XXX Congresso Sezione SIAAIC ToscanaIX Congresso Sezione SIAAIC Toscana,

Emilia Romagna e San MarinoII Congresso Sezione SIAAIC Umbria e Marche

Novotel, Firenze 10-11 ottobre 2014

Dati di attività del Gruppo Multidisciplinare Fiorentino per la Mastocitosi

M.L.Iorno°,L.Pieri*,F.Scarfì^,S.Capretti°, G.Ermini°, D.Macchia°,

E.Meucci°, S.Testi°, M.Severino°.

° Servizio di Allergologia ed Immunologia Clinica Azienda Sanitaria di Firenze Dipartimento Medico*Laboratorio Congiunto Malattie Mieloproliferative Croniche, Dipartimento di Medicina Sperimentale e

Clinica, Università di Firenze^Sezione di Dermatologia, Dipartimento di Medicina e Chirurgia Traslazionale, Università di Firenze

STORIA DEL GRUPPO

2006: • Inserimento dell’Ematologia e della Dermatologia dell’Università di

Firenze nella Rete Italiana Mastocitosi (RIMA)• Creazione del percorso diagnostico ematologico

2009:• partecipazione al Registro Italiano Mastocitosi (RIM)per l’inserimento

dei dati nel database nazionale• nascita del Gruppo Multidisciplinare Fiorentino formato da:

• Unità Funzionale di Ematologia dell’AOU Careggi• Clinica Dermatologica dell’Università di Firenze• Immunoallergologia AOU Careggi• Servizio di Allergologia e Immunologia Clinica dell’Azienda

Sanitaria di Firenze

2014:● Inserimento della Endocrinologia della AOU Careggi

2014: • Coordinamento di un progetto nazionale che prevede:Studio osservazionale retrospettivo ad impronta

prevalentemente ematologica su pazienti con diagnosi di mastocitosi sistemica secondo criteri WHO 2008 con l’obiettivo di descrivere la frequenza dei diversi sottotipi, le caratteristiche ematologiche, la prognosi e le cause di morte nella casistica italiana.

Studio multicentrico retrospettivo nell’ambito del Registro Italiano Mastocitosi per valutare le caratteristiche cliniche e biologiche e l’approccio terapeutico in una ampia casistica di pazienti con mastocitosi proveniente da 10 centri italiani.

Criteri di inclusione:•età superiore a 18 anni;• dosaggio della triptasi sierica;• biopsia osteomidollare con colorazione immunoistochimica per triptasi;• valutazione del CD25 sui mastociti in immunofenotipo e/o immunoistochimica;• ricerca della mutazione cKIT D816V su sangue midollare;• ricerca dei B e C findings.

È stato sottomesso un abstract al 56th American Society of Hematology Annual Meeting che si terrà a dicembre 2014

EMATOLOGO

PERCORSO DIAGNOSTICO Biopsia osteomidollare

Immunofenotipo mastocitario Mutazione cKIT D816V

Riarrangiamento FIP1L1/PDGFR Dosaggio triptasi

ALLERGOLOGO

Anamnesi allergologica Dosaggio triptasi

-

DERMATOLOGO EMATOLOGO ALLERGOLOGO

DERMATOLOGO

Biopsia cutanea Dosaggio triptasi

MASTOCITOSI SISTEMICA

-

+ + -

-

ENDOCRINOLOGO

Valutazione metabolismo osseo

MANAGEMENT DEL PAZIENTE

DERMATOLOGIA IMMUNOALLERGOLOGIA EMATOLOGIA

PERCORSO DIAGNOSTICO EMATOLOGICO

MASTOCITOSI SISTEMICA

RIVALUTAZIONE EMATOLOGICA DI TIPO PROGNOSTICO

STADIAZIONE:• TC collo-torace-addome

• RX scheletro in toto/RMN rachide• MOC

• EGDS/colonscopia

PRESENZA DI DANNO D’ORGANO DA INFILTRATO MASTOCITARIO AGGRESSIVA

ASSENZA DI DANNO D’ORGANO DA INFILTRATO MASTOCITARIO INDOLENTE

Criteri diagnostici per Mastocitosi Sistemica

Maggiore

Infiltrati multifocali compatti di >15 mastociti nel midollo osseo o in altri organi extracutanei

Minori

a. Mastociti nel midollo osseo o in altri organi extracutanei con anomala morfologia fusata (>25%)

b. Mutazione c-kit D816V in organi extracutanei (altre mutazioni attivanti del codone 816 di c-kit valgono come criterio minore)

c. Mastociti nel midollo osseo che esprimano CD2 e/o CD25

d. Triptasi sierica >20 ng/ml

La diagnosi viene posta se sono presenti almeno un criterio maggiore e un minore oppure tre criteri minori.

PERCORSO ALLERGOLOGICO

Raccolta accurata dei dati anamnesticiProve allergologiche per :

-allergeni inalanti

-allergeni alimentari

-veleno di imenotteri

-farmaci

-dosaggio triptasi

Compilazione scheda multidisciplinare

SCHEDA PAZIENTE MASTOCITOSI

STORIA CLINICA ESAMI STRUMENTALI

ESAMI DI LABORATORIO

DIAGNOSI TERAPIE

ALLERGOLOGIA

DERMATOLOGIA

EMATOLOGIA

INDOLENTI SMOLDERING AGGRESSIVE AHNMD0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

num

ero

di p

azie

nti

CASISTICA TOTALE

63%

33%

4%

N=65

05

1015202530354045505560

M. S IS TEMIC A M.C UTANEA MMAS

Num

ero

di p

azie

nti

83%

11%6%

MASTOCITOSITOTALI

MASTOCITOSISISTEMICHE

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 20140123456789

1011121314

NE

W C

AS

ES

PE

R Y

EA

R

CASI DIAGNOSTICATI DAL 2006 AL 2014Totale 65

(luglio)

4 4

89

6

910

9

6

PROVENIENZA

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 20140123456789

1011

num

ero

di p

azie

nti

allergo dermato emato

luglio

PAZIENTI CON MASTOCITOSI SISTEMICA : 54

CUTANEOUS MASTOCYTOSIS n=7 MMAS n=4

N=36

N=18

Dati allergologici al luglio 2014

N° paz. 15 Anafilassi da imenotteri

Anafilassi da alimenti

Anafilassi da farmaci

M/F 6/3 2/1 2/1Età mediana 41 41 41Grado 3°/4° 9 3 3Triptasi >11.4 9 3 3

MANIFESTAZIONI CLINICHE

PROVE ALLERGOLOGICHE

TEST CUTANEI POSITIVI

Pazienti con mastocitosi in trattamento con immunoterapia per imenotteri

Scoring model proposed as a screening tool for the presence of clonal MCs in patients presenting with anaphylaxis in the absence

of skin mastocytosis before a BM study

Alvarez-Twose, J Allergy Clin Immunol, 2010

B.C. donna sintomi gastroenterici senza interessamento cutaneoFibromialgia dal 2005Anamnesi allergologica negativa Test cutanei inalanti neg Alimenti neg Imenotteri pos per ApeDa febbraio 2014 dolore epigastrico e retrosternale EGDS : esofagite di 1 grado. BOM negativa per aggregati ma presenza di

mastociti fusatiCD2/CD25 pos cKIT postriptasi 7 Score REMA: -1Non raggiunge i criteri per la diagnosiNon raggiunge i criteri per la diagnosi

V.G. Maschio esordio da imenotteri senza interessamento cutaneo

2 episodi Müller 4( perdita di conoscenza )dopo puntura di imenottero

Test cutanei per imenotteri positivi per Polistes

BOM con infiltrati mastocitari

CD2+CD25+,cKIT negativo

triptasi 27.5 MOC, Eco addome e Rx torace neg

Dg: mastocitosi sistemica indolente

Terapia: ITS Polistes a vita +adrenalina

Score REMA: 7

B.S. Donna con grave sindrome da attivazione mastocitaria senza interessamento cutaneo

Vari episodi spontanei di tachicardia ,calore ed eritema al volto, sensazione di costrizione al collo e crampi addominali con vomito e diarrea. Incontinenza urinaria e rettale.

Dopo ketorolac i.m 1 fl dopo 30' comparsa di costrizione in gola, tachicardia ,offuscamento della vista,dolori addominali

crampiformi

Inalanti neg Alimenti neg Test tolleranza con nimesulide neg BOM: infiltrato 25% aggregati di mastociti CD2+CD25+ Triptasi

28,7 Ckit pos

Score REMA 5

Dg: mastocitosi sistemica indolente

M.S. sindrome da attivazione mastocitaria senza interessamento cutaneoSindrome orale allergica . Dopo 15' dall'ingestione di funghi porcini compaiono dolori

gastrici continui senza vomito e diarrea con risoluzione in un paio d'ore.

Successivamente anche con altri funghi. Alimenti: pos arachide, patata, sedano susina, albicocca,pomodoro e funghi

Triptasi 19,18,16 BOM: aggregati mastocitari cKIT pos CD2/CD25 posScore REMA :0Dg: mastocitosi sistemica indolenteTerapia: Rupatadina + Adrenalina

S.A. esordio con puntura di imenottero e osteoporosi

1995 per puntura di vespa dopo 15' senso di costrizione in gola tachicardia afonia collasso

Imenotteri neg IgE specifiche neg triptasi >200BOM: infiltrato 20-30% CD2+CD25+Ckit neg Score REMA: 7Rx total body: osteoporosi grave con aspetto

addensante cotonoso di tutti i distretti ossei Dg: mastocitosi sistemica aggressiva Terapia : adrenalina+interferon

CONCLUSIONIL’Allergologo è da sempre coinvolto se un

paziente presenta:

Prurito Flushing Anafilassi sistemica ricorrente Sintomi intestinali con diarrea cronica

Pertanto sarebbe opportuno in questi soggetti valutare sempre il valore di triptasi e, se questo è >11.4 pensare alle malattie mastocitarie!

GRU

PPO

MU

LTID

ISCI

PLIN

ARE

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!

Sindrome da attivazione mastocitaria monoclonale MMAS

Pazienti con 1 o 2 criteri minori e…• anafilassi ricorrente e/o inspiegata• in assenza di lesioni cutanee• in assenza del criterio maggiore• in presenza di clonalità mastocitaria

Metcaffe D. Schwartz L. JACI 2009

ALGORITMO MCA

D.L .donna con interessamento cutaneo ed osseo

Dal 2003 macule purpurico-brunastre a livello del tronco associate a intenso dermografismo

Triptasi: 6,65 mcg/l2009. biopsia cutanea positiva per mastocitosi Triptasi 192013 osteoporosi con osteopenia distrettuale BOM neg per infiltrati Triptasi 26.4CD2+CD25+ c-kit posDg : mastocitosi sistemica indolente

B.R. donna mastocitosi cutaneaDal 2008 macule eritemato-brunastre a livello

degli arti inferiori. biopsia cutanea con dg di mastocitosi cutanea Imenotteri:2 episodi di LLRProve allergologiche positive per PolistesTriptasi: 18,7 (2011)

20.1 (2014)BOM neg CD25/CD2 neg c-kit negAutoiniettore di adrenalinaPz da seguire nel tempo con monitoraggio delle

triptasi ed eventuale BOM di controllo