PATOLOGIA ENDOMETRIALE BENIGNA

Prof. S. Venturoli e Dott. L. Orazi

U.O. Ginecologia e Fisiopatologia della Riproduzione Umana Prof. S. Venturoli

Università di BolognaCorso di Laurea in Ostetricia

ANATOMIA

MUCOSA ENDOMETRIALE1.cellule epiteliali (cuboidi, secretorie e intercalari)2.stroma in cui affondano le ghiandole tubolari endometriali.Tutte queste subiscono modificazioni durante il cic lomestruale

MIOMETRIOCostituito da cellule muscolari lisce distribuite in tre stratiEsterno (sottosieroso)Medio (o emostatico) responsabile dell’emostasi muscolareInterno (o sottomucoso)

PERIMETRIOStrato esterno dell’utero costituito da sierosa peritoneale

MUCOSA ENDOMETRIALE

CENNI DI FISIOLOGIA

CAMBIAMENTI RELATIVI ALLE ETA’ DELLA VITA DELLA DONNA

Alla nascita : l’endometrio è ispessito per alte concentrazioni di ormoni materni. Dopo circa 2 settimane di vita, esso diviene atrofico fino all’inizio della attività ormonale ovarica (menarca).

In età fertile : la produzione ciclica di ormoni ovarici induce modificazioni sull’endometrio:

1) fase mestruale: l’endometrio desquama.

2) fase proliferativa: le cellule endometriali crescono in numero e dimensioni, l’endometrio si ispessisce.

3) Fase periovulatoria: massimo spessore, aspetto trilaminare.

4) sotto l’effetto del progesterone, raggiunge il suo massimo spessore

In menopausa: l’endometrio è normalmente atrofico e sottile

Fase proliferativa precoce

Spessore = 5-6mm

Fase secretiva

Spessore = 12 -14mm

Endometrio mestruale

QUANTE E QUALI SONO LE PATOLOGIE BENIGNE DELL’ENDOMETRIO ?

E COSI’ NETTA LA DISTINZIONE DALLE PATOLOGIE MALIGNE ?

PATOLOGIA ENDOMETRIALE

ENDOMETRIO NORMALE

POLIPI ENDOMETRIALI

POLIPI FIBROGHIANDOLARI

POLIPI ADENOMATOSI

IPERPLASIE ENDOMETRIALI

SEMPLICI COMPLESSE

ATIPICHE O NON ATIPICHE

E.I.N. METAPLASIE MUCIPARE (NUCCI)

CARCINOMA ENDOMETRIALE

ENDOMETRIO NORMALE

POLIPI ENDOMETRIALI

POLIPI FIBROGHIANDOLARI

POLIPI ADENOMATOSI

IPERPLASIE ENDOMETRIALI

SEMPLICI COMPLESSE

ATIPICHE O NON ATIPICHE

E.I.N. METAPLASIE MUCIPARE (NUCCI)

CARCINOMA ENDOMETRIALE

PATOLOGIA ENDOMETRIALE

SINTOMATOLOGIA

SANGUINAMENTO UTERINO ANOMALO (AUB)

È il sintomo guida della patologia endometriale che può segnalare un problema.

ETA’ FERTILE

Qualsiasi sanguinamento fuori dal regolare ciclo mestruale èda considerarsi anomalo

MENOPAUSA

Qualsiasi sanguinamento èanomalo

La causa è piùfrequentemente disfunzionale

La causa è piùfrequentemente patologica

IN ETA’ FERTILE

La causa più frequente di irregolarità mestruali e AUB èla sindrome dell’ovaio policistico (PCOS)

La PCOS è caratterizzata, all’ECO TV, dalla presenza di:

• numerosi follicoli di piccole dimensioni a livello della corticale ovarica .

• stroma iperecogeno (brillante all’ecografia)

• volume ovarico aumentato

La sindrome in se dipende da un IPERESTROGENISMO NON BILANCIATO:

• Il ciclo ovarico è spesso bloccato (cicli anovulator i)

• Maggiore e più lunga produzione di ESTROGENI OVARICI

• Manca la fase secretiva (non si forma il corpo luteo) gli estrogeni non sono

bilanciati dal progesterone

Maggiore spinta proliferativa sull’endometrio + mancanza di mestruazioni (amenorrea)

Endometrio polipoide: condizione disfunzionale che può essere in relazione con alterazione del ciclo mestruale (oligomenorrea)/ menorragie ed infertilità se associato a cicli anovulatori. E’ caratterizzato da un diffuso ispessimento di tutta la mucosa endometriale.

EP

PCOS DIAGNOSI:

• ANAMNESI (irregolarità mestruali; infertilità)

•SEGNI E SINTOMI

• ECOGRAFIA

• ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA CON BIOPSIA

Alopecia androgenetica

Ipertricosi

Sovrappeso

ENDOMETRIO NORMALE PERIOVULATORIO

ENDOMETRIO ISPESSITO (POLIPOIDE)

ENDOMETRIO ISPESSITO (POLIPOIDE): SONOISTEROGRAFIA

ECOGRAFIA TV

OVAIO PCO

ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA

(endometrio polipoide)

TERAPIA: oggi essenzialmente medica (pillola E/P ).

Inositolo (mediatore insulinico) sembra aver un ruolo nel ripristinare l'ovulazione spontanea sia da solo che in combinazione con le gonadotropine, riducendo l’infertilità da PCOS.

Spirale al Progesterone nelle donne con desiderio di maternità appagato

IN MENOPAUSA

Qualsiasi sanguinamento èanomalo

In caso di AUB in menopausa è di cruciale importanza indirizzare la paziente ad un percorso diagnostico: i tumori dell'endometrio, che rappresentano la quasi totalità dei tumori che colpiscono il corpo dell'utero, sono al sesto posto tra i tumori piùdiagnosticati alle donne (4 per cento di tutte le diagnosi di tumore) con 7.700 nuovi casi all'anno in Italia (fonte AIRC).

Il 90% di questi tumori colpisce donne in menopausa.

IL SINTOMO AUB IN MENOPAUSA

DEVE PORTARE RAPIDAMENTE ALLA DIAGNOSI

PATOLOGIA BENIGNA PATOLOGIA MALIGNA

PATOLOGIA ENDOMETRIALE BENIGNA

E’ di gran lunga più frequente della patologia maligna. E’ rappresentata da

POLIPI IPERPLASIE

POLIPI ENDOMETRIALI

DEFINIZIONE:I polipi endometriali sono neoformazioni della mucosa endometriale, unici o multipli, caratterizzati da un asse fibro-vascolare (peduncolo) ricoperto da una proliferazione epiteliale con componente ghiandolare più o meno rappresentata.

Possono essere peduncolati o sessili

Raramente possono presentare vari gradi di atipia fino a fenomeni di degenerazione maligna (polipi cancerizzati).

CAUSE:Si ritiene che i polipi endometriali siano il risultato finale di un'anomala risposta agli stimoli ormonali estrogenici. Le donne in premenopausa sono la categoria più a rischio di poliposi endometriale

POLIPI ENDOMETRIALI

SINTOMATOLOGIA:I polipi endometriali sono una delle cause principali di AUB in perimenopausa e in menopausa.

L’entità delle perdite possono variare dallo spotting alla metrorragia

Raramente può associarsi una sintomatologia dolorosa dovuta alle contrazioni uterine che cercano di espellere un polipo di grosse dimensioni.

Raramente può verificarsi la protrusione di una porzione di un voluminoso polipo a livello dell’ OUE.

RUOLO DELL’ECOGRAFIA TVPone il sospetto diagnostico; può essere limitata per la posizione dell’utero, le dimensioni ridotte della malattia, ecostruttura miometriale.

I polipi dell’endometrio si presentano come formazioni iperecogene ovalari di varie dimensioni a margini netti. Possono contenere aree anecogene interne (ectasie cistiche ghiandolari)

Lo studio al PD può mettere in evidenza il peduncolo vascolare che determina la parete di origine della malattia.

POLIPI ENDOMETRIALI

F

SONOISTEROGRAFIAEcografia TV per lo studio dell’endometrio previa istillazione in cavità uterina di soluzione fisiologica sterile che rappresenta il mdc (l’acqua in ecografia è nera). Viene utilizzato una catetere in silicone sterile.

Permette una maggiore accuratezza diagnostica per migliore visualizzazione del profilo endometriale:

Consente una valutazione più approfondita di:1.Numero dei polipi2.Base d’impianto

POLIPI ENDOMETRIALI

RUOLO DELL’ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA:È la tecnica di elezione per la diagnosi della patologia endometriale

Può esser praticata ambulatorialmente senza necessità di terapia farmacologica/anestesia.

ISTEROSCOPIO con ottica a 30°con camicia a flusso continuo (gas/liquido) del diametro di 5mm con canale operativo da 5 fr che consenta l’utilizzo di strumenti meccanici ed elettrodi per chirurgia mono e bipolare.

Possibilità di diagnosi istologica.

POLIPI ENDOMETRIALI

POLIPI ENDOMETRIALI

TERAPIA: ISTEROSCOPIA OPERATIVALa chirurgia isteroscopica rappresenta il trattamento d’elezione in caso di polipo endometriale indipendentemente dalle dimensioni.

I polipi uterini, sia sintomatici (che asintomatici, vanno sempre asportati a causa del rischio neoplastico.

intervento a basso rischio: non è necessaria una specifica preparazione farmacologica

L’ approccio chirurgico ambulatoriale è possibile con strumenti meccanici o con cateteri ad energia mono/bipolare, rimuovendo polipi < 2 cm.

Il trattamento resettoscopico consente sempre la corretta rimozione del polipo uterino, indipendentemente dalle sue dimensioni e dalle caratteristiche della base d’impianto. Si utilizzano anse diatermiche per resecare le neoformazioni.

IPERPLASIE ENDOMETRIALI

DEFINIZIONE:Rappresentano uno spettro di patologie di origine funzionale basate essenzialmente su iperestrogenismo non bilanciato.

FATTORI DI RISCHIO:•Più frequente in età climaterica e pazienti obese, diabetiche.•nulliparità•lunga vita fertile (menarca precoce e menopausa tardiva)

CLINICA:Esordisce frequentemente con AUB o riscontro occasionale di ispessimento endometriale all’ecografia.

IPERPLASIE ENDOMETRIALI

TIPOLOGIE: World Health Organization (WHO) 1994

•IPERPLASIA SEMPLICE: prevalentemente caratterizzata da proliferazione della componente ghiandolare.

•IPERPLASIA COMPLESSA: proliferazioni ghiandolari più pronunciate, pluristratificate aggettanti verso lo stroma con membrana basale integra.

•ATIPICA vs NON ATIPICA a seconda della presenza/assenza di atipie citologiche

L’IPERPLASIA ENDOMETRIALE COMPLESSA ATIPICA PRESENTA UN POTENZIALE EVOLUTIVO CHE NEL CORSO DEGLI ANNI Può PORTARE A UN CARCINOMA INVASIVO.

IPERPLASIE ENDOMETRIALI

NB: recentemente alla classificazione WHO è stata affiancata quelladi E.I.N.Neoplasia Intraepiteliale Endometriale che è un carcinoma in situ

Le iperplasie sono considerate patologie di origine ormonale

EIN è una patologia preneoplastica non

ancora invasiva

Marcata tendenza evolutiva/alto rischio di coesistenza di malattia invasiva.

IPERPLASIE ENDOMETRIALI

DIAGNOSI:•ANAMNESI (fattori di rischio)

•SEGNI E SINTOMI (AUB, sovrappeso, diabete, nulliparità etc)

•ECOGRAFIA TV: echi endometriali diffusamente ispessiti e disomogenei con o senza aree vacuolari, non evidente vascolarizzazione. Margini endometrio-miometrio conservati.

•ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA CON BIOSPIA

IPERPLASIE ENDOMETRIALI

TERAPIA:

Le opzioni terapeutiche variano molto in base a:1.Tipo di iperplasia (atipica vs non atipica)2.Età della paziente (desiderio di prole)3.Presenza di EIN

GESTIONE CONSERVATIVA:Da considerare in donne giovani in cerca di gravidanza o con forme di iperplasioa semplice o complessa NON atipica

Si basa su Follow-up: controlli ravvicinati ECO + Isteroscopia con biopsia con o senza associazio e di terapia progestinica.

In caso di EIN in paziente fortemente motivata che faccia richiesta di terapia conservativa è necessario asportare la porzione di endometrio affetta e poi follow-up e terapia progestinica.

TERAPIA DEMOLITIVA:Si basa sull’intervento chirurgico di isterectomia (asportazione dell’utero) con o senza asportazione degli annessi.

Indicata in iperplasie complesse atipiche; EIN o in quelle pazienti sintomatiche per metrorragie in cui la terapia medica (progestinici) abbia fallito o sia non proponibile (es: pregresso K mammella).

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