L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree
caratterizzata da:
Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e
senso di costrizione toracica
Ostruzione bronchiale (di solito reversibile
spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)
Iperreattività bronchiale
Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori
e rimodellamento strutturale delle vie aeree
Asma bronchiale: definizione
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0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
sibili nella vita asma nella vita sibili nella vita asma nella vita
Pre
va
len
za
Maschi
femmine
6-7 anni 13-14 anni
Sestini et al, SIDRIA Collaborative Group – Epidemiol Prev 2005
Prevalenza e intervallo di confidenza al 95% di sibili e
asma in bambini ed adolescenti italiani
Studio SIDRIA (2002)
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4.9%
1.3%
6.4%
5.0%
Diagnosi medica di
asma corrente
Attacchi d’asma e/o uso
di farmaci anti-asmatici
senza diagnosi di asma Costrizione toracica e mancanza di respiro
Costrizione toracica o
mancanza di respiro
Soltanto sibili o
fischi nel torace
Asma corrente
Accordini et al. Int Arch Allergy Immunol 2011;155:403-411
Prevalenza di asma diagnosticata e non diagnosticata, e
di sintomi asmatiformi in Italia
1.5%
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Fattori di rischio di asma
Fattori individuali
Maggiori
Predisposizione genetica
Atopia
Iperreattività bronchiale
Minori
Sesso
Etnia
Obesità
Fattori ambientali
Maggiori
Allergeni
Sensibilizzanti professionali
Fumo di tabacco
Inquinamento atmosferico
Infezioni delle vie respiratorie
Minori
Fattori socio-economici
Dimensioni del nucleo familiare
Abitudini alimentari e farmaci
Stile di vita prevalente in ambienti interni
Stress e fattori psico-sociali
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Fattori genetici
Molti polimorfismi genetici sono associati alla comparsa dell’asma,
ma nessuno di questi, da solo o in combinazione, è capace di
predire la comparsa della malattia
Atopia
Specialmente nei casi ad insorgenza precoce (prima dei 12 anni)
Per alcuni tipi di asma professionale
Età/genere
L’asma è più frequente nei maschi in età pediatrica, e nelle
femmine in età adulta
Fattori individuali di rischio per l’insorgenza
dell’asma
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Allergeni domestici
comuni:
acari e animali a pelo (cane e gatto)
meno comuni:
animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari)
scarafaggi
miceti
Allergeni degli ambienti esterni
piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..)
ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)
altri animali (cavallo)
miceti (alternaria)
Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni
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Fattori di rischio che portano all’insorgenza
di asma: altri fattori esterni
Inquinamento esterno
inquinanti gassosi
particolato
Inquinamento interno
Allergeni
Sostanze chimiche semplici, o altri irritanti ambientali (fumi di
cucina, spray domestici, cloramine delle piscine, etc)
Inquinanti di uso professionale
Fumo attivo e passivo
Il 20% degli asmatici fuma (di più tra le donne)
Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite
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Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi
maggiore gravità dell’asma negli obesi
maggior declino del VEMS negli asmatici obesi
Alimentazione e Farmaci associazione tra alcuni tipi di alimentazione comuni nella società
occidentale e maggior frequenza di atopia e/o asma
utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile associato ad aumento
del rischio di asma e atopia
la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in
età perimenopausale
presente associazione tra asma e deficit di vitamina D
Fattori di rischio che portano
all’insorgenza di asma: altri fattori
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Infezioni virali
nella primissima infanzia, le infezioni virali (da rinovirus e da
virus respiratorio sinciziale) sono state associate con un
aumentato rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante
in particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia),
le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali
fattori di rischio per lo sviluppo di asma
Variazioni climatiche
possono potenziare l’effetto di allergeni e/o inquinanti
atmosferici, sia nell’induzione dell’asma che nello
scatenamento di crisi asmatiche
variazioni del tempo possono indurre crisi asmatiche
Altri fattori di rischio per l’insorgenza e/o aggravamento dell’asma
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Fattori di rischio per asma
Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree
Asma bronchiale
Stimolazione
allergenica
bronchiale
Eosinofili
IL-5
Basofili
Degranulazione
mastocitaria
Eosinofili
ICAM-1
VCAM-1
Stimolazione
allergenica
nasale
Riflesso
naso-bronchi
Allergene
Gocciolamento
retronasale
Citochine
Perdita della
funzione
filtrante
Infezione
virale
Midollo osseo
Precursori
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Malattia eterogenea (nei fenotipi eziologici e nei livelli
di gravità) anche per i meccanismi fisiopatologici
Infiammazione delle vie aeree
Disfunzione del muscolo liscio
Rimodellamento strutturale
Interazione vie aeree - parenchima
Fisiopatologia
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sintomi
Asma: dalla fisiopatologia alla clinica
infiammazione rimodellamento
Piccole
e grandi vie aeree
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Fattori responsabili delle componenti variabili e
persistenti dell’iperreattività bronchiale
Busse WW. Chest 138:4S-10S, 2010 © 2013 PROGETTO LIBRA •
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Principali caratteristiche anatomo-patologiche
dell’asma bronchiale
bronco di medio calibro bronco di piccolo calibro
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Anamnesi
Valutazione clinica
Insieme dei sintomi e dei fattori scatenanti
Esame obiettivo
Prove di funzionalità respiratoria
Spirometria
Test di reversibilità
Test di provocazione bronchiale aspecifico
Altre indagini
Per identificare i fattori di rischio
Per la diagnosi differenziale
Per la fenotipizzazione
Diagnosi di asma
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TEST DI REVERSIBILITA’
OSTRUZIONE
PRESENTE
SPIROMETRIA
OSTRUZIONE
ASSENTE
TEST DI PROVOCAZIONE
BRONCHIALE ASPECIFICO
Diagnosi di asma
Prove di funzionalità respiratoria
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Sintomi: tosse, sibili, dispnea,
intolleranza allo sforzo
Spirometria
Sindrome ostruttiva?
Test di reversibilità
Ostruzione
reversibile?
Test di
broncostimolazione
Iperreattività
bronchiale?
Sospetto clinico
di Asma
si
no
si
si Trattamento ex
adiuvantibus 4-6
settimane
no
Diagnosi di
Asma
Diagnosi
alternative
all’Asma
no
no si
Diagnosi
alternative
all’Asma
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Un indice semplice di variazione del PEF P
EF
(L
/min
)
300
400
500
600
700
800
Giorni 7 0 14
PEF piú basso (570)
PEF piú alto (670)
Mattina PEF
Sera PEF
PEF più basso in % del PEF più alto (es: 570/670 = 85%)
From Reddel , H.K. et al. 1995 © 2013 PROGETTO LIBRA •
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Valutazione allergologica approfondita
Skin prick test come indagine di primo livello
utilizzando estratti allergenici standardizzati
Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame
di secondo livello
Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite
Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo
Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina
conservanti alimentari e rischi professionali
Diagnosi di asma
Indagini per identificare i fattori di rischio
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Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di
ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale.
Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non
in grado di eseguire la spirometria.
Misura della DLco per diagnosi differenziale con
enfisema se è presente ostruzione.
Misura dell’ossido nitrico esalato come markers
surrogato di infiammazione eosinofila.
Espettorato indotto per misurare e tipizzare
l’infiammazione
Diagnosi di asma nell’adulto:
Altri Test
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Diagnosi differenziale dell’asma nell’adulto
Condizioni che causano sintomi simil-asmatici
Respiro sibilante
ostruzione del lume a qualunque livello del tratto respiratorio
vie aeree superiori (es. disfunzione delle corde vocali)
trachea (tracheomalacia)
bronchi (es. inalazione di corpo estraneo)
Tosse
rinite, rinosinusite,
reflusso gastroesofageo
bronchite eosinofila
farmaci (ACE-inibitori, betabloccanti)
pertosse, tosse post virale.
Dispnea
BPCO
scompenso cardiaco
embolia polmonare
sarcoidosi.
Condizioni che causano un quadro spirometrico di tipo ostruttivo
BPCO
Bronchiectasie
Bronchiolite costrittiva
Ostruzione delle vie aeree centrali
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Asthma
Le comorbilità nell’asma
Rhinitis:
Allergic
Nonallergic
polypoid Chronic
rhinosinusitis
GERD
Obesity
Sleep disorders
Hormonal
disturbances
Other conditions:
Atopic dermatitis
ABPA
Bronchiectasis
Respiratory
infections
COPD
Smoking
Nicotine dependence
Psychosocial
factors
Dysfunctional breathing
Vocal cord dysfunction
Adapted from Boulet, ERJ 2009 © 2013 PROGETTO LIBRA •
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I fenotipi dell’asma possono richiedere strategie diagnostiche aggiuntive
e suggerire opzioni terapeutiche differenti da quelle raccomandate come
“prima scelta” nei vari step di trattamento
Differenti fenotipi di asma sono riconoscibili in base a:
Abitudini di vita
Asma e fumo, asma ed obesità
Comorbilità
Asma e rinite, asma e reflusso-gastroesofageo
Fattori scatenanti
Asma da sforzo, asma da aspirina
Gravità
Asma di difficile controllo
Caratteristiche fisiopatologiche
Asma con componente ostruttiva irreversibile, asma dell’anziano
Tipo di infiammazione bronchiale
Asma eosinofilico, neutrofilo, paucigranulocitico
L’asma non eosinofilico risponde meno bene ai corticosteroidi
L’eterogeneità dell’asma
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Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF
Step 4
Grave
Persistente
Continui
Attività fisica limitata Frequenti
FEV1 60% predetto
Variabilità PEF> 30%
Step 3
Moderato
Persistente
Quotidiani
Attacchi che limitano
l’attività
> 1 volta/settimana FEV1 60-80 % predetto
Variabilità PEF> 30%
Step 2
Lieve
Persistente
> 1 volta/settimana
ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese
FEV1 ≥ 80 % predetto
Variabilità PEF 20-30%
Step 1
Intermittente < 1 volta/settimana ≤ 2 volte al mese
FEV1 ≥ 80 % predetto
Variabilità PEF < 20%
Classificazione di gravità prima dell’inizio del trattamento
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità
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Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
Obiettivi del trattamento
Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i
Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i
Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma
Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi
Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l’esercizio fisico
Variazione giornaliera del PEF minore del 20%
Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile)
Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci
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Obiettivi del trattamento dell’asma: controllo attuale vs rischio futuro
Controllo della malattia
Il controllo attuale Il “rischio futuro”
Sintomi
Attività fisica
Uso del farmaco al
bisogno
Funzione
polmonare
Instabilità,
peggioramento Riacutizzazioni
Decadimento della
funzione polmonare
Comparsa di effetti
avversi della terapia
Raggiungere Prevenire
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§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni
$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata
* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia
adeguato
Il controllo dell’asma
LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA
CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTE
CONTROLLATO
NON CONTROLLATO
Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana)
>2/settimana
3 o più aspetti presenti
nell’asma parzialmente
controllato
Limitazione delle
attività
Nessuna Qualche
Sintomi
notturni/risvegli
Nessuno Qualche
Necessità di farmaco
al bisogno
Nessuna (<2/settimana)
>2/settimana
Funzione polmonare
(PEF o FEV1) §
Normale <80% del predetto o del
personal best (se noto)
Riacutizzazioni Nessuna 1 o più per anno * 1 in qualsiasi settimana $
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100
Anni
Miglioramento (%)
Giorni Settimane Mesi
Assenza di sintomi notturni
PEF del mattino VEMS
Iperreattività
Assenza di uso
di farmaco al bisogno
Tempo necessario per ottenere
il controllo dell’asma
Woolcock. ERS 2000 © 2013 PROGETTO LIBRA •
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PREVENZIONE E RIDUZIONE DEI
FATTORI SENSIBILIZZANTI E
SCATENANTI DELL’ASMA
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L’abolizione dell’esposizione al fumo di sigaretta, sia in utero che
dopo la nascita, rappresenta il solo intervento con dimostrata
efficacia preventiva.
L’allattamento materno associato ad una ridotta esposizione agli
acari della polvere nei primi mesi di vita riduce la comparsa di asma
nella prima infanzia e l’effetto protettivo persiste fino all’età adulta.
Il contatto con animali domestici nei primi anni di vita non sembra
aumentare o diminuire il rischio di sviluppare asma nei bambini.
prevenire lo sviluppo di asma in soggetti già
sensibilizzati
Le misure per la prevenzione dell’asma sono indirizzate a:
prevenire la sensibilizzazione allergica
(sviluppo di atopia)
Prevenzione dei sintomi e delle riacutizzazioni
La riduzione dell’esposizione a fattori di rischio, quali allergeni, infezioni virali, inquinanti e farmaci, migliora il controllo dell’asma, previene le riacutizzazioni e diminuisce la necessità di trattamento farmacologico. La precoce identificazione di sensibilizzanti occupazionali e
l’abolizione ad ulteriori esposizioni dei soggetti sensibilizzati sono importanti misure della gestione dell’asma occupazionale. Altre importanti azioni preventive sono rappresentate dalla ridotta
esposizione al fumo di sigaretta ed agli inquinanti ambientali, dal trattamento di comorbidità, quali rinosinusite e reflusso gastroesofageo e dalla riduzione di peso nei soggetti obesi.
Terapia farmacologica
Farmaci per il controllo
dell’asma
Corticosteroidi inalatori (CSI)
CSI + ß2-agonisti a lunga durata d’azione
Antagonisti recettoriali dei leucotrieni
In casi selezionati
Anti-IgE (omalizumab)
Corticosteroidi orali
Metilxantine a lento rilascio
Cromoni
Farmaci per il sollievo dei
sintomi
ß2-agonisti inalatori a rapida azione
Corticosteroidi sistemici
Anticolinergici a breve durata
d’azione
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CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni
** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1500 U/ml *** le combinazioni Budesonide/Formoterolo e Beclometasone/Formoterolo possono essere usate anche al
bisogno in aggiunta al trattamento regolare con la stessa combinazione
APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO
STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5
Scegliere uno: Scegliere uno: Aggiungere
uno o più: Aggiungere in
pr0gressione:
Opzione
principale
β2-agonisti a
breve azione al
bisogno
CSI a bassa dose
CSI a bassa dose
+ LABA
CSI a media dose
+ LABA
CSI a alta dose +
LABA
Altre opzioni
(in ordine
decrescente di
efficacia)
Anti-leucotrieni *
Cromoni
CSI a bassa dose
+
anti-leucotrieni *
CSI a dose medio-
alta
Anti-leucotrieni
Teofilline-LR
Anti-leucotrieni
Anti-IgE
(omalizumab) **
Teofilline-LR
CS orali
Termoplastica
β2-agonisti a rapida azione al bisogno ***
Programma personalizzato di educazione
Controllo ambientale, Immunoterapia specifica,Trattamento delle comorbilità
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Stabilire piani per il trattamento
a lungo termine dell’asma nell’adulto
Livello di controllo Azione
Ben controllato
Continuare o valutare «step-down»
Non controllato
«Step-up» (in alternativa: altre opzioni dello stesso
livello di terapia)
Parzialmente
controllato
Valutare aderenza, modalità di assunzione dei
farmaci, comorbilità, rischi di «step-up»
Riacutizzazione Trattare la riacutizzazione
Valutare «step-down»
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Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 1: Adulti
Farmaci quotidiani
per il controllo
Altre opzioni
Step 1
Nessuno
Farmaci per il sollievo dei sintomi:
ß2-agonisti a breve durata d’azione q.o, in uso occasionale
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Farmaci quotidiani per il controllo
Altre opzioni (in ordine di efficacia globale)
Step 2 Scegliere uno:
Corticosteroidi
inalatori a dose
bassa, anche in
singola dose
giornaliera
Antileucotrieni
Cromoni
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Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 2: Adulti
Farmaci per il sollievo dei sintomi:
ß2-agonisti a breve durata d’azione q.o, in uso occasionale
Farmaci quotidiani
per il controllo
Altre opzioni
(in ordine di efficacia globale)
Step 3 Scegliere uno:
Corticosteroidi
inalatori a dosi basse
più β2- agonisti
inalatori a lunga
durata d’azione
Corticosteroidi inalatori
a bassa dose più antileucotrieni,
Corticosteroidi inalatori a dosi
medio-alte
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2-agonisti a rapida azione q.o.,
in uso occasionale.
Le combinazioni budesonide/formoterolo e beclometasone/formoterolo possono
essere usate anche al bisogno, in associazione con il trattamento regolare con
la stessa combinazione
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 3: Adulti
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Farmaci quotidiani
per il controllo
Aggiungere
(in ordine di efficacia globale)
Step 4 Aggiungere
una o più:
Corticosteroidi inalatori a
dose media più β2-agonisti
inalatori a lunga durata
d’azione
Antileucotrieni,
Teofillina a lento rilascio,
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2-agonisti a rapida azione q.o., in uso
occasionale.
Le combinazioni budesonide/formoterolo e beclometasone/formoterolo possono
essere usate anche al bisogno, in associazione con il trattamento regolare con
la stessa combinazione
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 4: Adulti
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Farmaci quotidiani
per il controllo
Altre opzioni
Step 5 Aggiungere in
progressione:
Corticosteroidi inalatori a dosi elevate
più β2-agonisti a lunga durata
d’azione più uno o più dei seguenti,
se necessario:
• Antileucotrieni
• Anti IgE (omalizumab)
• Teofillina a lento rilascio
• Termoplastica
• Corticosteroidi orali (solo dopo aver
ottimizzato tutto il resto)
Valutare possibili fattori
aggravanti o che
possono rendere la
malattia non controllata
(aderenza al
trattamento,
fattori psico-sociali,
esposizione ad allergeni,
RGE, rino-sinusite,
sensibilità ad ASA, etc)
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2-agonisti a rapida azione q.o.,
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 5: Adulti
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Può essere indicata
• nei pazienti con asma allergico da lieve a moderato,
specie se associato a rinite, in cui sia evidente una
relazione tra sintomatologia ed esposizione
all’allergene, verso cui è presente sensibilizzazione.
Non trova indicazione
• nell’asma severa persistente.
Gli effetti dell’immunoterapia iniettiva (SCIT)
possono essere ottenuti con la via di
somministrazione sublinguale (SLIT)
Indicazioni all’immunoterapia specifica (ITS)
nell’asma
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Definizione di riacutizzazione
Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato,
spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma
e dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello
spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a
settimane, e che in genere richiedono un cambiamento
della attuale terapia
Le riacutizzazioni gravi sono definite dal ricorso
all’ospedalizzazione e/o a corticosteroidi sistemici
Le riacutizzazioni lievi-moderate non richiedono
ospedalizzazione e/o steroidi sistemici, ma hanno una
durata di almeno due giorni
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Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche
Infezioni delle vie respiratorie
Virus (rinovirus,virus respiratorio sinciziale, metapneumovirus)
Germi atipici (Mycoplasma pn., Chlamydia pn.)
Allergeni
Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..)
Esercizio fisico
Fattori meteorologici
Farmaci
Alimenti
Variazioni ormonali
Stress psico-fisico
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Livelli di gravità delle riacutizzazioni asmatiche
A rischio di morte
PEF < 33%
SpO2 < 92%
Torace silente
Cianosi
Bradicardia/aritmie
Ipotensione
Sensorio obnubilato
Sfinimento
Grave
PEF 33 - 50%
FR ≥ 25 apm
FC ≥ 110 bpm
Incapacità a completare
una frase nell’arco di un
respiro
Lieve-Moderata
Peggioramento dei sintomi
PEF 50 - 75%
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Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate
Trattamento iniziale
2-agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore)
Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi
Risposta buona
Risposta
incompleta o
scarsa
Asma grave o
a rischio di
morte
Invio in Ospedale
Terapia domiciliare
(controllo a breve)
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Valutazione iniziale
Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF
Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
Valutazione iniziale
Anamnesi, EO, EGA, eventuale PEF o FEV1
Trattamento iniziale
Broncodilatatori, Cortisonici sistemici, O2 se necessario
Risposta buona Risposta incompleta o
cattiva
Buona risposta
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Osservazione per
almeno 1 ora
Insufficienza
respiratoria
Ricovero in
Pneumologia, UTIR
o UTI
Consulenza specialistica pneumologica
Se stabile:
dimissione con
consiglio di:
Controllo
specialistico
entro 20 giorni
Dimissione
Cattiva risposta
Ricovero
Martinez F, Pediatrics 2002
<3 anni
3-6 anni
>6 anni
Pr
ev
ale
nz
a
di
re
sp
iro
s
ibil
an
te
Respiro sibilante precoce
transitorio
Respiro sibilante
non-atopico
Etá (anni)
Fenotipi epidemiologici e prevalenza di
respiro sibilante (wheezing) in età pediatrica
Respiro sibilante/asma
IgE-associati
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Wheezing presente anche nei
periodi intercritici
Fattori scatenanti: virus, fumo,
allergeni, sforzo fisico
Prognosi: può continuare nell’età
adulta come asma
Wheezing
episodico
virale
Wheezing
da fattori
multipli
Possibile passaggio da un fenotipo all’altro
Brand, Eur Resp J 2008
WHEEZING IN ETA’ PRESCOLARE Fenotipi basati sul pattern dei sintomi
Bambini con wheezing intermittente,
asintomatici fra gli episodi
Fattori scatenanti: virus
Prognosi: in genere (declina) migliora
nel tempo, ma nelle forme gravi c’è
rischio di asma a 5-10 anni
(Kappelle, Eur J Ped 2012)
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≥ 4 episodi di wheezing nell’ultimo anno
più
oppure
1 criterio maggiore
un genitore con asma
dermatite atopica
sensibilizzazione ad
aeroallergeni
2 criteri minori
sensibilizzazione ad
alimenti
wheezing al di fuori di
episodi infettivi
eosinofilia (>4%)
Guilbert, J Allergy Clin Immunol 2004
Fattori di rischio per asma in bambini di età prescolare
71
Asma vs. wheezing transitorio
Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia, compressioni
esterne, etc. )
Infezioni persistenti
Aspirazione polmonare (reflusso gastroesofageo, etc.)
Fibrosi cistica
Prematurità, Displasia broncopolmonare
TBC
Discinesia ciliare primitiva
Cardiopatie congenite
Corpo estraneo
Bronchiettasie
Diagnosi differenziale nei bambini con
wheezing ricorrente nei primi anni di vita
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Spirometria (possibile anche in bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT
Test di reversibilità (incremento FEV1 ≥12% rispetto al
basale); da considerare anche in soggetti con FEV1
nella norma
Il test da sforzo è facilmente applicabile in età pediatrica
(più specifico ma meno sensibile del test con metacolina)
Diagnosi di asma nel bambino:
prove di funzionalità respiratoria
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Si raccomanda:
step-up farmacologico, se non si raggiunge controllo dopo 1–3 mesi di terapia,
(dopo aver valutato uso del device, compliance, comorbidità, controllo ambientale)
step-down farmacologico, una volta acquisito il controllo per almeno 3 mesi
Gestione dell’asma basata sul controllo di malattia
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74
Farmaco Dose bassa Dose media Dose alta
Beclometasone 100 - 200 > 200 - 400 > 400
Budesonide 100 - 200 > 200 - 400 > 400
Ciclesonide** 80 - 160 > 160 - 320 > 320
Flunisolide 500 - 750 > 750 - 1250 > 1250
Fluticasone 100 - 200 > 200 - 400 > 400
Mometasone 100 - 200 > 200 - 400 > 400
Dose (mcg) giornaliera comparativa degli
steroidi inalati in età pediatrica*
* I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI. ** Autorizzato dall’età di 12 anni
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Wheezing
episodico
virale
Wheezing
da fattori
multipli
Riacutizzazione: beta-2 agonisti; steroidi orali non raccomandati nel fenotipo
post-virale, ma da utilizzare nelle forme gravi in ospedale
Mantenimento: se ↑ rischio di asma e/o riacutizzazioni frequenti o gravi
Antileucotrienico, oppure
CSI, oppure
CSI + antileucotrienico
CSI (es. beclometasone equivalente
400 μg/die per 3 mesi)
se sintomi persistenti:
CSI + antileucotrienico
Wheezing in età prescolare: terapia
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TERAPIA INTERMITTENTE PRECOCE
terapia con alte dosi di steroidi inalatori o montelukast associati al salbutamolo, da iniziare al primo segno di infezione respiratoria
e proseguire per 7-10 giorni
Wheezing in età prescolare:
strategia alternativa alla terapia di mantenimento
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Wheezing
episodico
virale
Wheezing
da fattori
multipli
*CSI = corticosteroidi inalatori;
** LABA: β2-agonisti a lunga durata d’azione – autorizzazione: salmeterolo >4 anni; formeterolo > 6 anni
BAMBINI > 5 ANNI CON ASMA
STEP DI TRATTAMENTO
STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5
Scegliere uno:
Scegliere uno Aggiungere
uno o più:
Aggiungere uno
o entrambi
β2-agonisti a
rapida insorgenza
d’azione al
bisogno
CSI* a bassa dose
:CSI a bassa dose
+ LABA**
CSI a dose
medio-alta + LABA
Steroidi orali
Anti-leucotrieni
CSI a dose medio-
alta
CSI a bassa dose
+ anti-leucotrieni
CSI a bassa dose
+ teofillina ritardo
Anti-leucotrieni
Teofillina ritardo
Anti Ig-E
Opzioni di
Controllo
β2-agonisti a rapida azione al bisogno ***
Educazione all’asma
Controllo ambientale
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*CSI = corticosteroidi inalatori;
** LABA: β2-agonisti a lunga durata d’azione – autorizzazione: salmeterolo > 4 anni
BAMBINI < 5 ANNI CON ASMA
(o wheezing da fattori multipli)
STEP DI TRATTAMENTO
STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5
Scegliere uno:
Scegliere uno Aggiungere
uno o più:
Riferire ad un
centro
specialistico
β2-agonisti a
rapida insorgenza
d’azione al
bisogno
CSI* a bassa dose
CSI a dose medio-
alta
CSI a dose
medio-alta
più
Steroidi orali
Anti-leucotrieni
CSI a bassa dose
+ anti-leucotrieni
CSI a bassa dose
+ LABA
LABA
Anti-leucotrieni
Opzioni di
Controllo
β2-agonisti a rapida azione al bisogno ***
Educazione all’asma
Controllo ambientale
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MDI: aerosol in bombolette pressurizzate
Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori
Verificare la tecnica di inalazione con regolarità
§ Dare la preferenza ai nebulizzatori pneumatici, evitando gli apparecchi ultrasonici
Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo
< 4 anni MDI* con camera di espansione e
maschera facciale
Nebulizzatore § con maschera
o boccaglio
4 - 6 anni MDI* con camera di espansione e
boccaglio o maschera facciale
Nebulizzatore § con maschera
o boccaglio
> 6 anni MDI* con camera di espansione e
boccaglio, oppure erogatore di polvere Nebulizzatore § con boccaglio
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Scelta del dispositivo per inalazione
in età pediatrica
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In età prepubere, l’uso continuativo di dosi medio/alte di CSI
riduce la velocità di crescita in altezza durante i primi 1-2
anni di terapia
Il decremento della velocità di crescita in altezza, sebbene
non progressivo né cumulativo, può persistere fino all’età
adulta
Si raccomanda di usare la dose più bassa di CSI efficace per
il controllo dei sintomi, allo scopo di ridurne gli effetti sul
raggiungimento della altezza da adulti.
Effetti degli ICS sulla crescita in altezza
del bambino
Kelly, N Engl J Med 2012 © 2013 PROGETTO LIBRA •
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Educazione del paziente
Alcuni interventi di educazione del paziente si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti
La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti
L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma
Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, con l’uso di strumenti cartacei, video, informatici e pratici
Gli interventi comprendono informazioni generali utili per tutti I pazienti con asma ed interventi più approfonditi e personalizzati a seconda delle caratteristiche della patologia e del singolo paziente
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Fattori di rischio per non aderenza alla
terapia farmacologica e comportamentale
Legati ai farmaci
Difficoltà nell’utilizzo del dispositivo
inalatorio
Regime terapeutico complicato
Effetti collaterali
Diffidenza/paura dei farmaci
Non legati ai farmaci
Rifiuto della malattia
Sfiducia nella Medicina
“Tradizionale”
Non comprensione delle
informazioni fornite
Mancanza di adeguate
informazioni, spiegazioni,
dimostrazioni pratiche
Impossibilità e/o difficoltà a
sottrarsi ai fattori di rischio
ambientali (lavoro, scuola,
domicilio) e comportamentali
(tabagismo)
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Fattori da considerare nella scelta dell’inalatore
Quadro clinico e caratteristiche del paziente
La capacità del paziente di utilizzare correttamente l’inalatore
L’esperienza e la capacità del paziente di utilizzare un particolare
inalatore
La disponibilità della combinazione farmaco/device
Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente e per
monitorarne l’uso appropriato
La possibilità di utilizzare un unico tipo di device
Il costo della terapia
SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE
Scelta dell’inalatore
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DEFINIZIONE CONDIVISA WHO. Uniform definition of asthma severity... JACI 2010; 126:926
Asma non controllata che può determinare rischio di
frequenti gravi riacutizzazioni (o morte) e/o effetti
collaterali a farmaci e/o cronica morbilità (inclusi non
normale funzione polmonare o ridotta crescita polmonare
nei bambini)
ASMA GRAVE
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ASMA GRAVE
DEFINIZIONE CONDIVISA WHO. Uniform definition of asthma severity... JACI 2010; 126:926
L’asma grave include 3 gruppi principali:
1. ASMA GRAVE NON IN TRATTAMENTO: in cui l’aggiunta di trattamento anche
modesto può ottenere un BUON CONTROLLO di asma
2. ASMA GRAVE DIFFICILE-DA-TRATTARE: in cui fattori associati (aderenza al
trattamento in senso lato, fattori di aggravamento, comorbilità, scarso accesso a
risorse sanitarie) hanno ruolo causale
3. ASMA GRAVE RESISTENTE AL TRATTAMENTO:
ASMA Refrattario ed Asma CS-resistente: asma parzialmente o poco
controllata nonostante HD-ICS o HD-ICS + LABA, e frequente uso di cicli di CS
sistemici; alcuni sono steroido-dipendenti, con deterioramento scalando ICS o
OCS
Asma in cui il controllo viene raggiunto solo con il più alto livello di
terapia raccomandato, includendo la maggior parte dei farmaci anti-asmatici,
compresi HD-ICS, LABA, CS per via generale
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Yes
* High intensity asthma treatment is defined as:
• 1000 mcg/day fluticasone equivalent combined with long acting beta-2- agonists or other controllers
(adults)
• 500 mcg/day fluticasone equivalent (school-aged children)
• 400 mcg/day budesonide equivalent and oral leukotriene receptor antagonists (pre-school children)
Bel EH, et al. Thorax 2011
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Yes
Patient has uncontrolled asthma
and/or frequent (≥2/yr) asthma
exacerbations
Patient has prescription of high
dose ICS* with or without
systemic corticosteroids
Increase dose of ICS and LABA
to maximal daily dose No
Demonstrate variable airflow
limitation (PEF, spirometry,
methacholine challenge, tapering
No
Provide information and check
inhaler technique No
Check pharmacy records,
powder inhalations, plasma
cortisol or prednisolone levels
No
Exclude alternative diagnoses No
Yes
No
Yes
Yes
Alternative or overlapping
diagnoses as primary conditions
are excluded
Patient is compliant with asthma
treatment
Patient is using inhalers correctly
and has received adequate
asthma education
Patient has a confirmed
diagnosis of asthma
Yes
Yes
Exposure to sensitizing and non-
sensitizing substances in school
or workplace are excluded
Exposure to sensitizing and non-
sensitizing substances at home
are optimally controlled
Check environmental exposure at
home No
Discontinuee NSAIDs, beta-
blockers, hormone replacement
therapy, if possible
No
Address and optimally treart
rhinosinusitis, gastric reflux,
obesity, depression and anxiety
No
Repeat diagnostic steps and
reassess patient No
Yes
No
Yes
Yes
Patient has severe refractory
asthma
Patient has been followed and
reassessed for at least 6 months
Co-morbidities are optimally
treated
Drugs that may cause
bronchoconstriction are
discontinued
Check envronmental exposure at
school/work No
La terapia di questi pazienti è quella dello step 5, talvolta
impiegando tutti i farmaci anti-asmatici insieme
E’ inoltre necessario trattare i fattori che riacutizzano l’asma o
ne riducono la risposta alla terapia
Rinite e Sinusite
Esofagite da reflusso
Uso di aspirina o FANS, β-bloccanti, ACE inibitori ed estrogeni
Sindrome delle apnee del sonno
Ciclo mestruale e menopausa
Obesità
Malattie psichiatriche
Fattori ambientali (fumo; esposizione ad allergeni; agenti
occupazionali; agenti inquinanti)
Asma Grave
Trattamento
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Considerazioni Particolari
Gravidanza
Interventi chirurgici ed indagini diagnostiche con mezzo di contrasto
Attività sportiva
Rinite, sinusite e polipi nasali
Asma professionale
Infezioni respiratorie
Reflusso gastroesofageo
Asma indotto da aspirina
Allergia a Latice
Anafilassi
Particolare attenzione nella terapia dell’asma in caso di:
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Valutazione preliminare pneumologica
Informazioni anamnestiche:
•Controllo sintomi ( eventuale
ACT® score)
•Uso di farmaci al bisogno (β2
agonisti)
•Uso steroidi orali/parenterali
•Recenti riacutizzazioni dell’asma
o infezioni respiratorie
•Precedenti episodi di BS da
AG/MC
Esame clinico
Esame strumentale:
spirometria
Trattamento farmacologico
dell’asmatico prima di AG e MC:
•β2 agonisti (short / long acting),
•Steroidi orali / parenterali,
•Steroidi ad uso inalatorio
•Agenti anti-H1/ H2 in caso di
concomitante rischio di anafilassi
(Liccardi JIACI 2008)
La terapia va adattata al singolo paziente in
base alla valutazione anamnestica, clinica e
strumentale del controllo dell’asma
(Liccardi CMRO 2009) Un buon controllo dell’asma nella “real life” è un
fattore di sicurezza in caso di uso in emergenza di
AG/ MC
Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad
anestesia generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC)
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Asma professionale
Un’origine professionale è riconoscibile in circa il 10% dei
casi di asma bronchiale
La possibilità di un’origine professionale va sempre ricercata
in caso di asma insorta in età adulta
La diagnosi di asma professionale si basa su un’anamnesi
suggestiva e su esami strumentali
L’iter diagnostico prevede in prima istanza la dimostrazione
dell’esistenza di asma, indi la dimostrazione del nesso
causale fra attività lavorativa e sintomi
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Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite
sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie
aeree
necessaria una strategia terapeutica combinata
La sinusite, acuta e cronica, rappresenta una causa di
peggioramento dell’asma
TC seni paranasali utile per conferma della diagnosi
Spesso aggiunta di trattamento antibiotico
La poliposi nasale è presente nel 7-15% dei pazienti con asma
il trattamento può influire sul controllo dell’asma
il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato nella
poliposi
Asma e Rinopatie
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L’asma nell’anziano: scarsamente percepito,
sottostimato, inadeguatamente trattato
La prevalenza dell’asma dopo i 64 è di circa il 5% (causa
importante di dispnea e limitazione funzionale nell’anziano)
Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica esordisce
dopo i 64 anni (esordio tardivo)
La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi ad
esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme
ad esordio tardivo
I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti o
Interpretati come BPCO
La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente la
consapevolezza del problema respiratorio
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