1Tortona, 11 Febbraio 2003

Generalità sulle tecniche neurolesive

Guido Orlandini

Centro Terapia del Dolore e Cure

Palliative

Ospedale di Tortona

Tortona (Al)

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Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

L’OMS suggerisce la scelta del trattamento in base all’intensità

del dolore applicando la nota “scaletta”…

FANS + Oppiacei potenti (per os)

FANS + Oppiacei deboli (per os)

FANS

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Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

Dal punto di vista

algologico specialistico

…si suggerisce la scelta terapeutica in base alla

valutazione algologica

…che tiene conto del tipo patogenetico del dolore e delle caratteristiche del

paziente

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               Cutaneo      Superficiale          Mucoso  Nocicettivo Dolore tessutale            Viscerale      Profondo   Muscoloscheletrico      Somatico          Nerve trunk pain N                 Da sensibilizzazione dei nocicettori E             Periferico Da neuroma U               Da dismielinosi R                 O           Dolore neuropatico Periferico-centrale   G

         Non nocicettivo

      E

      Da deafferentazione          N             Centrale   O             Da tensione muscolare  Dolore psicogeno      Da conversione     Dolore da iperecitabilità centrale (dolore limbico) Dolore di origine patogenetica sconosciuta o incerta   Rinforzo del dolore da “efferenza simpatica” (SMP)Diagnosi patogenetiche aggiuntive    Rinforzo psicologico del dolore   Classificazione patogenetica del dolore [Orlandini 1996]

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Dolore tessutale

Non incident nel paz.

a termine

Ter.Farmacologica (FANS, Codeina, Morfina)

Ter.Anti-tumorale

Ter.Neurolesiva

Non incident nel paz.terminale

Ter.Farmacologica (FANS, Codeina, Morfina)

Incident nel paz.

a termine

Ter.Anti-tumorale

Ter.Neurolesiva

Incident nel paz.terminale

Ter.Neurolesiva

Blocco peridurale continuo

Dolore neuropatico periferico

Non incident nel paz.

a termine

Ter.Farmacologica (FANS, Codeina, Morfina, Triciclici, Anticonvulsivi)

Ter.Neurolesiva

Non incident nel paz.terminale

Ter.Farmacologica (FANS, Codeina, Morfina, Triciclici, Anticonvulsivi)

Incident nel paz.

a termine/terminale

Ter.Neurolesiva

Blocco peridurale continuo

Dolore neuropatico centrale

Uniforme Ter.Farmacologica (Triciclici, Lidocaina, Ketamina)

Parossistico Ter.Farmacologica (Anticonvulsivi, Baclofene)

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…le tecniche neurolesive che contano:• Cordotomia Cervicale Percutanea

• Termorizotomia trigeminale

• Neurolisi del celiaco

• Neuroadenolisi della pituitaria (NALP)

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La Cordotomia Cervicale Percutanea

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Con la cordotomia Con la cordotomia s’interrompono le s’interrompono le

afferenze afferenze nocicettive nel nocicettive nel

quadrante quadrante anterolaterale del anterolaterale del

midollo spinalemidollo spinale

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CORDOTOMIA

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Obiettivi della cordotomiaObiettivi della cordotomia

• analgesia profonda sull’emisoma controlateraleanalgesia profonda sull’emisoma controlaterale

• Claude Bernard Horner ipsilateraleClaude Bernard Horner ipsilaterale

• emiblocco simpatico ipsilateraleemiblocco simpatico ipsilaterale

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Indicazioni della cordotomiaIndicazioni della cordotomia

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ASSOLUTE

Le situazioni dove il dolore per il suo carattere incident non è controllato dalle altre terapie:• Radicoloplessopatie lombosacrali e brachiali

• Invasione neoplatica delle grandi articolazioni

• Invasione neoplastica della cute e delle mucose

RELATIVE

Dolore unilaterale in pazienti con discreta aspettativa di vita che possono essere curati sia con la morfina che con la cordotomia:La decisione terapeutica spetta

al paziente adeguatamente informato

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Quando eseguire la Quando eseguire la CordotomiaCordotomia

Nella strategia terapeutica del dolore oncologico la Cordotomia Nella strategia terapeutica del dolore oncologico la Cordotomia deve precedere la terapia farmacologica con gli oppiacei ed è un deve precedere la terapia farmacologica con gli oppiacei ed è un

errore proporre l’intervento come extrema ratio dopo aver errore proporre l’intervento come extrema ratio dopo aver provato tutte le altre terapieprovato tutte le altre terapie

DIAGNOSI ALGOLOGICADIAGNOSI ALGOLOGICA

SCELTA TERAPEUTICASCELTA TERAPEUTICA

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Tecnica operatoriaTecnica operatoria

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• posizionamento del pazienteposizionamento del paziente

• scelta del punto di ingresso dell’ago ed anestesia localescelta del punto di ingresso dell’ago ed anestesia locale

• ricerca dello spazio periduralericerca dello spazio peridurale

• puntura della dura madrepuntura della dura madre

• mielografiamielografia

• allineamento dell’ago-pilotaallineamento dell’ago-pilota

• introduzione dell’elettrodointroduzione dell’elettrodo

• lettura dell’impedenzalettura dell’impedenza

• stimolazione motoriastimolazione motoria

• stimolazione sensitivastimolazione sensitiva

• lesionelesione

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Posizionamento del paziente, scelta del punto di ingresso dell’ago ed anestesia locale

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Pricerca dello spazio peridurale e poi dello spazio subaracnoideo

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Collocamento dell’ago nello spazio subaracnoideo

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La mielografia

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La mielografia e l’allineamento dell’ago pilota con il bersaglio midollare

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L’allineamento dell’ago pilota con il bersaglio midollare

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Introduzione dell’elettrodo nel midollo

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La lesione

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Il risultato

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Idee preconcette Idee preconcette sulla Cordotomiasulla Cordotomia

L’intervento è troppo rischiosoL’intervento è troppo rischioso

L’intervento va riservato al paziente terminaleL’intervento va riservato al paziente terminale

L’esito favorevole iniziale ha durata limitataL’esito favorevole iniziale ha durata limitata

Il dolore si ripresenta specularmente vanificando il Il dolore si ripresenta specularmente vanificando il risultatorisultato

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L’intervento è troppo rischioso ?L’intervento è troppo rischioso ?

Eseguito da un operatore Eseguito da un operatore esperto e su pazienti esperto e su pazienti sselezionati, elezionati,

l’incidenza delle complicanze l’incidenza delle complicanze non non èè di per sè una di per sè una controindicazionecontroindicazione

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L’intervento va riservato al L’intervento va riservato al paziente terminale ?paziente terminale ?

NoNoVa riservato al paziente con lunga Va riservato al paziente con lunga

aspettativa di vitaaspettativa di vita

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L’esito favorevole iniziale ha L’esito favorevole iniziale ha durata limitata?durata limitata?

SISI

Se l’intervento non ha prodotto analgesia Se l’intervento non ha prodotto analgesia profondaprofonda

NONO

Se l’intervento è stato eseguito correttamente Se l’intervento è stato eseguito correttamente ed ha prodotto analgesia profondaed ha prodotto analgesia profonda

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Il dolore si ripresenta Il dolore si ripresenta specularmente vanificando il specularmente vanificando il

risultato?risultato?

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Dopo la cordotomia può aversi:Dopo la cordotomia può aversi:

dolore residuodolore residuo se il dolore era bilaterale prima della se il dolore era bilaterale prima della cordotomia o l’analgesia non copre l’intera area cordotomia o l’analgesia non copre l’intera area dolentedolente

nuovo dolorenuovo dolore se è in gioco l’ulteriore diffusione del se è in gioco l’ulteriore diffusione del tumoretumore

dolore riferitodolore riferito (a volte (a volte mirror painmirror pain) se è in causa un ) se è in causa un meccanismo centralemeccanismo centrale

Nella maggior parte dei casi si tratta diNella maggior parte dei casi si tratta di dolori di dolori di intensità inferiore al dolore originario che rispondono intensità inferiore al dolore originario che rispondono

al trattamento farmacologico inefficace prima della al trattamento farmacologico inefficace prima della cordotomiacordotomiaCentro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

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Proposta organizzativaProposta organizzativa

Creazione di 1-2 Centri per Regione Creazione di 1-2 Centri per Regione dove si esegue routinariamente la dove si esegue routinariamente la Cordotomia e dove gli Algologi Cordotomia e dove gli Algologi

inviano i pazienti da sottoporre alla inviano i pazienti da sottoporre alla proceduraprocedura

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Gli interventi sul trigemino

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Il dolore facciale? …

prima di tutto…un problema

diagnostico

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…non tutti i dolori facciali sono “nevralgia del

trigemino”…

…incidenza della nevralgia del trigemino:

4-5 nuovi casi/100.000 abitanti/anno

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Il capitolo delle “nevralgie facciali”

include varie patologie

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L’herpes zoster e la nevralgia post-herpetica trigeminale

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Il “dolore facciale atipico”:

• Neuropatia trigeminale

• Sindrome miofasciale facciale

• Sindrome da disfunzione dolorosa dei muscoli della masticazione

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Sindrome miofasciale dello pterigoideo esterno

e dello pterigoideo interno (da Orlandini “Semeiotica del dolore”)Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

Il dolore facciale atipico: sindrome miofasciale facciale

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Sindrome miofasciale del massetere (da Orlandini “Semeiotica del dolore”)

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Il dolore facciale atipico: sindrome miofasciale facciale

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(da Orlandini “Semeiotica del dolore”)

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Il dolore facciale atipico: sindrome da disfunzione dolorosa dei muscoli della masticazione

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La nevralgia del glossofaringeo

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La nevralgia dell’intermedio del facciale

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La cluster headache

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Il dolore facciale nel paziente oncologico

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La nevralgia del trigemino

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Caratteri clinici della

nevralgia del trigemio:

Periodicità;

Intermittenza;

Carattere parossistico del dolore;

Confinamento topografico in un territorio trigeminale.

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Terapia della nevralgia del

trigemino

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Linee guida nella decisione terapeuticaper la Nevralgia del trigemino

si d im ostra il N VC

paz.in buone condiz.generali

M VD

paz.che accetta la M VD

Se

non si d im ostra il N VC

paz.in cattive condiz.generali

Tecniche percutanee

paz.che non accetta la M VD

Se

Terapia chirurgica

Inefficace, non to llerata, non applicabile

Prosecuzione della terapia

Efficace e to llerata

Terapia farm acologica

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LeLe tecnic tecnichehe percutane percutaneee

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• Termorizotomia a radiofrequenzaTermorizotomia a radiofrequenza

(Sweet e Wepsic 1974)(Sweet e Wepsic 1974)

• Glicerolizzazione retrogasserianaGlicerolizzazione retrogasseriana

(Hakansson 1981)(Hakansson 1981)

• Compressione percutanea del Compressione percutanea del ganglio di Gasserganglio di Gasser (Mullan e Lichtor 1983) (Mullan e Lichtor 1983)

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Scelta della tecnica percutanea

Nevralgia di V1 Nevralgia di V2-V3

PRT

PCTGRGI

2

PRT2

1 1

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Generalità sulle tecniche percutanee

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Premesse anatomichePremesse anatomiche

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(da Orlandini “Manuale di chirurgia percutanea del dolore”)

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Tempi operatorti delleTempi operatorti delle tecnic tecnichehe percutanepercutaneee

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1. Raggiungimento del forame ovale

2. Collocamento mirato dell’ago nel comparto trigeminale (a seconda del tipo di operazione)

3. Insuflazione del palloncino se si esegue la PCTG

4. Meckelgrafia ed iniezione del glicerolo se si esegue la RGI

5. Elettrostimolazione e poi lesione a RF se si esegue la PRT

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1 - 1 - Raggiungimento del forame ovaleRaggiungimento del forame ovale

Si inserisce l’ago nella cute della guancia 3 cm lateralmente alla Si inserisce l’ago nella cute della guancia 3 cm lateralmente alla commissura labiale dirigendolo sul piano frontale verso la pupilla o commissura labiale dirigendolo sul piano frontale verso la pupilla o verso l’angolo interno della rima palpebrale e sul piano sagittale verso l’angolo interno della rima palpebrale e sul piano sagittale verso un punto situato 3 cm anteriormente al meato acustico verso un punto situato 3 cm anteriormente al meato acustico esternoesterno Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

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2 - 2 - Collocamento mirato dell’ago nel Collocamento mirato dell’ago nel comparto trigeminalecomparto trigeminale

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Tecnica per raggiungere nella radice Tecnica per raggiungere nella radice retrogasseriana le diverse sezioni retrogasseriana le diverse sezioni

trigeminalitrigeminali

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Termorizotomia a radiofrequenzaTermorizotomia a radiofrequenza

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Risultati degli interventi sul trigeminoRisultati degli interventi sul trigemino

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Emivita analgesica

(anni)

Termorizotomia trigeminale 5

Glicerolizzazione retrogasseriana 1,5

Compressione percut.del ganglio di Gasser 1,5

Decompressione microvascolare 10

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INCIDENZA

Deficit corneale Inevitabile se V1

Disestesie Lievi 6-22

Moderate 3-13

Gravi 1-24

Disturbi motori 0-21,9

Diplopia 1

Complicanze degli interventi sul trigeminoComplicanze degli interventi sul trigemino

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Conclusioni…la nevralgia del trigemino:…una

“sindrome fortunata”…

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La NALP

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