XIV CONGRESSO NAZIONALEXIV CONGRESSO NAZIONALECIPOMOCIPOMOCIPOMOCIPOMO

L’ESPERIENZA DELLA RETE DELLA RETE ONCOLOGICA DELL’UMBRIAONCOLOGICA DELL’UMBRIA

Pesaro 19Pesaro 19--21 maggio 201021 maggio 2010Maurizio TonatoMaurizio TonatoMaurizio TonatoMaurizio Tonato

CoordinatoreCoordinatore

22 11

L’ONCOLOGIA IN UMBRIA NEI PRIMI ANNI 2000L’ONCOLOGIA IN UMBRIA NEI PRIMI ANNI 2000

L’istituzione in Umbria dei Dipartimenti Oncologici e dei Servizi Oncologici e la qualificazione professionale degli g q p goncologi e delle altre discipline mediche e non mediche avevano permesso una risposta soddisfacente, ma non

tti l ll d d i t i lsempre ottimale, alla domanda assistenziale.

A quel tempo l’offerta presentava ancora delle criticità:A quel tempo l offerta presentava ancora delle criticità:

Percorsi assistenziali non sempre ben delineati e spesso difformip p

Disomogeneità delle prestazioni, delle procedure, etc

Scarsa visibilità di “sistema” per gli utenti e per gli operatori

SINTESI DELL’EVOLUZIONE ORGANIZZATIVA SINTESI DELL’EVOLUZIONE ORGANIZZATIVA DELL’ONCOLOGIA IN UMBRIADELL’ONCOLOGIA IN UMBRIA

P tt i l “ i dP tt i l “ i d Progetto regionale “ prevenzione ed Progetto regionale “ prevenzione ed assistenza oncologica “ 2001assistenza oncologica “ 2001--20042004 Centro di Riferimento Oncologico (CRO) Centro di Riferimento Oncologico (CRO)

interaziendale della Regione Umbria 2005interaziendale della Regione Umbria 2005--gg20082008 Rete Oncologica Regionale ( ROR ) dalRete Oncologica Regionale ( ROR ) dal Rete Oncologica Regionale ( ROR ) dal Rete Oncologica Regionale ( ROR ) dal

dicembre 2008dicembre 2008Registro dei T mori Umbro di Popola ioneRegistro dei T mori Umbro di Popola ione Registro dei Tumori Umbro di Popolazione Registro dei Tumori Umbro di Popolazione ( RTUP ) dal 1994( RTUP ) dal 1994

Centro di Riferimento Oncologico RegionaleCentro di Riferimento Oncologico Regionale

Il CRO promuove e sostiene tutte le iniziative volte alla realizzazione e all’organizzazione

di una Rete Oncologica RegionaleRete Oncologica Regionaledi una Rete Oncologica RegionaleRete Oncologica Regionaleche abbia come obiettivo sostanziale la “presa in carico”

globale e continua di ogni paziente del territorio regionale

In Italia è già operativa in Piemonte (Rete Oncologica Piemonte

e Val d’Aosta) e in Toscana (Istituto Toscano Tumori, ITT)

MULTIDISCIPLINARY APPROACH

Radiotherapist Radiologist

MedicalMedicalOncologist

Surgeon &

Organ SpecialistPathologist

X Congresso Nazionale CIPOMO, Roma 4 – 6 maggio 2006

“L’ottimizzazione della multidisciplinarietà in “L’ottimizzazione della multidisciplinarietà in oncologia:oncologia:oncologia: oncologia:

un obiettivo e una risorsa”un obiettivo e una risorsa”

Maurizio TonatoMaurizio TonatoDi tt S i tifiDi tt S i tifiDirettore ScientificoDirettore Scientifico

Centro di Riferimento Oncologico Regionale (CRO)Centro di Riferimento Oncologico Regionale (CRO)PerugiaPerugia

modello organizzativo della retemodello organizzativo della retemodello organizzativo della rete modello organizzativo della rete oncologica oncologica

istituita con DGR 1662 del dicembre 2008istituita con DGR 1662 del dicembre 2008

Comitato di Coordinamento ( CCR )Comitato di Coordinamento ( CCR )Comitato Tecnico Scientifico ( CTS )Comitato Tecnico Scientifico ( CTS )

Rete ad integrazione verticale caratterizzatada un sistema cosiddetto

“hub and spoke”

i d ll’ i d l‐ concentrazione dell’assistenza ad elevatacomplessità in strutture sanitarie dove sianopresenti tutte le specialità (hub)

‐ integrazione con un insieme di servizi‐ integrazione con un insieme di serviziperiferici (spoke).

Il l l iIl l l i (h b)(h b)Il polo oncologico Il polo oncologico (hub)(hub)

E’ rappresentato dall’insieme delle strutture E’ rappresentato dall’insieme delle strutture oncologiche e non , presenti nelle aziende oncologiche e non , presenti nelle aziende g , pg , p

Ospedaliero Ospedaliero –– Universitarie, formanti un unicum Universitarie, formanti un unicum funzionale ed organizzativo sul modello deifunzionale ed organizzativo sul modello deifunzionale ed organizzativo sul modello deifunzionale ed organizzativo sul modello dei

“Comprehensive Cancer Centers”“Comprehensive Cancer Centers”

Unità organizzativaUnità organizzativa ::Dipartimento di OncologiaDipartimento di Oncologia DipartimentoDipartimento didi OncologiaOncologia EmatologiaEmatologia ee ScienzeScienze DipartimentoDipartimento didi OncologiaOncologia EmatologiaEmatologia ee ScienzeScienze

BiomedicheBiomediche (Perugia)(Perugia) DipartimentoDipartimento didi OncologiaOncologia (Terni)(Terni) DipartimentoDipartimento didi OncologiaOncologia (Terni)(Terni)

La realtà territoriale e l’organizzazione sanitariadella Regione Umbria, ha reso opportunaLa realtà territoriale e l’organizzazione sanitariadella Regione Umbria, ha reso opportunal’individuazione di:- 2 poli oncologici, rispettivamente rappresentatil’individuazione di:- 2 poli oncologici, rispettivamente rappresentatip g , p ppdalle Aziende Ospedaliere di Perugia e di Terni(HUB )

p g , p ppdalle Aziende Ospedaliere di Perugia e di Terni(HUB )( )- un insieme di snodi periferici rappresentati daipresidi ospedalieri e territoriali delle ASL con i

( )- un insieme di snodi periferici rappresentati daipresidi ospedalieri e territoriali delle ASL con ipresidi ospedalieri e territoriali delle ASL con iloro Servizi Oncologici ( SPOKE).presidi ospedalieri e territoriali delle ASL con iloro Servizi Oncologici ( SPOKE).

I presidi ospedalieri delle ASL e i loro servizi I presidi ospedalieri delle ASL e i loro servizi oncologici (SPOKE)oncologici (SPOKE)

I servizi oncologiciI servizi oncologici oggi presenti in tutte le ASL sono così configuratioggi presenti in tutte le ASL sono così configurati::ASLASL 11 DipartimentoDipartimento didi OncologiaOncologia comprendentecomprendente lalaradioterapiaradioterapia (Città(Città didi Castello)Castello) eded unauna UOSUOSdipartimentaledipartimentale didi oncologiaoncologia medicamedica operanteoperante pressopresso gliglipp gg pp pp ggospedaliospedali didi CittàCittà didi Castello,BrancaCastello,Branca ee UmbertideUmbertideASL ASL 22 UOS dipartimentale di oncologia medica UOS dipartimentale di oncologia medica operante negli ospedali di Assisi Marsciano Città dellaoperante negli ospedali di Assisi Marsciano Città dellaoperante negli ospedali di Assisi, Marsciano, Città della operante negli ospedali di Assisi, Marsciano, Città della Pieve,TodiPieve,TodiASLASL 33 UOSUOS dipartimentaledipartimentale attivaattiva pressopresso gligli ospedaliospedali didiFolignoFoligno ee SpoletoSpoleto UnaUna strutturastruttura semplicesemplice didiFolignoFoligno ee SpoletoSpoleto.. UnaUna strutturastruttura semplicesemplice didiRadioterapiaRadioterapia èè attivaattiva pressopresso l’Ospedalel’Ospedale didi SpoletoSpoletoASLASL 44 UOSUOS dipartimentalidipartimentali didi oncologiaoncologia medicamedica attiveattivepp ggneglinegli ospedaliospedali didi NarniNarni -- AmeliaAmelia ee didi OrvietoOrvieto..

Integrazione tra hub e spokeIntegrazione tra hub e spoke

LeLe unitàunità perifericheperiferiche (spoke)(spoke) partecipanopartecipano allaalla gestionegestioneglobaleglobale deldel pazientepaziente garantendonegarantendone l’accoglienza,l’accoglienza, ilil primoprimotrattamento,trattamento, l’eventualel’eventuale invioinvio all’Huball’Hub ee lala ripresaripresa inin caricocarico

ilil f llf llperper ilil followfollow--upup..LaLa condivisionecondivisione tratra hubhub ee spokespoke didi PDTAPDTA uniformiuniformigarantiscegarantisce cheche ilil percorsopercorso assistenzialeassistenziale siasia unitariounitario eegarantiscegarantisce cheche ilil percorsopercorso assistenzialeassistenziale siasia unitariounitario eeintegratointegrato ancheanche sese lele prestazioniprestazioni sonosono erogateerogate dadastrutturestrutture differentidifferentistrutturestrutture differentidifferenti..PienoPieno coinvolgimentocoinvolgimento didi tuttetutte lele professionalitàprofessionalità neinei gruppigruppioncologicioncologici multidisciplinarimultidisciplinari (( GOMGOM ))oncologicioncologici multidisciplinarimultidisciplinari (( GOMGOM ))

Integrazione tra hub e spokeIntegrazione tra hub e spoke

programmi di programmi di ricerca clinicaricerca clinica comunicomuni

collaborazionecollaborazione concon ii centricentri didi terapiaterapia palliativapalliativa ee deldeld ld l ll i i ii i i didi l il idoloredolore ee concon lele associazioniassociazioni didi volontariatovolontariato perperl’assistenzal’assistenza domiciliaredomiciliare

IstituzioneIstituzione didi dipartimentidipartimenti interaziendaliinteraziendali tratra gligli hubhub ee leleaslasl territorialiterritoriali didi riferimentoriferimentoaslasl territorialiterritoriali didi riferimentoriferimento

preparazionepreparazione centralizzatacentralizzata deidei farmacifarmaci antiblasticiantiblastici pressopresso preparazionepreparazione centralizzatacentralizzata deidei farmacifarmaci antiblasticiantiblastici pressopressoilil polopolo oncologicooncologico

ARTICOLAZIONI DELLA RETEARTICOLAZIONI DELLA RETEARTICOLAZIONI DELLA RETE ARTICOLAZIONI DELLA RETE ONCOLOGICAONCOLOGICA

Invio paziente dal MMG PdF e/o altri servizi ospedalieri

Sistema di Accoglienza OncologicaInvio paziente dal MMG, PdF e/o altri servizi ospedalieri

Presa in carico

Accoglie e fornisce

Attiva il flusso delle informazioni informazioniinformazioni

GarantisceAttiva i GMP

Garantisce la continuità assistenziale

ARTICOLAZIONI DELLA RETE ONCOLOGICAARTICOLAZIONI DELLA RETE ONCOLOGICAARTICOLAZIONI DELLA RETE ONCOLOGICAARTICOLAZIONI DELLA RETE ONCOLOGICA

2) I gruppi oncologici multidisciplinari ‐ GOM Con la costituzione della rete oncologica si realizzaCon la costituzione della rete oncologica si realizzaa pieno la strategia della MULTIDISCIPLINARIETÀ.Il principio su cui si basa la multidisciplinarietà:p p pè di prevedere fin dall’inizio del percorsoassistenziale il coinvolgimento di tutte le figureprofessionali competenti per quella patologiaprofessionali competenti per quella patologia.In tal modo è possibile attuare una piena sinergiatra gli operatori, volta a definire in modotra gli operatori, volta a definire in modocoordinato ed in un tempo unico il percorsoottimale per ogni singolo paziente.

2) I gruppi oncologici multidisciplinari ‐ GOM Le competenze dei GOM sono:

• Discussione collegiale dei casi clinici • Stesura di linee guida per patologia• Individuazione e condivisione di percorsi diagnostici e 

terapeutici • Aggiornamento della letteratura• Elaborazione e/o partecipazione a programmi di ricerca 

di interesse multidisciplinaredi interesse multidisciplinare• Attività seminariale

2) I gruppi oncologici multidisciplinari  ‐ GOM Ti l i d i G iTipologia dei Gruppi

aziendale – interaziendale – regionale

• Tipicamente aziendali sono i GOM dei poli oncologici perché nei poliesistono tutte le competenze specialistiche che rendono possibile lacostituzione dei GOM per tutte le principali patologie oncologiche. I GOMper le patologie a maggior impatto sono costituiti anche presso le ASL 1 e 3per le patologie a maggior impatto sono costituiti anche presso le ASL 1 e 3

• Si definiscono interaziendali i GOM dei due poli che comprendano anchespecialisti delle ASL territoriali di riferimento o viceversaspecialisti delle ASL territoriali di riferimento o viceversa.

• Alcuni GOM hanno infine una dimensione regionale. Sono gruppimultidisciplinari per malattie in genere più rare e per le quali è necessariamultidisciplinari per malattie in genere più rare e per le quali è necessariauna frequenza minore di riunioni e consultazioni.

2) I i l i i ltidi i li i GOM2) I gruppi oncologici multidisciplinari GOM

Regolamento dei GOMRegolamento dei GOM• L’ACCESSO dei pazienti  avviene mediante richiesta da parte del medico 

di famiglia o del medico responsabile del Sistema di Accoglienza Oncologica, corredata di impegnativa per consulenza multidisciplinare e g , p g p psintetica relazione clinica che presuppone l’adeguata informazione e il consenso del paziente alla discussione collegiale. 

• Al termine della valutazione viene compilato il REFERTO COLLEGIALE su carta intestata della ROR e del GOM, firmato poi dagli specialisti che hanno analizzato  e discusso il caso. Tale referto deve essere inviato al medico responsabile delle cure e al MMGmedico responsabile delle cure e al MMG

• Per ciascun GOM è  nominato un REFERENTE al quale è attribuito il compito di coordinare il Gruppo convocare le riunioni stendere uncompito di coordinare il Gruppo, convocare le riunioni, stendere un verbale delle stesse e curare la refertazione del caso. 

Azienda Ospedale Perugia Rete Oncologica Regionale dell’Umbria

GRUPPI ONCOLOGICI MULTIDISCIPLINARIGRUPPI ONCOLOGICI MULTIDISCIPLINARI

Nell’ambito dell’Azienda Ospedale Perugia sono operanti i Nell’ambito dell’Azienda Ospedale Perugia sono operanti i seguenti Gruppi Multidisciplinari Aziendali e interaziendali (Asl seguenti Gruppi Multidisciplinari Aziendali e interaziendali (Asl 2) (delibera n. 1934 del 4/10/02) :2) (delibera n. 1934 del 4/10/02) :

Per la patologia mammariaPer la patologia mammaria Per la patologia mammaria Per la patologia mammaria Per la patologia toracica Per la patologia toracica

Per le neoplasie della testa e del collo Per le neoplasie della testa e del collo P l l i iP l l i i Per la patologia gastroentericaPer la patologia gastroenterica

Per la patologia neuroPer la patologia neuro--oncologica oncologica Per la dermatologiaPer la dermatologiagg

Per la patologia uroPer la patologia uro--oncologicaoncologica Per la patologia ginecologicaPer la patologia ginecologica

Rete Oncologico Regionale dell’Umbria

GRUPPI ONCOLOGICI MULTIDISCIPLINARIGRUPPI ONCOLOGICI MULTIDISCIPLINARI

Nell’ambito dell’Azienda Ospedale di Terni sono operanti i Nell’ambito dell’Azienda Ospedale di Terni sono operanti i ti G i M ltidi i li i A i d li i t i d li (A lti G i M ltidi i li i A i d li i t i d li (A lseguenti Gruppi Multidisciplinari Aziendali e interaziendali (Asl seguenti Gruppi Multidisciplinari Aziendali e interaziendali (Asl

4):4):

Per la patologia mammaria Per la patologia mammaria Per la patologia toracica Per la patologia toracica

Per le neoplasie della testa e del colloPer le neoplasie della testa e del collo Per le neoplasie della testa e del collo Per le neoplasie della testa e del collo Per Pancreas e Vie BiliariPer Pancreas e Vie Biliari

Per la patologia neuroPer la patologia neuro--oncologica oncologica Per la patologia del colonPer la patologia del colon Per la dermatologiaPer la dermatologia

Per la patologia uroPer la patologia uro--oncologicaoncologica Per la patologia uroPer la patologia uro oncologicaoncologica Per la patologia ginecologicaPer la patologia ginecologica

Per la terapia di supporto e palliativaPer la terapia di supporto e palliativa

Rete Oncologica Regionale dell’Umbria

ALTRI GRUPPI MULTIDISCIPLINARIALTRI GRUPPI MULTIDISCIPLINARI

Nell’ambito dell’Asl 3 (Ospedale di Foligno) è stato costituito il Nell’ambito dell’Asl 3 (Ospedale di Foligno) è stato costituito il gruppo multidisciplinare:gruppo multidisciplinare:

Per la patologia mammaria Per la patologia mammaria

Nell’ambito dell’Asl 4, presidio ospedaliero di Orvieto, è stato Nell’ambito dell’Asl 4, presidio ospedaliero di Orvieto, è stato costituito il gruppo multidisciplinare interaziendale:costituito il gruppo multidisciplinare interaziendale:costituito il gruppo multidisciplinare interaziendale:costituito il gruppo multidisciplinare interaziendale:

PPer la patologia oncologica er la patologia oncologica p g gp g g

Rete Oncologica Regionale dell’Umbria

GRUPPI ONCOLOGICI MULTIDISCIPLINARI REGIONALI GRUPPI ONCOLOGICI MULTIDISCIPLINARI REGIONALI

Neoplasie Tiroidee (attivo dal 22/04/05)Neoplasie Tiroidee (attivo dal 22/04/05)

N l i N d i ( tti d l 16/01/07)N l i N d i ( tti d l 16/01/07) Neoplasie Neuroendocrine (attivo dal 16/01/07)Neoplasie Neuroendocrine (attivo dal 16/01/07)

In via di costituzioneIn via di costituzione::

MelanomaMelanoma

Oncologia pediatricaOncologia pediatrica

Tumori rariTumori rariTumori rariTumori rari

ARTICOLAZIONI DELLA RETE ARTICOLAZIONI DELLA RETE ONCOLOGICAONCOLOGICA

3. I gruppi di lavoro• rappresentano uno strumento di aggregazione e di

ll b i t di t i li ti hcollaborazione tra diverse competenze specialistiche perpoter studiare un argomento specifico, valutarne larilevanza, prospettare risposte e/o soluzioni.

es:   epidemiologia dei tumorila psiconcologiala problematica trombosi‐ cancrola valutazione dell’uso dei marker tumorali.

A breve termine saranno costituiti i gruppi di lavoro per lariabilitazione in oncologia,per la terapia di supporto epalliativa e per la definizione di un sistema di regole per lapalliativa e per la definizione di un sistema di regole per laprescrizione di farmaci antiblastici ad alto costo.

ARTICOLAZIONI DELLA RETE ARTICOLAZIONI DELLA RETE ONCOLOGICAONCOLOGICA

4. Le commissionivengono istituite per competenze etematiche trasversali quali la formazione, laricerca e l’informatizzazione e coinvolgonofigure professionali con specifica competenzag p p pfunzione: elaborare un documento o unprogramma che approvato dal CCR diventeràprogramma che approvato dal CCR diventeràoperativo su tutto l’ambito regionale.es commissione per l’informatizzazionees: commissione per l’informatizzazione

Commissione per l’informatizzazioneCommissione per l’informatizzazioneObiettivi in fase di concreta realizzazioneObiettivi in fase di concreta realizzazioneObiettivi in fase di concreta realizzazioneObiettivi in fase di concreta realizzazione

Programma informatico comune per tutte le Programma informatico comune per tutte le og a a o at co co u e pe tutte eog a a o at co co u e pe tutte eanatomie patologiche della regioneanatomie patologiche della regione

Programma regionale per gli screening Programma regionale per gli screening

Aggiornamento della struttura informatica del RTUPAggiornamento della struttura informatica del RTUP Aggiornamento della struttura informatica del RTUP Aggiornamento della struttura informatica del RTUP

Implementazione di un sistema gestionale unicoImplementazione di un sistema gestionale unicop gp g

Sviluppo e gestione di un portale informatico dedicato Sviluppo e gestione di un portale informatico dedicato ( ( www.reteoncologicaumbria.orgwww.reteoncologicaumbria.org ))

ARTICOLAZIONI DELLA RETE ARTICOLAZIONI DELLA RETE ONCOLOGICAONCOLOGICA

5. I progetti di Reteal fine di migliorare gli standard operativi della rete possono essere  elaborati progetti su specifiche t ti htematiche  es: ‐ “position paper” sull’uso dell’ipertermia in

l ioncologia‐ implemetazione di un sistema gestionale

i f ti iinformatico unico‐ elaborazione e adozione di un modello di

i f tconsenso informato comune

ARTICOLAZIONI DELLA RETEARTICOLAZIONI DELLA RETEARTICOLAZIONI DELLA RETE ARTICOLAZIONI DELLA RETE ONCOLOGICAONCOLOGICA

6) I tavoli di coordinamento

per armonizzare l’attività correlata all’oncologia didiscipline quali l’Anatomia Patologica la Medicinadiscipline quali l Anatomia Patologica, la MedicinaNucleare, la Radiologia, la Chirurgia Generale efavorire la loro interazione con la rete oncologicafavorire la loro interazione con la rete oncologica.

Sono programmati tavoli di coordinamento ancheper le associazioni di volontariato in oncologia e perper le associazioni di volontariato in oncologia e pergli infermieri delle strutture oncologiche.

Coordinamento della rete oncologica 

HUBPunti di Accoglienza Gruppi 

SPOKE

gmultidisciplinari 

Patologia SPOKE

Protocolli uniformi

P i t i l it i

I gruppi di lavoroLe commissioniI progetti di Rete Percorso assistenziale unitarioI progetti di ReteI tavoli di

coordinamento

qualità  e  sicurezza

PUNTIPUNTI DI DEBOLEZZA DELLA RORDI DEBOLEZZA DELLA ROR

FINANZIAMENTO ALEATORIO, AL MOMENTO NON FINANZIAMENTO ALEATORIO, AL MOMENTO NON PREVISTO DALLA DELIBERA COSTITUTIVA SUPPORTOPREVISTO DALLA DELIBERA COSTITUTIVA SUPPORTO

UU O OO O

PREVISTO DALLA DELIBERA COSTITUTIVA. SUPPORTO PREVISTO DALLA DELIBERA COSTITUTIVA. SUPPORTO TECNICO AMMINISTRATIVO DEMANDATO ALL’AGENZIA TECNICO AMMINISTRATIVO DEMANDATO ALL’AGENZIA UMBRIA SANITA’ (AUS)UMBRIA SANITA’ (AUS)

MANCATA DEFINIZIONE DELLA CONFIGURAZIONE DELLA MANCATA DEFINIZIONE DELLA CONFIGURAZIONE DELLA STRUTTURA OPERATIVA DEL COORDINAMENTOSTRUTTURA OPERATIVA DEL COORDINAMENTO

AUTONOMIE AZIENDALI, LOCALISMI, PERSONALISMI, NON AUTONOMIE AZIENDALI, LOCALISMI, PERSONALISMI, NON SEMPRE IN LINEA CON LO SVILUPPO DELLA RETESEMPRE IN LINEA CON LO SVILUPPO DELLA RETE

22 3333

PUNTI DI FORZA DELLA ROR UMBRIAPUNTI DI FORZA DELLA ROR UMBRIAPUNTI DI FORZA DELLA ROR UMBRIAPUNTI DI FORZA DELLA ROR UMBRIA

BUONA QUALITA’ DELLE STRUTTURE ONCOLOGICHE BUONA QUALITA’ DELLE STRUTTURE ONCOLOGICHE IN UN TERRITORIO DI DIMENSIONI RIDOTTEIN UN TERRITORIO DI DIMENSIONI RIDOTTEIN UN TERRITORIO DI DIMENSIONI RIDOTTEIN UN TERRITORIO DI DIMENSIONI RIDOTTE

INTERAZIONE PROFICUA NEL CCR TRA INTERAZIONE PROFICUA NEL CCR TRA RESPONSABILI PROGRAMMAZIONERESPONSABILI PROGRAMMAZIONERESPONSABILI PROGRAMMAZIONE RESPONSABILI PROGRAMMAZIONE REGIONALE,DIRETTORI SANITARI ED ONCOLOGIREGIONALE,DIRETTORI SANITARI ED ONCOLOGI

CRESCITA GRADUALE NEL TEMPO IN SINTONIA CONCRESCITA GRADUALE NEL TEMPO IN SINTONIA CON CRESCITA GRADUALE NEL TEMPO, IN SINTONIA CON CRESCITA GRADUALE NEL TEMPO, IN SINTONIA CON IL PSR IL PSR

SVILUPPO DAL BASSO VOLUTO DAGLI OPERATORISVILUPPO DAL BASSO VOLUTO DAGLI OPERATORISVILUPPO DAL BASSO, VOLUTO DAGLI OPERATORISVILUPPO DAL BASSO, VOLUTO DAGLI OPERATORI ATTIVA COLLABORAZIONE CON RTUP E BUONE ATTIVA COLLABORAZIONE CON RTUP E BUONE

SINERGIE PROFESSIONALI E TECNICHE ( verso unSINERGIE PROFESSIONALI E TECNICHE ( verso unSINERGIE PROFESSIONALI E TECNICHE ( verso un SINERGIE PROFESSIONALI E TECNICHE ( verso un SISTEMA GESTIONALE INFORMATICO UNICOSISTEMA GESTIONALE INFORMATICO UNICO ))

CONCRETE PROSPETTIVE DI INTERAZIONE CON CONCRETE PROSPETTIVE DI INTERAZIONE CON

22 3434

ALTRE RETI REGIONALIALTRE RETI REGIONALI