Dott. V. Beltrami

Firenze 11 Novembre 2016

Università degli studi di Siena Dipartimento di Medicina clinica e Scienze Immunologiche

U.O. Malattie Respiratorie e Trapianto Polmonare

EMERGENZE ALLERGOLOGICHE E SPORT

EMERGENZE ALLERGOLOGICHE E SPORT

Sport

“L’insieme delle gare e degli esercizi compiuti individualmente o in gruppo come manifestazione agonistica, per svago o per sviluppare le capacità motorie”

Vocabolario della lingua italiana Zingarelli

“...EXTREME PHYSICAL ACTIVITY OF ANY TYPE HAVE IMPLICATIONS FOR THE IMMUNE SYSTEM...”

EIR 17 2011- position statement part 1

1. Aumento delle sottoclassi linfocitarie e diminuzione del rapporto CD4/CD8

2. Aumento della concentrazione di neutrofili3. Aumento dell’attività delle NK4. Aumentata produzione di citochine

proinfiammatorie (IL-1, IL-6 e TNF-alfa)5. Aumento di IL-1beta nel tessuto muscolare6. Notevole diminuzione di IgA7. Dubbi sulla produzione delle cellule B e

delle IgE

“ Finestra aperta” agli eventi infettivi che può durare dalle 3 alle 72 ore: aumentato rischio di manifestazioni cliniche e subcliniche a carico degli atleti, in particolare delle alte vie respiratorie

“... 1.300 MARATHON RUNNERS ANEDDING THE LOS ANGELES MARATHON IN 1987, 12,9 % REPORTED THAT THEY HAD A RESPIRATORY TRACT INFECTION WITHIN 1 WEEK AFTER THE RUN. THIS VALUE COMPARED WITH ONLY 2,2 % FOR THE CONTROL GROUP”

NIEMAN et al. J. Sports Med Phys Fitness 1990; 30, 316-328.

Sforzi intensi e prolungati possono causare una relativa e momentanea immunosoppressione

Sforzi moderati e costanti possono migliorare i comuni indici di funzionalità del sistema immunitario

Frequenza dei triggerFrequenza dei trigger

Minale P. A regional approach to unmet needs in anaphylaxisNot. All. 2014 Volume 32, 123-127

Minale P. A regional approach to unmet needs in anaphylaxisNot. All. 2014 Volume 32, 123-127

Reazioni anafilattiche

Maulitz RM, Pratt DS, Schocket AL. Exercise-induced anaphylactic reaction to shellfish. J Allergy Clin Immunol. June 1979; 63 (6): 433-4

Sheffer AL, Austen KF. Exercise-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. Aug 1980; 66 (2): 106-11

Exercise-induced

anaphylaxis

ANAFILASSI DA ESERCIZIO FISICO (1)ANAFILASSI DA ESERCIZIO FISICO (1)

•Rara, non prevedibile, potenzialmente fatale

•Più frequente tra i giovani (4-30 anni)

•Qualsiasi tipo di esercizio anche non sportivo

•Esercizio anche submassimale di durata relativamente breve

•Entità della reazione non correlata all’entità dell’esercizio

•I casi di decesso per EIA sono rari

•Rara, non prevedibile, potenzialmente fatale

•Più frequente tra i giovani (4-30 anni)

•Qualsiasi tipo di esercizio anche non sportivo

•Esercizio anche submassimale di durata relativamente breve

•Entità della reazione non correlata all’entità dell’esercizio

•I casi di decesso per EIA sono rari

ANAFILASSI DA ESERCIZIO FISICO (2)ANAFILASSI DA ESERCIZIO FISICO (2)

•Eziopatogenesi tuttora in gran parte sconosciuta

•90 % dei sintomi entro 30’ dall’inizio dell’esercizio

•Cibo assunto fino a 3-4 h prima dell’esercizio

•In rari casi anche cibo assunto dopo l’esercizio

•Sintomi spesso autolimitati alla fase prodromica o alla sola orticaria (d.d. !!)

•Cefalea persistente per ore o giorni dopo l’attacco acuto

•Eziopatogenesi tuttora in gran parte sconosciuta

•90 % dei sintomi entro 30’ dall’inizio dell’esercizio

•Cibo assunto fino a 3-4 h prima dell’esercizio

•In rari casi anche cibo assunto dopo l’esercizio

•Sintomi spesso autolimitati alla fase prodromica o alla sola orticaria (d.d. !!)

•Cefalea persistente per ore o giorni dopo l’attacco acuto

FATTORI FAVORENTI L’INSORGENZA DI EIAFATTORI FAVORENTI L’INSORGENZA DI EIA

Fattori ambientali o esterni (temperatura, umidità, alcool, farmaci)

Ruolo dei FANS in maniera dose dipendente

Descritti casi legati alla quantità di cibo ingerito

Fattori ambientali o esterni (temperatura, umidità, alcool, farmaci)

Ruolo dei FANS in maniera dose dipendente

Descritti casi legati alla quantità di cibo ingerito

Pathophysiological mechanisms of exercise-induced anaphylaxis: an EAACI position statement.

Ansley L1, Bonini M2, Delgado L3, Del Giacco S4, Du Toit G5, Khaitov M6, Kurowski M7, Hull JH8, Moreira A3, Robson-Ansley

PJ1.

Pathophysiological mechanisms of exercise-induced anaphylaxis: an EAACI position statement.

Ansley L1, Bonini M2, Delgado L3, Del Giacco S4, Du Toit G5, Khaitov M6, Kurowski M7, Hull JH8, Moreira A3, Robson-Ansley

PJ1.

Allergy. 2015 Oct

Allergy. 2015 Oct

1. EXERCISE-INDUCED INCREASES IN GASTROINTESTINAL PERMEABILITY

2. INCREASED ACTIVITY OF TISSUE TRANGLUTAMINASE IN THE GUT MUCOSAE

3. EXERCISE-INDUCED BLOOD FLOW REDISTRIBUTION AND MAST CELL HETEROGENEITY

4. EXERCISE-INDUCED INCREASES IN PLASMA OSMOLARITY INDUCING BASOPHIL HISTAMINE RELEASE

5. EXERCISE INDUCED ACIDOSIS AND MAST CELL DEGRANULATION

1. EXERCISE-INDUCED INCREASES IN GASTROINTESTINAL PERMEABILITY

2. INCREASED ACTIVITY OF TISSUE TRANGLUTAMINASE IN THE GUT MUCOSAE

3. EXERCISE-INDUCED BLOOD FLOW REDISTRIBUTION AND MAST CELL HETEROGENEITY

4. EXERCISE-INDUCED INCREASES IN PLASMA OSMOLARITY INDUCING BASOPHIL HISTAMINE RELEASE

5. EXERCISE INDUCED ACIDOSIS AND MAST CELL DEGRANULATION

Barg W, Wolanczyk-Medrala A, Obojski A, et al. Food dependent exercise-induced anaphylaxis: possible impact of increased basophil histamine releasability in hyperosmolar conditions. J Investig Allergol Clin Immunol. 2008; 18 (4): 312-5

Frequenza dei sintomi di EIA

DIAGNOSI

Anamnesi Diagnostica allergologica (in

particolare 5 Ω gliadina e HMW-glutenina)

Dosaggio delle triptasi e del C1-inibitore

Challenge test

Diagnosi differenziale Anafilassi idiopatica: cause sconosciute e

imprevedibile; sintomi analoghi all’EIA, per cui estrema attenzione all’anamnesi

Orticaria colinergica: dovuta ad un aumento della temp corporea sia attivo (esercizio fisico) che passivo (es. doccia calda); lesioni di solito solo cutanee, puntiformi, mentre nell’EIA sono più larghe e diffuse; rara la broncocostrizione, mai angioedema o ipotensione

Orticaria da freddo: dovuta ad esposizione intensiva al freddo (es. acqua fredda); può essere favorita dall’esercizio fisico ma sempre in presenza di freddo (nuoto, attività all’aperto in inverno, etc); lesioni cutanee simili all’EIA

Mastocitosi: non associazione con esercizio fisico; aumento nel siero delle triptasi

Angioedema ereditario: riduzione del C1-inibitore; i sintomi possono essere scatenati dall’esercizio ma a differenza dell’EIA le lesioni sono “non-pitting” e non pruriginose

Asma da esercizio fisico: sintomi solo respiratori; effetto preventivo di beta2-stimolanti

Neoplasie: in corso di neoplasie ad attività endocrina (carcinoide, feocromocitoma, K midollare della tiroide e del pancreas) possono esserci reazioni che mimano l’anafilassi, ma senza relazione con l’esercizio fisico

Attività associate alla comparsa di sintomi di

EIA

RACCOMANDAZIONI PER I PAZIENTI CON

EIA• Evitare esercizio fisico con caldo intenso (64%), umidità (32%) o freddo intenso (23%)

• Evitare di ingerire l’alimento allergizzante almeno nelle 4-6 h prima dell’esercizio fisico, meglio se nelle 12 h precedenti

• In caso di NSFDEIA non mangiare nelle 4-6 h prima dell’esercizio fisico

• Evitare di praticare attività fisica da soli, soprattutto se in luoghi isolati

• Avere sempre con se’ adrenalina, oltre a cortisone ed antistaminici

Symptoms associated with anaphylaxisSymptoms associated with anaphylaxis

Muraro A. et al Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology, Allergy 2014 Aug

Muraro A. et al Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology, Allergy 2014 Aug

Key recommendationsKey recommendations

S. Dhami et al Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines EAACI 2014

S. Dhami et al Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines EAACI 2014

2015 UPDATE OF THE EVIDENCE BASED: WORLD ALLERGYORGANIZATION ANAPHYLAXIS GUIDELINESF.Estelle, R. Simons et al, WHO Journal October 2015

2015 UPDATE OF THE EVIDENCE BASED: WORLD ALLERGYORGANIZATION ANAPHYLAXIS GUIDELINESF.Estelle, R. Simons et al, WHO Journal October 2015

Vengono confermate e rafforzate le raccomandazioni precedenti in particolaresull’uso di adrenalina autoiniettabile come salvavita

Il 23 % dei pazienti deceduti non aveva ricevuto adrenalina fino all’arresto cardiaco

Vengono confermate e rafforzate le raccomandazioni precedenti in particolaresull’uso di adrenalina autoiniettabile come salvavita

Il 23 % dei pazienti deceduti non aveva ricevuto adrenalina fino all’arresto cardiaco

Grazie per Grazie per l’attenzionel’attenzione