AUTORIZZAZIONE USCITEUNITÀ OPERATIVA LUDOTECA LA CICALA

COMUNE DI VILLA D’ADDA

Il/la sottoscritto/a ……………………………., padre/madre di …………………………, autorizza il/la figlio/a a partecipare alla camminata Dozio-Consonno, che si svolgerà il giorno ………………………………., dalle ore 15 alle ore 18.Sono al corrente che questa dichiarazione garantisce i ragazzi partecipanti tramite una polizza assicurativa sui rischi per infortunio.Tale dichiarazione è indispensabile al fine della partecipazione all’iniziativa.

Firma _______________________________

Recapito telefonico ____________________

La partenza è prevista dalla sede della ludoteca alle ore 15 circa, l’arrivo a Dozio alle ore 15:30 circa, e il rientro in paese alle ore 18La quota di partecipazione è di € 1,00 per il trasporto.Finalità dell’attività è socializzante.Il trasporto avverrà con mezzo :

Privato

□ Pubblico

□ Comunale

Ai sensi del D.Lgs. 196/03 sulla tutela dei dati personali, ci è fatto obbligo di richiederle di fornirci il suo consenso ad utilizzare eventuali immagini fotografiche e/o riprese cinematografiche che venissero da noi acquisite nel corso dell’uscita: resta inteso che dette immagini potranno essere utilizzate solo dalla Cooperativa Alchimia, via Boccaleone - Bergamo nella loro forma originale o per il tramite di supporti automatizzati e solo per le finalità specificatamente indicate nel seguito:

▪ esposizione presso le nostre sedi □▪ proiezione rivolta esclusivamente alla comunità costituita dai nostri utenti □▪ riproduzione su sito Web □▪ riproduzione su quotidiani / periodici / riviste del settore □▪ proiezione pubblica □

La invitiamo ad apporre una croce sulle finalità per le quali rifiuta di fornire il proprio consenso.

Firma di consenso ……………………….. Data …………………………

Mod.AU 05/02/09 Autorizzazione Uscite Cooperativa Sociale Alchimia Pagina 1 di 1