Xix md mbasemarcecapolitiche2011

Fondazione Idente di Studi e RicercaCaritas Diocesana di Roma

XIX CORSO BASE DI MEDICINA DELLE MIGRAZIONI

Master in Medicina delle

Le politiche per la salute dei migranti

Maurizio MarcecaProfessore Associato di IgieneDipartimento di Scienze di Sanità Pubblica ‘G. Sanarelli’

[email protected]

Roma, 20 ottobre 2011

Osservatorio Italiano Salute Globale

SIMM

dinamico eterogeneo in evoluzione strutturale necessario (e conveniente)

Parole chiave Parole chiave dell’immigrazione

è un fenomeno:

PLoS MedicinePLoS Medicine

Un ragionamento per tappe, con una premessaUn ragionamento per tappe, con una premessa

La relazione tra ‘migrazione’ e ‘salute’ ha una natura, La relazione tra ‘migrazione’ e ‘salute’ ha una natura,

legata alle diverse dinamiche sottostanti, legata alle diverse dinamiche sottostanti,

innegabilmente complessainnegabilmente complessa

The Lancet 2006; 368:1039DOI:10.1016/S0140-6736(06)69423-3Editorial Migration and health: a complex relation

Un ragionamento per tappeUn ragionamento per tappe

1.1. La salute degli stranieri immigrati non dipende solo La salute degli stranieri immigrati non dipende solo dagli interventi sanitari, ma soprattutto dall’insieme dagli interventi sanitari, ma soprattutto dall’insieme delle politiche sull’immigrazione, con particolare delle politiche sull’immigrazione, con particolare riferimento a quelle che condizionano i ‘determinanti riferimento a quelle che condizionano i ‘determinanti sociali’ della salutesociali’ della salute

“ In tutto il mondo le persone vulnerabili socialmente svantaggiate hanno un minore accesso all’assistenza sanitaria, si ammalano di più e muoiono prima rispetto a chi ha una posizione sociale più privilegiata. Queste diseguaglianze sono in crescita, nonostante la ricchezza globale e il progresso tecnologico non siano mai stati così grandi.”

P O L I T I C H EP O L I T I C H EPER LA SALUTE DEGLI IMMIGRATI PER LA SALUTE DEGLI IMMIGRATI

PoliticaPoliticasull’immigrazionesull’immigrazione

e l’asiloe l’asilo

PoliticaPoliticasull’assistenzasull’assistenza

sanitariasanitaria

… … lavoro, alloggio, lavoro, alloggio, sicurezza sociale, sicurezza sociale, cittadinanza, cittadinanza, rappresentanza …rappresentanza …


2.2. La possibilità di accedere ai servizi sanitari modula La possibilità di accedere ai servizi sanitari modula comunque in misura significativa il rischio di salute comunque in misura significativa il rischio di salute degli stranieri immigratidegli stranieri immigrati


3.3. L’accessibilità ai servizi sanitari dipende da una L’accessibilità ai servizi sanitari dipende da una serie di variabili, che possono prefigurarsi come serie di variabili, che possono prefigurarsi come ‘barriere’‘barriere’

può essere fortemente condizionata da diversi fattori:

lo status giuridico del soggetto… il costo, in rapporto alle possibilità economiche

degli utenti ed alle loro necessità… la presenza di barriere fisiche all'accesso… la presenza di barriere organizzative (orari di

apertura, numero di operatori, etc.)… l’informazione sanitaria…

L’accessibilità ai servizi

… tutti fattori dipendenti dall’organizzazione sociale delle comunità e dal grado di integrazione nei network locali.


3.3. L’accessibilità ai servizi sanitari dipende da una L’accessibilità ai servizi sanitari dipende da una serie di variabili, che possono prefigurarsi come serie di variabili, che possono prefigurarsi come ‘barriere’…‘barriere’… provocando disuguaglianze provocando disuguaglianze inaccettabiliinaccettabili

Diseguaglianze e iniquità nella salute Accettabili

• Variazioni biologiche, naturali.

• Comportamenti che danneggiano la salute, scelti liberamente, come la partecipazione a certi sport.

• Il temporaneo vantaggio di un gruppo su un altro, quando quel gruppo adotta per primo un comportamento “virtuoso” (purchè gli altri gruppi abbiano la possibilità di recuperare il terreno).

Non Accettabili• Comportamenti che

danneggiano la salute, quando il grado di scelta dello stile di vita è fortemente condizionato.

• Esposizione a condizioni di vita e di lavoro stressanti e dannose per la salute.

• Barriere nell’accesso ai servizi sanitari e ad altri servizi pubblici.

• Mobilità sociale dovuta alla salute: la tendenza delle persone malate a scendere nella scala sociale.

G. Maciocco, 2005

precondizioniprecondizioni

Il diritto di accesso

La fruibilitàfruibilità come indispensabile

complemento dell’accessibilitàaccessibilità

L’essere informati del diritto di accesso

Il poter esercitare realmente questo diritto


4.4. Per favorire l’accesso e la fruizione dei servizi è Per favorire l’accesso e la fruizione dei servizi è necessario contrastare le potenziali barriere ai servizi necessario contrastare le potenziali barriere ai servizi e all’assistenzae all’assistenza

come massimizzare la fruibilitàcome massimizzare la fruibilità

Il contrasto delle barrierebarriere

organizzative

linguistico - culturali

economiche

burocratico/amministrative

psicologiche

le strategie adottatele strategie adottate

le barriere barriere ::

organizzative

linguistico - culturali

economiche

burocratico/amministrative adeguamenti normativi

le risposterisposte :

formazione / aggiorna-mento personale

politiche di esenzione

servizi a bassa soglia di accesso

mediazione interculturale

psicologiche presa in carico / protezione


5.5. In tutta Europa è in corso un dibattito relativo ai In tutta Europa è in corso un dibattito relativo ai possibili diritti di salute e di assistenza degli stranieri possibili diritti di salute e di assistenza degli stranieri irregolarmente presentiirregolarmente presenti

Un dibattito in corso a livello internazionale


6.6. In tutta Europa è in corso un dibattito relativo ai In tutta Europa è in corso un dibattito relativo ai possibili diritti di salute e di assistenza degli stranieri possibili diritti di salute e di assistenza degli stranieri irregolarmente presenti…irregolarmente presenti… ma bisogna sottolineare ma bisogna sottolineare che, in termini quantitativi, quelli regolarmente e che, in termini quantitativi, quelli regolarmente e stabilmente presenti sono attualmente 7-8 volte più stabilmente presenti sono attualmente 7-8 volte più numerosi (rischio di “caldestinocentrismo”) e che numerosi (rischio di “caldestinocentrismo”) e che l’ingresso di Romania e Bulgaria nella UE ha l’ingresso di Romania e Bulgaria nella UE ha sovvertito le vecchie categorie di riferimentosovvertito le vecchie categorie di riferimento


7.7. L’Italia, coerentemente al proprio dettato L’Italia, coerentemente al proprio dettato costituzionale (art.32) ha costruito, a partire dal 1995, costituzionale (art.32) ha costruito, a partire dal 1995, una normativa sanitaria specificamente rivolta agli una normativa sanitaria specificamente rivolta agli stranieri immigratistranieri immigrati

“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.

Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.

Articolo 32

un breve percorso storico…

1998 Disposizioni sanitarie: D.Lgs. 286, artt. 34, 35 e 36

1999 Regolamento di attuazione: DPR n. 394,artt. 42, 43 e 44

2000 Circolare Ministero Salute n. 5

2002 Nuova legge (n. 189)

2004 Nuovo Regolamento di attuazione

Non modificano disposizioni sanitarie

1995 D.L. 489, art.13 (e successive reiterazioni)

lo spartiacque


8.8. L’ispirazione fondamentale che caratterizza tale L’ispirazione fondamentale che caratterizza tale corpus giuridico è quella della definizione di politiche corpus giuridico è quella della definizione di politiche sanitarie ‘inclusive’sanitarie ‘inclusive’


La ‘filosofia’ di queste politiche…

Stranieri irregolari e clandestini:

Ampi margini di tutela assistenziale

accessibilità ai serviziStranieri regolarmente presenti:

Parità di trattamento e piena uguaglianza di diritti e di doveri rispetto ai cittadini italiani

Politiche di inclusione

Equiparazione dei disoccupati stranieri a quelli italiani

Inclusione nel "sistema salute" dei cittadini stranieri regolarmente soggiornanti (parità di diritti e doveri):

Principali indicazioni previste

Estensione obbligatorietà di iscrizione al S.S.N. e previsione di copertura sanitaria per tutti gli stranieri regolarmente presenti sul territorio e per i loro familiari

Superamento temporaneità iscrizione al S.S.N.

validità dell'iscrizione anche in corso di rinnovo permesso di soggiorno

Eliminazione requisito della residenza per l'iscrivibilità al S.S.N.


Divieto di segnalazione all’autorità di polizia dell’irregolare che ha usufruito di una prestazione sanitaria !

Ampliamento delle garanzie di assistenza per gli ‘Stranieri Temporaneamente Presenti’

Garanzia di cure ospedaliere e ambulatoriali, ancorché continuative, per urgenze, malattie essenziali, medicina preventiva e riabilitativa

Particolare tutela per donne e minori

attraverso rilascio di tessera ‘STP’ (valida sul territorio nazionale, semestrale e rinnovabile) e contrasto barriere economiche in caso di indigenza

Particolare attenzione alle malattie infettive ed alla profilassi internazionale

Principali indicazioni previste



Alcuni esempi pratici degli effetti in termini di diritti assistenziali…

Stranieri irregolari e clandestini:

Se malato di AIDS, ha diritto a ricevere la terapia gratuitamente.

Non può essere denunciato…

Stranieri regolarmente presenti:

Oltre il 95% degli stranieri presenti in Italia con permesso di soggiorno (e i loro familiari!) possono ricevere tutte le prestazioni assicurate agli italiani (i LEA), dal MMG al trapianto d’organo


9.9. Tali orientamenti sono stati ‘fatti propri’ dalle diverse Tali orientamenti sono stati ‘fatti propri’ dalle diverse categorie di operatori della salute, a partire dai categorie di operatori della salute, a partire dai medicimedici

Dal sito della FNOMCEO (collegamento del 28.11.2007)


10.10.Il riconoscimento dei diritti assistenziali agli STP ha Il riconoscimento dei diritti assistenziali agli STP ha suscitato però ripetuti tentativi di modifica della suscitato però ripetuti tentativi di modifica della normativa attuale, con il possibile risultato di normativa attuale, con il possibile risultato di snaturarne lo spirito e le politiche che essa snaturarne lo spirito e le politiche che essa definisce… tentativi che sono stati fino ad oggi definisce… tentativi che sono stati fino ad oggi respinti o arginatirespinti o arginati

È importante sottolineare che in questa situazione si È importante sottolineare che in questa situazione si è registrata, forse per la prima volta dal 1978, una è registrata, forse per la prima volta dal 1978, una reazione forte e compatta da parte di tutti gli operatori reazione forte e compatta da parte di tutti gli operatori della salute, sia pubblici che del privato sociale della salute, sia pubblici che del privato sociale (Ordini, Albi e Collegi nazionali di medici, infermieri, (Ordini, Albi e Collegi nazionali di medici, infermieri, ostetriche, assistenti sociali e psicologi, principali ostetriche, assistenti sociali e psicologi, principali organizzazioni sindacali di ambito sanitario, principali organizzazioni sindacali di ambito sanitario, principali Società scientifiche, Associazioni e Organizzazioni Società scientifiche, Associazioni e Organizzazioni del privato sociale, etc.), che abbiamo chiamato “gli del privato sociale, etc.), che abbiamo chiamato “gli anticorpi della democrazia”anticorpi della democrazia”


11.11. Malgrado la normativa possa essere considerata Malgrado la normativa possa essere considerata ‘avanzata’ da chi ha a cuore la tutela dei diritti ‘avanzata’ da chi ha a cuore la tutela dei diritti fondamentali della persona, la difesa della sua fondamentali della persona, la difesa della sua dignità e la promozione - a livello istituzionale - della dignità e la promozione - a livello istituzionale - della solidarietà sociale e della sanità pubblica, a distanza solidarietà sociale e della sanità pubblica, a distanza di 13 anni si registrano alcune difficoltà di di 13 anni si registrano alcune difficoltà di applicazione non trascurabili e, in particolare in applicazione non trascurabili e, in particolare in alcuni contesti regionali, pericolosi ritorni al alcuni contesti regionali, pericolosi ritorni al passato… passato…

Deficit di implementazione ?

Scarsa conoscenza della normativa da parte delle istituzioni e dei servizi di assistenza sanitaria

Mancanza/insufficienza di iniziative di regia e coordinamento

Discrezionale applicazione delle norme

Difficoltà a ripensare i servizi e a riorientarli sulla base delle specificità della ‘nuova utenza’

Dopo tredici anni…, in modo disomogeneo sul territorio:

Alcuni elementi di criticità

Una Unione europea che fatica a esprimere credibili politiche sociali

caso emblematico dei neocomunitari (romeni e bulgari) e dei Rom


L’enorme frammentazione del fenomeno immigratorio in Italia (più di 200 comunità, circa 40 delle quali con più di 10.000 presenze regolari, circa 100 con più di 1.000)

Difficoltà a coinvolgere le comunità (difficili forme funzionanti di rappresentanza)

Difficoltà a realizzare programmi di promozione della salute

Difficoltà a investire sulla mediazione e sui mediatori (eccezione Progetto Pass, ma..)


L’approccio fortemente demagogico e strumentale al tema dell’immigrazione

L’instabilità della politica italiana (Governi deboli esprimono politiche

deboli) Un percorso di devoluzione ‘improvvisato’ con ruoli e poteri

(e passaggi di potere) incerti

Crisi dell’approccio tecnico

La salute degli immigrati sospesa tra legislazione ‘esclusiva’ e ‘concorrente’


La grande difficoltà a esprimere politiche e interventi integrati tra ambito sociale e ambito sanitario: alcune aree critiche per la salute (IVG, infortuni sul lavoro...) sono state correttamente individuate ma richiedono prevalentemente risposte di natura sociale

La grave crisi economico finanziaria delle Regioni che rende poco credibile l’ideazione e l’attuazione di politiche a favore dei soggetti deboli


Una cultura aziendalistica spesso incapace di dare risposte pronte e adeguate a nuove istanze sociali

Il ruolo dei mezzi di comunicazione (tra sensazionalismo e allarmismo…)

Lo scarso investimento sulla formazione e sulle risorse umane

L’attualità tra luci ed ombre

Il Governo centrale ha cercato di governare la situazione ma probabilmente senza sufficienti strategie e con strumenti inidonei

Varie Commissioni ministeriali di cui l’ultima prima ‘frenata’ e poi ‘affossata’…

Un Piano strategico per la salute degli stranieri arenato

La costituzione di un Istituto (l’INMP) con un ruolo poco chiaro

L’attualità tra luci ed ombre

L’interesse e la partecipazione degli operatori sta negli anni aumentando e ha trovato spazi di confronto e partecipazione stimolanti e innovativi, ad es.:

La S.I.M.M.

Le istituzioni rappresentative delle professioni sanitarie sembrano finalmente sensibilizzate con una visione ampia e concordante

La rete dei Gr.I.S.


12.12. Nel frattempo sta emergendo anche la necessità di Nel frattempo sta emergendo anche la necessità di cambiare i paradigmi di riferimento… in un’ottica più cambiare i paradigmi di riferimento… in un’ottica più allargata e di maggiore coinvolgimento sia dei singoli allargata e di maggiore coinvolgimento sia dei singoli immigrati che dei gruppi e delle comunità straniere immigrati che dei gruppi e delle comunità straniere presentipresenti

… intervenire in modo coerente con il profilo epidemiologico della popolazione (problemi di salute attuali)

Le Priorità

… indirizzi operativi dotati di base razionale, se possibile di prove di efficacia (EBM – EBP)

… intervenire sui determinanti di salute più che sulla malattia

… la collaborazione intersettoriale

Le Strategie

… la collaborazione multidisciplinare

… l’integrazione degli interventi nel sistema sanitario

… il coinvolgimento attivo degli attori interessati (empowerment)

… il coinvolgimento delle comunità

L’approccio preventivo

Negli ultimi venti anni si è rafforzato il concetto secondo cui il comportamento dell’individuo si configura attraverso una interazione dinamica con l’ambiente sociale, che include le influenze a livello interpersonale, organizzativo, comunitario e politico (modelli ‘ecologici’ di salute).

La consapevolezza che l’efficacia degli interventi preventivi è strettamente legata alla capacità di effettivo coinvolgimento delle comunità interessate dagli stessi è tale che oggi si parla di ‘Community-based health promotion’.

ragionare in termini di percorsi assistenziali

potenziare la rete dei servizi sanitari territoriali

sviluppare e sostenere politiche intersettoriali di promozione della salute, l’integrazione sociosanitaria e la sussidiarietà orizzontale

investire nell’aggiornamento degli operatori

coinvolgere le comunità

adeguare I sistemi informativi

valutare gli esiti di salute degli interventi

… è quindi importante:

… attenzione !

NON ABBIAMO BISOGNO DI UNA “MEDICINA DELLE

MIGRAZIONI”, MA DI SVILUPPARE E DIFFONDERE TRA

TUTTI I SERVIZI E GLI OPERATORI DELLA SALUTE UN

APPROCCIO ATTENTO ALLE DIFFERENZE

(‘transculturale’)

La necessità di cambiare ‘paradigmi’La necessità di cambiare ‘paradigmi’

meno assistenza, più promozione della salute

meno autoreferenzialità, più integrazione

meno potere, più partecipazione

La necessità di cambiare ‘paradigmi’La necessità di cambiare ‘paradigmi’

meno assistenza, più promozione della salute

meno autoreferenzialità, più integrazione

meno potere, più partecipazione

necessità di compensare la natura

‘reattiva’ del sistema, che attende

il paziente nei servizi,

aumentando la sua capacità di

‘offerta attiva’

necessità di coinvolgere

effettivamente le comunità

di stranieri, rendendole

parte attiva dei processi

decisionali

necessità di governare i

percorsi assistenziali e

non solo di garantire

l’assistenza

nello

specifico contesto

necessità di sostenere

forme di

gestione

partecipata tra pubblico e

privato sociale nel rispetto

degli specifici ruoli

… … e per chi si vuole impegnare in questa dimensionee per chi si vuole impegnare in questa dimensione

sono disponibili una serie di strumenti di sono disponibili una serie di strumenti di

informazione e aggiornamentoinformazione e aggiornamento

Riviste di particolare interesse

International Migration and HealthJournal of Immigrant healthJournal of immigrant and minority healthThe Harvard journal of minority public

health…International MigrationJournal of immigrant & refugee studiesThe international migration reviewMigrationMigration newsImmigrants & minorities

Istituzioni / Organizzazioni che pubblicano periodicamente sul tema:

Fondazione ISMU

Università Cattolica del Sacro Cuore

Caritas di Roma

Osservatorio Italiano sulla Salute Globale

Società Italiana di Medicina delle Migrazioni

CONSULTATO IL 18.10.11

CO

NS

ULTA

TO

IL 1

2.0

5.2

011

“Ci sono azioni politiche, sociali, economiche, scientifiche e culturali che noi possiamo adottare per fare avanzare la causa della buona salute per tutti. Nel considerare la salute come un diritto, noi riconosciamo la necessità di un forte impegno sociale per la buona salute.”

Amartya Sen

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164Marceca M, Geraci S, Martino A.. “Esperienza migratoria, salute e disuguaglianze”. In: Osservatorio Italiano sulla Salute Globale – OISG. “A caro prezzo. Secondo

rapporto sulle disuguaglianze”. Pisa, Edizioni ETS, 2006; 304-18Marceca M. “La salute”. In: Fondazione ISMU – Iniziative e Studi sulla Multietnicità. “Undicesimo rapporto sulle migrazioni 2005”. Milano, FrancoAngeli, 2006; 187-

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Argomenti di Medicina delle Migrazioni. Roma, Anterem edizioni, 2000; 107-120.Geraci S. Ed. - Caritas di Roma. Approcci transculturali per la promozione della salute. Argomenti di Medicina delle Migrazioni. Roma, Anterem edizioni, 2000; 65-

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Igiene, Medicina Preventiva e di Comunità edito dalla Società Editrice Universo Vol.7 N.3 Maggio-Giugno 1995Cacciani L, Baglio G, Rossi L, Materia E, Marceca M, Geraci S, Spinelli A, Osborn J, Guasticchi G. “Hospitalisation among immigrants in Italy”. Emerging Themes

in Epidemiology 2006, 3:4 (11 May 2006) http://www.ete-online.com)Marceca M. “Mediazione interculturale”. CARE - costi dell’assistenza e risorse economiche. Roma, Il Pensiero Scientifico Editore 2005; 4: 22-25Marceca M, Geraci S, Mazzetti M. “Itinerari formativi sulla medicina delle migrazioni. Note a margine di una decennale esperienza”. Studi Emigrazione 2005; 157:

105-116.

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