PROGETTO MONDIALE ASMA: Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2008
Ferrara, 6-8 marzo 2008 G IN A lobal itiative for sthma
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G. DAmato, G. Liccardi, L. Carrozzi, I. Cerveri F. Dente, M.
Bresciani, A. Foresi, A. Corsico, B. Franco Novelletto F.L. Dente,
L. Antonicelli, P.L. Paggiaro F.M. DeBenedictis, E. Baraldi, A.
Barbato, G. Piacentini, M.P. Foschino, A. Infantino, M. Neri, S.
Frateiacci S. Amaducci, E. Madonini, R. Duranti, A. Vatrella
Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2008 Coordinatore: P.L.
Paggiaro Responsabili Sezioni per laggiornamento delle Linee Guida
GINA: Educazione del paziente e somministrazione delle cure
Epidemiologia e fattori di rischio Asma grave Diagnosi, controllo
ed eterogeneit Trattamento farmacologico Asma in Pediatria
Riacutizzazioni
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Aumentare la consapevolezza che lasma costituisce un problema
di salute pubblica globale Presentare raccomandazioni essenziali
per la diagnosi ed il trattamento dellasma Delineare strategie per
adattare le raccomandazioni ad ogni necessit, servizio e risorse
sanitari Identificare i settori di particolare importanza per la
comunit mondiale verso cui indirizzare la ricerca futura Obiettivi
generali del Programma GINA
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Adattare le linee Guida Internazionali alle esigenze
socio-sanitarie italiane Garantire che tutte le persone che si
occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni
contenute nelle Linee Guida Promuovere iniziative per aumentare le
conoscenze nel campo della diagnosi e terapia dellasma Obiettivi
del Progetto Mondiale Asma Italia
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Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA e Progetto Mondiale Asma
Sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in collaborazione con
lIstituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del
Sangue (NHLBI), lIstituto di Sanit Nazionale Americano (NHI) e
lOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS) Basato sullevidenza
Strutturato per lapplicazione pratica Diagnosi Trattamento
Prevenzione Adattato alla realt Italiana Validato
dallesperienza
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Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA Giudizio di un gruppo di
esperti D Studi non randomizzati Studi osservazionali C Studi
clinici randomizzati (piccoli numeri di dati) B Studi clinici
randomizzati (grandi numeri di dati) A Fonti di evidenzaCategoria
di evidenza
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Argomenti: Definizione Epidemiologia Fattori di rischio
Patogenesi Diagnosi e Classificazione Terapia farmacologica Asma in
pediatria Educazione del paziente Riacutizzazioni Casi particolari
Adattamento alla Medicina Generale Rapporto del Gruppo di Lavoro
del GINA
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LA DEFINIZIONE DI ASMA
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Lasma bronchiale una malattia cronica delle vie aeree
caratterizzata da ostruzione bronchiale pi o meno accessionale
solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia,
da iperreattivit bronchiale e da un accelerato declino della
funzionalit respiratoria che pu evolvere in alcuni casi in una
ostruzione irreversibile delle vie aeree. Nella patogenesi di
queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare
infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e
rimodellamento delle vie aeree. Clinicamente, si manifesta con
dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica,
la cui intensit varia in rapporto alla entit della ostruzione
bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente.
Asma bronchiale: definizione
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Lasma una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree
caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro
sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione
bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento
farmacologico) Iperreattivit bronchiale Infiltrazione di cellule
infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale
delle vie aeree Asma bronchiale: definizione
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La gravit delle manifestazioni cliniche dell'asma sono in
genere correlate alla entit dell'ostruzione bronchiale, ma possono
essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle
diverse fasi della malattia La relazione tra infiammazione e
conseguenze fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni
cliniche e funzionali dellasma non stretta, e ci ha conseguenze
rilevanti nella valutazione della malattia e nelle scelte
terapeutiche Asma bronchiale: definizione
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EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELLASMA
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Epidemiologia dellasma Lasma una delle patologie pi diffuse al
mondo Lasma diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole
da nazione a nazione e pu mostrare variazioni anche allinterno
della stessa nazione La variazione geografica confermata anche
dalla distribuzione dellatopia e della reattivit bronchiale La
variazione geografica simile per bambini e adulti In Italia la
prevalenza di asma pi bassa rispetto a quella di molte altre
nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione
infantile sia negli adulti
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Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing
(popolazione di 13-14 anni) ISAAC Eur Respir J 1998, 12,
315-335
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Distribuzione geografica della prevalenza dellasma in atto -
ECRHS ECRHS Eur Respir J 1996; 9: 687-95
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Prevalenza e intervalli di confidenza (95%) degli attacchi
dasma Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus
Mediterranea) de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002 SUBCONTINENTALE
3.3 (3,0-3,6) MEDITERRANEA 4.2 (3.7-4.8) * p
14% Heavy burden 72.8% No burden no productivity losses no use
of hospital services Light burden up to 12 lost working days or up
to 3 days per months limited no use of hospital services Heavy
burden > 12 lost working days or > 3 days per months limited
or use of hospital services LIMPATTO DELLASMA IN EUROPA 10 ANNI
DOPO LINEE GUIDA GINA (ECRHS II; 1999-2002) Accordini, Cerveri et
al, Allergy 2007 13.2% Light burden
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COMPONENTI DEL COSTO ANNUALE MEDIO STIMATO DELLASMA PER
PAZIENTE, IN BASE AL LIVELLO DI CONTROLLO (STUDIO ISAYA STUDY,
2002) Costo annuale medio per paziente: EUR 741(599-884) CMD: 42.8%
del costo totale Costi dei farmaci: 47% dei CMD Costi per il
ricovero: 23% CMD: costi medici diretti Accordini et al, Int Arch
Allergy Immunol 2006
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Spesa per farmaci respiratori in Italia 226 219 112 200 124 105
91 82 50 48 35 34 0 100 200 300 400 500 600 700 800 20012002 Anno
milioni Altri Cromoni Anticolin. Teofillinici Anti-leuc. AntiH
beta2-ag. Associaz. ICS
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Epidemiologia e impatto socio-economico dellasma Costi
principalmente imputabili: Improprio uso delle risorse diagnostiche
Mancato controllo della malattia Necessari ulteriori sforzi
soprattutto per migliorare la compliance dei pazienti al
trattamento Necessari investimenti nei farmaci preventivi per
ridurre i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto alti
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I dati internazionali e nazionali dimostrano che, nonostante la
diffusione delle Linee Guida, il controllo dellasma ancora
insufficiente Una minoranza dei pazienti asmatici viene visto dallo
specialista, e molti non vengono mai visitati da un medico Il
controllo migliore nei soggetti che effettuano la spirometria e che
posseggono un piano scritto di gestione dellasma e delle
riacutizzazioni Epidemiologia dellasma Il controllo della
malattia
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Overall prevalence Belgium Germany Spain France Italy UK
Iceland Norway Sweden Switzerland 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
% PREVALENZA DELLASMA NON CONTROLLATO IN EUROPA (ECRHS II;
1999-2002) Cazzoletti, Cerveri et al JACI 2007
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DISTRIBUZIONE DEL CONTROLLO DELLASMA IN EUROPA DISTRIBUZIONE
DEL CONTROLLO DELLASMA IN EUROPA (468 soggetti con asma attuale
diagnosticata dal medico che usano CSI negli ultimi 12 mesi) (ECRHS
II; 1999-2002) 15% 36% 49% Cazzoletti, Cerveri et al, JACI 2007
Controlled Partially controlled Uncontrolled
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Percentuale di soggetti con asma sulla base delle visite
effettuate negli ultimi 12 mesi Visita dal MMG Visita dallo
specialista 42% Nessuna visita Fonte ISAYA 35% con spirometria 7.8%
pronto soccorso 2.5% ricovero in ospedale
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RICORSO ALLE CURE E/O AL RICOVERO E/O AL PRONTO SOCCORSO PER
ASMA Del Negro et al, Resp Med 2007 50,1 72,0 8,0 14,0 10,3 6,4 0,0
10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 Visits to GP NHS specialist
visits Private specialist visits Use of Emergency Care Admissions
Day Hospital Percentage of patients
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I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA
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Fattori individuali: predispongono lindividuo allasma Fattori
ambientali: - - influenzano la possibilit di sviluppare asma in
soggetti predisposti - - scatenano le riacutizzazioni e/o causano
la persistenza dei sintomi Fattori di rischio di asma (I)
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Fattori di rischio di asma (II) Fattori individuali
Predisposizione genetica Atopia Iperresponsivit delle vie aeree
Sesso Razza/etnia Obesit Fattori ambientali Allergeni
Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento
atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Fattori
socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini
alimentari e farmaci Stile di vita prevalente in ambienti
interni
Allergeni domestici comuni: acari e animali a pelo (cane e
gatto) meno comuni: animali a pelo (coniglio, animali domestici pi
rari) scarafaggi miceti Allergeni degli ambienti esterni piante
erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree
(oleacee, betulacee, ecc..) altri animali (cavallo) Miceti
(alternaria) La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la
gravit di asma Fattori di rischio che portano allinsorgenza di
asma: allergeni
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Fattori di rischio che portano allinsorgenza di asma: altri
fattori esterni Inquinamento atmosferico inquinanti gassosi
particolato Inquinanti di uso professionale Fino al 15% dei casi di
asma collegato al lavoro Allergeni Sostanze chimiche semplici Fumo
attivo e passivo Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di
sensibilizzazione allergica e la gravit dellasma
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Obesit maggiore incidenza di asma tra gli obesi (Beuther,
AJRCCM 2007) negli obesi lasma di pi difficile controllo (Taylor,
Thorax 2008; Rodrigo, Chest 2007) Alimentazione e Farmaci Alcuni
tipi di alimentazione comuni nella societ occidentale sono stati
correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma Recenti
studi hanno suggerito una associazione tra utilizzo di antibiotici
e antipiretici in et infantile e aumento del rischio di asma e
atopia stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta
il rischio di asma in donne in et perimenopausale Fattori di
rischio che portano allinsorgenza di asma: altri fattori
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Asma e obesit Obesit associata con aumento di incidenza e
prevalenza di asma sia negli adulti sia nei bambini [associazione
temporale] La perdita di peso negli asmatici obesi risulta in un
miglioramento nella funzione polmonare, nei sintomi di asma, e
nella riduzione delluso di farmaci per asma [curva dose- risposta]
Lobesit pu influenzare direttamente il fenotipo dellasma
[plausibilit biologica] Lobesit pu essere legata allasma anche
tramite un meccanismo di interazione genetica con fattori
ambientali quali attivit fisica-dieta.
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Asma e obesit Matricardi et al, Clin Exper Allergy 2007: The
asthma-obesity link in childhood: open questions, complex evidence,
a few answers only. Differenti spiegazioni dellassociazione
asma-obesit a differenti et: lobesit severa nelle adolescenti pu
aggravare l asma con meccanismi diversi da quelli che legano
lobesit pre-puberale allasma nei maschi. La prospettiva per la
sanit pubblica rilevante: - la iper-percezione dei sintomi
respiratori e la iper-prescrizione di farmaci anti-asmatici nei
bambini obesi devono essere attentamente valutatati. - lobesit deve
essere riconsiderata come importante co-fattore nelle linee guida
di prevenzione e trattamento dellasma - il controllo del peso di
estrema importanza per ridurre incidenza e gravit dellasma
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Fattori di rischio per asma: rinite Nel 70-80% dei pazienti con
asma presente rinite La rinite un fattore di rischio per la
comparsa di asma Entrambe le patologie sono sostenute da un comune
processo infiammatorio delle vie aeree Quando coesistono le due
patologie necessaria una strategia terapeutica combinata Nella
rinite allergica lITS intrapresa precocemente pu prevenire
lasma
Possibili fattori protettivi verso linsorgenza di
sensibilizzazione allergica e di asma Contatto con animali nelle
prime fasi della vita (in soggetti senza precedente
sensibilizzazione a quellallergene) Inalazione di endotossine nelle
prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da
asma) Dieta ricca di acidi grassi omega-3 Dieta ricca di
anti-ossidanti (frutta e verdura)
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PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA DELLASMA
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Fisiopatologia Malattia eterogenea anche per i meccanismi
fisiopatologici Infiammazione delle vie aeree Disfunzione del
muscolo liscio Rimodellamento strutturale Interazione vie aeree -
parenchima
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Fisiopatologia dellasma Modificata da Nat Rev Drug Discov
2004;10:831-44 Mastocita Allergene Neutrofilo Epitelio delle vie
aeree Fibrosi subepiteliale Attivazionre dei nervi sensori Riflesso
colinergico Broncocostrizione Ipertrofia/iperplasia Sottomucosa
Muscolo liscio delle vie aeree Vasodilatazione Angiogenesi Edema
Iperplasia Ipersecrezione di muco Desquamazione epiteliale
Fibroblasto Eosinofilo Macrofago/ Cellula dendritica Tappo mucoso
Attivazione nervosa
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Patogenesi dellAsma
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Cause di iperreattivit bronchiale Sintomi ed ostruzione delle
vie aeree Genetiche Ambientali Infiammatorie Strutturali
Predisposizione genetica Allergeni, Virus, Sensibilizzanti
professionali Infiammazione cellulare Allergeni, Virus,
Sensibilizzanti professionali Induttori (Allergeni, virus) Stimoli
(Esercizio, aria fredda) Iperreattivit transitoria Iperreattivit
permanente Variazioni strutturali Modificata da Chest
2003;123:411
Principali caratteristiche anatomo-patologiche dellasma
bronchiale Desquamazione dellepitelio Ispessimento della membrana
basale reticolare Edema della mucosa e della sottomucosa con
infiltrazione di eosinofili, linfociti T CD4+, mastociti e
neutrofili Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura liscia
Iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule mucipare
caliciformi Vasodilatazione e neoangiogenesi Tappi di muco
endobronchiali
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Principali caratteristiche anatomo-patologiche dellasma
bronchiale
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LA DIAGNOSI E IL MONITORAGGIO DELLASMA
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Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di
funzionalit respiratoria Spirometria Test di reversibilit Test di
provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i
fattori di rischio Altre indagini Diagnosi di asma
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Principali sintomi asmatici Dispnea accessionale e/o variabile
Respiro sibilante Tosse con scarso espettorato chiaro Sensazione di
costrizione toracica In relazione a fattori scatenanti noti Fattori
di rischio Atopia Familiarit Diagnosi di asma: i sintomi
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La spirometria cruciale per identificare lostruzione al flusso
aereo e monitorare la risposta alla terapia e landamento della
malattia. La sola ascoltazione del torace poco sensibile e molto
poco specifica nellidentificare la ostruzione al flusso aereo, e
non consente di valutare la gravit dellostruzione La spirometria,
insieme ad altre valutazione (come eNO) consente di predire la
comparsa di esacerbazioni sia nelladulto che nel bambino La
spirometria un buon predittore della prognosi e in particolare
della remissione di asma a distanza di anni Diagnosi di asma:
spirometria
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TEST DI REVERSIBILITA OSTRUZIONE PRESENTE SPIROMETRIA
OSTRUZIONE ASSENTE TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO
Diagnosi di asma: prove di funzionalit respiratoria
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Si raccomanda di identificare lostruzione sulla base del
FEV1/VC
Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi
successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la
spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV 1 e/o FVC >12% e
> 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva.
Una significativa bronco-dilatazione pu essere riscontrata anche
quando non evidente una ostruzione al flusso aereo Si consiglia di
ripetere il test anche a successivi controlli. Il test poco
sensibile perch molti soggetti con asma non presentano
reversibilit, particolarmente quelli gi in trattamento. Il test non
consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la
probabilit diagnostica. Diagnosi di asma nelladulto: Test di
reversibilit ERS / ATS Task Force. ERJ 2005
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Curve spirometriche (VEMS) tipiche (prima e dopo
broncodilatatore) Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il
valore pi alto tra tre misurazioni consecutive
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Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsit
di effetti collaterali e buona riproducibilit, il metodo pi usato
per lo studio della reattivit bronchiale. Un test negativo utile
per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria
normale e sintomi simili allasma. Un test positivo tanto pi utile
per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore la probabilit
clinica (sintomi e prevalenza della malattia) Diagnosi di asma
nelladulto: Iperreattivit bronchiale
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Nel pannello di sinistra raffigurata la curva dose-risposta del
test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di
destra, quella di un soggetto con asma. 4012024040080016003200 Dose
(g di metacolina) 10 20 30 40 50 60 70 FEV 1 % PD 15 FEV 1 = 31 g
PD 20 FEV 1 = 49 g PD 30 FEV 1 = 92 g 4012024040080016003200 Dose
(g di metacolina) 10 20 30 40 50 60 70 FEV 1 % IPERREATTIVIT
BRONCHIALE Curve dose-risposta alla metacolina
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Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo
Spirometria Sindrome ostruttiva? Test di reversibilit Ostruzione
reversibile? Test di broncostimolazione Iperreattivit bronchiale?
Sospetto clinico di Asma s no s s Trattamento ex adiuvantibus 4-6
settimane no Diagnosi alternative allAsma Diagnosi di Asma Diagnosi
alternative allAsma no no
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Diagnosi di asma nelladulto: Altri Test Misura dei volumi
polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e
per diagnosi differenziale. Misura delle resistenze al flusso aereo
nei pazienti non in grado di eseguire la spirometria. Misura della
D L co per diagnosi differenziale con enfisema se presente
ostruzione. Misura dellossido nitrico esalato come markers
surrogato di infiammazione eosinofila. Espettorato indotto per
misurare e tipizzare linfiammazione
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FE NO viene considerato un marker surrogato di infiammazione
eosinofila delle vie aeree (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999) FE
NO pu essere utile per confermare la diagnosi di asma (Malmberg
Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004) FE NO pu essere utile per predire
una risposta positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006) Il
monitoraggio di FE NO permette di valutare se lasma ben controllata
soprattutto nei pazienti steroido-naive ed in coloro che sono in
trattamento con dosaggi di CS inalatori medio-bassi (Smith NEJM
2005, Shaw AJRCCM 2007, Michils ERJ 2008). Valori di FENO
Classificazione di Gravit prima dellinizio del trattamento
Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente STEP
3 Moderato Persistente STEP 2 Lieve Persistente STEP 1
Intermittente Continui Attivit fisica limitata Quotidiani Attacchi
che limitano Lattivit > 1 volta/settimana ma < 1 volta /
giorno < 1 volta/settimana Frequenti > 1 volta Alla settimana
> 2 volte al mese 2 volte al mese FEV1 60% predetto Variabilit
PEF> 30% FEV1 60 - 80% predetto Variabilit PEF > 30% FEV1 80%
predetto Variabilit PEF 20-30% FEV1 80% predetto Variabilita PEF
< 20% CLASSIFICAZIONE DI GRAVIT Caratteristiche cliniche in
assenza di terapia La presenza di almeno uno dei criteri di gravit
sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello
di gravit
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Lasma intermittente comprende 2 quadri differenti: Sintomi
sporadici per lunghi periodi di tempo Episodi o periodi sintomatici
anche rilevanti e prolungati intervallati da lunghi periodi di
remissione Lasma intermittente o episodico pu essere indotto da
vari fattori (esercizio fisico, contatto non continuativo con
allergeni, ecc.) ed insorge soprattutto nellinfanzia, e pu rimanere
tale nel tempo. Frequentemente richiede terapia al bisogno o per
brevi periodi. Talora lintensit degli episodi asmatici, la loro
frequenza e prevedibilit pu richiedere un trattamento regolare
(infezioni virali nel bambino e asma indotto dallesercizio fisico).
Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi.
Il rischio maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con
pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso.
Classificazione di Gravit prima dellinizio del trattamento: Asma
intermittente
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La classificazione di gravit vale per i soggetti non in
trattamento regolare, spesso alla prima osservazione In rapporto
alla variabilit della storia naturale dellasma, la gravit della
malattia pu modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le
diverse classi di asma persistente. La gravit dellasma alla prima
osservazione non predice la risposta alla terapia farmacologica
Classificazione di Gravit prima dellinizio del trattamento
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Lobiettivo principale del trattamento ottenere il controllo
dellasma Tale indice composito include tutte le principali misure
cliniche e funzionali, ed realisticamente raggiungibile in una alta
percentuale di pazienti Il solo controllo delle riacutizzazioni,
senza tener conto dei sintomi quotidiani e del livello di funzione
polmonare, non sufficiente La rivalutazione periodica dellottenuto
controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in
step-down Programma di Trattamento dellAsma in 6 parti Controllo
dellAsma
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Programma di Trattamento dellAsma in 6 parti Obiettivi del
trattamento Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i Nessuna (o al
massimo rare) riacutizzazione/i Nessuna visita demergenza o
ricovero per lasma Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di
2 -agonisti per il sollievo dei sintomi Nessuna limitazione nelle
attivit della vita quotidiana, compreso lesercizio fisico
Variazione giornaliera del PEF minore del 20% Funzione polmonare
normale (o al meglio del possibile) Nessuno (o minimi) effetto/i
collaterale/i dei farmaci
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La funzione polmonare valutabile solo in individui con et
superiore a 5 anni $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una
qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende lintera settimana
non controllata * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere
prontamente seguita da una revisione del trattamento di
mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato 1 in qualsiasi
settimana $1 o pi per anno *NessunaRiacutizzazioni
2/settimanaNessuna (2/settimanaNessuno (
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VALUTAZIONE DEL CONTROLLO DI MALATTIA Alcuni esempi di
questionari validati per valutare il controllo clinico sono
disponibili in vari siti Web: Test di controllo dell'asma ( ACT
):http//www.asthmacontrol.com Questionario di controllo dell'asma (
ACQ ): http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm Questionario di
valutazione della terapia dell'asma ( ATAQ ):
httpwww.ataqinstrument. Le prove di funzione respiratoria sono
utili per integrare la valutazione del controllo, specialmente nei
pazienti pi gravi, o con scarsa percezione dei sintomi Il controllo
dellasma
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100 Anni Miglioramento (%) GiorniSettimaneMesi Assenza di
sintomi notturni PEF del mattino VEMS Iperreattivit Assenza di uso
di farmaco al bisogno Tempo necessario per ottenere il controllo
dellasma Woolcock. ERS 2000
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PREVENZIONE E RIDUZIONE DEI FATTORI SENSIBILIZZANTI E
SCATENANTI
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Prevenzione dellasma La prevenzione primaria e secondaria di
difficile attuazione (complessa nella sua attuazione pratica) e con
risultati controversi Diete ipoallergeniche ed alimentazione con
latte materno hanno mostrato effetti positivi solo nei primi anni
di vita (C) Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita
pu costituire un fattore protettivo verso linsorgenza della
sensibilizzazione allergica a tali animali, ma quando la
sensibilizzazione si gi sviluppata il contatto con cani e gatti
costituisce un fattore di rischio per laggravamento dellasma
(B)
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La prevenzione terziaria si attua riducendo lesposizione ai
fattori scatenanti gli episodi asmatici (allergeni, inquinanti
ambientali, fumo di tabacco, irritanti in genere) Le misure di
prevenzione che riducono la carica allergenica da acari negli
ambienti confinati presi singolarmente non hanno tuttavia
dimostrato una riduzione dei sintomi e un miglioramento funzionale
negli asmatici allergici, soprattutto negli adulti (A) Gli effetti
clinici positivi si possono ottenere solo con la combinazione di pi
misure e con leducazione dei pazienti (C) Prevenzione dellasma
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Nellasma professionale, lallontanamento dallagente responsabile
dellasma porta in una alta percentuale di casi al miglioramento e
talora alla guarigione dellasma, mentre la persistenza
dellesposizione professionale causa di aggravamento dellasma (A) Il
fumo attivo e passivo associato a maggior gravit dellasma e a minor
risposta alla terapia antiasmatica (B) Prevenzione dellasma
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LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELLASMA NELLADULTO
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Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma
nelladulto La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende
dalla gravit dellasma al momento della prima osservazione, e dalla
frequenza e gravit delle riacutizzazioni Un approccio progressivo a
step alla terapia farmacologica consigliato, scegliendo le opzioni
migliori (per quel paziente) allinterno dello step prescelto sulla
base della gravit Ladeguamento della terapia nel tempo si deve
basare sul raggiungimento del controllo dellasma, e prevede
variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in
step-down) o allinterno dello stesso step Lo scopo di raggiungere
gli obiettivi della terapia con la minore quantit possibile di
farmaci e con gli schemi terapeutici pi semplici
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La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazione
dovrebbe essere guidata da: Gravit dellasma Propriet farmacologiche
e disponibilit delle varie formulazioni dei farmaci antiasmatici
Considerazioni di costo-efficacia Valutazione della aderenza del
paziente al piano di trattamento Iniziare con lo step 2 o 3, a
seconda della gravit della malattia: mentre il controllo a lungo
termine pu non essere differente iniziando la terapia con step 2 o
3, si pu ottenere un pi rapido raggiungimento del controllo
iniziando con lo step 3 Stabilire piani per il trattamento a lungo
termine dellasma nelladulto
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La revisione del trattamento nel paziente gi trattato dovrebbe:
Essere guidata dal livello di controllo ottenuto Essere condotta
cambiando step (sia in step-up che in step-down) o scegliendo
opzioni diverse allinterno dello stesso step Stabilire piani per il
trattamento a lungo termine dellasma nelladulto
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Livello Controllato Non controllato Parzialmente controllato
Riacutizzazione Azione Continua o step-down Step-up Valutare lo
step-up in base a considerazioni di costo-efficacia Trattare
riacutizzazione e considerare lo step-up Stabilire piani per il
trattamento a lungo termine dellasma nelladulto
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Aggiustamento terapeutico Se lasma non controllato con lattuale
regime terapeutico, aumentare il dosaggio di farmaci. In genere il
miglioramento si ottiene entro 1 mese. E importante, prima di
intensificare il trattamento terapeutico, valutare le modalit di
esecuzione della terapia, lo stato degli eventuali fattori di
rischio e la compliance del paziente. Se lasma parzialmente
controllato, bisogna considerare l'aumento del trattamento, purch
ci siano le condizioni adeguate di sicurezza e di contenimento dei
costi per la nuova opzione terapeutica e il paziente collabori al
raggiungimento del controllo (potrebbe essere soddisfatto del
livello di controllo gi raggiunto). Se il controllo mantenuto per
almeno 3-6 mesi, ridurre gradualmente la terapia. L'obiettivo
quello di ridurre il trattamento alla quantit minima di farmaco
necessario per mantenere la malattia sotto controllo. Stabilire
piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto
Slide 97
Monitorare per mantenere il controllo Il monitoraggio della
malattia essenziale per mantenere il controllo e stabilire lo Step
con la dose di trattamento pi bassa, al fine di minimizzare i costi
ed aumentare la sicurezza. I pazienti dovrebbero essere rivisti
almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale, e pi o meno ogni 3-6
mesi successivamente, dipendendo dalla gravit della malattia. Dopo
un'esacerbazione, il follow-up dovrebbe essere programmato entro
due settimane - quattro settimane. Il monitoraggio ancora
necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto, poich
lasma una malattia variabile; il trattamento deve essere aggiustato
periodicamente in risposta alla perdita di controllo come indicato
dal peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo di una esacerbazione
oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo
Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma
nelladulto
Slide 98
Terapia farmacologica Farmaci per il controllo dellasma
Glucocorticosteroidi inalatori ICS + 2 -agonisti a lunga durata
dazione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni In sottogruppi
Anti-IgE (omalizumab) Glucocorticosteroidi orali Metilxantine a
lento rilascio Cromoni
Slide 99
$ confronto basato sui dati di efficacia Fluticasone
Flunisolide Budesonide Beclometasone Dipropionato HFA Beclometasone
dipropionato CFC >500 1000 >2000 >800 1600 >400 800
>1000 2000 Dose Alta >250 500 >1000 2000 >400 800
>200 400 >500 1000 Dose intermedia 100 250 500 1000 200 400
100 200 200 500 Dose bassa ADULTI $ FARMACO DOSI QUOTIDIANE (in
mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA Terapia
farmacologica
Slide 100
Farmaci per il sollievo dei sintomi: 2 -agonisti inalatori a
rapida azione Glucocorticosteroidi sistemici Anticolinergici
Metilxantine ad azione rapida Terapia farmacologica
Slide 101
Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i pi efficaci
farmaci per il controllo dellasma e sono raccomandati per lasma
persistente ad ogni livello di gravit I corticosteroidi inalatori:
Riducono la mortalit per asma Prevengono le riacutizzazioni
Controllano i sintomi e luso addizionale di farmaco demergenza
Migliorano la funzione polmonare Riducono linfiammazione bronchiale
e possono ridurre il rimodellamento
Slide 102
CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting 2
-agonisti; LR = a lento rilascio * nei pazienti con asma e rinite
rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad
allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra
30 e 700 U/ml APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELLASMA
NELLADULTO Controllo ambientale e Immunoterapia quando indicata
Programma di educazione 2 -agonisti a breve azione al bisogno
aggiungere 1 o pi: Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) **
Teofilline-LR CS orali aggiungere 1 o pi: Anti-leucotrieni
Teofilline-LR CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a bassa
dose + teofilline-LR CSI a dose medio-alta Anti-leucotrieni *
Cromoni Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Opzione
principale CSI a alta dose + LABA CSI a media dose + LABA CSI a
bassa dose + LABA CSI a bassa dose 2 -agonisti a breve azione al
bisogno STEP 5STEP 4STEP 3STEP 2STEP 1
Slide 103
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti Farmaci
quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 1 Nessuno Farmaci
per il sollievo dei sintomi: 2 agonisti a rapida azione q.o., in
uso occasionale.
Slide 104
STEP 1: Adulti Nei pazienti con asma lieve intermittente e con
sintomi occasionali, linfiammazione delle vie aeree (eosinofilia
nellespettorato, ossido nitrico esalato) e liperreattivit
bronchiale sono spesso presenti (A) Lefficacia del trattamento
regolare in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle
riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia non stato
sufficientemente studiata Nei pazienti con sporadiche ma gravi
riacutizzazioni, un trattamento regolare deve essere considerato
(D) Il giudizio di gravit dellasma in questi pazienti deve essere
periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi Ci sono prove
dellefficacia di cicli di terapia con CSI a basse dosi o di
combinazione CSI+ 2 -agonisti come terapia intermittente nei
periodi di comparsa dei sintomi (B)
Slide 105
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti Farmaci
quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia
globale) Step 2 Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 g BDP o
equivalenti), anche in singola dose giornaliera Antileucotrieni
Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi: 2 - agonisti a rapida
azione q.o., in uso occasionale.
Slide 106
STEP 2: Adulti Nei pazienti con asma lieve persistente e/o
sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse
dosi di corticosteroidi inalatori sono pi efficaci delle altre
opzioni terapeutiche (A) Esiste tuttavia una eterogeneit di
risposta al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche
in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo
caso con metodi oggettivi (B); in tal caso, le altre opzioni
terapeutiche possono essere considerate in alternativa allopzione
principale Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino,
asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e
rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A)
Slide 107
Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di
efficacia globale) Step 3 Glucocorticosteroidi inalatori (200 500 g
BDP o equivalenti) pi 2 - agonisti inalatori a lunga durata dazione
Glucocorticosteroidi inalatori (200 500 g BDP o equivalenti) pi
antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori (200 500 g BDP o
equivalenti) pi teofillina a lento rilascio, o Glucocorticosteroidi
inalatori a dosi medio-alte (> 1000 g BDP o equivalenti) Farmaci
antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti Farmaci per il sollievo
dei sintomi: 2 agonisti a rapida azione q.o., in uso
occasionale.
Slide 108
Step 3: Adulti La combinazione tra corticosteroidi inalatori a
dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata dazione si
dimostrata pi efficace rispetto alle altre opzioni su vari
indicatori di controllo dellasma (sintomi, funzione polmonare,
riacutizzazioni) e sulla possibilit di ottenere il controllo
dellasma (A) Le combinazioni disponibili sono: FP/Salm, Bud/Form,
BDP/Form in formulazione HFA-extrafine FP/Salm e Bud/Form sono
ugualmente efficaci su vari indici di controllo dellasma, quando
usate a dosi equivalenti di CSI (Lasserson, Cochrane DSR 2008)
BDP/Form HFA-extrafine stata studiata in due studi a 3 mesi,
mostrando simile efficacia rispetto alle altre combinazioni
relativamente a indicatori clinici e funzionali (Papi, 2007 )
Slide 109
Step 3: Adulti E stato dimostrato che la combinazione fissa
budesonide + formoterolo pu essere utilizzata sia come terapia di
fondo che come uso al bisogno (strategia SMART) Questo approccio ha
determinato una riduzione delle riacutizzazioni di asma, con un
miglioramento del controllo sia negli adulti che negli adolescenti,
con dosi medie di trattamento relativamente basse (A). La strategia
SMART si dimostrata efficace in soggetti con asma di diversa gravit
(da moderato a severo) (Rabe, Lancet 2008; Bousquet, Resp Med 2007)
e non ha dimostrato una perdita di controllo nel tempo
dellinfiammazione bronchiale (Selroos, ERJ 2008) Non stato ancora
dimostrato se questo approccio terapeutico pu essere utilizzato con
altre associazioni di farmaci di fondo e sintomatici
Slide 110
Laggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi
inalatori efficace quanto dosi pi alte di corticosteroidi
inalatori, e pi efficace di queste ultime nei soggetti con asma e
concomitante rinite allergica (A) La combinazione CSI a basse dosi
+ antileucotrieni efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi
+ LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B) La
combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni pu rappresentare
una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con
funzione polmonare nella norma e/o rinite allergica Step 3:
Adulti
Slide 111
Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di
efficacia globale) Step 4 Glucocorticosteroidi inalatori (500 1000
g BDP o equivalenti) pi 2 - agonisti inalatori a lunga durata
dazione Glucocorticosteroidi inalatori (500 1000 g BDP o
equivalenti) pi antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori
(500 1000 g BDP o equivalenti) pi teofillina a lento rilascio,
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti Farmaci per il
sollievo dei sintomi: 2 agonisti a rapida azione q.o., in uso
occasionale.
Slide 112
La combinazione con una dose pi alta di CSI ha una efficacia
maggiore rispetto alla combinazione con una dose pi bassa di CSI
(A) Laggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi
medio- alte di CSI pu migliorare il controllo, specialmente nei
pazienti con concomitante rinite (B) Step 4: Adulti
Slide 113
Farmaci quotidiani per il controlloAltre opzioni Step 5
Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 g BDP o equivalenti) pi
2 -agonisti a lunga durata dazione pi uno o pi dei seguenti, se
necessario: - Antileucotrieni - Anti IgE - Teofillina a lento
rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato
tutto il resto) Valutare possibili fattori aggravanti o che possono
rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento,
fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE,
rino-sinusite, sensibilit ad ASA, etc) Farmaci per il sollievo dei
sintomi: 2 - agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 5: Adulti
Slide 114
Step 5: Adulti Nellasma grave (asma di difficile controllo)
necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo
alle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a
lunga durata dazione, gli altri farmaci, in maniera progressiva e
in ordine di relativa maggiore efficacia I corticosteroidi
sistemici dovrebbero essere inseriti per ultimi, e possibilmente
limitati a brevi periodi essenziale valutare la aderenza del
paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente
eventuali fattori responsabili di scarso controllo Lobiettivo il
miglior controllo possibile
Slide 115
Step 5: Adulti Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab)
possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente
controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori +
beta2-agonisti a lunga durata dazione, per ridurre il numero delle
riacutizzazioni, migliorare la qualit di vita e ridurre i costi
socio-economici legati alla malattia (A) Le indicazioni da GU
includono i soggetti in cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA)
non riesce a tenere sotto controllo lasma, con asma allergico da
allergeni perenni, e con un livello di IgE e un peso corporeo che
permetta di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite
Slide 116
Lassenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve
determinare un incremento della terapia di base, secondo le
variazioni previste allinterno e tra le classi di gravit Lottenuto
controllo dellasma per lungo tempo (almeno 3-6 mesi) pu permettere
una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni
previste allinterno e tra le classi di gravit (D) La riduzione
della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI
inalatori + LABA dovrebbe essere effettuata riducendo la dose di
CSI e mantenendo il LABA, fino a dosi di CSI molto basse (100-200
mcg al giorno) In fase di ulteriore step-down, la combinazione
CSI-LABA pu essere usata anche in monosomministrazione giornaliera
(B) Step-up e step-down
Slide 117
Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia
con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione con i
LABA, pu essere incrementata (almeno di 4 volte per i CSI) per
brevi periodi sulla base dei sintomi e della funzione respiratoria,
ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo
di mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per la
terapia di base (A), anche se leffetto sul controllo dellasma non
stato dimostrato La terapia regolare dovrebbe essere interrotta se
lasma rimane controllato con la dose pi bassa dei farmaci di fondo
e non compaiono sintomi di asma per almeno un anno (D) Step-up e
step-down
Slide 118
La strategia terapeutica che consiste nel trattamento regolare
con dosi costanti di farmaci ed uso aggiuntivo di SABA per il
sollievo dei sintomi, quella che ha ottenuto le maggiori
dimostrazioni di efficacia su tutti gli outcomes della malattia
(clinici, funzionali, biologici e fisiopatologici) (A) Una
strategia alternativa quella mantenimento e bisogno con la
combinazione budesonide/formoterolo (strategia SMART) che si
dimostrata efficace nel ridurre il numero delle riacutizzazioni e
nel mantenere un buon controllo dellasma, con dosi relativamente
basse di farmaci (A) Pochi studi hanno valutato lefficacia della
terapia intermittente o al bisogno, che tuttavia potrebbe essere
utile in pazienti con asma lieve, anche in fase di step-down
(Boushey, 2005; Papi, 2007; Turpeinen, 2007) La scelta della
strategia deve dipendere da considerazioni relative alle
caratteristiche della malattia e del paziente Strategie
terapeutiche
Slide 119
IMMUNOTERAPIA SPECIFICA
Slide 120
Indicazioni allimmunoterapia specifica (ITS) nellasma LITS pu
essere indicata nei pazienti con asma allergica, da lieve a
moderata, specialmente quando lasma associata a rinite, in accordo
con le indicazioni gi definite. Lo scopo quello di ridurre i
sintomi ed il consumo di farmaci, nonch di interferire con la
storia naturale della malattia. Limmunoterapia ed il trattamento
farmacologico non sono mutuamente esclusivi. Limmunoterapia non
deve essere somministrata a pazienti con asma severa persistente o
non adeguatamente controllata dalla terapia.
Slide 121
Immunoterapia specifica: punti chiave Interferisce sulla
risposta immunitaria e sulla flogosi indotta dallo specifico
allergene negli organi bersaglio. Lefficacia sui sintomi e sul
consumo dei farmaci dellasma stata confermata anche da studi di
metanalisi. LITS deve essere somministrata solo da medici esperti,
in grado di riconoscere e trattare adeguatamente eventuali reazioni
sistemiche, anche gravi. Una via di somministrazione alternativa
quella sublinguale, che riduce il rischio di effetti collaterali,
ma di cui meno nota lefficacia
Slide 122
LE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE
Slide 123
Definizione Le riacutizzazioni di asma consistono in un
marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e
dellostruzione bronchiale,che compaiono nello spazio di ore o
giorni, e che possono durare fino a settimane. Dovrebbero essere
distinte dai periodi di scarso controllo dellasma
Slide 124
Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche Infezioni
delle vie respiratorie Virus (RV,RS, metapneumovirus) Germi atipici
(Micoplasma pn., Clamidia pn.) Allergeni Inquinanti atmosferici
interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..)
Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti
Slide 125
Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori Le infezioni
virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmatiche I soggetti
asmatici sono pi suscettibili allinfezione da rinovirus dimostrato
un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni
nellindurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravit delle
riacutizzazioni
Slide 126
Importanza delle riacutizzazioni asmatiche nella storia
naturale dellasma Sono un fattore prognostico indipendente per
successive riacutizzazioni, specie se gravi Di tutti i markers di
controllo dellasma, solo le riacutizzazioni severe sono correlate
con il grado di reattivit bronchiale Sono associate ad un pi rapido
declino della funzione polmonare Rappresentano una alta quota dei
costi diretti legati allasma Hanno un impatto rilevante sulla
qualit della vita
Slide 127
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi Le riacutizzazioni
lievi-moderate possono essere trattate con successo
ambulatoriamente. I cardini del trattamento sono: Broncodilatatori
short-acting, da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore (in alternativa, per
nebulizzazione associati ad anticolinergici a rapida azione)
Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni. Dal punto di
vista dellefficacia, non vi necessit di riduzione graduale della
dose. Devono considerare lopportunit di una rivalutazione del
controllo e quindi di una variazione della terapia di base
Slide 128
Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che luso dei CSI
ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide) riduce
significativamente i tempi di recupero, la necessit di ricovero e
migliora la funzione respiratoria, rispetto al trattamento con
steroidi per os. Luso dei CSI ad alta dose pu essere una valida
alternativa alluso di CS per via generale nelle riacutizzazioni
lievi- moderate (A) Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
Slide 129
Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC,
FR), PEF Asma severo o a rischio di morte Trattamento iniziale 2
agonisti a breve durata dazione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore)
Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi
Risposta incompleta o scarsa Risposta buona Terapia domiciliare
(controllo a breve) Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
Invio in Ospedale
Slide 130
Il trattamento delle riacutizzazioni severe Le riacutizzazioni
asmatiche gravi sono eventi potenzialmente fatali Lassistenza deve
essere immediata ed il trattamento deve essere somministrato
preferenzialmente in Ospedale o in Pronto Soccorso contiguo ad un
ospedale, per motivi di sicurezza Riacutizzazioni gravi possono
comparire anche in soggetti con una storia precedente di asma
lieve, anche se sono pi probabili in soggetti con asma
moderato-grave E essenziale una attenta valutazione della gravit
della singola riacutizzazione e uno stretto monitoraggio, specie
nelle prime ore
Slide 131
Somministrazione ripetuta di 2-agonisti a rapida insorgenza
dazione con dosaggio in relazione alla gravit, eventualmente
associati ad anticolinergici a rapida azione Nei casi pi gravi,
terapia con corticosteroidi per via sistemica ed ossigenoterapia La
somministrazione endovenosa di salbutamolo e/o di teofillina non
raccomandata, in quanto non ha effetti migliori dei 2-agonisti
inalatori Nei casi gravi, pu essere utile aggiungere solfato di
magnesio per via venosa Necessario frequente monitoraggio, con
valutazione della funzione respiratoria e della saturazione
arteriosa e/o dellemogasanalisi Il trattamento delle
riacutizzazioni severe
Slide 132
Il trattamento delle riacutizzazioni gravi 2 Se stabile,
dimissione con consiglio di controllo specialistico entro 20gg
Trattamento iniziale Broncodilatatori; cortisonici sistemici, Ose
necessario Risposta incompleta/cattiva Consulenza specialistica
pneumologica Buona risposta Dimissione Cattiva risposta Ricovero
Ricovero in PneumologiaUTIR o Unitdi Terapia Intensiva Valutazione
funzionale Buona risposta per almeno 1 ora Osservazione Valutazione
iniziale Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS Insufficienza
respiratoria
Slide 133
La prevenzione delle riacutizzazioni La prevenzione delle
riacutizzazioni deve prevedere una strategia di intervento
articolata in pi punti: Terapia di mantenimento mirata al
mantenimento del controllo Step-up tempestivo della perdita di
controllo Terapia al bisogno con la combinazione
budesonide/formoterolo dei pazienti gi in terapia combinata
(strategia SMART) Terapia di mantenimento aggiustata sugli
indicatori di infiammazione bronchiale Educazione dei pazienti
Vaccinazione anti-influenzale Identificazione dei pazienti
maggiormente a rischio di riacutizzazioni
Slide 134
Pazienti a rischio di morte per asma o con asma quasi-fatale:
Pregresso episodio di rischio di morte (ventilazione meccanica,
acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva). Ricovero
ospedaliero o visita in pronto soccorso per asma nel corso dellanno
precedente Terapia con tre o pi farmaci antiasmatici Utilizzo
eccessivo di 2 agonisti Difficolt a mantenere il controllo dellasma
Identificazione dei pazienti a rischio di gravi riacutizzazioni
asmatiche
Slide 135
Identificazione dei pazienti a rischio di gravi riacutizzazioni
asmatiche Caratteristiche comportamentali e psicosociali dei
pazienti a rischio di riacutizzazioni quasi-fatali: Scarsa aderenza
alla terapia Patologie psichiatriche Abuso di alcoolici o droghe
Obesit Gravi problematiche sociali o familiari
Slide 136
ASMA IN PEDIATRIA
Slide 137
Differenti fenotipi di wheezing in et pediatrica e relativa
prevalenza Martinez: Pediatrics 2002;109:362 6 anni Prevalenza di
wheezing Wheezer precoci transienti Wheezer non-atopici
Wheezer/asma IgE-associati Et (anni)
Slide 138
Fattori di rischio per asma in bambini di et prescolare pi
oppure > 3 episodi di wheezing nellultimo anno 1 criterio
maggiore un genitore con asma dermatite atopica sensibiliz.
aeroallergeni 2 criteri minori sensibiliz. alimenti wheezing al di
fuori di episodi infettivi eosinofilia (>4%) Guilbert JACI 2004;
114:1282
Slide 139
Il rimodellamento delle vie aeree: presente nei bambini
asmatici gi dallet di 4-5 anni non stato evidenziato in bambini di
et inferiore a 2 anni con broncostruzione reversibile Il
rimodellamento in et pediatrica
Slide 140
Diagnosi differenziale nei bambini con wheezing ricorrente nei
primi anni di vita Asma vs. wheezing transitorio Anomalie
strutturali (tracheo-broncomalacia, compressioni esterne, etc. )
Infezioni persistenti Reflusso gastroesofageo Fibrosi cistica
Prematurit, Displasia broncopolmonare TBC Discinesia ciliare
Cardiopatie congenite Corpo estraneo Bronchiectasie
Slide 141
Diagnosi di asma nel bambino: prove di funzionalit respiratoria
Spirometria (possibile anche in bambini di 3-5 anni); in
alternativa RINT Test di reversibilit (incremento FEV1 12% rispetto
al basale); da considerare anche in soggetti con FEV1 nella norma
Il test da sforzo facilmente applicabile in et pediatrica (pi
specifico ma meno sensibile rispetto al test con metacolina)
Slide 142
> 400> 200 - 400100 200Ciclesonide > 1250> 750 -
1250500 - 750Flunisolide > 400> 200 - 400100 - 200Fluticasone
> 400> 200 - 400100 - 200Mometasone > 400> 200 - 400100
- 200Budesonide > 400> 200 - 400100 - 200Beclometasone Dose
altaDose mediaDose bassaFarmaco Dose (mcg) giornaliera comparativa
degli steroidi inalati in et pediatrica* * I dosaggi comparativi
devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi
di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI,
nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del
propellente utilizzato negli MDI.
Slide 143
controllato parzialmente controllato non controllato
riacutizzazione LIVELLO DI CONTROLLO trovare e mantenere il pi
basso step di controllo considerare lo step raggiunto per ottenere
il controllo mantenere lo step fino al controllo trattare come
riacutizzazione TRATTAMENTO DAZIONE STEP DI TRATTAMENTO
RIDUZIONEAUMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 RIDUZIONE
AUMENTO
Slide 144
Bambini >12 anni RIDUZIONEAUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP 1
STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Scelta uno Bassa dose di ICS* pi
2-agonisti a lunga azione Media o alta dose di ICS Educazione
allasma Controllo ambientale Somministrazione 2-agonisti a rapida
insorgenza dazione Aggiungere uno o pi Aggiungere uno o entrambi
Bassa dose di ICS* Media o alta dose di ICS pi 2-agonisti a lunga
azione Glucocordicosterio di orali Trasformatore di leucotrieni**
Trasformatore di leucotrieni Trattamento con anti Ig-E Bassa dose
di ICS pi trasformatore di leucotrieni** Rilascio sostenuto di
teofillina Bassa dose di ICS pi rilascio sostenuto di teofillina
Opzioni di controllo *glucocorticosteroidi inalati **recettori
antagonisti o inibitori di sintesi
Slide 145
RIDUZIONEAUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP
4 STEP 5 *glucocorticosteroidi inalati **recettori antagonisti o
inibitori di sintesi Bambini 4 anni; Formeterolo > 6 anni
Educazione allasma Controllo ambientale Somministrazione 2-agonisti
a rapida insorgenza dazione Aggiungere uno o pi Aggiungere uno o
entrambi Bassa dose di ICS* Media o alta dose di ICS pi 2-agonisti
a lunga azione Glucocordicosterio di orali Trasformatore di
leucotrieni** Trasformatore di leucotrieni Trattamento con anti
Ig-E Bassa dose di ICS pi trasformatore di leucotrieni** Rilascio
sostenuto di teofillina Bassa dose di ICS pi rilascio sostenuto di
teofillina Opzioni di controllo Scelta uno
Slide 146
Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino * MDI:
aerosol in bombolette pressurizzate - Prescrivere i dispositivi
solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori -
Verificare la tecnica di inalazione con regolarit EtDispositivo da
preferireDispositivo alternativo < 4 anni MDI* con camera di
espansione e maschera facciale Nebulizzatore con maschera o
boccaglio 4 - 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o
maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio > 6
anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di
polvere Nebulizzatore con boccaglio
Slide 147
Per la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini: non
vi sono evidenze che supportino luso continuativo degli ICS vi sono
evidenze per un possibile impiego del montelukast in bambini con
riacutizzazioni frequenti Questi aspetti sono stati confermati in
una recente consensus di esperti (PRACTALL) Wheezing post-infettivo
in et prescolare Oltre la met dei bambini con wheezing in et
prescolare presenta episodi di broncospasmo post-infettivo senza
sviluppare asma
Slide 148
Ci sono recenti evidenze che: luso della combinazione
Formoterolo/Budesonide in occasione di riacutizzazioni, in aggiunta
al trattamento regolare, comporta significativi benefici in bambini
con asma di grado moderato luso intermittente del montelukast ai
primi segni di una riacutizzazione asmatica o di una infezione
delle vie aeree superiori comporta un risparmio della utilizzazione
di risorse sanitarie laggiunta del montelukast alla corrente
terapia riduce il rischio di peggioramento dellasma e di ricorso a
visite non programmate nel periodo di epidemia virale, specie nei
maschi in et prescolare Nuovi dati sulla terapia dellasma nel
bambino
Slide 149
EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE
Slide 150
Educazione del paziente Alcuni interventi di educazione del
paziente, compresi i piani dazione scritti, si sono dimostrati in
grado di ridurre la morbilit sia nei bambini sia negli adulti (A)
La sola informazione pu migliorare la percezione dei sintomi La
formazione del paziente basata sulla collaborazione tra paziente e
operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti
Lobiettivo lautogestione guidata - dare al paziente la capacit di
tenere sotto controllo la propria asma Gli interventi possono
essere individuali, di gruppo, e con luso di strumenti cartacei,
video, informatici
Slide 151
Educazione del paziente Laderenza del paziente al piano
terapeutico particolarmente bassa, sia nelle fasi intercritiche sia
nel periodo immediatamente successivo ad una riacutizzazione (*)
Tra i motivi della scarsa aderenza, sono compresi Paura dei farmaci
Scarsa conoscenza della cronicit della malattia Scarsa conoscenza
sulla modalit di uso degli inalatori e degli effetti terapeutici
dei farmaci (*) Krishnan JA, Riekert KA, McCoy JV, Stewart DY,
Schmidt S, Chanmugam A, Hill P, Rand CS Corticosteroid use after
hospital discharge among high-risk adults with asthma Am J Respir
Crit Care Med 2004 170 (12): 1281-5 Shah S, Peat JK, Mazurski EJ,
Wang H, SindhusakeD,Bruce C, etal. Effect of peer led programme for
asthma education in adolescents: cluster randomised controlled
Trial BMI 2001; 322(7286): 583-5
Slide 152
Fattori implicati nella non aderenza Legati ai farmaci Non
legati ai Farmaci Difficolt con il dispositivo inalatorio
Incomprensioni o mancanza di spiegazioni Regime terapeutico
complicato Sfiducia nei confronti del Curante (es 4 vv die o tanti
farmaci diversi) Paure o preoccupazioni sottaciute Effetti
collaterali Aspettative sbagliate Costo dei farmaci Inadeguati
supervisione, addestramento, controllo Antipatia nei confronti dei
farmaci Rabbia nei confronti della malattia o della terapia
Distanza dalla Farmacia Sottostima della gravit Problemi culturali
o religiosi Paura dellemarginazione Dimenticanza Atteggiamento
negativo verso la malattia
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Educazione del paziente: Obiettivi Far conoscere i fattori di
rischio generali e specifici Ridurre lesposizione ai fattori di
rischio Fumo attivo e passivo Inquinanti ambientali e professionali
Modificare abitudini di vita non corrette Obesit Aumentare
laderenza alla terapia e migliorare lautogestione ed il controllo
della malattia In situazioni particolari (gravidanza) Aumentare la
soddisfazione e la sicurezza
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Educazione del paziente: punti chiave Caratteristiche della
malattia (cronicit ed infiammazione) Controllo dei fattori di
rischio ambientali Riconoscimento dei sintomi Monitoraggio con PEF
Ruolo dei farmaci Tecniche di assunzione dei farmaci Gestione
dellattacco dasma Come e quando richiedere lintervento medico Piano
di gestione scritto Visite mediche periodiche programmate
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Educazione nellasma: chi educare? Il paziente ed il suo
entourage Le persone con le quali i pazienti hanno contatti
abituali (a scuola, sul lavoro, nelle attivit ludico sportive) Gli
operatori sanitari da sottolineare limportanza della cooperazione
tra gli operatori sanitari e la famiglia del paziente alla quale
riconosciuto un ruolo centrale necessaria linformazione e la
sensibilizzazione di: Pubblico ed i mass media Politici (le
istituzioni politiche e gli amministratori nazionali e regionali)
ed i pianificatori della Sanit
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Medici Operatori sanitari non medici Farmacisti * Volontari
(Associazioni di pazienti) Personale scolastico Istruttori di
attivit sportive previa opportuna formazione * IA Basheti et al.
Improved asthma outcomes with a simple inhaler technique
intervention by community pharmacists. J Allergy Clin Immunol 2007
Educazione nellasma: chi deve educare?
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Per un efficace dialogo con il paziente necessario un adeguato
training per: saper ascoltare il paziente saper valutare le capacit
di controllo dellasma sviluppate dal paziente conoscere il corretto
utilizzo dei device prescritti saper motivare il paziente alla
compliance saper rispettare il paziente Educazione del paziente: le
aspettative del paziente
Slide 158
Educazione del paziente: strategie* Far emergere i problemi
Cercare insieme le soluzioni Evidenziare le opportunit di cura e
dare per scontata lesistenza di qualche problema Utilizzare tutti i
mezzi disponibili adatti al caso Rafforzare il messaggio
educazionale (compresa la verifica del corretto impiego degli
inalatori) a tutte le visite di controllo *Documento Asthma
aderence A guide for health professionals National Asthma Council
Australia 2005
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Educazione del paziente: strumenti * Colloquio o lezione
frontale Libri, opuscoli, videocassette o audiocassette
Questionario di verifica Corsi strutturati di educazione sullasma
Frequenza a un gruppo di supporto di asmatici Giochi Articoli su
riviste o giornali Programmi televisivi o programmi radio Internet
* Documento Asthma aderence A guide for health professionals
National Asthma Council Australia 2005
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Educazione del paziente: nuovi argomenti importanti Gestione
dellasma in gravidanza Maggior rischio nella interruzione della
terapia che nel mantenimento delle dosi minime efficaci di farmaci
Attento monitoraggio, anche dellossigenazione Effetti del fumo di
tabacco nellasma Il fumo determina una maggiore gravit dellasma e
una minore risposta alla terapia farmacologica Obesit ed asma Un
elevato BMI si associa a maggiore gravit dellasma e a un maggior
rischio di gravi riacutizzazioni
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SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta dellinalatore Il medico deve
considerare molti fattori nella scelta dellinalatore (device) (B):
La situazione clinica La capacit del paziente di utilizzare
correttamente linalatore La preferenza del paziente verso un
particolare inalatore La disponibilit della combinazione
farmaco/device Il tempo necessario per istruire adeguatamente il
paziente all uso dellinalatore e per monitorarne luso appropriato
Il costo della terapia
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SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta dellinalatore In pazienti
ospedalizzati o in pronto soccorso, i beta2-agonisti a breve durata
dazione Sono raccomandati tramite nebulizzatori e inalatori
pressurizzati (MDIs) con distanziatore (A) e le due modalit di
somministrazione si sono dimostrate equivalenti Non sono
consigliabili tramite inalatori di polvere secca (DPIs), MDIs senza
distanziatori e MDIs attivati dal respiro Possono essere utilizzati
per nebulizzazione continua o con frequenti nebulizzazioni
intermittenti Negli asmatici in fase stabile, MDIs (con o senza
distanziatore) e DPIs sono equivalenti sia per i beta2-agonisti a
breve durata dazione sia per i CSI
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ASMA GRAVE
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ASMA GRAVE Definizione Criteri maggiori (uno o entrambi)
trattamento con corticosteroidi sistemici per 50% dellanno
trattamento con alte dosi di corticosteroidi per via inalatoria
Criteri minori (almeno due) assunzione di broncodilatatore a lunga
durata dazione in aggiunta ai corticosteroidi inalatori sintomi che
richiedono lassunzione di broncodilatatori a breve durata dazione
quasi tutti i giorni broncoostruzione persistente (FEV1 20%)
accessi in pronto soccorso per asma (almeno un episodio/anno)
pregresso episodio di asma quasi fatale assunzione di
corticosteroidi sistemici per almeno 3 cicli allanno rapido
peggioramento dopo riduzione 25% della terapia corticosteroidea
inalatoria o sistemica Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS
Workshop on Refractory Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000;
162:2341-51
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ASMA GRAVE Presentazioni cliniche brittleasma: insorgenza
improvvisa, in pieno benessere, di broncospasmo senza evidenti
fattori scatenanti; PEF variabile/caotico asma quasi-fatale:
pregresso episodio di rischio di morte, ventilazione meccanica,
acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva asma
steroido-dipendente: necessit di glucocorticoidi sistemici per
mantenere il controllo della malattia asma difficile: malattia non
completamente controllata nonostante una terapia ottimale
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ASMA GRAVE Diagnosi Questa definizione si applica a quei
pazienti in cui: tutte le patologie che entrano in diagnosi
differenziale con lasma bronchiale siano state escluse i fattori
che riacutizzano la malattia siano stati trattati la
compliance/aderenza alla terapia sia ottimale Wenzel SE et al.
Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Am J Respir
Crit Care Med 2000; 162:2341-51
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ASMA GRAVE Diagnosi Escludere le patologie che entrano in
diagnosi differenziale BPCO Fibrosi Cistica Disfunzione delle corde
vocali Sindrome delle apnee nel sonno Sindrome di Churg-Strauss
Aspergillosi broncopolmonare allergica Insufficienza cardiaca
congestizia
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ASMA GRAVE Diagnosi Trattare I fattori che riacutizzano lasma o
ne riducono la risposta alla terapia Rinite e Sinusite Esofagite da
reflusso Churg-Strauss e Aspergillosi broncopolmonare allergica Uso
di aspirina, FANS, -bloccanti, ACE inibitori ed estrogeni Sindrome
delle apnee del sonno Ciclo mestruale Aderenza alla terapia e
modalit di assunzione dei farmaci Malattie psichiatriche Fattori
ambientali (fumo; esposizione ad allergeni, agenti occupazionali ed
inquinanti
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ASMA GRAVE Anatomia Patologica Studi recenti condotti su
pazienti con asma grave, hanno dimostrato una predominanza di
neutrofili rispetto ad altri tipi cellulari (eosinofili, linfociti
T, mastociti) nelle vie aeree Il profilo citochinico dellasma
severa diverso da quello dellasma moderata, mostrando una aumentata
espressione di IL-8 e IFN- e una ridotta espressione di IL-4 Lo
spessore della membrana basale reticolare maggiore nellasma severa
che nellasma moderata e nella BPCO
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ASMA GRAVE Monitoraggio Frequenza pi elevata dei controlli
clinico-funzionali presso centri specialistici Verifica periodica
della compliance al trattamento Piano scritto per la gestione delle
riacutizzazioni Possibile utilizzo nel monitoraggio dei marcatori
di infiammazione bronchiale
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ASPETTI PARTICOLARI
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Considerazioni Particolari Particolare attenzione nella terapia
dellasma in caso di: Gravidanza Interventi chirurgici Attivit
sportiva Rinite, sinusite e polipi nasali Asma professionale
Infezioni respiratorie Reflusso gastroesofageo Asma indotto da
aspirina Latice Anafilassi
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Asma professionale Unorigine professionale riconoscibile in
circa il 10% dei casi di asma bronchiale La possibilit di unorigine
professionale va sempre ricercata in caso di asma insorta in et
adulta La diagnosi di asma professionale si basa su unanamnesi
suggestiva e su esami strumentali Liter diagnostico prevede in
prima istanza la dimostrazione dellesistenza di asma, indi la
dimostrazione del nesso causale fra attivit lavorativa e
sintomi
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Asma professionale Il test di provocazione specifica
considerato il gold standard per la diagnosi Il trattamento
dellasma professionale prevede in primis lallontanamento dallagente
causale Il trattamento farmacologico simile agli altri casi di asma
La diagnosi di asma professionale ha implicazioni medico-legali e
socioeconomiche
Slide 175
Asma e Rinite Nel 70-80% dei pazienti con asma presente rinite
Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo
infiammatorio delle vie aeree Quando coesistono le due patologie
necessaria una strategia terapeutica combinata Nella rinite
allergica lITS intrapresa precocemente pu prevenire lasma
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Asma e Poliposi Nasale Poliposi nasale presente nel 7 - 15% dei
pazienti con asma Il trattamento della poliposi pu influire sul
controllo dellasma Il trattamento steroideo topico ha un ruolo
consolidato nella poliposi
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Lasma nellanziano: scarsamente percepito, sottostimato,
inadeguatamente trattato Lasma non deve essere considerato tipico
del giovane- adulto: la sua prevalenza dopo i 64 di circa il 5%.
Pertanto una causa importante di dispnea e limitazione funzionale
nellanziano. Anche liperreattivit bronchiale non rara nellanziano e
predice sia linsorgenza di sintomi respiratori che un pi rapido
declino della funzione respiratoria, questultimo anche in soggetti
non fumatori ed esenti da asma.
Slide 178
Categorie cliniche dellasma nellanziano: ad esordio precoce, ad
esordio tardivo Circa il 40% dei casi di asma in et geriatrica
esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo). La storia di allergia
si riscontra nella met dei casi ad esordio precoce, ma solo in uno
su 5 nelle forme ad esordio tardivo. I casi ad esordio tardivo sono
spesso misconosciuti o interpretati come BPCO.
Slide 179
Perch lasma non viene riconosciuto nellanziano? E erroneamente
considerata una malattia dei giovani La minore percezione dei
sintomi riduce nel paziente la consapevolezza del problema
respiratorio Let in s o la comorbilit sono spesso ritenute
responsabili della dispnea Mediamente, viene prestata minore
attenzione al paziente anziano La comorbilit esercita un effetto
confondente dellinterpretazione del quadro clinico generale
Slide 180
Presentazione clinica dellasma in funzione dellet Le forme di
asma interpretate come BPCO sono caratterizzate da minore
prevalenza di sintomi notturni e, durante il giorno, di crisi
dispnoiche e sensazione di costrizione toracica. Il forte
incremento dei disturbi del sonno nellanziano in generale e nel
pneumopatico in particolare riduce comunque la specificit dei
sintomi notturni.
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Lasma pi grave nellanziano? Lasmatico anziano ha una minore
percezione della gravit dellostruzione bronchiale. Ci pu ritardare
il riconoscimento e, quindi, il trattamento di riacutizzazioni
anche gravi. E quindi opportuno rivalutare periodicamente il
paziente anziano anche in assenza di nuovi sintomi. Alcuni studi
orientano verso una maggiore gravit dellasma ad esordio tardivo,
indipendentemente dal livello di percezione dellostruzione.
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Terapia dellasma nellanziano Non ha elementi di specificit
farmacologica, ma condizionata da: Variazioni farmacocinetiche e
farmacodinamiche Maggiore incidenza di eventi avversi, anche per
interazioni con farmaci usati per malattie concomitanti Difficolt
di uso degli MDI Scarsa compliance Fondamentale una prescrizione
semplice, chiara, motivata e spiegata per iscritto. E pure
necessaria una periodica verifica della compliance.
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RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E RAPPORTI CON LO
SPECIALISTA
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Ruolo della medicina generale (I) Identificazione dei soggetti
sospetti per asma Invio a centro specialistico per leffettuazione
delle prove funzionali per la diagnosi di asma Scelta ed
impostazione della terapia Verifica dellefficacia e delladerenza
alla terapia Valutazione periodica del controllo dellasma Richiesta
periodica dei controlli funzionali Rapido adattamento della terapia
alle situazioni critiche
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Ruolo della medicina generale (II) Inviare allo specialista i
pazienti che richiedono approfondimenti diagnostici (diagnosi
differenziale asma/BPCO, valutazioni allergologiche,
identificazione di fattori aggravanti lasma) Identificazione dei
soggetti con forme di asma di-difficile-controllo ed invio di
questi soggetti al centro specialistico di riferimento Sorveglianza
dei fattori di rischio e delle comorbidit Educazione sanitaria