Allergologia ed Immunologia ClinicaD.Macchia, S. Capretti, ML Iorno, E.Meucci,

S.TestiOsp. S.Giovanni di Dio

– FIRENZE -

XXXII Congresso Sezione SIAAIC ToscanaXI Congresso Sezione SIAAIC Toscana, Emilia Romagna e San MarinoIV Congresso Sezione SIAAIC Umbria e MarcheFirenze 11-12 novembre 2016

Cosa fare e cosa non fare nell’allergia e nell’intolleranza alimentare

NOTE BIBLIOGRAFICHE ESSENZIALI

LINEE GUIDA ALLERGIA ALIMENTARE REGIONE TOSCANA

2013-2016

CLINICAL MOLECULAR ALLERGYMacchia D. et al, 2015, 13-27

(ATI Reazioni Avverse ad Alimenti –SIAAIC)

EAACI :MOLECULAR ALLERGY USER’S GUIDE 2016

Guidelines for the Diagnosis and Management of FoodAllergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored

Expert PanelJ ALLERGY CLIN IMMUNOL, 2010

VOLUME 126, NUMBER 6BOYCE H ET AL.

Guidelines for the Diagnosis and Management of FoodAllergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored

Expert PanelJ ALLERGY CLIN IMMUNOL, 2010

VOLUME 126, NUMBER 6BOYCE H ET AL.

In press

RevisioneIn corso

In SIAAIC: «Allergologia Immunologia Clinica» Ed.Pacini

Reazioni Avverse ad AlimentiCLASSIFICAZIONE

In SIAAIC: «Allergologia Immunologia Clinica» Ed.Pacini

Table 1The list of identified 5 most inappropriate allergological procedures

Do not perform allergy tests for drugs (including anhestetics) and/or foods when there are neither clinical history nor symptoms suggestive of hyper-sensitivity reactions

Do not perform the so-called “food intolerance tests” (apart from those which are validated for suspect celiac disease or lactose enzymatic intolerance)

Do not perform serological allergy tests (i.e.: total IgE, specific IgE, component-resolved diagnosis) as first-line tests or as “screening” of inhalant & food immediate hypersensitivity assays

Do not treat patients sensitized to allergens or aptens if there is not a clear correlation between exposure to that specific allergen/apten and symptoms suggestive of allergic reaction. This recommendation is particularly strong for allergen immunotherapy and elimination diets

Do not diagnose asthma without having performed lung function tests (including bronchodilating test and/or bronchial challenge)

HEFFLER E et al. Clin Mol Allergy (2015) 13:28 .. ………a SLOW MEDICINE approach…promoted by SIAAIC

DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE :COSA FARE

• RACCOLTA ACCURATA DATI ANAMNESTICI E VISITA ACCURATA (FORME IMMEDIATE O RITARDATE- FATTORI SCATENANTI:ESERCIZIO FISICO, FARMACI, MALATTIE CONCOMITANTI…)

• TEST CUTANEI ALLERGOLOGICI (PRICK TEST e PRICK BY PRICK con alimenti vegetali o animali )

• TEST SIEROLOGICI INCLUSO DOSAGGIO IgE TOTALI

IN CASO DI TEST CUTANEI NON ATTENDIBILI O NON

ESEGUIBILI

INTERPRETAZIONE CLINICA ALLERGOLOGICA

INSERIRE LTP (PruP3 pesca)

PROFILINA

(Pho d2 palma)

BUONA PRATICA:

-EFFETTUARE TEST ALLERGIE DA INALANTI

(Ad es.: positività a graminacee o betulacee: cross reattività con legumi, frutta , frutta a guscio )

-CONSIDERARE CHE I PRICK TEST PER SOIA, GRANO E NOCCIOLA RISPETTO AD ALTRI ALIMENTI HANNO UN BASSO POTERE PREDITTIVO E LA CRD E’ PIU’ SENSIBILE (Tri a 19; Cor a 9 - Cor a 14)

-CONSIDERARE POSSIBILI FALSI POSITIVI AI PRICK BY PRICK (LECTINE, ALIMENTI RICCHI D’ISTAMINA)

DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE :COSA FARE

BUONA PRATICA:

-EFFETTUARE IN ALCUNI CASI PRICK BY PRICK CON ALIMENTO CRUDO E COTTO (ad es.: mela in OAS pos a Betulacee -oppure in OAS ricercare posività per Bet v1 cioè testare a livello molecolare il sensibilizzante primario)

-ROSACEE FRUIT ALLERGY: panallergeni coinvolti-elevata cross reattività: PR10-Bet v1, profiline , LTP1, TLP: gli allergeni corrispondenti derivati dalla pesca sono usati in tutti i tipi di allergia alle Rosacee (pesca-albicocca-mela-ciliegia) ->la positività non sempre indica ALLERGIA cioè CORRELAZIONE CLINICA

DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE :COSA FARE

BUONA PRATICA:

-NON EFFETTUARE TEST INTRADERMICI CON ALIMENTI (attenzione: eccezione per Alfa-gal syndrome) (i.d. test nell’adulto con carni di manzo maiale agnello e con latte oppure con colloidi der.gelatina-plasma expander- opp cetuximab)

-ATOPY PATCH TEST :NON SONO RACCOMANDATI

DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE :COSA FARE E COSA NON FARE

Table 1The list of identified 5 most inappropriate allergological procedures

Do not perform allergy tests for drugs (including anhestetics) and/or foods when there are neither clinical history nor symptoms suggestive of hyper-sensitivity reactions

Do not perform the so-called “food intolerance tests” (apart from those which are validated for suspect celiac disease or lactose enzymatic intolerance)

Do not perform serological allergy tests (i.e.: total IgE, specific IgE, component-resolved diagnosis) as first-line tests or as “screening” of inhalant & food immediate hypersensitivity assays

Do not treat patients sensitized to allergens or aptens if there is not a clear correlation between exposure to that specific allergen/apten and symptoms suggestive of allergic reaction. This recommendation is particularly strong for allergen immunotherapy and elimination diets

Do not diagnose asthma without having performed lung function tests (including bronchodilating test and/or bronchial challenge)

HEFFLER E et al. Clin Mol Allergy (2015) 13:28 .. ………a SLOW MEDICINE approach…promoted by SIAAIC

Allergie alimentari – IgE mediate

Gastroenterici

Respiratori

Cutanei

Sindrome orale allergica (OAS)Meteorismo-dispepsiaNausea -Vomito e diarreaEnterite –Esofagite eosinofila

OculoriniteAsma bronchiale

Sindrome Orticaria/AngioedemaDermatite atopica

Generalizzati Anafilassi

CONSIDERARE CHE ALCUNE FORME ALLERGICHE IgE MEDIATE POSSONO INDURRE

SINTOMI ANCHE GRAVI A DISTANZA DI ORE DALL’ASSUNZIONE DELL’ALIMENTO

Saleh H. Clinical and Molecular Allergy 2012;10:5

ANAFILASSI RITARDATA :ALFA GAL

ALLERGIA: CONCORDANZA FRA POSITIVITA’ CUTANEA/SIEROLOGICA E SINTOMATOLOGIA RIFERITA

•ALIMENTO NOTO-TEST POSITIVI: CRD PER LA PREVISIONE DEL RISCHIO

-> ELIMINAZIONE DELL’ALIMENTO e norme terapeutiche per l’urgenza a seconda della reattività in CRD

. ALIMENTO NOTO-TEST NEGATIVI: ->CHALLANGE ORALE

DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE :COSA FARE

ALLERGIA: CONCORDANZA FRA POSITIVITA’ CUTANEA/SIEROLOGICA E SINTOMATOLOGIA RIFERITA

- ALIMENTO NON NOTO-TEST NEGATIVI : DIETA OLIGOALLERGENICA O D’ELIMINAZIONE DEI CIBI SOSPETTI (2-4

SETTIMANE; 6 NELLE FORME RITARDATE ED ESOFAGITE EOSINOFILA) E SUCCESSIVO CHALLANGE ORALE

TEST ORALI (CHALLANGE):

-CONSIDERARE GRAVITA’ DELLA REAZIONE: REGIME PROTETTO

-CONSIDERARE SE EFFETTUARE IN APERTO OPPURE IN SINGOLO O DOPPIO CIECO CONTRO PLACEBO

DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE :COSA FARE

REAZIONI AVVERSE AGLI ALIMENTI: I PROTAGONISTI

• PAZIENTE

• MEDICO MEDICINA GENERALE

• SPECIALISTA

SENZA UOVOSENZA

LATTOSIO

SENZA GLUTINE

SENZA OLIO DI PALMA

IMMUNOCAP E DIETE D’ELIMINAZIONE…

COSA NON FARE….

IMMUNOCAP E DIETE D’ELIMINAZIONE…

COSA NON FARE….

PROTEINE ALLERGENICHE DEL GRANO: CARATTERISTICHE CHIMICO –FISICHE

DIVERSE

-NELLA DIAGNOSTICA DELL’ALLERGIA AL GRANO I TEST DI PRIMO E SECONDO LIVELLO IN VIVO ED IN VITRO HANNO UN BASSO VALORE PREDITTIVO -LA LORO BASSA SENSIBILITA’ E’ LEGATA AL FATTO CHE GLI ESTRATTI COMMERCIALI SONO MISTURE DI PROTEINE SOLUBILI IN ACQUA E SALE VENENDO MENO LE COMPONENTI PROTEICHE INSOLUBILI , CIOE’ IL GLUTINE-LA RICERCA DELLE IgE IN VITRO E’ PIU’ SENSIBILE (75-80%) MA MENO SPECIFICA (60%) A CAUSA ANCHE DELLA CROSS REATTIVITA’ CON POLLINI DI GRAMINACEE

PROBLEMI DIAGNOSTICI NELL’ALLERGIA AL GRANO

Elli L. et al, World J Gastroenterol 2015 June 21; 21(23): 7110-7115

NON TOGLIERE IL GRANO DALLA DIETA SOLO SULLA BASE DI ESAMI

SIEROLOGICI

Sampson HA et l, J .Allergy Clin.Immunol, 2014Macchia D. et al, Clinical Molecular Allergy, 2015

TEST DI PRIMO LIVELLO PER LA DIAGNOSI DI ALLERGIA ALIMENTARE

Nel paziente in cui si suppone allergia alimentare si testano gli alimenti purificati del commercio

TEST IN VIVO (PRICK TEST): (POTENZIALMENTE A RISCHIO)

-TEST CON ESTRATTI COMMERCIALI-TEST CON L’ALIMENTO FRESCO (PRICK TO PRICK)

PRESENTAZIONE CLINICA DIVERSA

Asma del panettiereAllergia alimentare

Anafilassi da esercizio fisico

REATTIVITA’ VERSO MOLECOLE DIVERSE: MALATTIA ALLERGICA PIU’ O MENO SEVERA

ALLERGIA AL GRANO: DIAGNOSTICA MOLECOLARE

COSA NON FARE:

RITENERE IMPOSSIBILE UNA FORMA GRAVE DI ALLERGIA ALIMENTARE QUALORA NON CORRELI CON I DATI DI PIU’ FREQUENTE RISCONTRO

RIGUARDO AL GRANO:

-L’ANAFILASSI DA ESERCIZIO FISICO PUO’ MANIFESTARSI ANCHEIN ASSOCIAZIONE CON REATTIVITA’ DIVERSA RISPETTO A TRI a 19

-L’ASMA BRONCHIALE O LA RINITE POSSONO CORRELARE CON MOLECOLE DIVERSE RISPETTO A TRI a14

NON SUGGERIRE DI ASSUMERE ALTRI CEREALI CONTENTENTI GLUTINE (FARRO, KAMUT.. ED ANCHE SEGALE O ORZO )SENZA AVER EFFETTUATO TEST CUTANEI O CHALLANGE ORALE IN REGIME PROTETTO

COSA NON FARE:

RITENERE IMPOSSIBILE UNA FORMA GRAVE DI ALLERGIA ALIMENTARE QUALORA NON CORRELI CON I DATI DI PIU’ FREQUENTE RISCONTRO

RIGUARDO AL GRANO:

-L’ANAFILASSI DA ESERCIZIO FISICO PUO’ MANIFESTARSI ANCHEIN ASSOCIAZIONE CON REATTIVITA’ DIVERSA RISPETTO A TRI a 19

-L’ASMA BRONCHIALE O LA RINITE POSSONO CORRELARE CON MOLECOLE DIVERSE RISPETTO A TRI a14

NON SUGGERIRE DI ASSUMERE ALTRI CEREALI CONTENTENTI GLUTINE (FARRO, KAMUT.. ED ANCHE SEGALE O ORZO )SENZA AVER EFFETTUATO TEST CUTANEI O CHALLANGE ORALE IN REGIME PROTETTO

COSA NON FARE:ALLERGIA IgE MEDIATA AD LTP GRANO:

QUALI CIBI SONO DA EVITARE ?!

COSA NON FARE:ALLERGIA IgE MEDIATA AD LTP GRANO:

QUALI CIBI SONO DA EVITARE ?!

3 PAGINE DI CIBI DA EVITARE!!

Tri a 14

LTP Pru p 3

Lac s 1

Mal d3

GamberiGamberi

Pen a 1Pen a 1

CrostaceiCrostacei

MolluschiMolluschi

AcaroAcaro

ScarafaggioScarafaggio

AnisakisAnisakis

INVERTEBRATI

84%98%

74%

TROPOMIOSINA

COSA NON FARE: CROSS REATTIVITA’ ACARI-ALIMENTI tramite TROPOMIOSINA : escludere tutti gli alimenti che condividono Pen a 1 ?

Reazioni Avverse ad AlimentiCLASSIFICAZIONE

In SIAAIC: «Allergologia Immunologia Clinica» Ed.Pacini

2004-2016

I TEST ALTERNATIVI SONO ANCORA DI MODA!!!

Test elettrodermici (Vega /Sarm test)

Test di citotossicità o ALCAT

Analisi del capello (VAM test)

Dosaggio IgG specifiche

Iridologia

Provocazione/neutralizzazione (DRIA)

Kinesiologia

Biorisonanza

Test in vivo

Test in vitro

Senna G et al, Allergy 2005

I TEST “ALTERNATIVI”

Sono test

inaffidabili

!

1!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

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Allergie'e'Intolleranze'Alimentari'

Documento'Condiviso'

!!!!!!!!!!!

!

!!!

LE RISPOSTE DELLE SOCIETA’ SCIENTIFICHE IN TEMA DI ALLERGIA / INTOLLERANZA ALIMENTARE

M. Calvani

M. Caminati

D. Macchia

P. Minale

A. Muraro

M. Russello

Guidelines for the use and interpretation of

diagnostic methods in adult food allergy

Donatella Macchia1, Giovanni Melioli2, Valerio Pravettoni3, Eleonora Nucera4, Marta Piantanida3, Marco Caminati5, Corrado Campochiaro6, Mona-Rita Yacoub6, Domenico Schiavino4, Roberto Paganelli7, Mario Di Gioacchino8; on behalf of the Food Allergy Study Group (ATI) of the Italian Society of Allergy, Asthma and Clinical Immunology (SIAAIC) .

Corso FAD Accessibile fino

al 31 12 2016

INTOLLERANZAALIMENTARE

SOLFITIvini (soprattutto bianchi) e birra 175-225 mg/l

succhi e sciroppi di frutta 10-250gamberi ed altri crostacei 350

ISTAMINACaffeinaTiramina

SALICILATI BENZOATI

SINTOMATOLOGIAAsma bronchiale-Sintomi G.I.Orticaria-angioedema-anafilassi

Succhi di frutta, birra

CHE TEST FARE PER LE INTOLLERANZE NON IMMUNOMEDIATE?

TEST SUL RESPIRO PER STUDIO DIFETTO ENZIMA LATTASI

DIETA A BASSO CONTENUTO DI ADDITIVI

DIETA A BASSO CONTENUTO D’ISTAMINA

CONSIDERARE SE PRESENTI MALATTIE ALLA BASE DEI

SINTOMI RIFERITI !!!

NON ESCLUDERE CATEGORIE INTERE DI ALIMENTI se non al completamento dell’iter diagnostico

NON TOGLIERE IL LATTE VACCINO SULLA BASE DEL COSIDETTO TEST GENETICO:IL DIFETTO ASSOLUTO DI LATTASI

GENETICAMENTE PREDETERMINATO E’ RARISSIMO E SI MANIFESTA SIN DALLA NASCITA

IL DIFETTO PARZIALE DI LATTASI CONSENTE UNA SOGLIA DI TOLLERANZA

INDIVIDUALE: NON ESISTONO TEST FUNZIONALI CHE POSSANO SUGGERIRE TALE SOGLIA

SOGGETTIVA

Reazioni Avverse ad AlimentiCLASSIFICAZIONE

In SIAAIC: «Allergologia Immunologia Clinica» Ed.Pacini

QUANDO CELIACHIA ???

Elena Lionetti and Carlo CatassiInternational Reviews of Immunology, 2011Alessio Fasano et al, Gastroenterology, 2015

Elena Lionetti and Carlo CatassiInternational Reviews of Immunology, 2011Alessio Fasano et al, Gastroenterology, 2015

A DIETA LIBERA

-DOSAGGIO IgA TOTALI-DOSAGGIO ANTICORPI IgA ANTI TRANSGLUTAMINASI TISSUTALE-DOSAGGIO ANTICORPI ANTI ENDOMISIO (CONFERMA)-DOSAGGIO ANTICORPI ANTI PEPTIDI DEAMIDATI DELLA GLIADINA (ETA’ PEDIATRICA E FOLLOW –UP NELL’ADULTO)

-IgG ANTI TRANSGLUTAMINASI: SOLO NEL DIFETTO DI IgA TOTALI-STUDIO ASSETTO GENETICO HLA DQ2 /8 :SOLO IN CASIPARTICOLARI

a

QUANDO CELIACHIA ???

LA POSITIVITA’ DEGLI ESAMI IMMUNOLOGICI OLTRE ALL’ASSETTO

GENETICO SONO LA “CONDICIO SINE QUA NON” !!

Elena Lionetti and Carlo CatassiInternational Reviews of Immunology, 2011Alessio Fasano et al, Gastroenterology, 2015

Elena Lionetti and Carlo CatassiInternational Reviews of Immunology, 2011Alessio Fasano et al, Gastroenterology, 2015

“………Che ne sai tu di un campo di grano…? …”

Gastroenterology. 2015 May;148(6):1195-204

Nonceliac Gluten SensitivityAlessio Fasano Anna SaponeVictor Zevallos Detlef Schuppan

Gastroenterology. 2015 May;148(6):1195-204

Systematic review: noncoeliac gluten sensitivity

Alimentary Pharmacology & TherapeuticsVolume 41, Issue 9, pages 807-820, 6 MAR 2015

Gastroenterology. 2015 May;148(6):1195-204, FASANO A, SCHUPPAN D.

SOURCE OF FODMAPS

IL PAZIENTE SPESSO TROVA BENEFICIO DA UNA DIETA ..QUALSIASI LADDOVE CIOE’ SI PRESTI MAGGIORE ATTENZIONE ALL’ALIMENTAZIONE E SI ESCLUDANO INSIEME AD ESEMPIO AL

GRANO ALTRI COSTITUENTI ALIMENTARI E FODMAPS (IBD)

NELLA NCGS O WHEAT SENSITIVITY LA REMISSIONE DEL QUADRO CLINICO SI HA IN POCHI GIORNI DALLA SOSPENSIONE DEL GLUTINE

NON E’ NOTA LA DOSE DI GLUTINE TOLLERATA CHE VA RILEVATA INDIVIDUALMENTE ne’ per quanto tempo è necessario protrarre l’esclusione del glutine della dieta

GLI STUDI CLINICI RELATIVI ALLA NCGS O WHEAT SENSITIVITY DOVREBBERO PREVEDERE L’EFFETTUAZIONE DEL DBPCT ED INCLUDERE IL TEST CON IL GRANO E CON PLACEBO GLUTEN FREE IN CAPSULE O MESCOLATO CON CIBI (AD ES SNACKS CON BEN DEFINITE QUANTITA’ E RAPPORTI FRA ATIs e GLUTINE)

DBPCT E NCGS O SENSIBILITA’ AL GRANO

Gastroenterology. 2015 May;148(6):1195-204, FASANO A, SCHUPPAN D

Kemp SF et al. Allergy 2008

Physicians and other healthcare professionals who perform procedures or administer medications should have availableshould have available the basic therapeutic agents used to treat anaphylaxis:

• stethoscope and sphygmomanometer;

• tourniquets, syringes, hypodermic needles, large-bore needles (e.g. 14- or 16-gauge);

• equipment and supplies for administering supplemental oxygen;

• equipment and supplies for administering intravenous fluids;

• oral or laryngeal mask airway;

• an automatic defibrillator, and one-way valve facemask with oxygen inlet port (and other supplies that some clinicians might find desirable depending on the individual clinical setting);

• injectable aqueous epinephrine 1 : 1000 (1 mg in 1 ml);

• diphenhydramine or similar injectable antihistamine;

• ranitidine or other injectable H2 antihistamine;

• corticosteroids for i.v. injection;

• vasopressor (e.g. dopamine or norepinephrine);

• glucagon;

ATTIVO PLACEBOVuote opp.fecola di patate

Farina di tipo 0 opp.00

ATTIVO PLACEBOFarina di tipo 0 opp 00 in 100 cc di miscela di E028 Nutricia 9 gr farina grano + 7.5 ml H20+ 2 gr corn flour+ 5 gr zucchero+ 50 gr bluberries0.56 gr di proteine in 100 cc

100 mL miscela E028 Nutricia

+ 9 gr corn flour+ 5 gr zucchero+ 50 gr bluberries

MUFFIN ATTIVO PLACEBO

ADATTATA DA V.PRAVETTONI, 2013

GRAZIE !

E QUESTA SONO IO…NON SOLO ADHALLOWEEN!!!