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1

AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA CONSORZIALE

POLICLINICO di BARI

U.O. RADIODIAGNOSTICA UNIVERSITARIA

Direttore Prof.G.Angelelli

TECNICA

ANATOMIA E SCANSIONI

ECOSTRUTTURA

CORSO BASE TEORICO-PRATICO DIECOGRAFIA PEDIATRICA

TECNICA:SONDA CONVEX da 3,5 a 8 MHz

COLECISTI DISTESA! bambini: sei ore di digiuno lattanti: tre ore di digiuno

INSPIRAZIONE PROFONDA E APNEA

??

FEGATO

SCANSIONIEPIGASTRIO-IPOCONDRIO DX TRASVERSALE

OBLIQUA

LONGITUDINALE


FEGATO

DECUBITO SUPINO/ LATERALE SINISTRO

CORSO BASE TEORICO-PRATICO DI ECOGRAFIA PEDIATRICA

ANATOMIA

dove si trova la lesione che ho visto?

“PUNTI DI REPERE”!!

FEGATO:RAPPORTI ANATOMICILOBO DX


TORACE

ADDOME

ONE WAY!!

IPOCONDRIO DX

FEGATO:RAPPORTI ANATOMICI

LOBO SIN

STOMACO

PANCREAS

LOBO SIN


EPIGASTRIO

Due lobi

Otto segmenti

Vascolarizzazione: vena porta, arteria epatica, vene

sovraepatiche

…QUESTA SCONOSCIUTA


ANATOMIA…

?



scansione sottocostale obliqua ascendente sull’ipocondrio dx

LOBO SIN

LOBO DX

DUE LOBI: LEGAMENTO FALCIFORME


LEGAMENTO FALCIFORME


Lobo sin

Lobo dx

SCANSIONE SOTTOCOSTALE OBLIQUA ASCENDENTE

CORSO BASE TEORICO-PRATICO DIECOGRAFIA PEDIATRICAANATOMIA E SCANSIONI

VENE SOVRAEPATICHE

SCANSIONE SOTTOCOSTALE OBLIQUA

DUE LOBI



VENE SOVRAEPATICHE

sin

media

dx

SCANSIONE SOTTOCOSTALE

OBLIQUA ASCENDENTE

… E I SEGMENTI??


ANATOMIA

4 SETTORI

VENE SOVRAEPATICHE


..UN PASSO ALLA VOLTA!


SEGMENTI

ANATOMIA

VENE SOVRAEPATICHE: SEGMENTI MEDIALI E LATERALI


MA NON AVEVAMO DETTO..

OTTO SEGMENTI

?



ANATOMIA

VENA PORTA: SEGMENTI SUPERIORI ED INFERIORI


ANATOMIA

VENA PORTA

LEGAMENTO VENOSO



ANATOMIA

NON SOLO VASI…

Legamentorotondo

Vene sovraepatiche

Rami portali

Colecisti

Colecisti Legamentorotondo



SCANSIONE SOTTOCOSTALE LONGITUDINALE ASCENDENTE

SULL’IPOCONDRIO DX



III SEGMENTO

II SEGMENTO

AORTA



PASSANTE PER AORTA

EPIGASTRIO

CORSO BASE TEORICO-PRATICO DI

ECOGRAFIA PEDIATRICA

Vena porta

Vena cava inferiore



PASSANTE PER VCI E V. PORTA

EPIGASTRIO


VIII SEGMENTO

V SEGMENTO



PASSANTE PER RENE DX

IPOCONDRIO DX


C VII SEGMENTO

VI SEGMENTO



LATERALE DX

FEGATO

LOBO CAUDATO

VCI

V.PORTA

DIAFRAMMA


ALLA RICERCA DEL SEGMENTO PERDUTO


PASSANTE PER VCI E V. PORTA


STUDIO DEI MARGINI deformazione circoscritta? epatopatia diffusa? (profili micro o

macrondulari) lesione peritoneale?

STUDIO DEL PARENCHIMA struttura omogenea struttura disomogenea (diffusa o focale?)

FEGATOTECNICA


STUDIO DEL SISTEMA ARTERIOSO

diametro arteria epatica comune = o > a 5 mm

STUDIO DEL SISTEMA PORTALE

diametro normale della vena porta < mm 12

STUDIO DEL SISTEMA DELLE VENE SOVRAEPATICHE

ogni variazione improvvisa di flusso e del calibro indica l’esistenza di una compressione estrinseca

FEGATO

TECNICA


ISOECOGENA AL PARENCHIMA

RENALE

ECHI DI MEDIO LIVELLO

OMOGENEAMENTE DISPOSTI

ECOSTRUTTURA

Rene dx

Il quadro ecografico è quasi sempre

NORMALE!!


FEGATO: PATOLOGIA DIFFUSA

EPATITE



STEATOSI

processo epatico diffuso

caratterizzato da

INFILTRAZIONE ADIPOSA

INTRACELLULARE

“BRIGHT LIVER”


CIRROSI


Processo diffuso del fegato caratterizzato da

•FIBROSI

•PROCESSI RIGENERATIVI NODULARI

ECOSTRUTTURA

MARGINI

ECOSTRUTTURA SOVVERTITA

MARGINI BOZZUTI

ECOGRAFIA

IPERTENSIONE PORTALE :

assenza di variazione del diametro della vena porta in inspirazione forzata

ascite

Splenomegalia

varici


CIRROSI

ASCITE=

LIQUIDO IN CAVITA’ PERITONEALE

ASCITE=

LIQUIDO IN CAVITA’ PERITONEALE


CIRROSI

CISTI SEMPLICI

POLICISTOSi

EPATORENALE


FEGATO:

LESIONI FOCALI

Strutture anecogene con rinforzo di parete


FEGATO:

LESIONI FOCALI

ANGIOMA

Adulto/adolescente

nodulo iperecogenoprivo di flusso all’esame ecd


FEGATO:

LESIONI FOCALIEMANGIOENDOTELIOMA

INFANTILE

il più frequente tumore non maligno dell’età

infantile

Lattante: primi 6 mesi di vita

?

!

DOPPLER!!

Formazione ipoecogena con segni di flusso all’esame ECD


FEGATO:

LESIONI FOCALI

MALFORMAZIONE VASCOLARE CONGENITA

lattante

?

!DOPPLER!!

Formazione ipo-anecogena con segni di flusso all’esame ECD


FEGATO:

LESIONI FOCALI

IPERPLASIA NODULARE FOCALE

(FNH)

Nodulo iso-iperecogeno

Aspecifico

RM!!!!

EPATOBLASTOMA- unifocale

PICCO DI INCIDENZA: 12 MESI

EPATOCARCINOMA-multicentrico

PICCO DI INCIDENZA: 12 ANNI

LINFOMA- focale/infiltrazione diffusa

PICCO DI INCIDENZA: DOPO I 10 ANNI

In età infantile il 57% dei tumori epatici

è maligno!


FEGATO:

LESIONI FOCALI MALIGNE

linfoma

epatocarcinoma


FEGATO:

LESIONI FOCALI MALIGNE

Nodulo iso-iperecogeno

Aspecifico

RM!!!!

a volte è meglio tacere e passare per stupidi, che aprire bocca e togliere ogni

dubbio…


LESIONI SOLITARIE DEL FEGATO …………


COLECISTI

FORMA:OVOIDALE CON AMPIA VARIABILITA’CONTENUTO:LIQUIDOPARETI: SOTTILI ED IPERECOGENE (2-3mm)


DECUBITO: SUPINO- LATERALE SINISTRO

COLECISTI

TECNICA

TIPO DI SONDA1) CONVEX 3,5-5 mHZ2) LINEARE (Situazioni particolari)

SCANSIONI

TRASVERSALE EPIGASTRICA

SOTTOCOSTALE OBLIQUA

LONGITUDINALE EPIGASTRICA E PARAMEDIANA DX


COLECISTI

TECNICA

EVENTUALE COMPRESSIONE GRADUALE VARIABILE SULLA

PARETE ADDOMINALE

LONGITUDINALETRASVERSALE


COLECISTI

IMPRONTA DUODENALE


COLECISTICONTRATTA

RIPIEGATA(A BERRETTO FRIGIO)

SETTATA

DISMORFICA

TIPI ECOGRAFICI TIPO I :Colecisti visualizzataFormazione iperecogenaCono d’ombra distale

TIPO II Immagine “Striscia e cono” TIPO IIIFormazione ecogena mobilesenza cono d’ombra


COLECISTI

SEGNI ECOGRAFICI FONDAMENTALI:

FORMAZIONE IPERECOGENA

CONO D’OMBRA DISTALE

LITIASI

TIPO I

Colecisti visualizzata

Formazione iperecogena

Cono d’ombra distale


COLECISTI

LITIASI

TIPO II

“Striscia (colecisti) e cono (d’ombra)”


COLECISTI

LITIASI

TIPO III

Formazione ecogena mobilesenza cono d’ombra

LITIASICOLECISTI


POLIPO

Diagnosi differenziale con calcolo


Assenza di cono d’ombraAdeso alla parete -fisso

COLECISTI

DIAMETRO NORMALE: INFERIORE A 4-5 mm


VIA BILIARE PRINCIPALE

COLECISTECTOMIZZATI: SINO A 10-12 mm

I dilatazione del coledoco (90%)

II diverticolo del coledoco (2%)

III dilatazione del segmento intraduodenale del coledoco (1.4-5%)

IV A-B rare combinazioni I-II-III

V cisti intraepatiche comunicanti (Caroli semplice senza fibrosi epatica)


MALFORMAZIONI CONGENITE

CISTI DEL COLEDOCO

DI TIPO DIVERTICOLARE

COLEDOCOCELE (ectasia cistica del tratto intraduodenale)


DILATAZIONE CISTICA DELCOLEDOCO


MALATTIA DI CAROLI

= dilatazioni cistiche delle VBI

(litiasi e colangiti ricorrenti)

NB: LE VIE BILIARI INTRAEPATICHE

NON SONO

VISIBILI NEL

FEGATO NORMALE



ATRESIA DELLE VBI Assenza o atrofia della Colecisti ( <1,5 cm)

Presenza di formazione iperecogena triangolare a livello della biforcazione portale : “TRIANGULAR CORD”




MILZA

Tecnica

Ecostruttura

Anatomia e scansioni !!!

TECNICA Sonda convex/settoriale 3,5- 5 MHz

Nessuna preparazione

Decubito supino o laterale dx

inspirazione profonda e apnea ??


MILZA

SCANSIONI

Coronali

Oblique

Longitudinali


MILZA

TECNICA

IPOCONDRIO SIN

ECOSTRUTTURA

Fini echi di medio livello

omogenamente disposti

(simile al fegato)


MILZA


MILZA

anatomia

Polo superiore

Polo inferiore

Ilo(vasi splenici)

diaframma

ETA’ e DIAMETRO LONGITUDINALE (cm)

3 mesi: 6

6 mesi: 6,5

12 mesi: 7

2 anni: 8

4 anni: 9

6 anni: 9,5

8 anni: 10

10 anni: 11

12 anni: 11,5


MILZA


MILZA

SPLENOMEGALIA

FLOGISTICA

CONGESTIZIA

EMATOLOGICA

ONCOLOGICA

INFILTRATIVA

l’aspetto ecografico è sempre lo stesso!

LINFOMA

MONONUCLEOSI

14 cm

14 cm


MILZA

LESIONI FOCALI

Cisti semplice Infarto acuto

Formazione anecogena con rinforzo di parete

Formazione ipoecogena

Infarto in evoluzione


MILZALESIONI FOCALI

Ascesso micotico

Formazione ipoecogena ASPECIFICA!


MILZA

LESIONI FOCALI

Angioma Linfoma

Formazione ipoecogena ASPECIFICA!

a volte è meglio tacere e passare per stupidi, che aprire bocca e togliere ogni

dubbio…


LESIONI SOLIDE SOLITARIE DELLA MILZA …………


MILZA

LINFOMI E LEUCEMIE

Lesioni ipoecogene multiple

splenomegalia


PANCREAS

Tecnica

Ecostruttura

Anatomia e scansioni !!!

TECNICA Sonda convex/settoriale 3,5- 5

MHz

Nessuna preparazione

Decubito supino

inspirazione profonda e apnea

??


PANCREAS


PANCREASTECNICA

SCANSIONI

longitudinale

trasversale

epigastrio


PANCREAS

ECOSTRUTTURA

Omogenea

Vena splenica

AMS

aorta

VCI


PANCREAS

Rapporti anatomici

anatomia

testa

istmo corpo

coda

Scansione trasversale


PANCREAS

EPIGASTRIO

Reperi

“FIBROSI CISTICA DEL PANCREAS” :

pancreas fibroso,con piccole cisti (dilatazione degli acini)

queste alterazioni sono presenti già alla nascita.

ECOGRAFIA

Progressiva involuzione atrofica con sostituzione fibroadiposa della ghiandola /eventuali calcificazioni


PANCREAS

Infiltrazione adiposaAtrofia


PANCREAS

FIBROSI CISTICA


PANCREAS

FIBROSI CISTICA

Calcificazioni parenchimali

77

AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA CONSORZIALE

POLICLINICO di BARI

U.O. RADIODIAGNOSTICA UNIVERSITARIA

Direttore Prof.G.Angelelli

07/05/2013

DIAGNOSI CLINICA SPESSO DIFFERITA

78

Sintomatologia•aspecifica (diarrea, algie addominali) •sistemica nel 30% dei pazienti (artrite, ritardo di crescita, anemia, anoressia, febbre di lunga durata)

Esordio in età pediatrica nel 25% dei casi

Incidenza in incremento

PANCOLITE NEL 62 % DEI CASI

Il 30-40% dei pazienti non risponde alla terapia medica e può andare incontro a COLECTOMIA

LIFE-LONG FOLLOW UP

07/05/2013convegno

GOLD STANDARD

ECOGRAFIA

INNOCUA

BASSO COSTO

FACILE ACCESSIBILITA’

FRIENDLY

07/05/2013convegno 80

MA ANCHE….

OPERATORE DIPENDENTE

SCARSA PANORAMICITÀ

NON

VISUALIZZA INIZIALI ALTERAZIONI DELLA

MUCOSA!!!

SONDA DA 5 A 8 MHz

TECNICA DEL ZIG-ZAG: SCANSIONI LONGITUDINALI E TRASVERSALI SU TUTTO L’ADDOME

VALUTAZIONE ATTIVITA’ PERISTALTICA

STUDIO DOPPLER


ANSE ENTEROCOLICHE

TECNICA

VALUTAZIONE DEGLI ORGANI PARENCHIMATOSI ADDOMINALI

(associazione con colangite sclerosante!)

STUDIO B-MODE DELLE ANSE ENTEROCOLICHE

RICERCA DELLA SEDE DI ALTERAZIONE PARIETALE E VALUTAZIONE QUANTITATIVA-FUNZIONALE

STUDIO DOPPLER DEL SEGMENTO INTESTINALECON IL MASSIMO ISPESSIMENTO PARIETALE

(=VALUTAZIONE DELL’ATTIVITA’ DI MALATTIA)

07/05/2013convegno

82

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE DIGIUNO DA 6 ORE NO TOILETTE INTESTINALE NO DISTENSIONE IDRICA FORZATA (studio in condizioni basali)

CORSO BASE TEORICO-PRATICO DI ECOGRAFIA PEDIATRICAANSE ENTEROCOLICHE

ISPESSIMENTI PARIETALI STENOSI LUMINALI

CORSO BASE TEORICO-PRATICO DI ECOGRAFIA PEDIATRICAAPPARATO DIGERENTE

MICI


ANSE ENTEROCOLICHE

Spessore parietale NORMALE:

< 3 mm

Ispessimento parietale:

> 3 mm

07/05/2013 85

ISPESSIMENTO STRATIFICATO(patologia infettiva, RCU)

ISPESSIMENTO NON STRATIFICATO(tiflite, colite ischemica)

FLOGOSI MURALE/EXTRAMURALE

07/05/2013convegno 86

FIBROTICA

FLOGISTICA

ceco

ileo

In una parete intestinale normale non sono rilevabili segnali vascolari

In una parete intestinale infiammata sono presenti SEGNALI VASCOLARI

07/05/2013convegno 87

questo reperto è correlato: 1. alla neovascolarizzazione macroscopica (ENDOSCOPIA)2. al grado di flogosi microscopico-cellulare (ISTOLOGIA)

L’IPERVASCOLARIZZAZIONE PARIETALE PUÒ ESSERE IL PRIMO SEGNO DI RIACUTIZZAZIONE DELLA MALATTIA

LA RISOLUZIONE DELL’ IPEREMIA PARIETALE È CONSIDERATA UN SEGNO PRECOCE DELL’EFFICACIA DELLA TERAPIA

07/05/2013convegno 88

07/05/2013convegno 89

07/05/2013convegno 90

VALORE PREDITTIVO POSITIVO(VPP)

= probabilità che un soggetto positivo al test, sia realmente malato.

VALORE PREDITTIVO NEGATIVO(VPN)

=probabilità che un soggetto negativo al test, sia realmente sano.

k p

ETG vs ENDOSCOPIA

Concordanza buona =

0,609

Test significativo=

0,0217

RM vsENDOSCOPIA

Concordanza buona=

0,723

Test molto significativo=

0,0077

07/05/2013convegno 91

VALORE PREDITTIVO POSITIVO(VPP)

= probabilità che un soggetto positivo al test, sia realmente malato.

VALORE PREDITTIVO NEGATIVO(VPN)

=probabilità che un soggetto negativo al test, sia realmente sano.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ETG vs

ENDOSCOPIA

ETG vs

ISTOLOGIA

ETG vs PUCAI

73 73

91100

67

50

VPP VPN

07/05/2013convegno 92

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ETG vs

ENDOSCOPIA

ETG vs

ISTOLOGIA

ETG vs PUCAI

100

80 77

67

57

75

sensibilità specificità

07/05/2013convegno 93

IL GIUDIZIO DI ATTIVITÀ DI MALATTIA espresso da ciascuna metodica è stato classificato in due grandi categorie:

QUIESCENZA-MINIMA ATTIVITÀ(0-1)MODERATA-INTENSA ATTIVITÀ(2-4)

CONCORDANZA

(k value)

Il VALORE K (compreso fra -1 e 1) esprime numericamente il grado di accordo fra 2 metodiche

K-VALUE > 0,5 = ACCORDO BUONO.

07/05/2013convegno 94

SIGNIFICATIVITA’ (p value)

Il VALORE P è la probabilità percentuale che l’accordo k sia una coincidenza dovuta al campionamento.

P VALUE VICINO A 0=ACCORDO NON CASUALE.

k p

ETG vs ENDOSCOPIA

Concordanza buona =0,653

Test moltosignificativo

=0,0023

ETG vs ISTOLOGIA

Concordanza moderata=

0,38

Test non significativo

=0,144

ETG vs PUCAI

Concordanza moderata=

0,443

Test non significativo

=0,098

CORSO BASE TEORICO-PRATICO DI ECOGRAFIA

PEDIATRICA

APPARATO DIGERENTEMICI

INDAGINE DI I LIVELLO

ALTERNATIVA ALLA COLONSCOPIA

COLONSCOPIA

Improponibile nel monitoraggio seriato:INVASIVA E NON TOLLERATA

Controindicata nelle fasi di severa attività di malattia: RISCHIO DIPERFORAZIONE !

I. RISPOSTA ALLA TERAPIA

07/05/2013convegno 96

II. MODIFICA DELLA TERAPIAInnocua, non invasiva, ripetibile

MONITORAGGIO SERIATO DELLE FASI DI ATTIVITÀ/REMISSIONE

DI MALATTIA

Celiachia

MALASSORBIMENTO

• diarrea

• arresto della crescita

• vomito

• scarsa massa muscolare

• eccessiva magrezza

MANIFESTAZIONIEXTRAINTESTINALI

IN ETA’ PEDIATRICA

PIÙ COMUNI DEI SINTOMI DA MALASSORBIMENTO

• anemia• bassa statura• anoressia• osteoporosi• dermatite erpetiforme• alterazioni dello smalto dentale

DIAGNOSI PRECOCE!!!

Celiachia

ECOGRAFIA

Moderata dilatazionedelle anse intestinalicon contenuto fluido

+

Alterazioni dei villiintestinali

Celiachia

“DIGIUNIZZAZIONE” DELLA MUCOSA ILEALE

IPERTROFIA DEI LINFONODI MESENTERICI

Conclusioni- Celiachia

IN ASSOCIAZIONE CON CLINICA E LABORATORIO

L’ECOGRAFIA POTREBBE AVERE UN RUOLO IMPORTANTE

NELLO SCREENING

E NEL MONITORAGGIO

DEI PICCOLI PAZIENTI

REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

uno dei piu’ frequenti disordini dell’apparato digerentein eta’ perineonatale

direttamente correlato a varie patologie:

esofagite

asma

polmoniti ricorrenti

riduzione della funzione polmonare

apnee e morte neonatale improvvisa


L’ECOGRAFIA COME TEST DI SCREENING HA UN RUOLO CONTROVERSO:

per molti anni si è basata

SOLO sul

PASSAGGIO DI CONTENUTO GASTRICO NELL’ESOFAGO DISTALE

DURANTE UN PERIODO DI OSSERVAZIONE

DI 10 MINUTI


Studi più recenti hanno dimostrato che

L’ ESOFAGO ADDOMINALE

È SIGNIFICATIVAMENTE PIÙ CORTO

nei bambini con reflusso

rispetto a bambini sani della stessa età

(entro il primo anno di vita)

STUDIO DELLA GIUNZIONE ESOFAGO-GASTRICA (GEG):

scansione longitudinale all’epigastrio passante per il lobo epatico sin

VALUTAZIONE DEL PASSAGGIO RETROGRADO DI CONTENUTO GASTRICO

VALUTAZIONE DELL’ANGOLO FRA ESOFAGO E STOMACO


REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEOGIUNZIONE GASTRO-ESOFAGEA

(GEG) SCANSIONE LONGITUDINALE

Normale(angolo acuto)Reflusso(angolo ottuso)

Esofago addominale

stomaco

stomacoEsofago addominale

stomaco

EPIGASTRIO


Esofago addominale

Esofago addominale

stomaco stomaco

REFLUSSO GASTROESOFAGEO MASSIVO

SCANSIONE LONGITUDINALE EPIGASTRIO

CONCLUSIONI REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

Storia clinica e

Ecografia positiva:

TERAPIA ANTIREFLUSSO

Procedure diagnostiche invasive (Phmetria, endoscopia): solo in pazienti resistenti alla terapia

07/05/2013convegno 108

La legge di Murphy

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