Complicanze neurologiche nel paziente oncologico/onco-ematologico in corso di immunoterapie
Luca Diamanti
08/10/2018
• Paziente con emopatia sottoposto a trapianto di midollo osseo
• Paziente con neoplasia solida sottoposto a trattamento con checkpoint inhibitors (CIs)
Colombo AA, Transplantation 2016
• Il sintomo neurologico è relato a BMT o malattia ematologica, fino a prova contraria
• Anamnesi completa (farmacologica, condizione sistemica, patologie pre-BMT)
• Quadro clinico-radiologico differente rispetto a pazienti non-BMT con stessa patologia
Saiz A, Semin Neurol 2010
Percentuali pz BMT con complicanze neurologiche
Sostak 2003: 18% (71 pz)
Denier 2006: 16% (361 pz)
Colombo 2016: 6,6% (452 pz)
GV, 55 anni – LNH – allo-BMT – 12 mesi
deficit mnesici, bradicinesia, sintomi focali fluttuanti
encefalopatia da MTX (episodi transitori stroke-like)
Fase di attecchimento e post (aplasia midollare)
<100 giorni >100 giorni
Infezioni (CMV, HHV6, Aspergillus, Toxoplasma)
Infezioni (CMV, VZV, EBV, HSV, JCV)
Coagulopatie (ematoma subdurale, emorragie parenchimali)
Eventi ischemici, angiomi cavernosi
PRES
Disordini metabolici
IRIS
Tossicità da RT o CHT, secondo tumore, ricaduta
GVHD acuta e cronica
BG, 59 anni – LNH – allo-BMT – 30 giorni
stato confusionale con deficit di memoria anterograda, confabulazione, iposodiemia
(SIADH)
Encefalite limbica da
HHV6
LCS: 35 cell (linfomonociti)% trasf alb: 1,8 (BBB damage lievePCR su siero HHV6: 5000
copie,
PCR su LCS HHV6: 49000
copie
HSV, VZV, CMV, JCV: neg
VE, 61 anni – LMA – allo-BMT – 20 giorni
agitazione psicomotoria, confusione e disorientamento s/t + prurito intenso diffuso
13/07
23/08
25/08
03/09
17/09
21/09
0
100000
200000
300000
400000
0
1000
2000
3000
4000
Data
HH
V6
DN
A
HHV6 su sangue (copie/mL)HHV6 su liquor (copie/mL)
Foscavir
Leucociti nel s.p. (n/mcL)
Leucociti (n/mm
c)
Encefalite limbica da HHV6 nel contesto di una riattivazione anche sistemica del virus
F, 8 anni – anemia congenita – allo-BMT – 60 giorni
Stato epilettico
CSF normale
PRES (posterior reversible encephalopathy syndrome)
PRESPosterior reversible encephalopathy syndrome
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PRES is most common during this early post transplant periodbut risk continues throughout the patient’s course
Drugs: Cyclosporine, tacrolimus, sirolimus, desxmethazone
� The developement of PRES with the use of oneimmunosuppressive drug does not preclude safe use anouther related agent
Clinical manifestations: mental status changes, cortical blindess, hypertension and seizure, status epilepticus.
Esame LCR: lieve danno infiammatorio (proteine 82 mg/dl, 6 cellule linfomono, esami infettivologici negativi, no localizzazione di malattia)
RM, 64 anni – LMMC – allo-BMT+aGVHD– 8 mesi
• Deficit dorsiflessione piede dx• ENG/EMG: poliradicolonevrite demielinizzante AAII
• Esame LCR: lieve danno di barriera
LC, 68 anni – LMMC – allo-BMT+aGVHD– 3 mesi
• Deficit sensitivo-motorio AAII, prevalente distalmente e a dx• ENG/EMG: polineuropatia assonale s-m AAII
• Esame LCR: non eseguito
SNP (polineuropatie)
• tempistiche eterogenee di presentazione post-BMT• quadri clinici gravi ed invalidanti in breve tempo • pattern EMG prevalentemente assonale• LCR poco infiammatorio • scarsa risposta a immunoterapie
• concomitanza di pattern miopatico
CR, 58 anni – LMA – allo-BMT – 7 anni (cGVHD)
marcato ipovisus bilaterale (LCR: 39 cellule l-m, no blasti, no risposta a steroide) NMOSD (anti-AQP4+)
DR, 69 anni – melanoma metastatico – IPI – 4^ciclo
parestesie ai 4 arti, atassia della marcia e segmentaria
Pattern liquorale infiammatorioPattern EMG polineuropatia s-m mista con sofferenza prossimale
(sia onde F che radiculoplessica alterata)
CF, 44 anni – NSCLC metastatico – PEMBRO – 1^ ciclo
ipostenia prossimale ai 4 arti, mialgie
CPK 20000 U/LPattern EMG miopatico
Steroide per osRipresa della terapia!
BL, 76 anni – melanoma metastatico – PEMBRO – 2^ ciclo
diplopia, disfagia, dispnea, disfoniaipostenia prossimale ai 4 arti, mialgie
CPK 3500 U/LPattern EMG miopatico in ambito spinale e miastenico in ambito oculare
Approccio terapeutico combinato (steoride, PLEX, IvIG) maesito infausto per sepsi in IR
SPUNTI DI RIFLESSIONE
• Sindromi eterogenee con coinvolgimento di SNP (nervo, muscolo, placca), SNC o combinate
• Affronto delle complicanze neurologiche NON può seguire gli schemi seguiti per le altre complicanze sistemiche
• Le sindromi mostrano uno spiccato profilo infiammatorio e sembrano rispondere in prima battuta allo steroide ma talvolta sono resistenti
• È necessario un confronto multidisciplinare per le decisioni riguardanti la gestione dell’immunoterapia in relazione alle complicanze neurologiche o alle patologie neurologiche pre-esistenti (caso per caso)
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