1 Guido Orlandini Centro Terapia del Dolore Ospedale di Tortona Tortona (Al) Quali obiettivi nella...

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Guido Orlandini

Centro Terapia del Dolore

Ospedale di Tortona

Tortona (Al)

Quali obiettivi nella pratica delle metodiche invasive

XI Congresso Nazionale S.I.C.D. Abano Terme 22-24 Novembre 2001

2Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

Prima di tutto…

…va discussa la dizione:

“tecniche invasive”


Concetto di “terapia invasiva”

•……ogni tecnica che prevede per la sua ogni tecnica che prevede per la sua attuazione la soluzione di continuità di attuazione la soluzione di continuità di una parte dell’organismo…una parte dell’organismo…

Quindi:

…l’infissione di un butterfly sottocute è terapia invasiva…(?)…


•……qualsiasi terapia particolarmente qualsiasi terapia particolarmente aggressiva…aggressiva…

Quindi:

…la morfina può essere invasiva…

…la chemioterapia può essere invasiva…


…conviene parlare di “tecniche chirurgiche” e “tecniche chirurgiche” e

“para-chirurgiche”“para-chirurgiche”, piuttosto che di “terapia

invasiva”…


…due concetti spesso emergono nelle dissertazioni sulle tecniche

invasive (con particolare riferimento alle “neurolesive”):

la diversa risposta nel dolore oncologico e non oncologico e

l’indicazione limitata al primo...


1° Concetto: “la diversa risposta alla terapia invasiva nel dolore oncologico e

non oncologico”


…risposta alla “terapia invasiva”…

…in qualche caso, il dolore non oncologico ed oncologico

rispondono in modo diverso alla terapia invasiva…

…perché?


Differenze fra il dolore non oncologico e oncologico

dolore non oncologico:

• spesso predomina la quota “non nocicettiva”

• spesso è “cronico”

• spesso è “rinforzato” da determinanti psicogene

dolore oncologico:

• di solito è “nocicettivo” o “disnocicettivo”

• di solito è “persistente”

• è poco influenzato da fattori psicologici…

10Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di TortonaCentro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona

Diretta soprattutto a combattere la nocicezione, la terapia invasiva è tanto

più efficace quanto più importante è la quota

nocicettiva del dolore…


Quindi,

…poichè molti dolori non oncologici (specie se “cronici”) hanno componenti nocicettive minime,

…mentre…

…la maggior parte dei dolori oncologici hanno componenti nocicettive elevate…

il dolore oncologico risponde meglio di quello non oncologico alla terapia invasiva ed alla terapia antinocicettiva in genere…


2° Concetto: “l’indicazione della terapia neurolesiva soltanto nel dolore

oncologico”


…talvolta si dice che le terapie invasive (specie le neurolesive) sono indicate nel paziente oncologico per la breve aspettiva di vita… e controindicate in quello non oncologico per la lunga aspettativa di vita…


…la terapia neurolesiva è più indicata nel dolore oncologico perché questo risponde meglio…in quanto prevalentemente nocicettivo…


Obiettivi delle terapie invasive (o tecniche

antalgiche chirurgiche e para-

chirurgiche)


1.1. Tecniche infiltrative e di blocco Tecniche infiltrative e di blocco nervosonervoso

2.2. Tecniche di somministrazione dei Tecniche di somministrazione dei farmaci per via perimidollarefarmaci per via perimidollare

3.3. Tecniche di stimolazione del SNTecniche di stimolazione del SN

4.4. Tecniche d’interruzione delle vie Tecniche d’interruzione delle vie del doloredel dolore


1 - Tecniche infiltrative e di blocco nervosoInfiltrazione dei TPInfiltrazione dei TP

Lo scopo dell’infiltrazione anestetica è “disattivare” i TP per sopprimere gli stimoli nocicettivi nella sindrome miofasciale.

Infiltrazioni intra- e peri-articolariInfiltrazioni intra- e peri-articolari

Lo scopo dell’infiltrazione è iniettare localmente un anti-infiammatorio (steroide) per contrastare la flogosi e quindi gli stimoli nocicettivi nelle entesiti e nelle artralgie

Infiltrazione delle faccette articolariInfiltrazione delle faccette articolari

Lo scopo dell’infiltrazione è controllare il dolore lombare quando è sostenuto dalla patologia delle faccette articolari. Si tenga presente che non è possibile clinicamente una diagnosi di certezza circa l’origine faccettale della nocicezione. Solo l’abolizione del dolore dopo l’infiltrazione anestetica delle faccette sospettate è in grado di confermare la diagnosi.

Blocco periduraleBlocco peridurale

Il blocco peridurale selettivo è l’iniezione di anestetico locale e steroidi in prossimità della radice nervosa per controllare il dolore radicolare.

Il blocco peridurale segmentario è l’iniezione di anestetico locale nello spazio peridurale per bloccare un certo numero di radici nervose limitrofe.

Blocco del simpaticoBlocco del simpatico

E’ indicato nel trattamento delle arteriopatie ostruttive per migliorare l’irrorazione tessutale e nel SMP.


2 - Tecniche di somministrazione dei farmaci per via perimidollare

• Somministrazione peridurale di morfina (ed altri analgesici) previo Somministrazione peridurale di morfina (ed altri analgesici) previo catetere peridurale ed eventuale pompa sottocutaneacatetere peridurale ed eventuale pompa sottocutanea

• Somministrazione i.t. di morfina (ed altri analgesici) previo catetere Somministrazione i.t. di morfina (ed altri analgesici) previo catetere subaracnoideo ed eventuale pompa sottocutaneasubaracnoideo ed eventuale pompa sottocutanea

I vantaggi consistono in:

1) lunga durata del pain relief;

2) possibilità di ridurre gli effetti sistemici;

3) maggiore efficacia, dovuta al fatto che si può aumentare la dose fino a un valore equipotente a quello non tollerato per via sistemica.

Le esigenze particolari del metodo di somministrazione consistono in:

1) paziente ed in un ambiente familiare sufficientemente collaborante;

2) disponibilità di un Centro Specialistico che impianti i dispositivi di somministrazione, monitorizzi la dose di farmaco da somministrare e riconosca i dolori responsivi alla morfina.


3 - Tecniche di stimolazione del SN• PNS

• SCS

• DBS

L’obiettivo terapeutico delle metodiche di neuromodulazione è favorire con la manipolazione delle afferenze l’ingresso nel SNC delle informazioni innocue a scapito di quelle nocicettive.

Ancorché in molti casi la stimolazione del SN produca non più che un miglioramento del dolore e solo di rado la sua completa scomparsa [Long et al.1981] ed in molti casi nessun risultato, e sebbene i risultati favorevoli a lungo termine non siano frequenti, i pazienti che beneficiano di questo metodo ottengono uno straordinario cambiamento del loro modo di vivere. Inoltre, nel caso in cui la cura non abbia effetto, l’integrità del SN non è compromessa [Siegfried 1981].

Probabilmente, è proprio da quest’ultima affermazione che deriva la propensione del medico a consigliare la neuromodulazione anche se il risultato non è sempre quello sperato.

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4 - Tecniche d’interruzione delle vie del doloreInterventi sul primo neuroneInterventi sul primo neurone

NERVI CRANICITermorizotomia trigeminale percutanea a RF

Termorizotomia glossofaringea percutanea a RF

Glicerolizzazione retrogasseriana

Compressione percutanea del ganglio di Gasser

NERVI SPINALITermorizotomia spinale percutanea a RF

Neurolisi fenolica subaracnoidea

Alcolizzazione del plesso celiaco e dei nervi splancnici

Interventi sulla giunzione I-II neuroneInterventi sulla giunzione I-II neuroneDREZ-Lesion e Nucleotomia trigeminale

Interventi sul II neuroneInterventi sul II neuroneVIE LEMNISCALI

Cordotomia Cervicale Percutanea

Tratttotomia Bulbare Percutanea

VIE EXTRALEMNISCALIMielotomia

NALP

Altri Altri interventiinterventi

Simpaticolisi Chimica LombareCentro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona


Conclusioni


…la convinzione che le terapie invasive (chirurgiche) debbano essere evitate e che, secondo alcuni, addirittura non siano “etiche”, è ipocrita e infondata…


…anzichè limitarsi alla semplice misura del dolore, l’algologo deve formulare la diagnosi patogenetica del dolore e in base a questa decidere la terapia…


…in presenza di alcuni tipi patogenetici di dolore che rispondono poco alla terapia farmacologica per via sistemica, non è etico proseguire con la sola terapia sistemica…


Non etico…

…è non solo fare quel che è inutile…ma anche non fare quel che si dovrebbe fare…


Non etico…

…è evitare le terapie che non si è capaci di applicare personalmente…

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