1

Lesioni dell’emisfero sinistro

§  I disturbi della comprensione e produzione del linguaggio (AFASIE), della scrittura (AGRAFIE), della lettura (DISLESSIE) e del calcolo (ACALCULIA)

§ Classificazione § Valutazione

I disturbi della programmazione motoria

§  L’aprassia è l’incapacità ad eseguire gesti, in assenza di disturbi percettivi elementari o della forza o della coordinazione motoria, causata da un disturbo specifico della programmazione motoria.

§ Dissociazione automatico-volontario § Classificazione § Valutazione

2

I disturbi dello spazio

§  I pazienti con neglect presentano una chiara difficoltà a percepire, prestare attenzione, ed agire nello spazio controlaterale alla lesione in assenza di deficit percettivi o motori puri

§ Classificazione § Valutazione

Altri disturbi dello spazio

§  L’aprassia costruttiva è caratterizzata dall’incapacità di eseguire disegni o di costruire strutture complesse

§  Il disorientamento topografico comporta un’incapacità a compiere tragitti abituali o a volte addirittura a muoversi nella propria casa

§ Valutazione

3

I disturbi del riconoscimento

§  L’agnosia è l’incapacità di riconoscere un oggetto tramite un canale sensoriale, in assenza di deficit delle abilità percettive elementari e di altri disturbi cognitivi (ad es. linguistici)

§  Classificazione §  Valutazione

I disturbi della memoria

§  L’amnesia è l’incapacità ricordare eventi accaduti prima della malattia (REDROGRADA) o apprendere/ricordare eventi accaduti dopo la malattia (ANTEROGRADA)

§  Classificazione §  Valutazione

4

I disturbi della programmazione cognitiva

§  La sindrome frontale può provocare drammatici cambiamenti nel comportamento e nella personalità del paziente senza che egli presenti grossolani disturbi percettivi, motori o linguistici.

§  Classificazione §  Valutazione

Le Demenze

§ Definita come: un disturbo cognitivo globale e cronico,

che rappresenta una perdita rispetto alle prestazioni precedenti alla malattia.

§ Classificazione § Valutazione

5

Ricevimento

paola.guariglia@unikore.it

Il Giovedì dalle 10:00 alle 11:00

La valutazione neuropsicologica di

Sara Mondini, Daniela Mapelli e Giorgio Arcara

Lineamenti di neuropsicologia clinica di

Dario Grossi e Luigi Trojano

6

L’uomo che scambio sua moglie per un cappello di Oliver

Sacks

La donna che morì dal ridere e altre storie incredibili sui misteri della mente

umana di Ramachandran Vilayanur S., Blakeslee Sandra

La valutazione neuropsicologica delle

funzioni cognitive

7

Ø La Neuropsicologia è quella disciplina scientifica che indaga le relazioni esistenti tra:

ü  funzioni cognitive

ü struttura e funzionamento cerebrale

Neuropsicologia: definizione

Clinico-pratico Valutazione disturbi cognitivi e loro riabilitazione Scienze umane Osservazione del comportamento dei pazienti per la sua comprensione e descrizione

Scienze sperimentali Studio sperimentale delle correlazioni tra mente e cervello

8

“Come funziona il cervello?”

Ø Localizzazione cerebrale delle funzioni cognitive

Ø Verifica di modelli di funzionamento cognitivo

Neuropsicologia sperimentale

Ø Finalità diagnostiche

Ø Finalità riabilitative

Neuropsicologia clinica

9

La valutazione neuropsicologica fornisce informazioni sulle capacità cognitive, il comportamento, le abilità apprese e il potenziale riabilitativo delle persone che hanno subito una lesione cerebrale.

Neuropsicologia: concetti fondamentali

Principio di localizzazione cerebrale

La mente è scomponibile in funzioni relativamente autonome, aventi ognuna una propria localizzazione cerebrale Le lesioni cerebrali danneggiano una o più componenti del sistema cognitivo

10

Neuropsicologia: concetti fondamentali

Neuropsicologia cognitiva La neuropsicologia può contribuire allo studio dei processi mentali normali: l’osservazione di dissociazioni tra sintomi permette di inferire che diverse componenti cognitive costituiscono dei moduli separati nel sistema cognitivo

Neuropsicologia: concetti fondamentali

Processo / comportamento Modellocognitivo Localizzazione cerebrale Patologie corrispondenti

Comprensione del linguaggio

Produzione del

linguaggio

Area di Wernicke

Area di Broca

Fascicolo arcuato

Afasia sensoriale

Afasia motoria

Afasia di conduzione

LINGUAGGIO

11

Ø  Studio dei casi singoli

Ø Studio di grandi gruppi omogenei di pazienti

Metodi di studio della Neuropsicologia

Neuropsicologia

Metodo della correlazione anatomo-clinica

Dissociazione tra sintomi e segni La funzione deve essere preservata nei pazienti che

hanno lesioni al di fuori di quell’area

Analisi del comportamento

del paziente +

Individuazione della sede lesionale

= Associazione tra un’area cerebrale

e una funzione mentale

12

Dissociazione Paziente 1 con lesione

dell’area X La facoltà mentale Y

è deficitaria

Paziente 2 con lesione che risparmia l’area X

La facoltà mentale Y è normale

Struttura X Funzione Y

Doppia dissociazione

0

20

40

60

80

100

120

Compito A Compito B

Paziente 1

Paziente 2

Normali

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Neuropsicologia: limiti metodologici dell’ottocento

Si basava sull’osservazione occasionale di casi singoli e da essa si muoveva per induzione arbitraria dal particolare al generale

La valutazione del comportamento avveniva solo con colloqui e non con test tarati

L’analisi della lesione veniva fatta post mortem e in genere a distanza di tempo, inoltre a volte si limitava ad un’analisi visiva della corteccia

Neuropsicologia: oggi

La ricerca è svolta su gruppi di pazienti, che vengono selezionati in base a criteri specifici indipendenti dalla presenza del sintomo oggetto di indagine

La valutazione del comportamento avviene con test standardizzati, ossia tarati su un’opportuna popolazione di riferimento

Confronto delle prestazioni dei pazienti con gruppi di controllo e utilizzo di opportune analisi statistiche per valutare i risultati

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Neuropsicologia: Finalità della valutazione

ü  Definire lo stato cognitivo di un individuo e specificare le caratteristiche delle funzioni cognitive compromesse e/o risparmiate;

ü  Identificare la relazione tra le misure neuropsicologiche e le difficoltà comportamentali esperite nella vita quotidiana;

ü  Fornire informazioni sullo stato cognitivo dell’individuo indispensabili al fine di mettere appunto un protocollo di intervento riabilitativo;

ü  Contribuire alla diagnosi medica nel caso di alcune patologia o alla diagnosi differenziale tra patologie diverse;

ü  Fornire e certificare informazioni sullo stato cognitivo di un individuo con valore ai fini peritali.

Definire lo stato cognitivo di un individuo e specificare le caratteristiche delle funzioni

cognitive compromesse e/o risparmiate:

Si deve indagare la maggior parte delle funzioni cognitive con particolare approfondimento delle abilità più rilevanti per ogni singolo caso in modo da illustrare

il pattern dei deficit.

Funzioni cognitive strumentali: Funzioni esecutive:

linguaggio; memoria;

riconoscimento; abilità prassiche.

attenzione; pianificazione;

controllo cognitivo; capacità di inibizione; ecc.

L’esecuzione di ogni test esamina principalmente una funzione cognitiva.

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Identificare la relazione tra le misure

neuropsicologiche e le difficoltà comportamentali esperite nella vita quotidiana:

A seconda del disturbo presentato dal paziente e della sua vita precedente la lesione o la malattia bisognerà

valutare il risvolto funzionale del profilo emerso.

Potrà riprendere la scuola o il lavoro di prima?

Sarà in grado di guidare l’automobile?

Riuscirà ad accudire i figli?

Riuscirà a svolgere attività quotidiane di base e potrà vivere autonomamente?

Fornire informazioni sullo stato cognitivo indispensabili al fine di mettere appunto un

protocollo di intervento riabilitativo: Lo scopo della riabilitazione neuropsicologica è di

migliorare l’adattamento funzionale le capacità quotidiane. Il protocollo riabilitativo deve quindi essere

individualizzato e rispondere ai bisogni cognitivi, emotivi, e motivazionali del singolo paziente.

Nel caso di disturbi cognitivi multipli è opportuno procedere stabilendo un ordine di priorità rispetto alle

funzioni da sottoporre al trattamento.

Per la maggior parte dei disturbi la riabilitazione viene effettuata sul singolo paziente ma in alcuni casi è

particolarmente indicata la riabilitazione in gruppo. Ad es. in pz con trauma cranico o con deterioramento cognitivo.

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Contribuire alla diagnosi medica nel caso di alcune patologia o alla diagnosi differenziale tra

patologie diverse: Esempio emblematico è la diagnosi di demenza.

Permette di distinguere alcuni quadri parzialmente sovrapponibili, ad es. depressione vs demenza.

In alcuni casi, la valutazione può mettere in evidenza i sintomi prodromici di tale sindrome prima di un’atrofia corticale riscontrabile agli esami di

neuroimmagine. Inoltre la presenza di una consistente atrofia corticale non è sufficiente per la diagnosi di demenza a meno

che non vi sia anche la presenza di un profilo cognitivo compatibile con un deterioramento.

Fornire e certificare informazioni sullo stato cognitivo di un individuo con valore peritale:

Sempre più spesso la valutazione neuropsicologica assume valore peritale in quanto in grado di descrivere e

quantificare il funzionamento cognitivo.

In ambito giudiziario devono essere documentati e motivati in modo preciso e dettagliato la natura, l’entità e la credibilità del danno cognitivo, anche in assenza di lesioni cerebrali documentabili.

Il parere tecnico sulla natura e l’entità del danno biologico deve soprattutto indicare il nesso causale tra tali deficit e l’evento

traumatico. Bisogna quindi comparare la condizione attuale con quella

preesistente all’evento causale grazie a vari metodi di stima del funzionamento premorboso.

Innanzitutto la raccolta dei dati anamnestici e demografici (ad es. la storia scolastica e lavorativa), oppure il confronto tra prove hold (“che

tengono”) con quelle don’t hold (“che non tengono”).

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Fornire e certificare informazioni sullo stato cognitivo di un individuo con valore peritale: Bisogna prestare particolare attenzione alla possibilità che l’individuo stia simulando uno danno cognitivo

peggiore di quello che è in realtà.

- Test a scelta forzata à prestazioni inferiori al livello di casualità sono da ritenersi sospette di un’intenzionale simulazione del deficit;

- Test a “effetto ceiling” à eventuali prestazioni peggiori di quelle riportate dai pazienti effettivamente molto compromessi sono chiaramente sospette, così come un’eccessiva dimostrazione di difficoltà e/o fatica;

- Il neuropsicologo, osservando qualitativamente la prestazione, potrebbe rilevare delle incongruenze nel profilo cognitivo che permettono di identificare i simulatori.

1)  Definizione del problema 2)  Anamnesi (medica, psicologica e cognitiva)

3)  Colloquio clinico

4)  Valutazione neuropsicologica formalizzata

5)  Formulare ipotesi sulla possibile localizzazione funzionale del deficit

6)  Impostazione della terapia

Inquadramento neuropsicologico del paziente

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3) Colloquio clinico con il paziente Ø  Livello di vigilanza ridotto e/o fluttuante

Ø  Attenzione deficitaria

Ø  Deficit grave di comunicazione verbale

Ø  Turbe comportamentali

Ø  Ridotto livello di collaborazione/motivazione

Ø  Simulazione

3a) Colloquio clinico con i familiari Ø  Verificare la correttezza delle informazioni

ricevute dal paziente

Ø  Aiutarli a comprendere il tipo di patologia

Ø  Instaurare un’alleanza terapeutica

Ø  Comprendere il loro vissuto rispetto ai cambiamenti del paziente e valutare il disagio del nucleo familiare

Ø  Aiutarli a pianificare il reinserimento

domestico/lavorativo

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4) Valutazione neuropsicologica Ø  Test specifici per valutare la

prestazione del paziente negli ambiti cognitivi che al colloquio clinico sono apparsi compromessi

Ø  È sempre meglio utilizzare test standardizzati e tarati sui quali si dispone di tavole di correzione per età e scolarità

Mini Mental State Examination Test

ü Orientamento temporale ü Orientamento spaziale ü Memoria

§  Ripetizione tre parole ü Attenzione (100 -7) ü Memoria

§  Richiamo tre parole ü Linguaggio

§  Denominazione, comando scritto, comando verbale

ü Prassie

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Protocollo neuropsicologico ü  Prove di memoria a breve termine

§  Span spaziale Corsi §  Span verbale di parole §  Digit span

ü  Prove di memoria a lungo termine §  Test delle 15 parole di Rey §  Breve racconto (“6 dicembre…” e “Anna Pesenti…”) §  Test della figura complessa di Rey (rievocazione)

ü  Prove della capacità prassico-costruttive e visuo-rappresentazionali §  Test della figura complessa di Rey (copia) §  Aprassia costruttiva (Milano)

Protocollo neuropsicologico ü Matrici progressive di Raven

ü  Prove per le funzioni esecutive §  Fluenza verbale fonologica §  Test di Stroop §  Frontal assessment battery (FAB)

ü  Prove di linguaggio §  Fluenza verbale per categorie §  Token test

ü  Prove di attenzione §  Test di cancellazione §  TEA (Zimmermann & Fimm)

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Ø Lesione focale dell’emisfero sinistro: v afasia v aprassia degli arti

Ø Lesione focale dell’emisfero destro: v eminegligenza spaziale unilaterale v disorientamento topografico

Ø Lesioni bilaterali (o prive di specificità emisferica): v agnosia visiva v amnesie v deficit esecutivi v aprassia costruttiva v disturbi dello schema corporeo

5) Focalizzare il deficit cognitivo prevalente

Disturbi del linguaggio v AFASIA disturbo della

produzione e della comprensione della parola

v Afasia non fluente:

caratterizzata da difficoltà nella produzione del linguaggio

v Afasia fluente: caratterizzata da disturbo della comprensione del linguaggio

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I disturbi “cognitivi” del movimento: le Aprassie

Ø Disturbo della funzione motoria con incapacità ad utilizzare il movimento per compiere un’azione intenzionale

ü Aprassia ideomotoria: incapacità a formulare

un adeguato progetto motorio per l’esecuzione di un movimento intenzionale

ü Aprassia ideativa: incapacità di eseguire atti motori propositivi idonei all’utilizzazione dell’oggetto, anche quando questo sia stato ben identificato

Lesione focale dell’emisfero destro Eminegligenza Spaziale Unilaterale

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Memoria

M. Breve termine M. Lungo termine

Consapevole

M. Episodica M. Semantica

Inconsapevole

M. procedurale

Lesioni prive di specificità emisferica

Sindromi amnesiche

•  Difficoltà di apprendimento di nuove informazioni

•  Difficoltà a ricordare episodi autobiografici

•  Deficit memoria prospettica •  Memoria a breve termine conservata

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Memoria a lungo termine come si valuta

Memoria episodica: Sei dicembre. La scorsa settimana in un paese in provincia di Torino un fiume straripò in una piccola città situata a 20 Km da Torino. L’acqua invase le strade e le case. 14 persone annegarono e 600 si ammalarono a causa dell’umidità e del freddo. Nel tentativo di salvare un ragazzo un uomo si ferì le mani.

• Apprendimento di una lista di parole

Lesioni prive di specificità emisferica

•  Incapacità a riconoscere ed interpretare il significato delle informazioni visive, uditive o tattili.

•  Agnosia visiva: incapacità ad utilizzare le informazioni visive per l’identificazione degli oggetti, per il riconoscimento di luoghi e volti (prosopagnosia)

•  Agnosia uditiva: incapacità ad identificare suoni o rumori

AGNOSIA

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Le Funzioni esecutive

•  Il sistema esecutivo è un insieme di processi che operano la programmazione, la regolazione e il monitoraggio del comportamento.

Lesioni prive di specificità emisferica

Il settore dorsolaterale è la regione critica per le funzioni esecutive

DorsoLateral Prefrontal Cortex (DLPFC)

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Funzioni Lobo (pre)frontale

ü Attenzione ü Memoria di lavoro ü Apprendimento strategie ü Flessibilità nel comportamento ü Pensiero astratto e categorizzazione ü Inibizione e autocontrollo ü Giudizio e razionalità

Attenzione •  Funzione cognitiva che sottende

l’elaborazione dell’informazione. •  E’ un processo selettivo che indirizza le

risorse disponibili su uno specifico compito a spese di altri

ü Attenzione selettiva: capacità concentrare

l’attenzione su una fonte debole in presenza di distrattori forti

ü Attenzione divisa: capacità di prestare attenzione a più stimoli contemporaneamente

ü Attenzione sostenuta: attenzione protratta nel tempo

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Memoria di lavoro

Come si valuta: ü  Span di numeri indietro ü  Sillabare parole al contrario (es. Carne) ü  Prova di calcolo (100-7) ü  Prove di Mental Control

§  Capacità di operare all’interno dei limiti dati fino al termine del compito contare all’indietro dire mesi dell’anno (avanti indietro) identificare lettere alfabeto contenenti linee curve

Insieme di operazioni cognitive sull’informazione che stiamo elaborando in quel momento

I disturbi frontali

Disturbo della programmazione comportamentale

RIGUARDANO IL COME NON IL COSA

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I deficit delle funzioni frontali: la sindrome disesecutiva

Ø Disturbi comportamentali v inerzia (sindrome dorso-laterale) v disinibizione (sindrome orbito-frontale)

Ø Perseverazioni v verbali v comportamentali

Ø Comportamento di utilizzazione Ø Deficit di pianificazione Ø Confabulazioni

Sindrome da dipendenza ambientale

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Wisconsin card sorting test

Misura l’abilità di individuare somiglianze tra stimoli (carte) diversi