XXI CONGRESSO NAZIONALE SICOB Cagliari 2013

IL MINI-GASTRIC BYPASS

PERCHE' NON SONO D'ACCORDO

Gianni Pantuso Università degli Studi di Palermo

U.O.S. Chirurgia Endocrina e dell’ Obesita

CHIRURGIA BARIATRICA OGGI

BPD

AGB 42%

RYGB 39%

SG 5%

CHIRURGIA BARIATRICA OGGI

“Bariatric surgery: a systematic review and network meta-analysis of randomized trials” (metanalisi studi clinici controllati e randomizzati)

Obesity review 2011 International Assosciation for the study of obesity

R. Padwal, S. Klarenbach, N. Wiebe, D. Birch, S. Karmali, B. Manns, M. Hazel, A. M. Sharma, M. Tonelli

RYGB è la procedura chirurgica più efficace e sicura

EVOLUZIONE DELLA TECNICA DI BYPASS

PERIODO PRE-LAPAROSCOPICO

Mason (1967) primo bypass

Griffen (1977) ansa alla Roux

Miller (1989) divisione dello stomaco

PERIODO LAPAROSCOPICO

Wittgrove e Clark (1993) primo bypass laparoscopico

TECNICHE DI BYPASS A CONFRONTO

“Gastritis after gastric bypass surgery” Surgery 1985

HB McCarthy, RD Rucker, EK Chan

Incidenza di gastrite nella tasca gastrica- Loop gastric 71%- Roux-en-Y 13%

Concentrazione di bile nella tasca gastrica- Loop gastric 5.092 μmol/L- Roux-en-Y 404 μmol/L

MINI-GASTRIC BYPASS

Rivisitazione della classica ricostruzione sec. Billroth II.

Proposto da R. Rutledge (“The mini-gastric bypass: experience with the first 1,274 cases” Obes Surg 2001)

Prevede la realizzazione di un'unica anastomosi tension-free tra una lunga e stretta tasca gastrica (2 cm) e un'ansa digiunale ante-colica (200 cm dal Treitz)

MGB Perchè sono d'accordo

RIDOTTI TEMPI OPERATORI SINGOLA ANASTOMOSI CALO PONDERALE 72.9% RISOLUZIONE DELLA SINDROME METABOLICA

80% GIQLI SCORE POST-OPERATORIO PARI AL

ROUX-en-Y

MINI-GASTRIC BYPASS

DAL 2001 NUMEROSI STUDI COMPARATIVI:

“VALIDA ALTERNATIVA AL ROUX-EN-Y BYBASS!”

“TECNICA SICURA E AFFIDABILE!”

MA....

MGB Perchè non sono d'accordo

DATI STATISTICAMENTE NON SIGNIFICATIVI

(ASSENZA DI STUDI CLINICI CONTROLLATI RANDOMIZZATI E DI META-ANALISI)

FOLLOW-UP BREVE E INCOMPLETO ELEVATO RISCHIO DI REFLUSSO BILIARE TRANS-

ANASTOMOTICO NECESSITA' DI UN REINTERVENTO

POSSIBILE RISCHIO DI SVILUPPARE UN CARCINOMA GASTRICO

MGB Perchè non sono d'accordo

Edward H Livingston

Nature Jan 2006

In riferimento al lavoro pubblicato da Lee WJ et al. “Laparoscopic Roux-en-Y versus mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity”

Ann Surg 2005

“ASSENZA DI STUDI CLINICI CONTROLLATI E RANDOMIZZATI E DI META-ANALISI IN LETTERATURA”

“OUTCOMES NON BEN DEFINITI”“FOLLOW-UP BREVE E INCOMPLETO”“ASSENZA DI UNA SISTEMATICATA VALUTAZIONE

ENDOSCOPICA ED ISTOLOGICA DELLA TASCA GASTRICA (mancanza di studi caso-controllo)”

MGB Perchè non sono d'accordo

“ Per l'anatomia ricostruttiva che lo caratterizza, il mini-gastric bypass comporta un maggiore

insulto di tipo chimico, dovuto al notevole reflusso biliare (gastrite alcalina ed esofagite) ”

“Mini-gastric bypass controversy” Letter to editor

BL Fisher, H Buchwald, W Clark, K Champion, SR Fox, KG MacDonald, EE Mason, BE Terry, PR Schauer, HJ Sugerman Obes Surg 2001

“LOOP”

BILLROTH IIMINI-GASTRIC

BYPASS

MASON

MGB Perchè non sono d'accordo

“Surgical revision of loop mini gastric bypass procedure: multicenter review of complications and conversions to Roux-en-Y gastric bypass”

WH Johnson et al. Surg for Obesity and related dis 2007

23rd Annual Meeting of the American Society for Bariatric Surgery 2006

“Ricorso a reintervento per correggere l'eccessivo reflusso biliare”

“Trasformazione del LOOP in ROUX-EN-Y” (/Braun)

“One thousand consecutive mini-gastric bypass: short- and long-term outcome” R. Noun et al. Obes Surg 2012

MGB Perchè non sono d'accordo

Gastrectomia sec Billroth II 1881Cancro moncone gastrico Balfour 1922Collocazione nosologica Prinz 193858 casi Freedman e Berne 1954328 casi Bockl e Lill 19621000 casi Morgenstern 19733000 casi Peitsch 19795000 casi Amgwerd e Grundler 1983

MGB Perchè non sono d'accordo

BILLROTH II

Metaplasia intestinale 20 – 94 %

Reflusso biliare Ipocloridria Ph ++ G.C.A + Proliferazione H.P. Nitrati in Nitriti

Displasia • Cancro del moncone dopo B II avanzato ed

indifferenziato

MGB Perchè non sono d'accordo

Incidenza cancro / moncone gastrico (15 aa) 2 –> 10 %

Studio A.C.O.I. (1986-1990) 8.6 %

Diffusione della ricostruzione con ansa alla Roux

Terapia medica dell’ulcera peptica: Cimetidina 1976 Ranitidina 1981

XXI secolo: scomparsa del fenomeno !

MGB Perchè non sono d'accordo

“Possibile effetto carcinogenetico del reflusso biliare”

RISCHIO DI SVILUPPARE UN CARCINOMA GASTRICO

“Laparoscopic Roux-en-Y versus mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity”

WJ Lee et al. Ann Surg 2005

“One thousand consecutive mini-gastric bypass: short- and long-term outcome”

R. Noun et al. Obes Surg 2012

MGB Perchè non sono d'accordo

“Laparoscopic Roux-en-Y vs. Mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity: a 10-year experience”

WI Lee et al. Obes Surg 2012

“However, the controversy of remnant stump gastric cancer still exist and will be the main obstacle for a wide adaptation of LMGB in the future”

MGB Perchè non sono d'accordo

Carcinoma cardiale 5 > negli obesi (diffuso)

MGB Perchè non sono d'accordo

POST-OP COMPLICATIONS

Minor

Major

MGB %(1163 pz)

6.7

1.8

RYGB %(494 pz)

5.3 n.s.

3.2 n.s.

LEAKAGE (%)

(?)

1.3 1.4

“Laparoscopic Roux-en-Y vs. Mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity: a 10-year experience” WI Lee et al. Obes Surg 2012“Laparoscopic Roux-en-Y versus mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity” WJ Lee et al. Ann Surg 2005