Workshop 2: “I nuovi paradigmi terapeutici”Moderatori: A. Gori, F. SuterDiscussants: M. Andreoni, A. Antinori

Carico di farmaci e aderenza

S. Marcotullio Fondazione NADIR Onlus

Una questione emergente: premesse

La persona con HIV è chiamata a dover assumere farmaci non solamente per l’infezione stessa, ma anche per numerose comorbosità.

Il carico di farmaci che il paziente si trova ad affrontare è solitamente abbastanza eterogeneo: accade che, nell’arco della giornata, possano essere vari i momenti della “terapia globale”, specialmente se in presenza di complicanze cardiovascolari e/o renali.

La compliance complessiva del paziente può subire, nonostante le indicazioni mediche, un’autotendenza alla semplificazione che, non sempre, risulta ragionata e quindi appropriata.

Talvolta, a tutto questo si aggiungono coterapie “apparentemente innocue” a somministrazione differente dalla routine quotidiana (ad es.: integratori da prendersi ciclicamente, Vitamina D a somministrazione settimanale o mensile).

Il rischio è che potrebbe verificarsi l’effetto “goccia che fa traboccare il vaso”, tale per cui l’inserimento dell’ennesimo nuovo elemento terapeutico possa mettere in crisi l’equilibrio individuale dell’assunzione corretta delle varie terapie, interferendo, potenzialmente, anche su quelle che, per specificità, richiedono “un’assunzione più rigida”.

Questione da approfondire

La questione in letteratura è poco presente, se non in determinati contesti (es.: pop. anziana, tumori, TB). Tuttavia, abbiamo elementi che possono essere uno spunto per una riflessione, soprattutto vista la storia “terapeutica dell’HIV”.

Definition of PolypharmacyIs the use of multiple medications by a patient when:- (1) too many forms of medication are used by a patient;- (2) more drugs are prescribed than is clinically

warranted;- when (3) all prescribed medications are clinically

indicated, but there are too many pills to take (pill burden).

Polypharmacy represents a well known risk factor as regards patients’ health due to adverse drug reactions, drug-drug interactions, and low adherence to total drug therapy.

During the period 2005-2008, the prevalence of polypharmacy (DP≥5) increased by 8.2% (from 0.102 to 0.111) and the prevalence of excessive polypharmacy (DP≥10) increased by 15.7% (from 0.021 to 0.024).

The prevalence of polypharmacy and excessive polypharmacy increased as regards all ages with the exception of the age group 0-9 years. However, the prevalence of excessive polypharmacy displayed a clear age trend, with the largest increase for the groups 70 years and above. Furthermore, the increase in the prevalence of polypharmacy was, generally, approximately twice as high for men as for women.

Primo spunto: considerazioni

La popolazione HIV positiva invecchia più precocemente rispetto alla popolazione generale, ne consegue che il modello svedese, pur nei limiti, deve essere traslato di 10-20 anni indietro per allinearci.

Emerge una chiara tendenza ad un aumento della polypharmacy negli ultimi anni, nelle fasce di età più elevate, negli uomini.

Self-report of current and prior antiretroviral drug use in comparison to the medical record among HIV-infected patients receiving primary HIV care

Emily Suzanne Brouwer1,2,*, Sonia Napravnik1,2, Sarah G. Smiley2, Amanda H. Corbett3, Joseph J. Eron Jr.2

Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 7 FEB 2011

Methods

A convenience sample (n = 205) of UNC HIV Clinical Cohort participants (n = 1840) completed a comprehensive in-person interview. Patients were asked about current and ever ARV use and were provided proprietary and generic ARV names and photographs.

Conclusion

Self–reported cumulative ARV use is not accurate. Since HIV–infected patients are prescribed a number of medications over their treatment course, it is necessary to develop new medication reconciliation techniques that are not dependent on patient memory or knowledge in order to improve patient outcomes.

Is the tendency of respondents to reply in a manner that will be viewed favorably by others.

When social desirability bias cannot be eliminated in research, often the researcher will resort to a scale that measures socially desirable responding, with the assumption that if a participant answers in a socially desirable manner on that scale, they are in all likelihood answering similarly throughout the study.

Definition of Social desirability bias

Self-reported adherence is more predictive of virological treatment response among patients with a lower tendency towards socially desirable responding.Nieuwkerk PT, de Boer-van der Kolk IM, Prins JM, Locadia M, Sprangers MA.Department of Medical Psychology, Academic Medical Center, Amsterdam, the Netherlands

Antivir Ther. 2010;15(6):913-6

METHODS: Patients enrolled in the focus group of the Dutch national cohort ATHENA completed a social desirability scale, four self-report adherence questions, and had their plasma HIV type-1 (HIV-1) RNA concentrations measured. We calculated odds ratios and 95% confidence intervals for self-reported non-adherence to predict HIV-1 RNA>50 copies/ml among patients with a lower or a higher tendency towards socially desirable responding. A total of 331 patients were included.

RESULTS: Self-reported non-adherence did not predict HIV-1 RNA>50 copies/ml among patients with higher socially desirable responding (n=132).

CONCLUSIONS: Stratifying patients according to their socially desirable response set improved the prediction of virological treatment response by self-reported adherence. This finding emphasizes the importance of discussing medication adherence with patients in a non-threatening and non-judgemental way that normalizes non-adherence in order to reduce socially desirable responding.

Secondo spunto: considerazioni

Se i pazienti non si ricordano quali farmaci hanno preso oppure esistono dei bias importanti, è opportuno porsi la questione se l’aderenza autoriportata (su cui molti studi sull’aderenza sono basati) possa essere una misura affidabile.

Indipendentemente da ciò, si pone la questione che “la semplificazione” della terapia complessiva sul paziente (carico di farmaci) dovrebbe essere perseguita.

• Ricerca di letteratura dal 1949 al 2008• 106 studi correlavano la comunicazione

medica con l’aderenza del paziente• 45.093 soggetti• 87/106 erano studi sull’aderenza ai farmaci

La probabilità di non-aderenza è 1.47 volte maggiore in coloro cui medico è un cattivo comunicatore

Thanks to A Ammassari – INMI Spallanzani - Rome

Terzo spunto: considerazione

La comunicazione medico paziente è chiave per garantire l’aderenza. Ma allora, occorrerà sviluppare strategie in cui il medico sia (o diventi) non solo un buon comunicatore, ma possa anche “scientificamente” avere un riscontro dell’aderenza del paziente.

Predittori di aderenza subottimale DHHS (2011)

• Basso livello di scolarità; • Fattori legati all’invecchiamento (riduzione della visione,

deterioramento cognitivo); • Elementi psico-sociali (depressione, stato di senza fissa dimora,

inadeguato supporto sociale, eventi esistenziali stressanti, demenza, psicosi);

• Esperienza attiva di abuso di sostanze (non storia di abuso pregresso), in particolare se il paziente ha avuto ricadute recenti;

• Difficoltà ad assumere farmaci (deglutizione, difficoltà nella schedula giornaliera);

• Regimi complessi (pill burden, frequenza dosi, prescrizioni dietetiche);

• Effetti indesiderati da farmaci;• “Treatment fatigue” (stanchezza nell’assumere farmaci).

Thanks to A Antinorii – INMI Spallanzani - Rome

• L’argomento della Polypharmacy è già presente nella storia dell’HIV, tuttavia con considerazioni spesso retaggio “di un passato terapeutico e epidemiologico”, con però alcuni punti di convergenza rispetto a studi su altre patologie.

• E’ auspicabile che esso venga studiato nella sua specificità e soprattutto nelle sue novità, in ambito di coorti a caratteristiche sia nazionali sia transnazionali.

Quarto spunto: considerazioni

Generale: considerazioni svolte1. Emerge una chiara tendenza ad un aumento della polypharmacy negli

ultimi anni, nelle fasce di età più elevate, negli uomini.2. Se i pazienti non si ricordano quali farmaci hanno preso oppure esistono

dei bias importanti, è opportuno porsi la questione se l’aderenza autoriportata (su cui molti studi sull’aderenza sono basati) possa essere una misura affidabile.

3. Occorrerà sviluppare strategie in cui il medico sia (o diventi) non solo un buon comunicatore, ma possa anche “scientificamente” avere un riscontro dell’aderenza del paziente.

4. L’argomento della Polypharmacy è già presente nella storia dell’HIV, tuttavia con considerazioni spesso retaggio “di un passato terapeutico e epidemiologico”, con però alcuni punti di convergenza rispetto a studi su altre patologie.

Occorre individuare con attenzione i pazienti in cui sia possibile ridurre la polypharmacy, in quanto essa è tra le principali cause di non aderenza.

E’ auspicabile che la polypharmacy venga studiata nella sua specificità e soprattutto nelle sue novità, in ambito di coorti a caratteristiche sia nazionali sia transnazionali, vista la nuova “epidemiologia” dell’HIV.

Conclusioni