XVI – XVII secolo

Progressi

Anatomia Fisiologia Farmacologia

ma

assenza di sistemi di cura più efficaci(>> epidemie, >> mortalità)

>>osservazione clinica

per la medicina “scientifica” occorrerà >>sperimentazione clinica

(empirismo filosofico)

Il Seicento è il secolo che vede il passaggio dall'anatomia descrittiva cinquecentesca alla "anatomia animata", cioèagli albori della fisiologia.

Importanti apporti allo sviluppo delle conoscenze neurologiche si hanno dagli studi di Jakob Kepfersull'emorragia cerebrale e sull'anatomia del sifone carotideonel suo decorso intrapetroso (1658) e dalla descrizione della chorea minor da parte di Thomas Sydenham (1624-1689).

Ma durante questo periodo, alcuni dei più rilevanti contributi allo sviluppo della neurologia sono dati da un altro medico inglese, Thomas Willis (1621-1675), professore a Oxford.

La sua Cerebri anatome, edita nel 1664, contiene la piùdettagliata e completa descrizione del sistema nervoso comparsa sino ad allora. Willis propone una nuova classificazione dei nervi cranici in dieci paia e descrive minuziosamente l'accessorio spinale (accessorius Willisii).

IL SEICENTO

Willis dà una descrizione molto dettagliata della disposizione dei vasi della base cranica, concorrenti a formare come un poligono al quale è stato dato il suo nome.L'aspetto più importante di questi suoi studi è la comprensione del significato funzionale della morfologia dei vasi posti alla base dell'encefalo, cui da una corretta interpretazione fisiopatologica. Egli sperimenta infatti nel cane come l'occlusione di entrambe le carotidi sia compatibile con l'assenza di lesioni cerebrali, in conseguenza del compenso ematico consentito dall'esistenza delle anastomosi tra i gran-di vasi:

"Ma c'è un'altra ragione molto più importante [che quella di miscelare il sangue] della presenza di anastomosi vasali multiple, e cioè che per il sangue vi possano essere molteplici percorsi nel raggiungere le varie regioni cerebrali [...] e così, se per caso, uno o due venissero interrotti, un altro passaggio potrebbe essere utilizzato facilmente al loro posto: così, per esempio, se la carotide di un lato venisse ostruita allora i vasi dell'altro lato potrebbero rifornire entrambe le regioni [...] e ancor più, se entrambe le carotidi dovessero essere chiuse, potrebbero essere sostituite nella loro funzione dalle arterie vertebrali".

Contribuisce anche alla terminologia medica, coniando la parola "neurologia" per indicare la disciplina che studia il sistema nervoso e il termine "corpo striato" per i gangli della base. A Willis viene riconosciuta la prima descrizione della miastenia grave.

Il medico e filosofo francese René Descartes(1596-1650) avrà interessi profondi anche in campo fisiologico. Descartes ritiene di poter descrivere l'attivitànervosa in termini meccanicisti: le sensazioni hanno luogo quando la stimolazione di un nervo sensitivo, afferente ai ventricoli cerebrali, apre una sorta di valvola che consente allo spirito di fuoriuscire lungo i nervi motori producendo il movimento.

Nella sua opera L'homme (1664) dà la prima descrizione di un'azione riflessa: questa si verificherebbe attraverso "la riflessione degli spiriti vitali" dalla cute alla ghiandola pineale e di qui nuovamente verso la periferia, al muscolo, per esempio quando un arto sottoposto a un eccessivo stimolo calorico viene immediatamente ritratto senza intervento della volontà.

Il diciottesimo secolo inizia con una prima osservazione della decussatiopiramidum (1709) a opera di Domenico Mistichelli. L'incrocio bulbare delle vie piramidali viene dettagliatamente descritto l'anno dopo da François Pourfour duPetit. Le acquisizioni più importanti durante il Settecento riguardano però la neurofisiologia e l'anatomia patologica.

Materia muscolare irritabilità

Fibra nervosa sensibilità

Tessuto connettivo elasticità

Il caposcuola indiscusso della neurofisiologiaè Albrecht von Haller (1708-1777), professore a Gottinga e a Berna, autore degli Elemento physiologiae corporis humani(1757-1766). Von Haller distingue l’"irritabilità", o contrattilità, dalla "sensibilità", descrivendo la prima come una proprietàcomune a diversi tessuti, tra cui quello muscolare, e la seconda come una funzione esclusiva del tessuto nervoso (De partibuscorporis humani sensibilibus et irritabilibus, 1752).

Questi concetti, definiti come caratteristiche biologiche inerenti all'organismo animale, senza riferimento agli "spiriti" galenici, costituiscono gli inizi della moderna fisiologia del sistema nervoso.

Albrecht von Haller (1708-1777)

II fenomeno dell'azione riflessa, già indagato da Descartes, trova nuovi approfondimenti negli esperimenti di Stephen Hales (1677-1761), Alexander Stuart (1673-1742) e Robert Whytt (1714-1766).

Whytt descrive il riflesso pupillare alla luce e nella sua opera principale, An essay on the vital and other involuntary motions of animals (1751), opera una chiara distinzione tra azioni volontarie e involontarie.

Soprattutto, dimostra l'importanza del midollo spinale nell'attività riflessa, grazie a una serie di osservazioni sulla rana.

La decapitazione, dopo una prima fase di transitoria immobilitàdell'animale, consente un'attività riflessa agli stimoli; tuttavia la distruzione del midollo spinale, che Whytt ottiene con uno specillo, la abolisce completamente.

Egli conclude pertanto che il riflesso è mediato attraverso connessioni nervose che non si realizzano nel nervo o nell'encefalo, ma all'interno del midollo spinale.

Il volgere del XVIII secolo vede la nascita dell'elettrofisiologia, grazie ai contributi di Luigi Galvani (1737-1798).

Alla fine del Settecento vi è un diffuso interesse per i fenomeni elettrici. Si nota anche che certe specie di pesci, come le torpedini, sono in grado di produrre una scossa elettrica.

Lo scozzese John Hunter (1728-1793) fornisce, mediante dissezione, l'evidenza che la rete nervosa di questi pesci è particolarmente ricca e possiede strutture colonnari peculiari, dando così ulteriore vigore al quesito se l'impulso nervoso possa essere o meno di natura elettrica.

La risposta positiva a tale domanda è data dalla serie di esperimenti condotti da Luigi Galvani (1737-1798) sulla rana e pubblicati nell'opera De viribus electricitatis in motu musculari commentarius (1791).

La sua dimostrazione dell'esistenza dell'elettricità animale, confermata successivamente dall'italiano Carlo Matteucci (1811-1885) e dal tedesco Du Bois-Reymond (1818-1896), fa cadere l'antica ipotesi che identifica nello "spirito animale" l'energia attivante il sistema nervoso.

medico-fisico o medico filosofo dottore(incompatibile con l’esercizio della chirurgia!)

Superamento del dualismo(nel ‘700) chirurgo-barbiere praticantato

1731: fondazione della Académie Royale de Chirurgie

1743: Luigi XV elimina il legame fra chirurghi e barbieri

medicina interna (filosofica o teorica)riflette

permane però il contrasto fra elabora teorie

chirurgiabasata sulla pratica

punto di contatto anatomia patologica(però, crisi dei fondamenti teorici precedenti= motivo di conflitto)

Giovan Battista Morgagni(Padova, 1682-1771)

>> quadri clinicisviluppo degli ospedali >> chirurgia

>> autopsie

De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis (1761)

etàsessolavoro

700 dissezioni ereditarietàepoca di insorgenza della malattiaevoluzione clinicaricerca la causa “prossima” del decesso

visibiledanno e nel cadavere

ben localizzato

se mancava deficit funzionaleMorgagni, estremamente innovativo, sottovaluta però l’aspetto funzionale

Nel primo libro della sua opera De sedibus etcausis morborum per anatomen indagatis(1761) Morgagni pone anche i fondamenti della moderna neuropatologia.

Tra le sue molte, acute e accurate osservazioni, egli descrive la suppurazione auricolare come una possibile causa di ascesso cerebrale; studia l'idrocefalo, i tumori, la paralisi cerebrale infantile.

L'opera di Morgagni è di enorme importanza nello stimolare la ricerca sulle cause organiche delle malattie nervose e mentali.

Progressi del XVIII secoloSovrani illuministi:

allontanamento dei poveri dagli ospedali

curabilisoppressione delle divisioni fra

incurabili

luogo di cura della salutenascitadell’ospedale moderno di osservazione insegnamento medico

sede del sapere medicodi trasmissione pratica nosocomiale

categorie di “nuovi” malati es. gli alienati

Vincenzo Chiarugi ospedali psichiatrici(1759-1820)

Franz Anton Mesmer ipnoterapia(1734-1815)

William Cullen(1712-1790)

spasmo“forza nervosa” tono delle fibre viventi “neuropatologia” malattia

atonia

In ambito clinico, l'attribuzione di un ruolo centrale al sistema nervoso è alla base delle ricerche del medico scozzese William Cullen (1712-1790).

Egli è convinto che la vita si identifichi con l'energia nervosa; conseguentemente la malattia manifesta un disturbo del sistema nervoso collegato a un eccesso o, all'opposto, a una carenza della sua attività.

Cullen respinge la teoria umorale e nella sua opera First lines of the practice of physic (1778-1784), elabora una classificazione delle malattie fondata, coerentemente con i presupposti suddetti, principalmente sulla distinzione tra affezioni "spastiche" e "adinamiche", dovute rispettivamente alla eccessiva o carente energia nervosa.

Nello stesso periodo, un altro importante contributo è dato dalla prima classificazione dei nervi cranici in dodici paia, da parte di Samuel T. Sómmerring nel suo De basi encephali et origine nervorum cranio egredientium (1788).

Questa classificazione, tuttora accettata, ha il merito di descrivere separatamente i nervi facciale e acustico, e i nervi glossofaringeo, vago e accessorio.

Due decenni prima, nel 1764, Domenico Cotugno fornisce un'accurata descrizione del liquido cerebrospinale nella sua opera De ischiade nervosa.

Prima di lui, infatti, si ammette l'esistenza di un liquido che bagna le cavità ventricolari, ma non è noto che lo stesso sia presente anche in altre parti del sistema nervoso.

Nelle sue ricerche sulle cause della sciatica, Cotugnodimostra l'esistenza di un unico liquido che occupa i ventricoli, riempie le cisterne della base, ricopre gli spazi della volta e quelli perimidollari senza soluzione di continuità.

Prevenzione del vaiolo

Vaiolizzazione innesto di vaiolo da un malato lieve(Lady Mary Wortley Montagu, 1689-1762)

Vaccinazione innesto di vaiolo vaccino(Edward Jenner, 1749-1823)

--> ricerca --> sperimentazione

medicinaRivoluzione Francese: --> superamento dicotomia

chirurgia

--> esperienza clinica negli ospedali

'800 --> periodo fecondo--> unità d'Italia

1888 --> primo testo di sanità pubblica

Claude Bernard(1813-1878)allievo di Magendie

sistema nervosochimica della nutrizione

concetto di milieu interieur (ambiente interno)

Leçons de physiologie expérimentale

strumentazionefenomeno (esperimento) --> teoria (strumento concettuale)

quantificazione

progressi sul sistema nervoso

Gaspar Laurent Bayle(1774-1816)

René Théophile Laennec(1781-1826)

-->approccio anatomo-clinico

scientifica clinicanuova medicina filosofica --> approccio al malato anatomia

sociale anatomia patologica

Carl von Rokitansky(1804-1878)

patologia degli organi +patologia umorale

pochi tipi di dati anatomo-patologici --> nesso anche cronologico sintomi-reperti anatomici

Bichatstudio tessuti --> nuovi microscopi acromatici --> istologia

Rudolph Virchow (1821-1902)

Die Cellularpathologie in ihrer Begruendung auf physiologische, und pathologische, Gewebelehere (1858)

"territorio cellulare" --> zona metabolica cellulare nell'interstizio

fisichefattori patogeni --> alterazioni della cellula --> alterazione funzioni -->

chimiche

diverse sulle diverse cellule --> malattia

--> interna alla cellulacausa della malattia

--> no esterna!principio patologico unico

--> eliminazione (base di tutte le malattie)patologia cellulare

--> importanza modificazioni patologiche microscopiche--

> sintomatologia

malattia --> dinamica --> processo (Krankheitprozess).. no stadio fisso!

Il XIX secolo vede raccogliersi un'imponente messe di acquisizioni in campo neurologico, in ambito sia clinico sia della ricerca di base.

Tale progresso sarà reso possibile principalmente dall'applicazione del metodo neuropatologico, estensione all'ambito della neurologia della solida impostazione anatomo-clinica elaborata intorno alla metà del Settecento dal Morgagni, in parallelo al tramonto definitivo dell'umoralismo, ormai sostituito dapprima dalla patologia solidista d'organo, poi tissutale con Bichat (1771-1802) e successivamente, con Rudolph Virchow (1821-1902), dalla Cellularpathologie (1858).

Essenziali sono le applicazioni delle innovazioni tecnologiche via via disponibili nel corso dell'Ottocento:•l'introduzione delle lenti acromatiche, che permettono la correzione di numerosi errori nello studio istologico del sistema nervoso;

•l'invenzione dell'obbiettivo a immersione;

•l'impiego delle tecniche di fissazione tissutale, prima con alcool (encefalo: Reil, inizio secolo; midollo: Stilling, 1842), più tardi con formaldeide (Blum, 1893);

•l'uso del microtomo (Gudden, 1873);

•l'applicazione delle colorazioni selettive al tessuto nervoso (alla mielina, Weigert, 1885; ai neuroni, Nissl, 1894; ancora ai neuroni e alle cellule gliali con l'impregnazione argentica da parte di Golgi, 1873);

•l'introduzione dello studio della degenerazione delle fibre (Waller, 1850) per ricostruire le complesse connessioni delle vie nervose.

Nei primi anni del secolo, Luigi Rolando pubblica il Saggio sopra la vera struttura del cervello dell'uomo e degl'animali (1809), in cui appare un'accurata descrizione delle circonvoluzioni cerebrali e della scissura omonima, peraltro già descritta in precedenza (1781 ) da Vicq d'Azyr, medico di Maria Antonietta, al quale va anche il merito di aver contribuito significativamente a una più approfondita conoscenza della morfologia macroscopica del midollo spinale.

In campo neurofisiologico, un'acquisizione di notevole importanza sono gli studi sulla funzione motoria delle radici anteriori a opera di Sir Charles Bell (1811), portati a compimento da François Magendie (1822), che identifica inoltre la funzione sensitiva delle radici posteriori; a questa netta localizzazione è dato il nome di "Legge di Bell-Magendie".

Franz Gali (1758-1828) e Johann Spurzheim (1776-1832) dimostrano per primi che la sostanza bianca è costituita di fibre nervose e postulano l'esistenza di differenti centri per le diverse funzioni del cervello.

Sfortunatamente queste ipotesi, sostenute inizialmente da studi anatomici rigorosi, danno origine a teorie puramente speculative, screditando per alcuni decenni il problema della localizzazione delle funzioni cerebrali, che pure questi studiosi avevano avuto il merito di affrontare.

Gali e Spurzheim si spingono infatti ad ipotizzare numerosissimi centri cerebrali, per "funzioni" quali il senso dell'amicizia e dell'ambizione.

Poiché questi "organi" sarebbero stati in grado durante lo sviluppo di modellare la crescita dell'osso sovrastante, l'esame delle prominenze craniche avrebbe consentito di valutare le caratteristiche della personalità.

Le fantasiose teorie frenologiche di Gali e Spurzheim sono comunque all'origine di una serie di studi che portano al concetto di localizzazione delle funzioni cerebrali.

Pierre Paul Broca (1824-1880), chirurgo a Bicêtre, localizza il centro motorio del linguaggio, che da lui prende il nome, nella terza circonvoluzione frontale sinistra (1861).

Il tedesco Karl Wernicke descrive l'afasia sensoriale, riconoscendo che essa consegue alle lesioni che interessano la prima circonvoluzione del lobo temporale sinistro (1874).

John Hughlings Jackson, che esercita nel NationalHospital di Londra, grazie alle sue acute osservazioni cliniche sull'epilessia (1861-1870), fornisce apporti fondamentali agli studi sulla localizzazione delle funzioni cerebrali, elaborando la teoria dell'esistenza di una gerarchla di livelli funzionali nel sistema nervoso.

Grazie ai progressi nella costruzione del microscopio, anche nell'ambito della neuroistologia le scoperte si susseguono rapidamente.

Theodor Schwann (1810-1882), professore a Liegi, descrive nel 1838 la guaina mielica;

un anno prima, a Breslavia, Jan Evangelista Purkinje (1787-1869) identifica le cellule nervose nel cervelletto.

Nel 1850 August Waller (1816-1870) dimostra che la sezione di un fascicolo nervoso provoca la degenerazione del suo tratto distale, e questa scoperta fornirà la base per lo studio del decorso delle vie nervose.

Verso la metà del secolo, una controversia di estremo interesse divide gli studiosi, opponendo la teoria reticolare o del sinciziocontinuo a quella del neurone inteso come cellula singola.

La diatriba ha inizio con Joseph von Gerlach (1820-1896) il quale, basandosi sui risultati ottenuti dai suoi studi pionieristici con le colorazioni tissutali, suggerisce che le cellule nervose siano interconnesse, formando una sorta di reticolo diffuso privo di soluzione di continuità.

Questa teoria è sostenuta da numerosi Autori, e particolarmente da Camillo Golgi (1843-1926), professore nell'Università di Pavia, cui dobbiamo fondamentali apporti allo studio istologico del sistema nervoso, tra cui il metodo di colorazione mediante impregnazione argentica, che consente delle nitide immagini del neurone - reso interamente visibile per la prima volta da Golgi -nell'opera Sulla anatomia degli organi centrali del sistema nervoso (1885).

A proposito dei risultati raggiunti, Golgi stesso così si esprime: "Né i miei tentativi riuscirono infruttuosi, che mi venne dato trovare i mezzi, i quali, per la finezza e precisione dei risultati, lasciano a grande distanza tutti quelli che, anche in epoca recentissima, vennero dagli anatomici adoperati".

Nel campo opposto, Heinrich Waldeyer (1827-1921) sostiene il concetto dell'autonomia delle singole cellule nervose. A lui dobbiamo la descrizione dell'unitàstrutturale di base del sistema nervoso, che egli denomina "neurone", e che descrive come costituita da un corpo cellulare, provvisto di una porzione afferente, i dendriti, e una efferente, l'assone.

Questa lunga, vivace controversia verràdefinitivamente risolta in favore dell'ipotesi del neurone inteso come cellula individuale grazie alla elegante dimostrazione istologica fornita dallo spagnolo Santiago Ramón y Cajal (1852-1934), che impiega una versione modificata del metodo di colorazione ideato da Golgi.

A Londra, John Cooke pubblica A treatise on nervous diseases (1820-1823), che possiamo considerare il primo trattato esclusivamente dedicato alla neurologia clinica; solo pochi anni dopo alla prima accurata e esauriente descrizione della malattia da parte di James Parkinson, e che da lui prende il nome (Essay on the shakingpalsy, 1817).

Ma è durante la seconda metà del secolo che la scuola inglese esprime i suoi clinici migliori, nelle persone di Hughlings Jackson, Charles-EduardBrown-Séquard e William Gowers.

A manual of diseases of thè nervous System (1886-1888) rappresenta la sintesi degli studi clinici di Gowers: questo trattato mostra tali doti di originalità e completezza che viene detto "la Bibbia della neurologia". Sempre in quel periodo (1879), in Inghilterra viene pubblicato Brain, la prima rivista specialistica di neurologia.

Tra i protagonisti della scuola francese, Guillaume Duchennede Boulogne descrive per primo numerose entità nosologiche, tra le quali la paralisi labio-glosso-faringea (1860) e l'atrofia muscolare pseudoipertrofica (1862).

La personalità più rappresentativa tra i neurologi francesi dell'epoca fu Jean Martin Charcot (1825-1893), per il quale viene istituita la prima cattedra di neurologia presso "La Salpetrière" (1882).

Tra i contributi vastissimi di Charcot alla neurologia clinica:

•la dimostrazione delle placche della sclerosi multipla, assieme alla descrizione della triade sintomatologica caratteristica di questa malattia (tremore intenzionale, disartria, nistagmo), triade che porta appunto il nome di Charcot;

•l'identificazione della sclerosi laterale amiotrofica, chiamata per questo malattia di Charcot;

•i contributi semeiologici contenuti nei ventotto volumi dell'opera condotta a termine dai suoi collaboratori, Nouvelle iconographie de la Salpetrière (1888-1918).

Tra i numerosi allievi di Charcot, non possiamo dimenticare Józef Babinski, che riconosce nel 1896 la risposta patologica del riflesso plantare, che porta il suo nome; due anni più tardi ne dà una precisa descrizione, confrontando il fenomeno con quanto avviene in condizioni normali:

"La stimolazione della pianta del piede elicita di regola la flessione delle dita sul metatarso [...]. Ora, in determinate condizioni patologiche la stimolazione plantare provoca l'estensione delle dita, in particolare dell'alluce [...]. In genere, non è solo per la direzione del movimento che il riflesso normale differisce da quello patologico. Il più spesso l'estensione si attua più lentamente della flessione e, ancora, la flessione èusualmente più evidente quando si stimola la parte interna della pianta del piede che quando si porta lo stimolo sulla parte esterna; avviene, invece, l'opposto nella estensione".

Altro illustre allievo di Charcot è JosephDéjérine (1849-1917), neurologo a Bicètre. Tra i suoi contributi ricordiamo la descrizione dell'atrofia facio-scapolo-omerale (1884) e della polineuropatia progressiva interstiziale ipertrofica (1893).

In Germania, Moritz Heinrich Romberg (1795-1873) nel suo Manuale delle malattie neurologiche dell'uomo (1840-1846) propone un'originale divisione delle malattie in "neurosi delle sensibilità" e "neurosi della motilità", tentativo anticipatore di classificare le affezioni nervose secondo la localizzazione anatomica delle funzioni sensitive e motorie.

Altre eminenti personalità sono:

•Wilhelm Erb (1840-1921), professore a Heidelberg, che introduce la stimolazione elettrica muscolare nella diagnostica clinica;

•Otto Westphal (1833-1890), che descrive per primo il riflesso rotuleo (1875) e identifica la pseudosclerosi (1883);

•Nikolaus Friedreich (1825-1882), maestro di Erb, cui si deve la descrizione originale della atassia ereditaria spinale (1877);

•Herman Oppenheim (1858-1919), che per primo riporta il quadro clinico dell'amiotonia congenita;

•Heinrich Quincke (1842-1922) professore all'Università di Kiel, che esegue la prima puntura lombare sull'uomo (1891);

•Alois Alzheimer (1864-1915), che assieme a un suo allievo, l'italiano Gaetano Perusini, ci da la prima descrizione cllnica e neuropatologicadella demenza presenile.

Tra i contributi italiani, ricordiamo principalmente quelli di:

Luigi Luciani (1840-1919) sulla fisiopatologia del cervelietto;Angelo Mosso (1846-1910) sulla misurazione delle variazioni della pressione intracranica;Leonardo Bianchi (1848-1927) sulle funzioni dei lobi frontali;Giovanni Mingazzini (1859-1929), in particolare in ambito semeiologico.

Quale esempio della chiarezza espositiva - fondata insieme su precisione descrittiva e capacità di sintesi - dei clinici che contribuiscono alla stagione aurea della semeiologianeurologica, valga il passo in cui Mingazzini riferisce uno dei segni che portano oggi il suo nome:

"Un piccolo segno dell'emiparesi organica, che può notarsi con un esame un po' delicato, consiste nell'abbassamento precoce di un arto inferiore di cui la gamba sia distesa e la coscia piegata. La posizione che si fa prendere al soggetto è quella del decubito dorsale. Lo si prega di tenere le gambe divaricate e sollevate in estensione al di sopra del piano del letto, in modo che esse formino con questo un angolo di circa 45°. Si vede allora, dopo uno o due minuti, l'arto paretico abbassarsi lentamente e prima dell'altro, o essere animato da scosse oscillatorie, o si nota una flessione parziale di una gamba" (1914).

Ritornando dalla clinica alle ricerche di base dobbiamo ricordare le pionieristi-che osservazioni, risalenti a poco più di un secolo fa (1885) a opera di Paul Ehrlich (1854-1915), sull'esistenza della barriera emato-encefalica.

È davvero sorprendente che i dati sperimentali in questo settore di ricerca, che sarebbero stati oggetto di animate controversie nel corso dei cinquanta anni successivi, ricevono la loro corretta interpretazione già nel 1900, a opera di Max Lewandowsky, operante a Berlino: questo studioso identifica esattamente nei capillari cerebrali la principale sede ana-tomica della barriera emato-encefalica. Ciononostante, le sue conclusioni sono respinte per lungo tempo e ricevono definitiva conferma solo alla fine degli anni Sessanta, quando l'impiego della microscopia elettronica e dei traccianti elettrodensi consente di identificare a livello ultrastrutturale le peculiarità anatomiche che sono alla base delle funzioni di barriera del microcircolocerebrale.

Un'altra serie di acquisizioni di estrema rilevanza per i successivi sviluppi della neurologia, e in particolare della neurofarmacologia, è ottenuta tra la fine del XIX e i primi decenni del XX secolo sulle modalitàdella trasmissione chimica dell'impulso nervoso a opera, tra gli altri, di Charles Scott Sherrington(1857-1952), che conia il termine "sinapsi" e di Otto Loewi e HenryDale che, in una serie di lavori pubblicati tra il 1914 e il 1936, identificano l'acetilcolina, il primo dei numerosi mediatori chimici dell'impulso nervoso successivamente descritti, e il suo ruolo di neurotrasmettitore per il muscolo volontario.

concetto di germemicrobiologia concetto di infezionemoderna abbandono teorie miasmatiche

identificazione: contagio --> infezione

Louis Pasteur(1822-1895)

germi fermentazione aerobino generazione spontanea

germi putrefazione anaerobi

bacillo antracevibrione

isolamento streptococco piogenostafilococcopneumococco

Roberto Koch(1843-1910)

nuove tecniche di laboratorio batteriologicoteoria dei germi --> diverse malattie infettive

isolamento del germe dal malato4 principi di Koch (1878) coltivazione in cultura pura

riproduzione malattia nell'animaleisolamento del germe dall'animale

agente dell'infezione delle feritescoperte ciclo del carbonchiodi Koch bacillo della tubercolosi

vibrione del colera

storia del paziente (anamnesi)percussione termometro medico

strumenti medici esame fisico auscultazione sfigmomanometroXIX secolo oftalmoscopia sfigmografo(qualitativi e quantitativi) radiografia (fine secolo)

esami di laboratorio (fine secolo)

istopatologianuove discipline chimica biologica

microbiologia

vaccinazioneeffetti positivi regressione febbre tifoide

regressione malaria

vie commerciali --> colera asiatico--> poliomielite

affollamento città --> meningite--> sifilide--> tubercolosi

industrializzazione --> rachitismo--> forme di cancro

Tubercolosi

urbanizzazione fasce produttive1860-1880 industrializzazione --> aumento della tbc --> donne

scolarizzazione bambini

una tubercolosi?forme cliniche -->diverse più tubercolosi?

controversie sulla tbcdi fine '800 costituzionale

eziologiacontagiosa

Pellagra

seconda metà del '700 in Italia centro-settentrionalemonofagismo del mais --> carenza di vitamina PP (nicotinamide) e triptofanodermatosi = "pellagra"sintomi psichici = manicomi

elevare il livello di sussistenza delle plebi rurali--> dimensioni sociali

introduzione di altre sostanze

stile di vita morbilitàIndustrializzazione --> --> nel '900: concetto di prevenzioneurbanizzazione mortalità

>>approccio medico-sociale ____ riforme (1888) ___ >> vita media>>apporto della microbiologia sanitarie (1907) >> condizioni vita

Terapiametodo anatomo-clinicosalassopurganti drastici Vienna

farmaci "vecchi" emetici --> visione negativa --> nihilismo terapeuticooppio (Rokitansky) Parigidietetica --> cura del diabetechinesiterapia --> rieducazione motoria

vaccinazionemalattie infettive --> sieroterapia

(profilassi!)tbc: pneumotorace di Forlanini

idroterapiaidropinoterapia

nuove terapie climatoterapiaelioterapiaelettroterapia

AntisepsiIgnaz Semmelweis --> suppurazione --> lavaggio con cloro

da contagio mani,strumenti

Joseph Lister(1827-1912)

germi putrefazione: dappertuttosuppurazione: no stadio normale della cicatrizzazione ferite

ferite-->disinfezione strumenti chirurgici

manicamici

Koch --> sterilizzaione maschereguanti

calore seccoPasteur -->sterilizzazione ferri chirurgici

ebollizione

antisepsi --> del campo operatorio <-- infermieristica (Florence Nightingale)asepsi --> sterilizzazione di materiali <-- professionale

Chirurgia+medicina interna+fisiopatologia --> coagulazione, emostasi

ortopediaoftalmologia

gas volatili (protossido di azoto)anestesia etere

cloroformioanest. locale cocaina(1859)

Specializzazioni pediatriadermatologia e venereologia (dermosifilopatica)

Categorie neurologia e psichiatriadi malati ostetricia e ginecologia

ortopedia, traumatologia e fisioterapiaoftalmologiaotorinolaringoiatriaodontostomatologia

conoscenze biochimicheenzimi e cicli metabolici

patologia molecolare origine genetica di disturbi metabolicinatura colloidale delle strutture viventi

genoma--> interazione metabolismo cellulare

ambiente

>recupero del vitalismotendenze olistiche di integrazione

>malattia come alterazione dei processidi omeostasia

personalitàrivalutazione --> malattie mentali --> nozioni comportamentosistema nervoso --> malattie organi --> chiave di inconscio

linguaggio

Siamo così giunti al nostro secolo.

L'introduzione di una nuova scoperta giunge a influenzare in maniera determinante alcune discipline, o addirittura a originarne di nuove. Basti ricordare le vastissime ricadute, anche in neurologia, della scoperta dei raggi X nel 1896 da parte di Wilhelm Roentgen.

E’ pertanto impensabile, nei limiti proposti, prendere anche solo brevemente in considerazione le varie branche in cui il sapere neurologico è andato progressivamente suddividendosi. Ci limiteremo perciò ad accompagnare a poche considerazioni generali brevi commenti su alcune delle discipline che più si prestano a esemplificare gli avanzamenti conoscitivi e tecnologici di questo secolo.

Nel 1901 viene istituito, dalla fondazione omonima, il premio Nobel, che ha lo scopo di onorare quanti abbiano favorito la pace tra i popoli o ottenuto risultati di particolare rilievo per l'umanità nei settori della fisica, della chimica, della letteratura, della fisiologia o della medicina. Tra gli insigniti, nel quarantennio precedente la Seconda guerra mondiale, troviamo:

•nel 1906 Camillo Golgi e Santiago Ramón y Cajal, in riconoscimento dei loro studi sulla struttura del sistema nervoso; •nel 1932, Edgar Adrian e Charles Sherrington per le loro scoperte sulle funzioni sinaptiche; •nel 1936, Henry Dale e Otto Loewi, per aver dimostrato la trasmissione chimica dell'impulso nervoso.

La motivazione di questi premi Nobel sintetizza il costituirsi del nucleo essenziale del moderno sapere neurologico: l'individualità della cellula nervosa e la sua capacità di comunicare mediante trasduzione del segnale elettrico in impulso biochimico.Su queste acquisizioni basilari sorge una nuova branca, la neurofarmacologia, che con la sua rapidissima espansione giungerà a rendere finalmente curabili numerose affezioni neurologiche. Da dotto, razionale esercizio diagnostico e classificatorio, la pratica clinica potrà presto trasformarsi in prassi terapeutica mirata ed efficace, proprio utilizzando in gran parte farmaci che agiscono sulla neurotrasmissione.

Accanto alla nascente neurofarmacologia, un altro rilevante settore delle neu-roscienze muove i primi passi, la neurochimica.

Già agli inizi del Settecento Thomas Hensing (1683-1726) tenta una prima analisi della composizione del cervello, descrivendo in esso la presenza di fosforo.

Più tardi, Nicholas Vaquelin (1763-1829) usando l'etanolo otterrà una grossolana estrazione dei lipidi cerebrali.

Un secolo dopo, Wilhelm Thudichum (1828-1901), allievo di Liebig, procede a una prima distinzione in fosfolipidi, sfingomielina e cerebrosidi.

A queste osservazioni fanno seguito negli ultimi decenni dell'Ottocento le prime segnalazioni di malattie da accumulo causate da errori congeniti del metabolismo da parte di Tay, Sachs, Gaucher.

Con la solida base di tutta una serie di impostazioni concettuali generali, quali la teoria del neurone, la localizzazione delle funzioni cerebrali, il concetto di azione riflessa, e con lo stimolo delle branche più giovani quali, per citarne solo alcune, la neurofarmacologia, la neurochimica, la neuropatologia, la neurofisiopatologia, la neurochirurgia, la neuroradiologia, le conoscenze sul sistema nervoso cominciano a percorrere rapidamente il cammino verso il tumultuoso progresso cui oggi stiamo assistendo.

Il nostro secolo ha visto l'applicazione pratica, in campo diagnostico e terapeutico, di molte delle acquisizioni precedenti, favorita anche dal contemporaneo, rapido evolvere della tecnologia nei campi più disparati, e in particolare, come giàaccennato, in quello dell'informatica. Un breve, incompleto elenco che consenta di fissare alcune tappe:

•la pneumoencefalografia (W.E. Dandy, 1918 e 1919); dell'elettroencefalografia (H.Berger, 1929);•l'angiografia cerebrale (A.C. Egas Moniz, 1927); •la tomografia assiale computerizzata (W.H. Oldendorf, 1961; G.N. Hounsfield, 1973); e, più recentemente, •la tomografia a emissione di positroni singoli (SPECT); •la tomografia a emissione di positroni (PET); •la risonanza magnetica nucleare (RMN).

Questo affascinante sviluppo, che evolve ormai quasi quotidianamente sotto i nostri occhi, rende del tutto inattuale la allora realistica valutazione di Gowers, formulata appena un secolo fa:

"Il sistema nervoso è quasi interamente inaccessibile all'osservazione diretta [...]. Di regola, le sue condizioni possono essere valutate solo considerando come esso opera e le condizioni morbose rivelano la loro presenza attraverso la compromissione della funzione da esse causata".

Di più, l'applicazione in sede clinica dei continui avanzamenti nell'ambito delle neuroscienze, in particolare della diagnostica e della farmacologia, mentre promette risposte adeguate, anche terapeutiche, a problemi complessi quali l'invecchiamento e la rigenerazione del tessuto cerebrale, ci fornisce mezzi di intervento molto efficaci nei confronti di numerose affezioni del sistema nervoso.

Basti ricordare, quali esempi, la rivoluzione terapeutica verificatasi con l'introduzione di farmaci efficaci nella cura dell'epilessia:•bromuro di potassio nel 1857 da Locock;

•fenobarbital nel 1912 da Hauptmann;

•difenilidantoina nel 1938 da Putnam e Merritt;

•carbamazepina negli anni Cinquanta;

•benzodiazepine negli anni Sessanta;

•valproato di sodio negli anni Settanta;

•nuovi antiepilettici, come vigabatrin, lamotrigina, felbamato e gabapentin.

Ricordiamo inoltre, per la cura del morbo di Parkinson, l'affermazione nei primi anni Sessanta della dopaterapia proposta da Hornykiewicz, seguita dall'associazione con inibitore della dopa-decarbossilasi e successivamente dall'impiego dei farmaci dopamino agonisti di vecchia e nuova generazione.

Accanto ai settori della diagnosi e della cura, vanno sempre più imponendosi i problemi relativi alla prevenzione, i cui campi di applicazione più evidenti sono costituiti dalle malattie connesse alle condizioni ambientali da un lato, dalle malattie genetiche dall'altro.

Ricordiamo i recenti progressi:

nella fisiopatologia e nella diagnosi della distrofia muscolare di Duchenne, ottenuti con l'individuazione del ruolo esercitato dalla proteina "distrofina";

nella diagnosi di alcune affezioni neurologiche ereditarie, quale la corea di Huntington, con la messa a punto di "sonde geniche".

Eppure l'esaltante scenario scientifico non può esimerci dalla riflessionesu un problema centrale, che emerge dal raffronto tra la storia dello sviluppo delle conoscenze neurologiche e la storia della nostra specie. Riflessione sollevata da più parti, ma che ritengo lucidamente esposta nella seguente citazione (Plum e Volpe, 1987):

"Siamo nati dotati di cervelli i cui istinti selezionati dalla natura e la cui capacità di previsione ci hanno gradualmente resi protetti dai predatori non umani e dalla maggior parte degli eventi nell'ambiente geofisico.

Rimaniamo minacciati al nostro interno, soprattutto perché gli stimoli emotivi possono evocare in noi risposte istintive di tipo limbico, prima che le influenze civilizzatrici dell'apprendimento e della memoria possano sopprimerli.

Né le scienze, né nessun altro impegno conoscitivo umano sono riusciti ancora a comprendere come confrontarsi con il ritardo, potenzialmente fatale, che separa l'evoluta ragione cerebrale dalla risposta emotiva riflessa, non mediata.

Proteggerci da noi stessi rimane la sfida più importante per coloro che studiano la fisiologia delle funzioni cerebrali".

Un'analisi che sottolinea, in modo suggestivo e insieme rigoroso, la centralità dell'organo principe del nostro organismo, ma che al tempo stesso dilata il problema dell'avanzamento della conoscenza a quello dell'uso della stessa.

La medicina, e la neurologia in particolare, sarà sempre condizionata nel suo effettivo impatto sulla vita dell'uomo, in modo più evidente ma non diversamente che nel passato, dalle scelte, implicite o esplicite, sulle linee di sviluppo e dall'utilizzo che del sapere scientifico si vorrà fare.