della complessità

clinica, della polipatologia e della politerapia, • avere rapporti diretti con i servizi sul territorio.

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Gli elementi per il calcolo del Rischio Cardiovascolare

1.    sesso

2.      età

3.      TA sistolica (successivamente anche: ipertensione in trattamento)

4.       Fumo

5.       Rapporto Colesterolo totale / HDL

6.      Diabete

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Presenza di una delle seguenti situazioni (definiscono RCV > 20%)

a.    malattia cardiovascolare palese (cardiopatia ischemica definita su base clinica, angioplastica o by-pass coronarico, claudicatio intermittens definita su base clinica da arteriopatia periferica)

b.   Stroke ischemico o TIA aterosclerotico

c.   Dislipidemie genetiche

d. Nefropatia diabetica (albuminuria >300 mg/die)

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Eventi Cardiovascolari maggiori

• Morte coronarica, infarto miocardico o nuova angina

• Stroke o TIA

• Insufficienza cardiaca congestizia

• Sindrome vascolare periferica

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2001 4821 24.7 %

2002 3116 16.0 %

2003 2817 14.5 %

Totale 10754 55.2 %

Pazienti con una valutazione del RCV

(percentuali calcolate su una stima di 19493 assistiti

dei 35 medici partecipanti, nella fascia 40 – 69 anni)

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Pazienti con una o più valutazioni del RCV

(percentuali calcolate su una stima di 15336 assistiti dei

22 medici partecipanti, nella fascia 35 – 80 anni)  

 

2001 – 2005 11896(17536 schede)

77.6%

 

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178

168

160

165

170

175

180

Fattori di rischio cardiovascolareColesterolemia Non-HDL (mg/dL)

Differenza P<0.01

IVS

(n=230)

Non-IVS

(n=4020)

Family Practice 2004; 21: 63–65

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Fattori di rischio cardiovascolare

Prevalenza di Diabete Mellito

23,90%

9,10%

Gruppo IVS (n=230)Gruppo Non-IVS (n=4020)

Differenza P<0.01

Family Practice 2004; 21: 63–65

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27

8,6

0

5

10

15

20

25

30

Rischio Cardiovascolare a 5 anni

Differenza P<0.01

IVS

(n=230)

Non-IVS

(n=4020)

Family Practice 2004; 21: 63–65

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La proposta – il razionale

• Secondo le Linee Guida, il trattamento dei fattori di rischio di un paziente ad alto rischio dovrebbe essere lo stesso, indipendentemente dal fatto che si tratti di prevenzione primaria o secondaria.

• Solo il 20% dei pazienti ad alto rischio riceve il trattamento ottimale.

• In particolare, ad esempio, i pazienti diabetici sono classificati come secondari, ma trattati come primari nelle carte del rischio.

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La proposta – 1, il registro

1. Produrre un registro di tutti gli assistiti, in prevenzione:– Primaria, con un punteggio di rischio

cardiovascolare a 10 anni maggiore o uguale al 20%

– con Malattia Diabetica, indipendentemente dal punteggio di rischio

– Secondaria: • Malattia cardiovascolare palese• Stroke ischemico o TIA aterosclerotico• Dislipidemie genetiche• Insufficienza renale cronica grave

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La proposta – 2, gli eventi cardiovascolari maggiori

Tenere una registrazione accurata di tutti gli eventi cardiovascolari maggiori nei propri assistiti, assieme all’anno di comparsa dell’evento.

Secondo le definizioni più recenti, gli eventi sono:

1. Morte cerebro/cardiovascolare

2. Infarto miocardico o sindrome coronarica acuta

3. Ictus

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La proposta – 3, seguire nel tempo

• Il registro prevede il monitoraggio continuo dei pazienti inseriti (trattamenti, evoluzione del rischio, eventi cardiovascolari, altre patologie, altre terapie…).

• Avere la registrazione di tutti gli eventi cardiovascolari permette di ricostruire il longitudinale precedente, e di disegnare una carta del rischio secondario.

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La proposta – 3, seguire nel tempo

• Per l’aggiornamento del registro è necessario rivalutare annualmente il RCV, tranne che nella popolazione a basso rischio.

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Pratica clinica e organizzazione del

lavoro - Gli obiettivi 1

• Il registro, uno strumento clinico ed organizzativo, modello pratico di intervento di

prevenzione,

clinica,

organizzazione del lavoro,

ricerca,

per le cure primarie, nella maggior parte delle patologie croniche seguite nel setting della MG.

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Pratica clinica e organizzazione del

lavoro - Cosa attendersi• Miglioramento nella pratica clinica del

singolo medico.• Miglioramento nella qualità e nell’equità

dell’assistenza nei confronti di quelle persone che, pur essendo ad alto rischio, rischiano di essere escluse dai programmi di intervento del diabete, del post-infarto, dello scompenso…

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Pratica clinica e organizzazione del

lavoro - Gli obiettivi 2

• La creazione di gruppi di lavoro con il mandato di produrre il set minimo di dati, e di scegliere tra le strategie possibili di follow-up dei pazienti ad alto rischio quelle condivisibili, implementabili, sostenibili.

• PDTA condivisi (e validabili) su grandi numeri di pazienti stratificati per livello di rischio cardiovascolare.

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La ricerca - Gli obiettivi

• Valutare l’età di comparsa dei nuovi eventi cardiovascolari maggiori, (assumendo una comparsa ritardata come misura di efficacia della prevenzione), rispetto ad esempio a:

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La ricerca – Ad esempio….

• L’effetto di modelli organizzativi della Medicina Generale (pratica singola vs pratica di gruppo, presenza o assenza di personale di studio).

• L’effetto dei trattamenti (counselling strutturato sugli stili di vita, terapie, target terapeutici raccomandati dalle LG).

• L’effetto di iniziative e percorsi locali o regionali (implementazione di PDTA, centri di secondo livello…).

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I punti di forza – adesso

1. La possibilità di ottenere set di dati da strumenti informatici diversi amplia le potenzialità nel campo dell’audit clinico e della ricerca.

2. La provenienza dei dati da differenti realtà assistenziali riduce il rischio di bias della ricerca.

3. La partecipazione di medici che presentano tutta la varietà dei modelli associativi ed organizzativi osservabili sul territorio, oltre ad aumentare la rappresentatività del campione, offre possibilità di conoscenze nuove e utili, nel campo dell’organizzazione del lavoro e dei suoi strumenti.

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