Modello di carcinogenesi:Il ca. si sviluppa generalmente da una

gastrite atrofica metaplasia intestinale pH gastrico conversione nitrati in nitriti e nitrosamine (composti cancerogeni)

Carcinoma GastricoEpidemiologia (2)

Esposizione a nitrocomposti endogeni:Da precursori come basi azotate e nitriti

gastrici Produzione intragastrica se pH>5Fonte alimentare (salagione alimenti)Salivare (riduzione di nitrati contenuti negli

alimenti da parte flora batterica salivare)

Carcinoma GastricoEpidemiologia (3)

Esposizione a nitrocomposti esogeni:Alimentazione

Sale, cibi affumicati, marinati e conservati (conversione batterica di nitrati in nitriti)

Assunzione di metilguanina (composto altamente cancerogeno) contenuto in carni e pesce

Esposizione industrialeMiniere carboneIndustrie lavorazione cuoio, caoutchouc, amianto

Ruolo protettivo:Vitamina A e C contenute in legumi e frutta

Carcinoma GastricoEpidemiologia (4)

Fattori genetici:Gruppo sanguigno A

Rischio del 10-20%

FamigliaritàRischio raddoppiato

Carcinoma GastricoEpidemiologia (5)

Distribuzione gastrica:60% regione antro-pilorica40% fondo-corpo7-14% bifocalità

Carcinoma GastricoEpidemiologia (6)

Carcinoma GastricoCondizioni

Precancerose

Definisce lo stato clinico associato ad alto rischio di comparsa di neoplasia

Definisce l’anomalia istopatologica in cui la neoplasia è maggiormente riscontrabile rispetto al tessuto

normale

Carcinoma GastricoCondizioni

Precancerose (2)

Polipi gastriciIperplastici (non neoplastici)Adenomi (potenzialmente neoplastici)

TubulariTubulo-villosiVillosi alto rischio di malignità se > 2 cm

Malattia di MenetriereGastrite iperplastica: rischio cancerizzazione 13,4%

Gastrectomia sec. Billroth per pat. Benigna Reflusso bilio-gastrico pH gastrico Gastrite atrofica e metaplasia intestinale Rischio da 2 a 8 volte a 15 anni dall’intervento

Carcinoma GastricoCondizioni

Precancerose (3)

Ulcera gastrica cronica Incidenza dell’1-2% Frequente associazione con gastrite atrofica cronica

Gastrite cronica Etiologia plurifattoriale Atrofia ghiandolare + metaplasia intestinale Associazione ad anemia perniciosa

Helicobacter Pylori Modificazioni della mucosa gastrica Risposta immunologica con reazione infiammatoria

e Ig specifiche > prevalenza di infezione da HP nei pazienti con ca.

gastrico

Carcinoma GastricoAnatomia Patologica

Lesioni PrecanceroseDisplasia: associazione di atipie

cellulari, anomalie di differenziazione e architettura della mucosa gastrica Moderata Severa

Metaplasia: trasformazione dell’epitelio gastrico in intestinale con cellule caliciformi Frequente associazione con ca. gastrico

Carcinoma GastricoAnatomia Patologica

(2)

Forme MacroscopicheVegetante:

Polipoide Cavolfiore

Infiltrante: Diffusione sottmucosa e sottosierosa Mucosa atrofica

Ulcerata: Crateriforme A fondo sanioso Si approfonda nella parete gastrica

Carcinoma GastricoAnatomia Patologica

(3)

Forme MacroscopicheClassificazione di Bormann

Tipo I polipoide

Tipo II ulcerato

Tipo III ulcerato e Infiltrato

Tipo IV diffuso

Incidenza

4,3%6,8%

30.8%35%

47,2%

39,7%

17,7%

18,1%

Carcinoma GastricoAnatomia Patologica

(4)

Carcinoma del cardias

infiltrante l’esofago

Carcinoma GastricoAnatomia Patologica

(5)

Carcinoma del corpo gastrico ulcerato-infiltrato

Carcinoma GastricoAnatomia Patologica

(6) Forme Microscopiche

Forme tipiche: Tubuli stretti lobuli e travate Cellule cubiche basofile o chiare mucipare Stroma variabile

Forme atipiche: Adenoca. intestinale Cellule mucosecretive (anello con castone) Stroma abbondante

Forme metatipiche: Adenoca. intestinale Cellule cilindriche basofile disposte in cavità con

vegetazioni papillari Mucosecrezione incostante

Carcinoma GastricoAnatomia Patologica

(7)

Classificazione OMS si basa su dati citologici e architetturali

Adenocarcinoma: Papillare Tubulare Mucinoso e a cellule con castone

Forme rare:Ca. adenosquamosoCa. epidermoide (raro)Ca. indifferenziato

Per ciascuna formasi precisa il grading

Carcinoma GastricoAnatomia Patologica

(8) Classificazione di Lauren si basa

su dati citologici, architetturali e modalità di estensione

Intestinale: Adenoca. papillare o tubulare

differenziatoArchitettura conservata Ben delimitato

Diffuso:Adenoca. mucinosoCellule mucosecerentiMal delimitato (prognosi peggiore)

Carcinoma GastricoAnatomia Patologica

(9)

Classificazione di Ming si basa su criteri architetturali

Espansivo: Architettura solida Comprime i tessuti circostanti Ben delimitato

Infiltrante:Infiltarzione diffusaDissocia i tessuti circostantiMal delimitato (prognosi peggiore)

Carcinoma GastricoForme Anatomo-Cliniche

Particolari Early Gastric Cancer:

Frequenza 5-15% in Europa Limitato alla mucosa e sottomucosaN+ oppure N-Evoluzione lenta e buona prognosiTipo I: esofitico (polipo cancerizzato)Tipo II: mucoerosivo si distingue in

IIa superficilae elevatoIIb tumore piattoIIc ulcerato

Tipo III ulcerato (corrisponde al ca. ulcerato)

Multifocalità nel 10% dei casi

G1

G2

G3

Carcinoma GastricoForme Anatomo-Cliniche

Particolari (2)

Linite Plastica: Forma tipica del tumore infiltrante sec.

Ming Parete gastrica ispessita (10-20 mm) su

tutto l’ambito Adenoca. a cellule con castone Abbondante stroma sclerotico Mucosa spesso intatta Evoluzione rapida e pessima prognosi

Carcinoma GastricoForme Anatomo-Cliniche

Particolari (3)

Carcinoma a stroma linfoide:4% dei ca. gastriciForma ulcerata e delimitata Infiltrazione linfoide massivaDiscreta prognosi

Carcinoma epatoide:Forma raraDifferenziazione cellulare

epatocitariaProduce -fetoproteinaPrognosi molto sfavorevole

Carcinoma GastricoVie di Diffusione

Per contiguità:Molto precoceA organi viciniA altri segmenti del tubo digerente

Via linfatica:Linfonodi regionali

Peduncolo epaticoSplenici Della coronarica stomacica

Linfonodi delle catene addominaliParapancreaticheLomboaortichePeriesofagee

Carcinoma GastricoVie di Diffusione (2)

Via ematica portale:FegatoPolmoni Tardivamente ovaio, ossa, tiroide, cute

Via peritoneale:Carcinosi peritonealeTumore ovarico di Krukenberg

Carcinoma GastricoStadiazione TNM

T tumore primitivoT1: interessamento mucosa

sottomucosa (EGC)T2: interessamento muscolare

sottosierosaT3: invasione sierosaT4: invasione strutture contigue

Carcinoma GastricoStadiazione TNM (2)

N metastasi linfonodaliN0: assenza di metastasi linfonodaliN1: metastasi nei linfonodi perigastriciN2: metastasi nei linfonodi

Arteria gastricaArteria epatiacaArteria splenicaTripode celiaco

Carcinoma GastricoStadiazione TNM (3)

N metastasi linfonodali

Carcinoma GastricoStadiazione TNM (4)

Da studi recenti l’importanza delle metastasi linfonodali sarebbe da correlare con il numero più che con la sede dei linfonodi invasi così suddivisi in ordine peggiorativo:

N0 0 N1 1 6 N2 7 15 N3 > 15

Carcinoma GastricoStadiazione TNM (5)

M metastasi a distanzaM0 non evidenza di

metastasiM1 presenza di metastasi

Carcinoma GastricoStadiazione TNM (6)

Stadio 0 Tis N0 M0

Stadio IAStadio IB

T1 N0 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadio II T1 N2 M0

T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadio IIIA

Stadio IIB

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T4 N0 M0

T3 N2 M0

T4 N1 M0

Stadio IV T4 N2 M0

ogniT ogniN M1

Carcinoma GastricoPatologia Molecolare

Anomalie del contenuto in DNA:Anomalo contenuto di DNA nucleare

Segno di anomalia cormosomica

DNA aneuploideFrequente nel ca. gastrico

Geni tumor-suppressor:Mutazione del p-53

Sintesi di proteina anomalaMarcatore diagnostico e prognostico?

Carcinoma GastricoDiagnosi Clinica:

Sintomatologia Carcinoma invasivo

Sintomatologia generica in fase iniziale Ritardo nella diagnosi (latenza media 6-12 mesi) Epigastralgia non correlata ai pasti (d.d. ulcera) Astenia Disfagia Anoressia Anemia Calo ponderale

Complicanza acuta Emorragia Perforazione Stenosi pilorica

Massa epigastrica Localizzazione metastatica

Carcinoma GastricoDiagnosi Clinica: Sintomatologia (2)

Early Gastric CancerSpesso asintomatico

La sua frequenza viene espressa in rapporto alla totalità dei ca. gastrici scoperti in una determinata popolazione

Lo screening endoscopico di massa permette la diagnosi in stadio T0 o T1 con guarigione nella quasi totalità dei casi. Screening giustificato nelle zone geografiche ad elevato rischio (Giappone)

Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale

RadiologiaEndoscopiaEcoendoscopi

aEcografiaTC

Caratterizzazione di T e N

Caratterizzazione di N e M

Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale (2)

Radiologia Rx 1° tratto TD a doppio contrasto Carcinoma avanzato

Vegetante: immagine lacunare (minus) a contorni irregolari

Ulcerata: immagine di plus con aspetto a nicchia

Infiltrante: rigidità segmentaria, stenosi, stomaco piccolo, alterazione delle pliche mucose (linite)

Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale (3)

Radiologia Rx 1° tratto TD a doppio contrasto

a. Nicchia ulcerosa b. Forma vegetante c. Infiltrante

Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale (4)

Radiologia Rx 1° tratto TD a doppio contrasto Early Gastric Cancer

Vegetante: immagine lacunare, polipoide, sessile o peduncolata < 4 cm

Depresso: immagine di plus (ulcerazione) irregolare con margini dentellati o retratti

Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale (5)

EsofagoGastroDuodenoscopia: valutazione del T in funzione della sua estensione in superficie Carcinoma invasivo

T1: tumore superficiale limitato

T2: non oltrepassa la metà di una regione (prox, mediana, distale)

T3: non otrepassa una regione

T4: interessante più di una regione

Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale (6)

EsofagoGastroDuodenoscopia: secondo la class. di Bormann (+ utilizzata) Carcinoma invasivo

Tipo I: vegetante

Tipo II: vegetante ulcerato

Tipo III: infiltrante ulcerato

Tipo IV: infiltrante

Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale (7)

EsofagoGastroDuodenoscopia:Early Gastric Cancer

Tipo I protrudente: impianto sessile, depressione centrale, superficie irregolare 4 cm. rischio di estensione oltre la sottomucosa elevato

Tipo II superficiale: piccole dimensioni, pallore della mucosa, assenza di peristalsi

Tipo III ulcerato: aspetto macroscopico di ulcera gastrica

Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale (8)

EcoEndoscopia

Visualizza i diversi strati della parete gastrica

Evidenzia linfoadenopatie perigastricheValutazione dell’estensione loco-regionaleIl ca. gastrico si presenta come massa ad

ecogenicità variabile nella parete gastrica aumentata di spessore

Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale (8)

EcoEndoscopiaca del cardias

Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale (8)

Ecografia

Evidenzia linfoadenopatie perigastriche

Ricerca di metastasi epaticheRicerca di versamento liquido

peritoneale (carcinosi)Ricerca ca. di Krukenberg

Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale (9)

TCRuolo nel bilancio dell’estensione della

malattiaValutazione risposta trattamento RT/chemio.Studio delle recidive localiRuolo adiuvante nelle forme infiltranti

Carcinoma GastricoTerapia Chirurgica

Resezione gastrica o gastrectomia totale associate a linfoadenectomia con intento curativo Gastrectomia totale (+/- splenectomia)Resezione gastro-duodenaleResezione polare superiore + piloroplastica

Carcinoma GastricoTerapia Chirurgica (2)

Gastrectomia totaleTumori 2\3 superiori dello stomaco

Asportazione di stomaco, 1° porzione duodenale, esofago terminale, piccolo e grande epiploon

Linfoadenectomia perigastrica, pericardiale, arteria epatica e splenica, arteria gatsrica (tipode)

Eventuale splenectomia e pancreasectomia distale

Carcinoma GastricoTerapia Chirurgica (2)

Ricostruzione dopo gastrectomia totale

a. Ω b. Moricca c. Roux

Carcinoma GastricoTerapia Chirurgica (3)

Resezione gastro-duodenaleTumori antro-pilorici

Asportazione di 3\4 o 4\5 di stomaco, 1° porzione duodenale, piccolo e grande epiploon

Linfoadenectomia perigastrica, arteria epatica, arteria splenica, arteria gastrica (tripode)

Ricanalizzazione con anastomosi gastrodigiunale

Carcinoma GastricoTerapia Chirurgica (4)

Chirurgia ad intento palliativoTumori avanzati ma mobili

Exeresi del solo tumore senza radicalità oncologica

Tumori inoperabiliBy-pass gastro-intestinali

Non si esegue linfoadenectomia

Carcinoma GastricoRadioTerapia

RadioTerapia Ca. gastrico poco radosensibile

Utilizzata a scopo palliativo

In protocolli chirurgici come neoadiuvante

Terapia delle recidive (protocolli clinici)

Carcinoma GastricoChemioterapia

Chemioterapia 5-FU, Cisplatino, Mitomicina C, AdriamicinaChemioterapia palliativa

Pazienti inoperabiliMetastatici

Chemioterapia adiuvantePazienti operati con intento curativo in stadio avanzato

Chemioterapia neoadiuvantePazienti considerati N2 preoperatoriamente x miglirare

l’out-come chirurgico