Sindrome di Wernicke in Iperemesi Gravidica G. Mancini (1), D. Aureli (1), M. Di Giorgio (2), F. Ercolani (2), S. Mandetta (2), F. Muzzi (1)

(1) UOC Neurologia e (2) UOC Medicina - Ospedale G.B. Grassi – Roma (Ostia) - ASL ROMA D

INTRODUZIONE

Il deficit di Tiamina (vitamina B1) può dar luogo ad un grave disturbo neurologico, noto come encefalopatia di Wernicke (EW). Nel 1881 il medico Carl Wernicke, neurologo polacco, descrisse per la prima volta la triade di confusione mentale acuta, atassia ed oftalmoplegia. Tale quadro può evolvere in una sindrome amnesica confabulatoria, detta di Korsakoff, incostante manifestazione neuropsichiatrica tardiva dell’EW; è per questo che talora ci si riferisce a tale condizione come sindrome di Wernicke-Korsakoff. Nel mondo occidentale il deficit di Tiamina (T) è associato caratteristicamente con l’etilismo cronico, in quanto quest’ultimo compromette l’uptake e l’utilizzo di questa vitamina. Tuttavia tale deficit può presentarsi anche in alcune condizioni non connesse all’etilismo, come malnutrizione, digiuno prolungato, iperpemesi gravidica, chirurgia bariatrica, restrizione dietetica in soggetti sottoposti a dialisi peritoneale o emodialisi, ipertiroidismo e immunodeficienza umana acquisita (HIV). La T è una vitamina essenziale, con un fabbisogno giornaliero di circa 5 mg ed un contenuto corporeo di circa 25-30 mg. Essa gioca un ruolo determinante nel metabolismo glicidico: è, infatti, un cofattore di diversi enzimi essenziali nel ciclo di Krebs e nella via dei pentosofosfati, incluse la alfa-chetoglurato deidrogenasi, la piruvato deidrogenasi, la transchetolasi. Nel deficit di T i sistemi cellulari Tiamina-dipendenti vanno incontro a disfunzione con possibile morte cellulare. Dal momento che gli enzimi T-dipendenti giocano un ruolo essenziale nell’utilizzo di energia da parte del cervello, in caso di carenza di T il metabolismo aerobio del glucosio si riduce, favorendo l’accumulo nel tessuto cerebrale di acido lattico e acido piruvico. Il più comune fattore precipitante della sindrome, in presenza di deficit di T, è costituito dall’infezione. Malattie concomitanti, come polmonite o meningite, non permettono di escludere una co-diagnosi di EW. Cause iatrogene possono essere rappresentate da un carico prolungato di glucosio o carboidrati, nel contesto di un deficit di T. Una singola somministrazione acuta di glucosio non è sufficiente a causare questo effetto. Pazienti con deficit nutrizionali che ricevono glucosio dovrebbero sempre ricevere anche la T, ma la somministrazione urgente di glucosio non dovrebbe essere dilazionata in attesa di somministrare T. Il quadro clinico della EW si caratterizza per la classica triade che include paralisi dei muscoli oculari (generalmente VI paio), disturbi della marcia (atassia) e alterazioni del comportamento e della coscienza, fino al coma. Alcuni pazienti sviluppano un quadro caratterizzato da perdita di memoria per fatti recenti, nota come psicosi di Korsakoff, considerata una fase clinica più avanzata di danno cerebrale. Sul piano anatomo-patologico la lesione prevalente è un edema citotossico reversibile, che può portare a lesioni necrotiche ed emorragiche che possono interessare il talamo mediale, i corpi mammillari (che possono andare incontro ad atrofia), l’ipotalamo, le zone circostanti l’acquedotto di Silvio, il pavimento del IV ventricolo e la parte superiore del verme cerebellare. Sono, infatti, le zone appartenenti al sistema serotoninergico le più avide di tiamina. Dapprima vengono interessati gli endoteli, quindi gli assoni e la mielina, e infine i neuroni. Il danno endoteliale consiste dapprima in un processo di proliferazione ed iperplasia degli stessi, cui consegue in un secondo tempo la comparsa di microemorragie diffuse e necrosi neuronale.

CASO CLINICO

Descriviamo il caso di G.A., donna di 42 anni, con anamnesi personale negativa. Al momento dell’osservazione la paziente era alla 12ª settimana della sua prima gravidanza e presentava da circa un mese un quadro di iperemesi gravidica. La paziente veniva inizialmente ricoverata presso il reparto di Ginecologia, dove riceveva infusioni di soluzioni elettrolitiche e glucosate al 5%. Per la improvvisa comparsa di stato confusionale associato a diplopia, la paziente veniva trasferita nel reparto di Medicina. All’ingresso gli esami ematici evidenziavano ipertransaminasemia e lieve iperbilirubinemia mista, ma l’ecografia addominale non mostrava reperti patologici.

DISCUSSIONE

La valutazione neurologica ha permesso di sospettare un quadro di EW, scatenata dalla severa iperemesi, durata per circa un mese, con verosimile carenza di Tiamina (T). L’iperemesi gravidica è fra le cause spesso trascurate di EW e la somministrazione di soluzioni glucosate può precipitare il quadro. Le alterazioni encefaliche sono più facilmente evidenziabili con la RM encefalo, piuttosto che con la TC, la cui sensibilità è notevolmente inferiore. Tuttavia la negatività della RM non permette di escludere la diagnosi di encefalopatia di Wernicke in fase iniziale, come nel nostro caso. La RM con gadolinio può evidenziare un enhancement dei corpi mamillari, che può essere anche l’unico segno di EW. Nel nostro caso, considerato lo stato di gravidanza, non si è ritenuto prudente effettuare una ulteriore RM con contrasto. La rapida e, soprattutto, completa regressione del quadro clinico è stata possibile probabilmente in quanto non si era ancora instaurato un danno cerebrale irreversibile (fase dell’edema citotossico reversibile).

La valutazione neurologica, invece, metteva in evidenza delle alterazioni obiettive consistenti in strabismo convergente da paralisi bilaterale dei nervi abducenti, nistagmo orizzontale e verticale, rallentamento ideomotorio, disorientamento temporo-spaziale ed atassia. La paziente veniva sottoposta quindi a TC cranio e poi RM encefalo senza gadolinio, che risultavano nella norma; di maggior utilità risultava l’EEG, che evidenziava un rallentamento diffuso in banda theta. Tale reperto elettroencefalografico, congruo con il quadro obiettivo, supportava il sospetto clinico di una forma di encefalopatia. Considerato il dato anamnestico della restrizione dietetica forzata, motivata dall’iperemesi, veniva posto il sospetto di EW e prontamente instaurata terapia con Vitamina B1 (T) e.v. 200 mg/die per 5 giorni e successivamente 100 mg/die i.m. Nell’arco di alcuni giorni si assisteva al drammatico miglioramento del quadro neurologico. Regredivano rapidamente il nistagmo e la diplopia, l’atassia, il disorientamento temporo-spaziale ed il rallentamento psicomotorio.

CONCLUSIONI

Poiché la EW può avere una prognosi rapidamente infausta se non trattata, in presenza di una gravida che presenti iperemesi protrat ta e che manifest i d isturbi d i coscienza e dell’oculomozione, deve essere prontamente sospettata una EW ed instaurata una terapia con T. Tuttavia è consigliabile, anche nella iperemesi senza compromissione neurologica, il trattamento con T a scopo profilattico.

BIBLIOGRAFIA

1. Di Gangi et al: Wernicke’s Encephalopathy complicating hyperemesis gravidarum: from the background to the present. J.Maternal Fetal Neonatal Red 2012 Aug;25(8):1499-1504

2.  Jung et al: Neuroimaging of Wernicke’s Encephalopathy and Korsakoff’s syndrome. Neuropsychol Rev 2012 Jun 22(2): 170-180

3.  Monzanares et al: Thiamine supplementation in the critically ill. Curr Opin Clin Nutr Metab care 2011 Nov 16 (6) :610-7

4. Niebyl: Nausea and Vomiting in Pregnancy. N Engl J Med 2010;363:1544-50.

o o