MICROBIOLOGIA CLINICAmette le slides sul dir.consiglia gli stessi testi del corso precedente.

ESAMEsolo 1 scritto: ci danno 3 compiti, dei 3 moduli del corso integrato (patologia clinica, microbiologia clinica, biochimica clinica).lei ci da 12 domande dello stile delle slides: risposta libera con spazio minimo, però non deve essere troppo sintetica.il voto fa media con le altre 2 materie.essere insufficienti in 1, implica ripetere l'esame.l'esame dura 1 ora e mezza, la media è aritmetica.

INIZIO CORSOLa diagnostica microbiologica è difficile, i vari approcci diagnostici danno risposte diverse: e la risposta positiva e negativa fa un sacco la differenza.oggi vediamo come viene fatto il prelievo, e parte tutta da qui l'indagine microbiologica. il prelievo può riguardare qualunque campione biologico per l'indagine microbiologica. il campione può essere sbagliato, oppure può esser stato preso nel momento sbagliato. quindi è importante che ci sia un rapporto stretto tra medico e clinico di laboratorio: si devono consultare su vari aspetti, e questo è essenziale per la qualità del servizio e per migliorare il sistema.

RESISTENZE MICROBICHE: riguarda tutte le forme microbiche più bersagliate dalle terapie farmacologiche (es plasmodium della malaria), anche a SCOPO PROFILATTICO (es c'è bronchite virale nel bambino, gli diamo antibiotici per evitare che gli venga una polmonite. Gli antibiotici però non dovrebbero essere usati come prevenzione, se non in particolari casi).L'eccessivo utilizzo di antibiotici: 1)sterilizza il nostro microbioma2)e inoltre creiamo ceppi resistenti.

ricorda che lo chiamiamo microbioma o flora microbica normale. Il termine 'flora microbica normale' rende l'idea di qualcosa che esiste normalmente, e permette di distinguere la flora microbica normale dalla FLORA MICROBICA TRANSITORIA. Nella flora microbica transitoria: troviamo microrganismi che fanno parte del microbioma transitoriamente e NON comportano la presenza di patologia; un es è la neisserie meningitidis che nel portatore sano sta nel orofaringe: di questi portatori sani, 1)alcuni eliminano neisseria meningitidis e finisce tutto qui2)in altri invece neisserie meningitidis raggiunge le meningi. Quindi neisserie è un esempio di flora microbica transitoria, che appunto NON è normale; chi risulta positivo a neisseria meningitidis va trattato con antibiotici.

non possiamo dimenticare la flora microbica normale nella diagnostica: se facciamo prelievi in siti con microbioma, soprattutto se è presente in quantità elevata,ci sarà ovviamente CONTAMINAZIONE con il microbioma. non possiamo eliminare il microbioma quando facciamo il prelievo, ma possiamo eliminarlo usando TERRENI SELETTIVI che favoriscono la crescita di batteri e impediscono la crescita di altri.il microbioma inoltre contamina anche prelievi effettuati in siti in cui il microbioma NON c'è, in cui però ci passo: es la cute è molto colonizzata, e se io devo bucare il soggetto (con un tubicino, detti anche device) per andare in un sito sterile, la cute la tocco e quindi il microbioma della cute può contaminare il campione biologico.

il microbioma può causare infezioni, e queste sono dette INFEZIONI ENDOGENE: l'interpretazione del campione biologico quindi non è automatica, NON esistono range! devo riportare il microrganismo alla sua sede, devo far conto con le contaminazioni ecc.il microrganismo identificato, ha un qualche significato clinico sul mio paziente che ha: quei determinati sintomi e con il resto di indagini non microbiologiche che ha effettuato?? 1)se ha significato clinico ho trovato la CAUSA del mio quadro clinico, e ora a seconda dell'agente patogeno avrò determinati mezzi farmacologici a disposizione. 2)ma se non ha significato clinico NON ho trovato la causa, e NON devo assolutamente mettere in atto una terapia farmacologica contro quel microrganismo che ho identificato, perché aggraverei solo la situazione del paziente dando quel farmaco e inoltre danneggio il microbioma.

Capire se ha significato clinico 1)a volte può essere facile: es salmonella nelle feci è sempre patogena, va sempre eliminata), 2)in altri casi difficile: devo interpretare il dato, che si basa sul campione biologico che è stato fatto: può essere che deve essere ripetuto perché non è quello giusto oppure la sede è giusta ma è stato fatto nel momento sbagliato. il medico non deve imparare molto le metodiche standard di diagnosi microbiologiche, ma deve capire e ragionare; questo anche perché le conoscenze si aggiornano.

ci sono siti dell'organismo che sono sempre sterili, e altri in cui il microbioma è molto elevato. Siti corporei normalmente sterili:

• SANGUE e MIDOLLO OSSEO• FLUIDO CEREBROSPINALE (LCR)• FLUIDI SIEROSI• TESSUTI PROFONDI• TRATTO RESPIRATORIO INFERIORE• URINE (se il campione è stato raccolto correttamente; se no può venir contaminato da microbioma).

In condizioni normali le urine sono sterili e solo una microflora batterica piuttosto esigua colonizza la parte terminale dell'uretra maschile, mentre è generalmente assente nell’uretra femminile. Valori superiori a 100.000 colonie per ml di HYPERLINK "http://www.my-personaltrainer.it/salute/urina.html"urina, sono indice di un'infezione delle vie urinarie in corso. Questo problema si riscontra più comunemente tra le donne, a causa di alcune caratteristiche anatomiche che le rendono più suscettibili all'infezione.

Si parla di HYPERLINK "http://www.my-personaltrainer.it/salute/uretrite.html"uretrite quando l'infezione urinaria è limitata all'uretra e di HYPERLINK "http://www.my-personaltrainer.it/salute/cistite.html"cistite quando il processo infettivo interessa la HYPERLINK "http://www.my-personaltrainer.it/fisiologia/vescica.html"vescica; più raramente, possono essere coinvolti anche gli altri distretti dell'apparato urinario (reni e HYPERLINK "http://www.my-personaltrainer.it/salute-benessere/ureteri.html"ureteri).L'infezione urinaria più frequente è la cistite.Predisposizione femminileL'uretra corta, innanzitutto, unitamente alla vicinanza anatomica con la regione anale, si traduce in una maggiore possibilità di colonizzazione da parte dei germi di origine intestinale. Inoltre, l'assenza delle secrezioni prostatiche battericide e i traumatismi conseguenti ai rapporti sessuali, rendono le infezioni urinarie un problema con cui molte donne sono spesso costrette a convivere. Da non sottovalutare, infine, altri fattori predisponenti, come l'uso di dispositivi anticoncezionali intrauterini (spirale) e la HYPERLINK "http://www.my-personaltrainer.it/salute/gravidanza.html"gravidanza (per la stasi urinaria e le modificazioni anatomiche ed endocrine a cui è associata).

Siti corporei con flora commensale normale:• BOCCA, NASO e TRATTO RESPIRATORIO SUPERIORE• CUTE• TRATTO GASTROINTESTINALE• TRATTO GENITALE FEMMINILE

in un prelievo di liquor una colorazione di gram è molto informativa, invece nelle feci NON serve la colorazione di gram perchè mi rileva anche il microbioma; quindi se si tratta di siti sterili qualunque cosa io trovi è clinicamente significativa, a meno che non sia una contaminazione avvenuta durante il prelievo (ma tolta quest'ultima ipotesi, è clinicamente significativo).

ECOSISTEMA MICROBICO DEL CORPO UMANOLa slide giù ci indica le principali specie del microbioma.metti slide 3,4a volte nel campione, bisogna anche valutare la QUANTITA' dei microrganismi presenti: normalmente le urine NON sono mai sterili perchè vengono a contatto con uretra e genitali che NON sono mai sterili (uretra maschile presenza bassa colonizzazione. uretra femminile è sterile, ma i genitali sono colonizzati); in questo caso dobbiamo distinguere TIPO e QUANTITA' di batteri, perchè la contaminazione da parte del microbioma è sempre di BASSA quantità, quindi se la quantità è elevata parliamo di INFEZIONE (endogena) e non contaminazione.

quindi il microbioma interferisce con la diagnosi microbiologica.

MODALITA' PER UNA CORRETTA RACCOLTA DEI CAMPIONIil prelievo può essere standard o no: es in caso di infezione delle vie urinarie faccio sempre un prelievo di urine; ma nel caso di infezioni più sistemiche può essere difficile capire qual è il campione adatto, generalmente si usa il sangue perché raccoglie un po' tutto quello che c'è nell'organismo.il campione va preso in baso ai SINTOMI, e in base alle INDAGINI RADIOLOGICHE (es se un indagine radiologica mi dice che il linfonodo è ingrossato, il prelievo lo faccio qui).quindi prima di tutto, in un indagine microbiologica, va fatto un buon prelievo.Può essere che si abbia bisogno di PIU’ PRELIEVI, ad esempio per quanto riguarda il momento in cui viene fatto il prelievo: ad esempio generalmente il 1° giorno di infezione la carica batterica è più bassa, poi è più elevata perchè i batteri si sono moltiplicati, quindi se rifaccio il prelievo quando i batteri sono di più questo aumenta la possibilità che io possa identificare il batterio in laboratorio (perchè se è troppo diluito posso non trovarlo).il 2° prelievo lo posso fare anche prima che mi giungano i risultati del primo campione che ho fatto, questo perchè ho ragionato, ne faccio di più per aumentare la probabilità di trovare il microrganismo.; ad esempio un picco febbrile indica generalmente che la carica batterica è aumentata (i batteri aumentati infatti portano più pamps, che fa produrre più IL e questa causa febbre), quindi se noto un picco febbrile rifaccio un prelievo al mio paziente, ancor prima che mi giungano i risultati del primo campione dal laboratorio.

il prelievo va fatto PRIMA che il paziente inizi la TERAPIA ANTIBIOTICA, perchè una terapia antibiotica elimina quello che vado a cercare.

Nell'effettuare il prelievo, devo anche evitare le CONTAMINAZIONI: 1)sia del microbioma, 2)sia degli operatori in laboratorio (devo subito chiudere il campione in un contenitore sterile).

Tutto deve essere segnato bene sul CONTENITORE in cui metto il campione, con un etichetta(nome del paziente ecc); inoltre il contenitore deve essere adeguato.Successivamente, bisogna dare le INDICAZIONI giuste al laboratorio (è il rapporto medico-clinico di laboratorio di prima); questa comunicazione è ancor più importante in caso di richieste di test particolari.

è importante il TRASPORTO del campione biologico al laboratorio in tempi RAPIDI: perchè i batteri crescono, infatti la provetta in cui li ho messi è comunque un terreno di coltura; io NON voglio che in provetta crescano, perchè io col campione biologico voglio fotografare quello che c'era nel corpo umano. metti slide 5

SIGNIFICATIVITÀ' DI UN CAMPIONEa questo punto, giunti i risultati, è il medico che INTERPRETAi ‘risultati del campione biologico’/REFERTO: quindi il medico deve essere sicuro di quello che è stato fatto prima (cioè raccolta e scelta del campione, e ricerca del microrganismo da parte del laboratorio).quando il laboratorio mi dice che il campione ad esempio NON contiene il microrganismo che io pensavo, NON significa per forza che non c'è, ma può significare che è il microrganismo NON E' STATO TROVATO; questo indica che l'indagine microbiologica non è mai certa. Non è stato trovato perchè non c'è davvero, oppure l'indagine effettuata non è stata in grado di metterlo in evidenza; quindi devo sempre dubitare del referto.

SIGNIFICATIVITA’ DI UN CAMPIONE: cioè un campione per funzionare deve essere significativo, cioè devo essere certo di aver rispettato dei parametri nel PRELEVARE questo campione:metti slide 6

Il prelievo NON deve essere TROPPO MINIMO perchè potrebbe NON essere rappresentativo perché raccolgo poco materiale.Parlando di quantità' adeguata, ad esempio non prendo un tampone fecale, ma utilizzo proprio l'intera massa fecale, perchè devo prendere le feci da diversi punti per trovare il microrganismo. il laboratorio, avendo la massa fecale, può decidere di fare diversi prelievi.il laboratorio da' un ESAME PARASSITOLOGICO: cioè un' osservazione, effettuata usando diversi campioni (come detto prima: dalle feci può fare diversi prelievi) e guardandoli al microscopio (per valutare cosa e quanto c'è).sulle feci si possono ricercare anche tossine e antigeni.metti slide 7

VALUTAZIONE DEL GRADO DI CONTAMINAZIONE DEL CAMPIONE DA PARTE DELLA FLORA MICROBICA RESIDENTEL' ESCREATO è quello che il paziente sputa, possibilmente con un colpo di tosse (ma non tutti i pazienti sono in grado di tossire...). devo capire se l'escreato è saliva o se viene dalle basse vie respiratorie; come fa il lab a capire se il campione è idoneo, e cioè se questo escreato proviene dalle basse vie respiratorie? lo fa con una colorazione di gram, e in questa maniera va a vedere il rapporto tra cellule pavimentose e granulociti: i granulociti vengono dal sito di infezione, le pav dalle alte vie respiratorie (il distretto respiratorio, genitale, anale sono epiteli pavimentosi stratificati, e infatti sono tutti infettati dai papillomavirus. queste cellule pavimentose si sfaldano e si trovano nella saliva). Se le cellule pavimentose sono tante, e i granulociti sono pochi, e i batteri sono tanti (sono il microbioma della saliva) il campione non è adeguato; le cellule pavimentose poche , se i granulociti sono tanti, i batteri pochi , il campione è adeguato; queste indagini sono fatte prima di mandare il campione al laboratorio, proprio per vedere se il campione che sto mandando è adeguato.per ovviare a questo problema del valutare se il campione è idoneo (cioè valutando il rapporto tra granulociti,cellule pavimentose, batteri..), il prelievo viene fatto con TECNICHE ENDOSCOPICHE (es lavaggio bronchiale..): questo mi garantisce di avere materiale delle basse vie respiratorie, e non delle alte (es saliva).

MINIMIZZAZIONE DEL GRADO DI CONTAMINAZIONE DA PARTE DELLA FLORA MICROBICA RESIDENTEdobbiamo dire al paziente di emettere prima un po' di urina ed eliminarla, e poi raccoglierne un po' nel contenitore. ma il quanto questo verrà applicato dipende dal paziente: es il bambino non si sa regolare, e nei bambini sono frequenti le infezioni urinarie, quindi in alcuni casi se c'è sospetto di infezione urinaria nel bambino dobbiamo usare un cateterino. io devo trovare ciò che si trova dalla vescica in su, devo stare attenta alle contaminazioni nelle urine.la biopsia in generale (in questo caso renale) è sempre l'ultima scelta.

DAL PAZIENTE...ALL'ANALISI MICROBIOLOGICAmetti slide 11a questo punto devo interpretare la specie microbica identificata, cioè trovare il significato clinico del referto sia che questo sia positivo che negativo:

se è negativo, può essere che il campione non è stato trattato bene e quindi non ho trovato quel microrganismo (es prelievo fatto male, nel laboratorio lavorano male e quindi potrei dover cambiare laboratorio ecc), oppure devo cercare un'altra causa (cioè un altro microrganismo).

questo della slide è un iter classico di indagine microbiologica.dal momento che un'infezione microbiologica può uccidere la persona,le indagini devono essere velocizzate: se voglio far crescere un microrganismo, passano minimo 12-24 h, ed è tantissimo per un'infezione microbica seria (alcuni batteri in 12 h crescono tantissimo e possono causare shock settico).quando parliamo di batteri, abbiamo a disposizione una serie di possibilità diagnostiche che ci permettono di dare risposte più VELOCI(visto che l'iter di coltura classica richiede più giorni).i micobatteri danno infezioni croniche perchè si moltiplicano poco, sia nel corpo umano che in vitro.esempio di test rapido: valuto la REAZIONE IG-Ag, cosi posso agire (con farmaci) ancor prima che il lab mi dia i risultati del campione biologico che ho mandato ad analizzare.

nessun farmaco è privo di effetti collaterali, quindi attenzione alla terapia da somministrare: se non sono sicuro che il paziente sia infettato da quel microrganismo, NON somministro al paziente la terapia contro questo microrganismo.

nelle infezioni posso fare:-DIAGNOSTICA INDIRETTA: cioè i TEST SIEROLOGICI. in alcuni casi funzionano BENISSIMO, come le infezioni virali: es HCV, se non ci sono le IG nel paziente questo non ha mai visto il virus; per le infezioni batteriche invece le IG sono MENO utili, quindi le posso usare ma sempre insieme ad altri approcci (dipende dal microrganismo batterico, può anche bastare la coltivazione. posso usare più approcci, non solo 1, cosi metto insieme le varie informazioni ottenute).le IG si usano quando l'infezione è CRONICA, perchè se è acuta e il tempo di incubazione è breve le IG non sono ricercabili.-DIAGNOSTICA DIRETTA: osservo direttamente il microrganismo al MICROSCOPIO, con colorazioni o meno.

tutti questi approcci diagnostici sono usati in associazione, nessuno esclude l'altro. se tutti mi dicono 'si', posso fare diagnosi più certa.

Per quanto riguarda i virus, 1)difficilmente si effettua coltivazione; 2)si utilizza per lo più la ricerca di IG o GENOMA VIRALEPer quanto riguarda i batteri: preferenzialmente si COLTIVANO (raramente cerco le IG):1)questo sia per identificare la specie batterica2)sia per valutare la sensibilità agli antibiotici = antibiogramma (questo è essenziale per completare un indagine microbiologica, soprattutto in ambiente ospedaliero). Infatti, soprattutto in ambiente ospedaliero, le resistenze agli antibiotici stanno diventando una emergenza (perchè in ambiente ospedaliero si usano maggiormente gli antibiotici e quindi facciamo maggiormente una selezione dei ceppi resistenti); un giorno i batteri possono essere sensibili all'antibiotico, successivamente possono imparare a diventare resistenti all'antibiotico, e a questo punto il batterio è in grado di crescere in modo esponenziale e quindi modifica la popolazione di batteri presenti in quel sito anatomico.

TECNICHE DI SEMINA IN PIASTRAio devo arrivare alla colonia singola, perchè deriva da 1 batterio che si è moltiplicato (cosi vado a identificare questo batterio).Rivedi 'unità formante colonia' appunti micro, ripassare definizioni e tipi di terreni selettivi, differenziali. Saboraud è un terreno usato per i funghi.

ANALISI DI ESCREATO E BRONCOASPIRATOmetti slide 30i terreni servono per fare indagine colturale classica.a seconda del microrganismo che voglio andare a cercare, si usano diversi terreni. agar, mannitol, saboradu,maccokey si usano però sempre: sono il pannello base per qualunque campione, perchè questi terreni sono usati per andare a identificare la presenza di batteri che sono presenti in maniera diffusa nell'organismo (es le enterobacteriaceae sono ovunque, e il terreno usato per identificarle è il macconkey). A questi terreni, ne posso aggiungere altri.

COPROCOLTURAmetti slide 31in coprocoltura, si usa il brodo di selenite broth che favorisce la crescita delle salmonelle: la possibilità di identificare batteri è proporzionale alla quantità che ne è presente nel campione.

1)fatta la coltivazione, si fa l'identificazione biochimica del microrganismo.2)successivamente, facciamo l'antibiogramma.

la colorazione di ziehl-neelsen si applica sempre (perchè è selettiva per i micobatteri, che NON sono mai microbioma), quella di gram solo in alcuni casi (è utile per i siti sterili, ma non per i siti altamente colonizzati da microbioma).

ESAME MICROSCOPICO A FRESCOPer esaminare un campione biologico a fresco: prendo il campione, e lo posso preparare in modi diversi:

• lo metto in una soluzione contenente FISIOLOGICA

• oppure una soluzione contenente LUGOL

• oppure una soluzione contenente IDROSSIDO DI POTASSI: che scinde la CHERATINA, serve per scovare i funghi. Quindi si usa per i campioni ricchi di cheratina.• METODO DELLA GOCCIA PENDENTE: serve per verificare la MOBITLITA’ dei microrganismi.

• Procedura:Capovolgere il portaoggetto sul coprioggetto in modo che goccia e centro del vetrino corrispondano. Capovolgere i due vetrini ed osservare al microscopio.

• reazione di RIGONFIAMENTO CELLULARE DI NEUFELD: metto il campione (es liquor) a contatto con IG anti-capsula ad esempio (es emofilus influenza quando infetta fa sempre la capsula); se le IG si legano, vedo un rigonfiamento della capsula.• CAMPO OSCURO: serve per vedere microrganismi molto ESILI, invisibili in campo chiaro e di difficile colorazione. un esempio è treponema pallidum responsabile della sifilide: faccio il campione dai granulomi in caso di sifilide, e solo in campo oscuro si possono vedere questi batteri perchè sono molto stretti di diametro (sono lunghi, stretti, spiraliformi).

L’esame microscopico a fresco: è molto utile se cerco protozoi e parassiti, perchè si vedono con semplice osservazione a fresco. in questo caso, il problema è che l'operatore deve saper riconoscere questi protozoi; non esiste macchina che sappia sostituire l'occhio dell'operatore. Quindi potrei aver bisogno di cambiare operatore, se l'operatore non è bravo.Nei campioni a fresco, ci sono una serie di elementi non riconoscibili.Giardia lamblia: le cisti (a dx) si vedono bene perchè hanno una parete spessa, la forma vegetativa (è il trofozoite. a sx) invece è più difficile da identificare.metti slide 44

TECNICHE NON COLTURALISono le indagini rapide di cui ho parlato prima. Si usano soprattutto su LIQUOR e TAMPONE FARINGEO. Semplicemente mettiamo il campione a contatto con le IG, e se l'antigene c'è si forma il precipitato che è L’IMMUNOCOMPLESSO formato da IG+Ag (si vede in fig 9-6 metti slide 54); se questo accade, posso agire subito con terapia antibiotica, prima di ricevere i risultati dal lab (cosi salvo il paziente; in caso di meningite infatti è questione di ore prima che il paziente muoia).

TEST PER LA DIMOSTRAZIONE DELL'ANTIGENEnon sono tecniche veloci, sono usate per batteri che crescono male, e che danno infezione cronica: un esempio è helicobacter nelle feci.

TECNICHE NON COLTURALIin alcuni infezioni posso non dover cercare i batteri, ma le TOSSINE: sono le cosiddette TOSSINFEZIONI, cioè date dalla tossina e non dal batterio. 1)rilevazione di ESOTOSSINE:un esempio è la tossina botulinica: per trovarne la presenza, preleviamo il siero del paziente e lo inoculiamo nei topi; se il topo manifesta gli effetti della tossina (perchè la tossina ha effetti specifici), allora diciamo che la tossina è presente nel siero. Quindi per cercare le tossine, andiamo a valutare la loro azione biologica: in vitro o in vivo sull'animale.2)rilevazione di ENDOTOSSINE: L’endotossina della parete cellulare dei batteri Gram- viene rilevata mediante lisato di Limulus (coagulazione degli estratti di amebociti di (Limulus) granchio reale).

13 MARZOoggi facciamo: gastreoenteriti virali e sindromi respiratorie.

LE INFEZIONI GASTROINTESTINALI CAUSATE DA VIRUSa livello medico si riteiene di importanta minore da noi; ma alivello mondiale ha impatto importante.

le gastorintetetote virali sono il 17% delel morti dei bambini sopra i 5 anni nel mondo.sotto i 5 anni: sono al 2° posto.

le gastornetetiti virlai sono causte per 3/4 da virusa; 17$ da altre cause.sono la più importante malattia virale dell'infazia.

numero virus sono coinvolti, ma i più importanti sono i:-ROTAVIRUS-NOTOVIRUSsono entrambi a RNA.

slide virua ssociateddi adenovirus: solo i tipi indicatyi.

enterovirus: non causano principalmente infezioni gastrointestinali, ma neurologiche.

in osppiti immunocmpressi: virus ch enormlamente non causano gastornertiit la posono causare come: HIV, CMV, HSV, VZV.

quelli a dx sono quelli sospettati di essere responsabili di gastoenteriti:si è certi di aichi, saffold, perchovirus.

slide tabmolti di questi sono virus a RNA, pochi a DNA (solo gli adenovirus, herpetici, polyo MX).appartengono a molte famiglie diverse: implica uan diffcoltà a identificare il repsonsabile della gastornertiee, perchè dannp gli stessi sintomi.

la diarrea da gastotnertie vcirali è carat da sbilancio elettroeletrolitico: perchè gli elet non sono riassorbiti perchè vengono trasportati attivamente.lìincubazione è breve.i sintomi generalmente sono: febbre (ma non sempre), feci sanguinolenti , nausea.si risolve in qualche giorno, solo una bassa % ha bisogno di rivolgersi dal medico (anziani, bambini).

questi virus hanno una stagionalità (slide seasnality) nelle regioni emditerranea nei mesi autonnali e invernali (legge tab).

age of ifnectioni principalinc oivnolti sono: bambini sotto i 5 anni, anziani sopra i 65 anni.nell'età itnermedia si viene colpiti ma spesso non arrivano allìattenzioone meidca e sono benigni che si risolvono da sole.

ROTAVIRUSrna a doppia elica. non rivestiti. capside icosaedrico. sono la + impo caiusa di darrea sotto i 5 anni.la trasmissione è diretta tramite oggetti contmainati o in modo zoonotico.

doube shelledpresentano rna frammentato in 11 segmenti. produce 12 proteine: 12 streutturali e 12 no.il capisde è formato da 3 involcuri sovrapposti: il virus può assumere varianti diverse (virion, isvp, core=infettante. il core ha la possiobilità di superare l'acidità gastrica, e poi assume le altre forme).

proteine impo: VP2 capisde itnenro..4 e 7 sono le + impo per la difesa immunitaria, dette anche p e G.il virus è classiifcato in base a queste proteine.

avere un rna frAMMENTATO, permette un elevato riasosrtimento durante la replicazione: se 2 virus differenti infettanmo la stessa cellula si crea un virus riassortito.

VP6gruppi di rotavirus: A,B ecc.A rappresenta quasi tutte le infezioni umane, ed è questo che cerchiamo solitamente tramite metodi molecolai e non.

VP4 VP7nel gruppo A classifichiamo in base a VP7 VP4 (tipo 8).contor que4sti si producono IG neutralizzanti.

1996-2005ogni anno è difficiel prevedere quale sarà il ceppo prevalente.sono statinn rilevati 40 tipi diversi di rotavirus nell'uomo; quando vi è qualche tipo strano no descritto riguardano spesso una trasmissione zoonoticia.8 è impo, stanno emergendo g12 g8.

il vaccino protegge solo da alcuni rotavirus.

rotacvirus gastornela gastronertie è trasmessa per via orofecale: acqua, oggetti, cibi contaminati.incubazione è di 1-3 gg.la diarrea è acquosa: con o senza vomito e nausea.la diarrea può arrivare anche a 6 giorni, cmq solitamente è autolimitante.la conseguenza più grave è la disidratazione, sopratutto in anziani e bambini.vedimao un atrofia dei villi intestanili: conla guarigione i villi si ricostituiscono.

NSP4 è uan proteina simili a enterotossine, che induce secrezione di ioni Cl, diminiisce permeabilitò dele macromolecole, conferisce intolleranza al latte per deficienza di lattasi (complica la diarrea questa).attiva il sistema enterica e con questo attiva anche la motilità itnestinale.distrugge il citoscheletro e questo causa perdita delle giuznoni con aumento della permeabilità.stimola la serotonica e questo è repsonsabile dello stimolo del vomito.gli entoetici vengon lisati dalla replicazione completa del virus.: contirbuisce al malassobrimento e alla diarrea osmotica, complica la'trofia dei villi.

la ripsosta immunitaria è buona perchè protegge da infezioni severe successive.durante linfanzia veniamo a contatto con questo virus più volte, e con l'età diventiamo immuni e quindi le infezioni diventano meno severe.

la gravità riprende nellìetà anziana.

le IG neutrlaizzanti sono contor vp4 vp7.sono importanti anche le IGA contro VP6.IG contro NSP4 sono anch'essi impo.

sono sopratutto i bambini immunocompressi sono a rischio gravissimo di forme importanti.anche gli anziani immunocompressi.

la tramsisisone di rotavirus nei reparti di pediatria è importante.

vediamo che africa, gran parte dell'asia sono più colpiti dai rotavirus.

NOROVIRUSfamiglia caliviridae. nn rivestiit. capside icosaeridoc.RNA ss, non frammentato, +.è stato denominato agente di norwalk perchè si è scoperto inzialmente nell'epidemia avvenuta a norwald.se ne conoscono una decina.sono una delle più impo cause di gastronterite e a livello mondiale.

influenza intestinale: NON esiste!!! il virus infleunzanre NOn causa mai gastroneretie, tranne situazioni molto strane.il virus influenzsale NON è la causa della gastronerntetie; il punto è che norwalk (la cui gastrpneterite è frequentessima) e virus influenzali si trasmettono nello stesso periodo (invernale)--> quindi è motlo frequente avere entrambi i virus contemporaneamente.

ci sono 6 genotipi di nvo, 1 e 2 sono i + impo. questi sono i rpinciapli genotipi conosciuti.

trasmissione orofecale, con h2o cibo oggetti contaminati.incubazione breve.i sintomi durante 1-2 gg.diarrea e vomito: possono essere presenti entrmabi, ma più frequemtenete o uno o l'altro.poi possimao avere: febbre, dolore muscolare.. ma sono meno frequenti rispetto a diarrea e vomito.

non si conmosce esatamente la patogenesi di diarrea da noro-

limmunità è incompleta: protegge solo in modo tmeporanea, quindi lanno successivo possiamo infettarci con lo stesso identico virus. per questo ladutlo è colpito esatatmente come il bambino.

aumentando con l'età: le gastronetrtiti da rota diminuisocno e sono sostituiti da altri virus. (slide iASR).SRSV nell'età adulto sono la causa + impo di diarrea di tipo virale.

i noro sono i più importanti agenti di outbreak epidemici (quindi non casi singoli).sopratuto in inverno che in estate.quesit outbreak si verificano sopratutto dove la gente vive in comunità (case di riposo, scuola ecc).

SAPOVIRUSsapporo virus è stato il primo scoperto di questo gruppo.famiglia caliciviride.meno diffuso dei noro, ma il 3-20% dele gastronertiti sporadiche sono causate dai sapovirus.hanno un agressività legegrmente inferiore dei noro.

DNA ds. 40,41 sono i principali a causare gastronet. possono causare raramente outbreak.gli altri causano infezioni respi e congiuntivali.

ASTROVIRUS10% delel gastr sono dovute a strovirus.RNAss +.

TERAPIA DI VIRALI GASTROENTERSINALInessuna di queste infezioni virali può essere trattata con farmaci specific che bloccano la replicazione virale.il nostro trattamento è la reidtraazione: perchè è per questo che si muove e ci sono le forme severe. idratazione può essere orale se è sufficient,e ma se è più severe la via orale non è sufficiente ed è necessario effettuarla IV.

è importante l'isolamento dle pz: per evitare uan diffusione epidemica in tutto il reparto. per questo è importante identificare subito queste forme di virus.

l'antibitoico non ha nessun significato nelel gastroenteriti virali: anzi è un ulteriroe causa di danno.

per i rotvarisu: possiamo dare IG umane ch eriducono i sintomi, oppure farmaci che bloccano il sistema nervoso enterico e quindi riduciamo al secrezione di fluidi e quindi anche il vomito.

VACCINI

dopo il vacicno c'è il rischiod i invaginazioni intesitinali.ma dopo il 2006 sono nati vacicni più sicuri in cui il rischiod i invaginaizomni è estremamente limitato.è raccomandato somminsitrare la vaccinazione di roto a tuti i bambini nel mondo.

in italia le vaCCINAIZONI epr roto riguardano 1% dei bambini.

DIAGNOSIlunico materiale è usato sono le feci.le usiamo per: vedere direttamente al ME, oppure coltura cellulare (alcune volte funziona altre no).

agglutinazione al lattice: cerchiamo ag virale nelel feci (ce n'è in grande quantitaà), aglgutinazione èp visbile rapidamente su una cartina.si può fare epr i rota A, e e adeno. per i roto non ci sono kit diagnostivi validati.

metodi immunoenzimatici: fatti su piastra, cartine, saponette.mettimao in evidenza l'ag rapidamente.si usa per rota, noro, adeno.

metodi molecolari: cioè la PCR.RT-PCR: retrotrascription PCR --> non è real-time PCR, che si dice proprio real-time PCR.esiste anche RT-realtime-PCR.si pososno anche fare amplifcare più target insieme (multiplex) e poi le lego su sonde diverse.oppure uso un target alla volta.la mutliplex ha limiti: ha una sensibilità minore.min 51

ROTAVIRUSanrebebro rpeferiti emotdi immunoneznimatici perchè hanno elevata senisbilità, rispetto all'aglgiutinazione al lattice.test molecolari serovno solo a identrificare se ci sono tipi nuovi (quindi serve + a livello epidemiologico che clinico), hanno poca importanza.

NOROVIRUStest immunoenzimatici, ma la senisbilità èdel 50: ogni 100 casi , 50 li diamo negativi, è inaccettabile.si raccomandano solo epr diagnosticare casi durante epidemie, e non per casi singoli.un tets negativo si conferma con PCR; sarebbe meglio usare subito PCR e basta.

...

esisotno piattaforme mutliplxe: permettono PCR in multiplex.vediamo che ciascuna riconosce particolari virus.

esisotno anche point of care: sono rapidi e permettono di diagnosticare in modo specifico 1 solo virus.impiega 1 oretta. è utile per poter isolare immediatamente il pz.

PERCHè SERVE UNA DIAGNOSI RAPIDA?-per evitare la terapia antibitoica ch epuò essere un danno-per isolar eil pz-per dare terapie più specifiche come i rota

per i bambin sotto i 12 anni: si comincia con un rapido test per rota; se è negativo allora facciamo una miutliplez per ricercare anche altri virus.

per adulti e anziani: iniziamo con noro, se neg multiplez per gli altri.legeg slide.

nuiove slideLA DIAGNOSTICA VIROLOGICA DELLE IFNEZIOMNI DEL DISTRETTO RESPIRATORIOè più importante per l'impatto clinico.

riguardano anche adulti, specialmente anziani. sono tra le + impo malattie e mortalità a livello modiale.

distinguimao infezini:-alte vie: URTIsono esteremamente frequenti (es raffreddore, che si auorisolve nella maggior parte dei casi)-basse vie: LRTriguarda bronchi, bronchioli, parenchima polmonari.riguarda malattie più severe: ifnluenza... sono la 4° causa din morte nei paesi sviluppati.

per le patolgie ifnettibve, le infezioni respiratorie sono la prima causa di morte.

le infeziomi respiratorie:-hanno tanti quadri clinci diversi-tanit patogeni

-si fanno poche diagnosi certe: solo nella metà dei casi riusciamo a definrie una specifica causa es di polmonite; la polmonite si tratta infatti in modo aspecifico nella maggior aprte die casi e fortiunamsnete si riesce a guarire nella maggior parte dei casi.

i sintomi sono vari: il più importante è tosse, febbre (nelle sindormi gravi è sempre presente),...

la sintomatologia da sola NON identifica la causa di infezione (se è batterica o virale..).

la polmonite si distingue in:-acqusiite in comunictà: tipica o atipica (pneuomoccica)-nocosiamili: contratte in ospedale. è comune per un pz che entra senza pomlonite, contrarla-immuncompresso. vanno tratti in modo specifico

VIRUS RESPIRATORIvedimao i principali.

-virus infuenzale (A,B,C. A è la principale, B impo, C sporadice).A: si distingue in ceppi antigenici, in cui ATTUALMENTE i ceppi circolanti sono H1N1 e H3N2.La gravità del influenza NOn è dovuta al ceppo, ma alla situazione del pz!! quindi le infezioni vanno trattate nello stesso modo.

-REPSIRATORIO SINCIZIALEi tipi princiapli sono:A,B

i 2 detti finora sono i più importanti.

da qui in poi meno importanti:-parainfluenza-rinovirus: sopratutto pomloniti. raramente polmoniti.-coronavirus: leggi i tipi. causano tipicamente raffreddore, raramente patologie più severe.-adeno: patologie respiratorie lievi o gravi.-entero: possono dare polmoniti.

RECENTEMENTE DESCRITTI-meta-corona: la SARS non eisste più attualmente.legge tutti i tipi.mers: somiglia a sars, mortale, frequente in medio oriente.-rino: C sono più agressivi di A,B.-infleunza: gli aviari pososn trasmetetre diret all'uomo causano patologia altamente mortale (quali H5N1, H7N9).

SOSPETTATI CAUSE DELEL PRINCIPALI SINDFORMI RESPIRATORIE VIRALIvediamo che virus più rari pososno comunque essere responsabili di forme gravi.

maggiore prob di malattia grave in: slide

INFLUENZAvirus segmentato.negli uccelli: abbiamo più ceppi rispetto all'uomo.

ogni anno si classificanto centianai di ceppi nuovi a causa della deriva genetica.

la diagnosi di influenza aviaria sta aumentando semwpre di più, questo ci fa pensare che il virus stia tentando un salto di specie.

H7N9mortalità del 30%, limitato in Cina.

VIRUS RESPIRATORIO SINCIZIALEparamoxiviridae.cuasa polmoniti nelgi anziani immiuno, bronchioliti nei bambini (hanno bronchi piccoli quindi c'è il rischio di chiusura e mortye per asfissia, nel adulto generalmente non accade).

HERPESVIRUSla polmonite da CMV nel immun può essere mortale.

CAMPIONI BIOLOGICIè facile raccogliere il materaiel dalle vie superiroi: il significato però è limitato perchè nn ci indica cosa succede nel pomlone.-dalle basse: escreato ci da più info ma può essere contamianto da saliva. quindi il meglio sarebbe effettuare lavaggio bronchiale per capire cosa succede nel polmone, che però è più invasivo e impegnativo nella raccolta.

IMPROTANZA DI UN CORRETTO PRELIEVO1)per raccogliere nelel alte vie: -URT:si usano tamponi che permettono di recuperare molto cellule in tempi radpidi. poi mettiamo el cellule in un liquido di trasporto: è motlo improtante, perchè dopo 1 ora perdiamo faiclmente il genoma a rna e questo falsa i risultati. -BAL:

2)più la raccolta è rapida, più è facile mettere in evidenza il patogeno.

METODI DIAGNOSTICI

COLTURA CELLULAREvisualizziamo le'ffetto citopatico; ma è una diagnosi lenta e solo pochi lab possono effettuarla. inoltre ha bassa sensibilità, e non tutti i virusa pososno essere coltibvati.

RICRCA ANTIGENICAleggela sensibilità è molto bassa.

FA DFArilevano più virus, ma anche in questo caso la sensibilità è bassa quindi non ci dà diagnosi certa.

la diagnostica deve essere: rapida, specifica, sensibile.

si preferiscono anche in questo caso approci mutliplex: perchè permette di rilebare più patogeni insieme.si può effettuare con: biglie..slide.

XMAP: ci sono biglie con 100 diveris colroi ciascuno ha una sonda diversa. posos rilevare motloi patogeni insieme.

MACROARRAYusiamo un piccolo chip in una provetta. ogni spot ha una sonda differente.

CLART

LEGGI SLIDE

MUTLIWELLè un comproesso tra realt time e multiplex.

ANYPLEX

TETS RAPIDI IN REAL TIME-FILMA ERAAY:costa ma diagnosi rapida.-XPERT FLUpermette diagnosi in mezz'ora.

la RT-PCR aumenta la capacità ..slide.la sensibilità è maggiroe rispetto ad altri tipi di test.

TERAOIA ANTIVIRALEè impo per ridurre i sintomi: una diangosi fatta all'esordio dei sintomi è importante per ridurre la mortalità.

80% delel infezioni respiratorie sono virali..

INFLEUNZAi farmaci amantadina e rimant ormai sono superati perchè i virus sono diventanti resistenti.incvece ininitori della NA sono efficaci: sono 2 farmaci efficacin che bloccano la replicazione virale e quindi riduzione dei sintomi e facilita una possibilie risoluzione spotanea.

leggi le mutazioni sulla slide.ceppi con mutazione D2.. diventano molto più contagiosi per le celluel delle basse vie rispetto alel alte.in questi ceppi se effettuo il tampone nasale mi viene negativo, perchè il virus si troba solo nelel basse vie.

RSVleggi i farmaci nelel slide.

maribavir deve ricominciare lo studio per essere usato per EBV.

vedi che per alcuni virus respiratori non abbiamo nessun farmaco.

PANNELI DIAGNOSTICIdobbiamo ricercare questi virus tramite multiplex.se il soggetto è imm, cerchiamo anche i virus herpetici a dx.

HERPES 6 è correlato con rare infezioni respiratorie. nel 1% della pop il virus è integrato in tutti i telomeri; in questo caso il test moelcoare risultano positivi nonpstante il soggetto non abbia patologie.devo rpendere un pelo/bulbo pilifero al pz: se troviamo il virus qui il soggetto fa aprte del 1%, nel caso di infezioni normali non è presente nel bulbo pilifero.

RISPOSTA VACCINALE INSUFFICIENTE8 mila persone nel mondo muoiono a causa in influenza in italia: nel 2015 a gennaio e febbraio sono raddoppiate perchè le vacicnazioni si sono ridotte, perchè esistono morti a seguito di vaccinazioni.se assumo un vaccino e dopo 48 h muoio, non per forza è dovuto al vaccino, ma può essere dovuto a: incidente stradale, overdose.. quindi il vacicno non centra nulla con le morti.

17 MARZO (spostato da biochimica clinica)INFEZIONI VIRALI NEL SANGUEÈ una cosa generica perché le infezioni virali nel sangue sono poche.

EPATITI VIRALISi distinguono in:1)a trasmissione principalmente per via orofecale2)parenterale

A,B erano le prime scoperte; le altre venivano definite non A e non B (rivedi micro).

A B C D E non sono gli unici a poter causare epatite.E questi altri sono detti epatotropi minori perché epatite non è la malattia principalmente causata da questi virus, e sono: slide.TIPI DI EPATITERivedi cronicizzazione.E può cronicizzare in alcune condizioni, soprattutto immunocompressi.

EPATITI ACUTEAbbiamo ittero manifesto e aumento transamminasi.La metà dei casi sono dovute ad A, una vetta meno impo è B e C; una piccola % è dovuto ad altre cause.

EPATITI CONRICHECambia tutto. A non cronicinizza e non la troviamo.La maggior parte è dovuta a C, poi una fetta di B.Vediamo che la B cronicizza in misura minore, però infetta più soggetti del C.I virus a RNA solitamente non cronicizzano, sono i virus a DNA che più facilmente cronicizzano; il C è un eccezione.

EPATITI CRONICHE VIRALI IN ITALIAPochi soggetti muoiono di epatite acuta; sono le conseguenza dell’epatite cronica che portano a morte (4-5% è dovuta a virus epatitici).

HAVRipassa famiglia, genoma.Causa solo epatiti acute.Distribuzione: endemia in africa, sudamerica.Incubazione di 30 giorni.La complicanza può essere: epatite fulminante.

Diagnosi: si fa in modo molecolare. Ma solitamente è anticorolae perhcè le IGM compaiono precocemente appena compaiono i sintomi, quindi se troviamo igm positie ci confermano la diagnosi.Le IGG non hanno lo stesso significato; solitamente cerchiamo sia IGM che IGG nella gran parte delle infeizoni virali, ma per HAV cercare anche le IGG non ha senso: chiedimao solo IGM o solo IGG.-pz ricoverato con sospetto epatite acuta A: chiedo solo IGM, no IGG.-le igg le chiedo solo quando un soggetto sta bene, e mi dice che parte per il bangladesh (dove cè alta endemia): allora controlliamo solo le IGG per vedere se è protetto. Se è già venuto a contatto non ha senso proprorre vaccinazione, altrimenti gli dicamo di fare il vaccino.-è la richiesta contemporanea che non ha significato clinico.

HBVVirus a DNA. Capacitò di retrotarscrizione (hepadna).Trasmissione..Leggi slide.

Presenta envelope. DNA a doppia elica parziale.Il continente più colpito è nell’asia orientale, ma anche in europa è diffusa.

INCIDENZA DI EPATITE B ACUTAÈ diminuitia in italia per: vaccino, attenzione alal contaminazione.Sono poche le epatiti b acute che vediamo.

80-90.2-10: la cronicinizzaizone è maggiore più bassa è l’età, nel neonato corniccizza nel 90%, nel adulto è 2-10%.

STORIA NATURALEL’epatite cronica in sé causa un danno limitato, ma nel tempo causa conseguenza gravissime che progredisce verso cirrosi epatica che può essee scompensata (gravissima, porta a morte) o compensata, questi soggetti hanno un elevata incidenza di tumore epatico.Altri virus e il virus delta e HIV possono contribuire ad aggravare l’infezione.L’abuso di alcol velocizza l’evoluzione a cirrosi e epatocarcinoma.

DIAGNOSI SIEROLOGICANella maggiro parte dei casi basta una diagnostica anticorpale.Si valutano questi 6 marcatori in lab: sono 6 ag e 6 ig.Hbsag: detto anche antigene australia.Rivedi micro.Ag del core: non lo troviamo nel siero, ma cerchiamo le IG.Ig totali: IGM+IGG, e le IGM per il core.

INFEZIONE ACUTA CON GUARIGIONES e E sono i prmi a comparire.I sintomi compaiono quando si attiva la risposta immunitaria.Quando abbiamo la parte gialla: indica che stimao andando verso la guarigione.Anti HBC TOTALI: sono solo IGG.

MALATTIA CRONICAE non viene rimpiazzato dalle IG anti E , se non dopo anni, ma non indica guarigione ma solo un miglioramento clicnio.HBSAG resta per sempre, mai le Ig.IGM anci hbc sono rimpiazzere dalle IG (ANTIBC TOTALI).

EPATITE BÈ un danno litico (slide).

VARIABLITA’ DEL DECORSOLa variabilitò dle decorso si pensi sia dovuta all’immunità:-se è motlo attiva: abbiamo un danno epatico massimo con distruzione e probaile fulminante-se è poco attiva: abbiamo una facilitò alllo stato di portatore inattivo e quindi non evoluzione alla cirrosi. Il portare può anche essere attivo però.

ANTIGENE ENon serve per la replicaizone virale, il virus lo produce perché?serve a ingannare il sistema imm, perché rpoduce una tolleranza imm verso altri antigeni virali, cosi permette al virus di perisistere.Quando perl il SI riesce a riconscere E, può bloccare l’infezione, oppure abbiamo una sleezione di varianti ch enon producono E (sono i minus): questi ultimi hanno difetto nella tramisione tra indiividui, però hanno il vatnaggio di non essere riconosicut da IG-ANTIE.Lo swithc da e e anti e: può volre dire un mgiioramento istolotico, o peggioramento se compaiono le varianti minus.Min 26

Ab 4

Sldie case findigNon cerchiamo subito tutti questi marcatori.Facciamo prima quelli di 1° livello: se qualcuno di questo è positivo e lascia aperta linterpretazione, allora facciamoa nche gli esami di 2° livello.

MARCATORI SIEROLOGICI PER HBVSe abbiamo solo E S il paziente è ancora nei 2 mesi di incubazione: tra poco avrà l’epatite acuta. È un riscostron occasionale, quindi raro.

E S HCTOT HC IGM: abbiamo un epatite acuta B.

Situa con HBC TOT: lascia un dubbio.basta aspettare un po di tempo e la situa si chiarisce. Potrebbe essee una situazioe pregressa con scomparsa di hbsag ma rara. Oppure una bassissima replicazione con mancata produzione di HBS: si parla di infezione OCCULTA (è cronica) ma molto rara: in condizioni di immunodepressione però la replicazione può aumentare di nuovo.

E troviamo HBS: dicimao che infezione c’.Se non c’ infezine occulta, che si distirnugono in:-vere OB: replicazione abassissimo livelo, bassa viremia. Ma il virus cè.-false OB: sono dei mutanti per hbs, non vediamo hbs ma in realtò c’è ad alto livello.

RIATTIVAZIONE DI HBV OCCULTASlideSono tutti pazienti sottoposti a cure oppure condiizone loro: di immunodepressione.

IMMUNORICOSTRITU

L’IMMUNOsopressione che può essere indotta o meno: si riduce la controllo della repiazione, quindi da occulta diventa manifesta. Clinicamente è silente, perché non c’è un SI in grado di dare epatico, ma la viremia è alta!Ma dopo midollo trapianto, il SI si accorge finalmente dell’infeione virale e quindi comicia a rispondere contro il fegato in modo grave , insorge 2 mesi dopo il trapianto.

TRATTAMENTI IMMUNOSOPRESSIVISE HO IL DUBBIO ch eil soggetto abbia epatite B, facciamo una profilassi contro B, per evitare danno epatico dopo immunoricostituzione.

TERAPIA ANTIVIRALELeggeÈ difficlissimo raggiungere l’eradicazione dle epatite B: solo se uccido la cellula il virus scompare.Quindi l’infezione cronica persiste per tutta la vita.

I farmaci pososno essee: interferone… possono essere somminstrati solo per alcuni periodi, con effetto collaterali.Min 40Antivirali: meno effetti collaterali, più efficaci.

Interferoni: immunomodAntivirali: bloccano la retrotrasc. Ma questa avviene dopo la fase nucleare, quindi bloccando questa fase non agiamo contro la forma di perisstenza.

Più lpeatite cronica è severe, più sono necessari gli antivirali.

LINEE GUIDAIndicano che il trattamento va iniziato.Quand viremia basale >.. è consigliato l’inizio del trattamento.Monitorizzo la terapia ogni 3 mesi per controlalre la viremia: deve scendere di almeno 10 volte rispetto al valore precedente ogni 3 mesi fino alla negativizzazione, se succede questo singifica che il trattsmento sta funzionando.E ci aspettiamo una sieroconversione.Se la riduzione è infeiroe, signifca fallimento della terpia: perché il farmaco non fuznione o perché il pz non aderisce alla terapia.

RANGE DINAMICOSono i 2 sistemi per dosare la carica virale con PCR.Abbiamo differenze notevoli tra i vari pz: pz con bassa carica virale anche sena trattamento, e con carica altissima per ml.

Standard d quantificazione: a seconda della positiv, ci permette di normalizzare..UI: unitò internazionale; serve a standardizzare i sistemi, quind non si usano più le ‘copie per ml’. È un dato che ci permette di quanitifcare in modo corretto, indipendnetenmente dal test che usiamo.

DRUGSGene polConosciamo i geni di resistenza del virus: se li sappiamo, quando fallisce la terapia, andiamo a cercare queste mutazioni tramite : amplicido genoma, ibridizzo con diverse sonde dhe mi riconscono se c’era la mutazione. Il limte è che mi permette di evidenziare solo le principali mut.Oppure posso sequenziare tutto il grnoma ampificato con sanger ecc: cosi ho tutte le informazioni necessarie e pososno definire in modo corretto se il virus è dvenato resistente.

HCVRna a single strand. Flavivivride.Legge.

ORGANIZZAZIONE GENOMAProteine strutturali: C (capside), E1,E2 (envelope).E2 permette escaping immu perché varia continuamente, impedisce eliminazione da aprte del SI.UTR5’: è fondamentale per il virus perché si aggancia al ribosoma e si fa leggere come se fosse un Mrna; PROPRIO per questo tutte le varianti di virus C hanno questa regione conservata (quindi la usiamo per cercare i C).

Produce 1 poliproteina che poi viene scissa in proteine.NS3 S5.. sono le responsabili della replicazione virale.

Ha localizzazione citoplasmatica.

C è più variabile di B e HIV.I principali genotipi sono 7: con proprietà biologiche simili.

DISTRIBUZIONE: in italia prevalgono …slide.

1,5 milioni in italia croniche.

In europa c’è un gradiente nord: di meno, al sud di più.Anche in italia gradiente nord sud.

C’è anche un gradiente di età: gli anziani sono più colpiti. Quindi anziani del sud sono i più colpiti.

BLOOD DONOROQuando si è cominciato a inserire screening nelle donazioni, c’è stato un crollo delle epatiti acute C, infatti ne vediamo pochissime. Di cronicini però ce ne sono ancora tante. Ma ci aspettimao che il num di cronici si riduca perché abbiamo ridotto le contaminazioni.Quanti tra i cronici sono infettati da più di 20 anni? Questi stanno ancora aumentando, diminuirinasso dopo il 2020, questi sono quelli più a rischio di cirrosi e carcinoma.Questo ci sta dicendo che cirrosi e caricnoma stanno aumentando, nonostante le epatiti acute e croniche si stanno riducendo.

MODALITA’ DI TRASMISSIONELa guarigione spontanea avviene in meno casi.

INDAGINI INDIRETTE1)le Igm non servfono a niente per C. si cercano solo le IG totali che sono IGG.Sono test ottimi…tutta slide.Sono gli anti E che conferiscono immunità ma son molto variabilit quindi non li cerchiamo.

Ig pos: C,B, HIV. Hanno significato diverso. Per B: la presneza di anti S significa guarigione, per HIV infezione in atto, per C vuol dire inidividuo che è venuto a contatto ma non sappiamo se guarito o cronico.

2)si fa raramente ormai. È solo epr confermare quando le IG son dubbie, ma non ci danno una info maggiore per la diagnosi , ci confermano solo positiività e negatività anticorpale.

La ricerca delel Ig non è sufficiente a far diagnos, devo fare esami ulteriori.

INDAGINI DIRETTE1)con la real time: è sia quantitativa che qualitatiba, una volta si usavano 2 test diversi.2)GENOTIPIZZAZIONE

QUANTITTAZZIONE DEI TEST MOLECOLARILa varibailità è tale che variazioni inferiori a 0,5 (vuol dire 3 volte di pi o di meno. Solo variazioni maggiori sono significative) .. non devono nessere prese in condisoerazioni perché pososno essere dovute a variazioni dovute allo strumento di test quantitativo.Questo vale solo per test molecolari quantitativi, perché qui c’è una variabilit intrinseca.Min 1.08

Slide previrSe finisce in previr sono inibitori della proteasi NS3.Sono farmaci importanti e potenti, sono una cura DEFINITIVIA per epatite C, eradicano il virus.

Ma non tutti i gneotipi possono essere trattati nello stesso modo: alcuni farmaci solo èepr alcuni genotipo. Quindi prima di fare il farmaco devo individuare il genotipo.

La genotipizzazione può essere fatta con:-ibridizzazione inversa-real timeDei sottogenotipi controlliamo solo 1° e 1b per gli altri non è importante.

SELEZIONE DEI MUTANTIAnche per C c’è una selezione dei mutanti naturali.Col sequenziamento ns3, ns5,..(le 3) valutiamo le mutazioni.

NUOVE SLIDE DIANOSI E MONITORAGGIOHIV reteovirus.lo fa prima della fase nucelare.Lentivirus.Parliamo di HIV1.

INFEZIONE DA VIRUS-HIVIl virus è presente in grande quantit nel infeizone acuta, ma spesos nn p diagnostixata perché i sintomi sono aspecific.In alcuni soggetti len IG possono scomparire in caso di deplezione del SI, caso raro.

TRAPIE ANTI-HIV-Inibitoir nucleosidici: mimano nucleotidi.sono poco tossici.-No nucle: agiscono sempre contro RT, ma ne bloccano il sito attivo e cosi l’attività.-inini della proteasi: potenti. Ma hanno effetti collaterali più importanti.-inibi della fusione: è lunico per via parenterale, per orale vien degrafatto perché è un peptide-integrasi: -CCR5: ènun recettore che vinee bloccato. Blocca l’infezione e l’evoluzione successiva del virus a livello linfocitario.

La monoterapia non funziona, perché il virus muta facilmente.La duplice meglio, ma la HAART è la meglio: blocca 3 bersagli differenti.

DIAGNOSI

Anche qui IG TOT=IGG.IL CONTATTO CON HIV NON PRESENTA MAI GUARIGIONE SPONTANEA, MA SEMPRE CRONICIZZAZIONE.Le IG anti-HIV significano: SEMPRE INFEZIONE IN ATTO; tranne nel neonato per trasmissione materna (non c’è il virus).

A diagnosi spesso si fa solo sierlogica, ma per monitorare sia terapia che infezione usiamo mol.

TERAPIALegge

HIV E ADISBassa carica virale: bassa progressione verso ADS, e vice. Quind basta mantenere bassa lacarica per rallentare la progressione.

Slide i farmaci antireIl virus non pu essere eliminato.Se sotto terapia vedo aumento della carica, significa che il virus è resistente a uno di questi farmaci della haart.

Conoscimao i codoni delle mutazioni.La selezione dei mutanti: se non do il farmaco il virus si moltiplica, produce mutant resistenti ma non prevarranno perché hanno una fitness replicatiba bassa e quindi resta il ceppo sensibili ai farmaci.Con terapia: il poco virus ch esi replica produce mutanti, ma se blocco la replicazione non possono replicarsi. Quini in terapia la carica deve essere nulla.Se la terapia non è completamente ottimale, i mutanti replicano poco, e poi questi saranno semre resistenti al farmaco (quind dosi a metàmnon vanno mai date).

Quando cominciamo le prime mutazionidi rest, va subito cmabiato lo schema terapeutico se no nascono mutazioni compensatorie (mutanti con buona fitness). Min 1.25

Quando si fanno i test di resistena?-quando la carica virale aumenta,se so che prende il farmaco correttamento. Cambio solo il farmaco verso cui manifesta resistenza.-nel sogetto mai trattato: perhcè sono in circolo ceppi già resistenti a qualche farmaco. Se cominciassi a dare già il farmaco a cui è resistente non serve.È meglio anche aspetare un mese e fare bene il test di resistenza,e iniziare subito una terapia ottimale.

TETS DI REISSTEZA IN MODO:-FENOTIPICO: coltivo il virus. HIV si coltiva bene. In vitro non corisponde a ciò che vediamo in vivo. Quindi la cosa migliore è conoscere i genotipi ed associarli a farmaci. Quindi è il test genotpici il test standars.-GENOTIPICISi fa con metodo di seuenziamento: classico tipo sanger, oppure nuove tecnologie.Il robelma è che va interpreato il pannello mutazionale: cosi conosco le resistenze.alcuni assegnano punteggi, altri regole, altri.. slide.

MONITORAGGIO DELLE RIATTIVAZIONE DA CMV EBVSono virus che sono latenti nelal magg parte della pop.

CMVLeggeInfezione primaria soprattutto asintomatico.Quando si riattiva: non causa nememno problem.Ma nell’immunocom:

SOT: trapianto di organo solido.

Orima del trapianto identifichiamo la situazione di rischio: cercano IG anti CMV nel ricevente e donatore.Vedi tab con le situazioni1)cosi infetto il pz per la prima volta dandogli quel organo2)è il soggetto aminor rischio. Si infetta in modo naturale fuori dal trapianto.3) 4)il rischio è che il pz può riattivare il suo virus.Bisogna evitare certe cominiazioni, perché si fa perché ci sono pochi organi disponsinili.

ANTIVIRALIHanno porblemi di tossicità: il virus dopo riattivazione, ci mette un periodo a dare malattia: se mi accorgo dell’inizio dell’infezione, do il farmaco, lo posso sapere con test di lab.

-alto rischio: conviene dare a tutti la profillasi-a tutti gli altri: pre emptive (preventiva se vi è riattivazione)Piùm aumenta la carica virale, piùnaumenta il rischio di malattia. Dobiamo definire un cut off: se lo supera, aumenta il rischio e quindi lo tratto.

TIPO DI MATERIALESi ritiene che paslame sangue intero entrambi danno info impo: hanno cmq cariche virali differenti. I 2 materiali hanno valori soglia differenti.

Valore soglia: 2000 copie/ml.

EBVPTLD: disrdini infoproliferativi post trapianto. Dopo circa 1 anno, perché il virus che aumenta replicazione aumenra il rischio di tumore.

PTLDPiù il pz aumenta la riattivazione, più il rischio di ptld è alto: per prevenire faccio un monitoraggio. Il rischio si definsce per mesi.

Non abbiamo farmaci diretti per EBV, oppure poco efficaci.Riduciamo immunosopressiamo: ma non troppo perché se no abbiamo rigetto.

Anche qui c’è la possibile premeptive.

Le IG sono usate per stratificare il rischio come CMV.Dopo il trapianto come monitoraggio usiamo la carica virale.Si raccomanda di usare il sangue interno per EBV.È ancor più importante per i trapianti di midollo.

6 APRILE

IDENTIFICAZIONI DELLE INFEZIONI BATTERICHE NEL SANGUE E NEL LIQUOR1)INFEZIONI DELL’APPARATO CIRCOLATORIODEFINIZIONEAncora oggi non c’è un consenso generale su cosa intendiamo con sepsi.Nel corso degli anni internisti, infettivologi, intensivisti hanno usato diverse terminologie per indicare situazioni cliniche simili e spesso sovrapponibili.A complicare il quadro, esistono patologie non infettive che simulano il quadro di sepsi.La definizione è basata su dati clinici, con la variabilità che li contraddistingue.Malgrado l’elevato impatto clinico e sociale fino agli anni 90 non vi è stata uniformità nella definizione.

INFEZIONEEvento causato dall’invasione di sedi dell’ospite normalmente sterili (tessuti, fluidi o cavità corporee) da parte dimicrorganismi potenzialmente patogeni; è il superamento di barriere anatomiche.

BATTERIEMIAÈ la presenza di batteri nel circolo ematico: non implica per forza uno stato infettivo, può essere infatti una batteriemia transitoria che non per forza evolve verso setticemia [es una semplice estrazione dentaria può portare a una batteriemia transitoria senza particolari conseguenze].La batteriemia può originare:

da un processo morboso localizzato (polmonite, enterite) o da un evento traumatico (estrazione dentaria, tonsillectomia).

La batteriemia può determinare la diffusione metastatica dell’infezione in altre sedi dell’organismo.

SEPSIDa una fase di batteriemia però ci può essere una localizzazione costante nel circolo ematico e quindi sepsi: la sepsi è proprio successiva alla batteriemia, ed implica anche una risposta sistemica da parte degli organi quindi sepsi= batteri nel sangue (oppure sostanze prodotte dai batteri in particolare tossine) + reazione infiammatoria sistemica.La sepsi in genere consegue alla presenza di gravi e consistenti infezioni; i siti di infezione più comune sono:

POLMONE

ADDOME VIE URINARIE INFEZIONI PRIMARIE DEL FLUSSO SANGUIGNO

L’invasione microbica del circolo ematico non è indispensabile dal momento che la diffusione sistemica dei prodottimicrobici è sufficiente a innescare tale risposta con rilascio di citochine infiammatorie (TNF, IL-1, IL-6, IFN-γ, IL-12, IL-8).La sepsi è una risposta infiammatoria sistemica che riconosce una eziologia infettiva. Le manifestazioni cliniche sono date da un insieme di alterazioni emodinamiche, respiratorie, metaboliche e immunologiche.

Sepsi si distingue dalla SIRS [Sindrome da Risposta Infiammatoria Sistemica]. La SIRS definisce la risposta infiammatoria sistemica aspecifica ad una varietà di insulti clinici di severa intensità, caratterizzata da due o più delle seguenti condizioni:

1) T corporea2) FC3) FR4) Iperventilazione5) Gb

La SIRS è una risposta aspecifica a svariati eventi morbosi (ischemia, trauma multiplo, pancreatite, ustione, infezione, ecc.). I segni, per poter confermare la diagnosi, devono essere di comparsa recente ed ad evoluzione acuta.In generale, una risposta infiammatoria sistemica non è per forza legata a un processo settivo ma può essere conseguente anche ad altri tipi di patologie, quindi per definirla sepsi ci deve essere una presenza di batteri.Per determinare una risposta infiammatoria, il microrganismo oltre ad essere presente nel sangue, produce anche sostanze prodotte e rilasciate che scatenano la reazione infiammatoria sistemica.

L’identificazione di una sepsi prevede il riconoscimento di un nesso causale diretto tra le manifestazioni sistemiche (SIRS) e il processo infettivo [se non c’è un processo infettivo: non è sepsi, ma è SIRS dovuta ad altro].

Le strutture microbiche che interagiscono con il sistema immune innato vengono denominate PAMPS (pathogen-associted molecular patterns).I fattori microbici più importanti sono:

LPS dei Gram - (componente lipidica A), Porine Mucopolisaccaride di superficie dei Gram + (capsula o glicocalice) Peptidoglicano, acido lipoteicoico (gram +) Ag virali e fungini (mannani) Lipoarabinomannano dei micobatteri Esotossine che agiscona da superantigeni TSST-1 di S.aureus Tossine pirogeniche di S.pyogenes

SEPSI SEVERALa sepsi ha diversi gradi di gravità: in seguito a prolungamento del periodo di presenza del batterio possiamo arrivare alla sepsi severa.La sepsi severa è sepsi associata ad uno o più segni di disfunzione d’organo, lontano/i dalla sede d’infezione.Sistemi interessati:

1) Cardiovascolare2) Renale3) Respiratorio4) Epatico5) Emostasi6) SNC7) Metabolico (acidosi)

SHOCK SETTICOLo shock settico è un’ipotensione secondaria alla sepsi, che non risponde alla riespansione di liquidi; si associa a una disfunzione multiorgano [cioè sepsi severa] che porta quasi sempre a morte del pz.

SHOCK SETTICO REFRATTARIOShock settico che persiste da almeno un’ora e che non risponde alla somministrazione di liquidi e vasopressori

MOF/MODS(Multi organ failure/multi organ disfunction syndrome). E’ l’alterata funzione di 2 o più organi in paziente critico. Incapacità a mantenere l’omeostasi senza interventi.

SEPSI: STADI E DEFINIZIONI

RELAZIONE FRA INFEZIONE, SIRS, SEPSI, SEPSI SEVERARicorda: la sepsi è legata a una componente microbica.

CLASSIFICAZIONE DELLE BATTERIEMIE1) Batteriemia primaria:

invasione endovascolare, senza infezione precedente di un sito, con lo stesso microrganismo2) Batteriemia secondaria:

invasione endovascolare ,con infezione precedente di un sito, con lo stesso microrganismo3) Batteriemia TRANSITORIA:

da manipolazione procedurale (es.estrazione dentale).E’ un passaggio nel circolo ematico temporaneo.

4) Batteriemia intermittente: da ascessi e da altri siti a distanza ,con diffusione nel sangue

5) Batteriemia CONTINUA: i batteri derivano da una fonte intravascolare costantemente presente nel sangue (quindi l’infezione è intravascolare).Un esempio è in caso di endocardite: infezioni dell’endotelio che tappezza le cavità del cuore, comprese le valvole. Si manifesta di solito in soggetti con pre-esistenti lesioni cardiache, protesi valvolari, esiti di malattia reumatica o malattie valvolari degenerative dell’anziano, cateteri endovascolari, ecSulla superficie endocardica danneggiata si deposita un coagulo di fibrina e piastrine che viene colonizzato da microrganismi penetrati nel torrente circolatorio, formando delle vegetazioni infette.

6) Acquisita in comunità7) Nosocomiale:

Definita dall’insorgenza dopo 72 ore dal ricoveroQuindi i batteri si portano nel sangue fino a che c’è estrazione da parte di un sito; e questa estrazione può essere

Transitoria/temporanea (es dopo estrazione dentaria) o continua/costante (es in caso di polmonite).

SPESI: CLASSIFICAZIONE IN BASE ALL’ORIGINECi sono tanti focolai infettivi che possono provocare una sepsi: il microbiologo deve comunicare in brevi tempi la fonte tramite analisi di campioni in laboratorio.

1) SEPSI DI ORIGINE IGNOTA Comunitaria Nosocomiale

Con sepsi di origine ignota intendiamo che accertiamo che ci sono microrganismi nel sangue, ma la fonte di infezione può anche rimanere ignota.

2) SEPSI DA CATETERE INTRAVASCOLARE3) SEPSI IN OSPITE IMMUNOCOMPROMESSO

Tossicodipendente Splenectomizzato sepsi in corso di infezione endoaddominale

4) SEPSI IN PAZIENTE USTIONATO5) SEPSI IN CORSO DI POLMONITE

Comunitaria Nosocomiale

6) SEPSI IN CORSO DI INF.URINARIA Comunitaria Nosocomiale

7) SEPSI IN CORSO DI INFEZIONE ENDOADDOMINALE8) SEPSI IN PAZIENTE USTIONATO9) SEPSI IN CORSO DI PAZIENTE CON MENINGITE10) SEPSI IN PAZIENTE CON ARTRITE SETTICA11) SEPSI DA CUTE E TESSUTI MOLLI12) SEPSI IN PAZIENTE CON ASCITE13) SEPSI IN PAZIENTE CON PIEDE DIABETICO14) …….

INFEZIONI DELL’APPARATO CARDIOCIRCOLATORIODurante un intervento operatorio in condizioni non rispettate di sepsi, oppure se nell’intervento è interessato l’intestino che è ricco di microrganismo: il rischio che i microrganismi diffondano nel sangue è elevata.Anche i cateterismi (vescicale, endovenoso ecc): tendono facilmente ad essere colonizzati da microrganismi; la colonizzazione può limitarsi al catetere, ma generalmente poiché il catetere è collegato al sangue dal catetetre diffondono nel sangue.Modalità di accesso dei batteri al sangue:

Ferite cutanee (accidentali, chirurgiche) Lesioni mucose (accidentali, chirurgiche) Morsicature Infezioni dell’apparato circolatorio Iniezioni (farmaci, droghe, tatuaggi) Trasfusioni Cateterismi intravascolari Propagazione da processi infettivi

SEPSILa sepsi può essere:

1) OSPITE-DIPENDENTE:caratterizzate da una condizione di deficit immunitario dell’ospite, compaiono in ambito ospedaliero. I microrganismi coinvolti possono anche essere commensali ambientali senza particolari fattoridi virulenza (patogeni opportunisti).Quindi con ‘ospite-dipendente’ ci riferiamo al tipo di pz che abbiamo [ci riferiamo al pz ospedaliero per lo più]: il pz è in condizioni compromesse (es è immunodepresso ecc) e quindi il processo infettivo tende a evolvere più rapidamente, quindi la sepsi è condizionata dalla situazione del ospite: ci sono microrganismi che vengono neutralizzati se il soggetto ha un buon SI, se invece il SI è deficitario parliamo di patogeni opportunisti che possono determinare un quadro settico.Ricorda che gli immunodepressi stanno aumentando: quindi microrganismi che non consideravamo impo dal punto di vista infettivi lo stanno diventando sempre più.

2) MICROBO-DIPENDENTE:sepsi che compaiono in corso di particolari infezioni indipendentemente da una condizione di deficit immunitario dell’ospite (tifo, brucellosi, meningococcemia).Infatti i microrganismi non hanno gli stessi fattori di virulenza e potere patogeno.

Abbiamo anche la combinazione dei 2 [sepsi ospite-dipendente + microbo-dipendente].

La sepsi si può presentare con un ampio spettro di gravità ma è la causa principale di morte per infezione (~ 40–50%), soprattutto se non riconosciuta e trattata tempestivamente. La sepsi è una sindrome legata al microrganismo e a fattori dell'ospite (sesso, razza, età, comorbidità, ambiente).La sepsi è una delle più frequenti complicazioni nel paziente chirurgico e una delle principali cause di mortalità nelle terapie intensive.Lo shock settico rappresenta la forma più grave di risposta dell’ospite all’infezione.

LA MORTALITA’ AUMENTA IN CORSO DI SHOCK SETTICOLa gravità del quadro clinico determina il rischio di mortalità.La mortalità per sepsi ancora oggi è elevata.

EPIDEMIOLOGIAL’incremento di sepsi ha tante concause, e questo incremento riguarda anche il mondo occidentale.L’aumento dell’incidenza è dovuto a:

Invecchiamento della popolazione: e di conseguenza aumentano le patologie associate alla vecchiaia.La sepsi è dovuta soprattutto a questo aspetto.

Maggiore sopravvivenza di pazienti con patologie croniche debilitanti [perché abbiamo a disposizione farmaci ecc]

Aumento del ricorso ai dispositivi intravascolari (CVC per infusione di farmaci nutrizione parenterale, emodialisi, plasmaferesi, infusione, cateterismo vescicale)

Maggiore indicazione alla terapia immunosoppressiva [sono aumentati i soggetti trapiantati, e dopo un trapianto ci vuole una terapia immunosoppressiva]

si sono raffinate anche le tecniche diagnostiche (per diagnosticare sepsi)

La sepsi è dovuta soprattutto all’aumento degli immunodepressi [soprattutto anziani, poi i soggetti trapiantati..] che favorisce le infezioni da parte di patogeni opportunisti.

Negli Stati Uniti la sepsi è oggi responsabile di oltre 200.000 decessi l’anno ed è in progressivo aumento.La sepsi interessa generalmente pazienti ricoverati in ICU [intensive care unit / UTI, unità di terapia intensiva] per periodi raramente inferiori alle 2-3 settimane.Negli ultimi 20 anni si è registrato un forte incremento delle infezioni da GRAM+: i gram+ sono meno patogeni dei gram-, ma poiché sono aumentati i fattori di rischio (anzianità, immunodepressione..) sono aumentate le infezioni da gram+.L’incremento di infezioni ovviamente riguarda anche gram-; riguarda anche funghi ecc.Le femmine generalmente hanno incidenza di sepsi inferiore, ma il trend è in crescita per entrambi i sessi.I bianchi sono meno soggetti a sepsi rispetto ad altre etnie.

Pz a rischio di sepsi: bambini anziani pz chirurgici e con strumenti invasivi soggetti che fanno uso di alcol e droghe.

I pz ricoverati in ospedali hanno un maggior rischio di sepsi: perché soprattutto per degenze ospedaliere prolungate, portano un maggior rischio di contrarre infezioni da germi ospedalieri che sono caratterizzati da resistenza perché il contatto con antibiotici [più frequente in ospedale] ha portato appunto a sviluppare resistenza; è un problema attuale mondiale molto serio; questi germi possono essere addirittura resistenti a tutti germi testati in vitro quindi la gestione dei pz infetti da questi germi è problematica.

In presenza di un’infezione, il rischio disepsi aumenta in (Annane et al., 2005):

neonati e anziani; pazienti immunodepressi (infezione da HIV, tumore) o esposti

a farmaci immunosoppressori e chemioterapia; persone con gravi ferite o traumi; persone che fanno uso di alcol o droghe; esposti a dispositivi invasivi (catetere venoso centrale,

catetere urinario, ecc.) persone con particolari caratteristiche genetiche

Il rischio di shock settico aumenta inpersone con (Annane et al., 2005):

tumore maligno; immunodeficienza; insufficienze d’organo croniche fattori iatrogeni (manovre invasive) fattori genetici (maschi, razza non caucasica, polimorfismo

genico immunoregolatorio).

I pazienti ricoverati in ospedale per malattie gravi sono a maggior rischio di sviluppare una sepsi a causa di:

gravità della patologia di base precedente assunzione di antibiotici presenza in ospedale di batteri antibioticoresistenti esposizione a cateteri intravenosi catetere urinario, drenaggio chirurgico

SEPSI DA CVC / CATETERE VENOSO CENTRALERappresenta il:

13 % delle infezioni ospedaliere 20 % di tutte le sepsi

Pz con CVC vanno dunque monitorati sempre per rischio di sepsi.

EZIOLOGIAVediamo quali batteri possono causare l’infezione.Qualsiasi infezione di qualsiasi distretto corporeo può portare i batteri nel sangue, quindi qualunque batterio può determinare una sepsi; però ci sono batteri più aggressivi di altri (parliamo infatti di sepsi germo-dipendente).

L’isolamento di uno stafilococco coagulasi negativo nel sangue è spesso sinonimo di: contaminazione senza significato oppure può dare sepsi

quindi non sempre è facile capire se il microrganismo isolato può dare sepsi o meno.

Sono migliorate le tecniche diagnostiche e quindi sono aumentate le possibilità di diagnosi, ma non sempre si riesce ad ottenere una diagnosi certa.Ci sono anche infezioni polimicrobiche, soprattutto quelle che originano dall’apparato digerente: l’isolamento di più germi significativi ovviamente implica un quadro patologico più grave.

I batteri gram-negativi rappresentano circa il 60% dei casi di sepsi, i Gram-positivi per il restante 35-40%.

Il 95% delle infezioni del torrente circolatorio sono legate a 20 microrganismi elencati nella slide; parliamo a livello mondiale.

È importante arrivare a una diagnosi: l’isolamento di certi microrganismi ci fornisce una probabilità alta che questi siano i responsabili dell’infezione; ci sono però altri germi che raramente sono responsabili di infezioni e quindi sono più difficili da interpretare (come abbiamo detto prima: stafilococco coagulasi negativi), se però lo isoliamo in più colture allora lo riteniamo degno di nota.

DIAGNOSIÈ sempre importante che ci sia un rapporto stretto tra microbiologo e medico clinico: il microbiologo deve fornire informazioni sul patogeno responsabile al clinico, e più veloce è la notizia e meglio è (purtroppo a volte i tempi sono lunghi, anche se di recente si sono ridotti).Il sospetto di una sepsi deriva da reperti anamnestici, ma la conferma deriva dal laboratorio.

La sepsi necessita di interventi tempestivi: dobbiamo contrastare l’insufficienza d’organo (questo è compito del clinico). Il microbiologo deve solo individuare il microrganismo responsabile e fornire indicazioni sulla sua resistenza agli antibiotici di modo che il clinico proceda verso una terapia mirata. Quando si ha sospetto di sepsi il clinico comunque non aspetta il microbiologo per iniziare una terapia, però non avendo ancora dati sul germe prescrive terapie con antibiotici a spettro allargato che coprono tutti i potenziali patogeni (gram + e - ..); quando il laboratorio poi fornirà indicazioni la terapia diventerà più mirata.

Lo strumento diagnostico fondamentale per l’accertamento di batteriemie e sepsi è l’EMOCOLTURA [è il gold standard]:è un test di laboratorio in cui il sangue di un paziente viene inoculato in bottiglie con substrati nutritivi per determinare la presenza di microrganismi che hanno invaso il torrente circolatorio.La finalità dell’emocoltura è molteplice [sono in ordine]:

1) DIAGNOSI: perché risponde alla domanda ‘che germe è?’ 2) PROGNOSI: la prognosi è legata alla gravità del germe che trovo.3) TERAPIA: perché il risultato di laboratorio fornisce informazioni che condizionano la terapia [tramite

antibiogramma…]

Tutte le situazioni di sospetto di sepsi implicano l’eseguimento di un’emocoltura.Se ho una polmonite e non sono ancora sicuro di una diffusione sistemica die batteri, l’emocoltura la faccio lo stesso perché magari i batteri hanno già cominciato a portarsi nel sangue ma il soggetto non ha ancora manifestato sintomi di sepsi.

L’emocoltura è uno degli esami microbiologici più importanti perché la sepsi è un quadro importante.L’emocoltura deve essere dunque essere eseguita in modo corretto per portare a informazioni corrette e utili; se l’emocoltura non rispetta tempi e modalità può essere inutile e fuorviante.Quando si parla di emocoltura non parliamo di una singola emocoltura: la batteriemia abbiamo detto che può essere transitoria, quindi potrei avere un’emocoltura negativa in quel momento, per questo l’emocoltura la devo ripetere; di default si fanno 2 emocolture entrambe da vena periferica (il sangue venoso può essere prelevato anche da catetere, soprattutto se sospetto infezione da catetere).

Ma non mi limito all’emocoltura: ma dobbiamo anche individuare il focolaio di batteri di partenza [cioè il sito da cui i batteri si immettono nel sangue] per agire anche su questo focolaio. Il clinico oltre a indicare di fare emocoltura, deve fornire al laboratorio informazioni sull’origine dell’infezione. Se ho un’infezione di un patogeno in un organo, e lo ritrovo poi nell’emocoltura: ovviamente associare questo focolaio alla sepsi è più facile.

QUALI INDAGINI MICROBIOLOGICHE EFFETTUARE NEL SOSPETTO DI SEPSI1) ALMENO 2 EMOCOLTURE PRELEVATE:

Entrambe da vena periferica Oppure

— 1 da vena periferica

— 1 da CVC (se esiste un accesso da >24 ore)2) CAMPIONI PRELEVATI DALLA SEDE DEL SOSPETTO FOCOLAIO DI INFEZIONE

Urine Secrezioni respiratorie Ferite Fluido cerebrospinale Ecc.

•Colture appropriate devono essere sempre ottenute prima di iniziare la terapia antibiotica.•La modifica della terapia, da empirica a mirata, è raccomandata appena si ottiene l’isolamento del microrganismodal sangue o dalla sorgente d’infezione

EMOCOLTURE: LINEE GUIDANegli ultimi anni sono state elaborate numerose linee guida relative all’esecuzione delle emocolture: tali documenti contengono informazioni circa le tecniche di prelievo, il numero di campioni da eseguire, il volume appropriato di sangue per la coltura, l’intervallo di tempo tra i diversi prelievi, le condizioni ottimali d’incubazione per microrganismi usuali ed esigenti, l’interpretazione del dato analitico e la distinzione tra possibile contaminazione ed infezione.

EMOCOLTURE: FATTORI CHE NE INFLUENZANO L’EFICACIAFATTORI LEGATI AL TORRENTE CIRCOLATORIO

BASSO NUMERO DI UNITÀ FORMANTI COLONIE RILEVABILI:cioè nell’emocoltura rileviamo una bassa carica batterica, che inoltre non è facilmente individuabile.

BATTERIEMIA INTERMITTENTE(rivedi prima)

PROPRIETÀ BATTERICIDE DI COMPONENTI DEL SANGUE:cioè pur essendoci una batteriemia: l’attività battericida del sangue,se la batteriemia è bassa, è capace di inibire la crescita dei batteri e quindi l’emocoltura risulta negativa.

FATTORI CLINICI METODO DI PRELIEVOImportante è evitare la contaminazione nell’esecuzione del prelievo di sangue: abbiamo la cute coperta di germi (quali stafilococco coagulasi negativo), e se la cute non viene sterilizzata nel punto di iniezione posso avere una contaminazione del prelievo.

NUMERO E VOLUME DEI PRELIEVILa quantità di sangue prelevata deve essere sufficiente: la carica microbica nel sangue non è cosi elevata generalmente, quindi più aumento la quantità di sangue più aumento la probabilità di trovare il microrganismo.

MOMENTO DEL PRELIEVO: PRECEDENTE TERAPIA ANTIBIOTICA:

Il campione deve essere raccolto prima dell’inizio della terapia antibiotica: perché l’antibiotico una volta in circolo inibisce il microrganismo, e se faccio un’emocoltura a questo punto posso non evidenziare una crescita batterica.

BATTERIEMIA INTERMITTENTE E TRANSITORIA:È importante il momento del prelievo perché la batteriemia può essere transitoria, quindi prelevo quando è più probabile che ci siano batteri es durante un rialzo febbrile: la febbre segue la batteriemia, e se ho rialzi febbrili costanti cerco di fare il prelievo mezzora prima del rialzo febbrile; se i rialzi febbrili sono invece variabili nel tempo faccio il prelievo in concomitanza con il rialzo febbrile (anche se non è ottimale, perché la miglior cosa sarebbe fare il prelievo prima del rialzo febbrile).Il momento ideale per il prelievo è circa30 minuti dopo la puntata febbrile (troviamo la

maggiore concentrazione di microrganismi in circolo)Se la febbre è preceduta da brividi eseguire il prelievo al momento del brivido.

Il momento del prelievo può non essere critico nelle batteriemie di tipo continuo (es. Endocardite) perché

sono caratterizzate da crescita e moltiplicazione dei microrganismi direttamente nel corrente circolatorio.

FATTORI TECNICICioè dipende anche da come il laboratorio gestisce il campione

MEZZO DI COLTURA RAPPORTO INOCULO/BRODO TEMPO DI INCUBAZIONE TEMPERATURA DI INCUBAZIONE ATMOSFERA DI INCUBAZIONE AGITAZIONE ADDITIVI

Usare tempistiche corrette di consegna al laboratorio: noi inoculiamo il sangue in provette che hanno liquidi di coltura in cui il germe cresce, per arrivare a cariche microbiche esponenziale ci vuole tempo e conta anche la T: se la T è analoga a quella corporea i batteri hanno cinetica accelerata, se li tengo a basse T la cinetica è rallentata, quindi una volta fatto il prelievo è importante che il flacone venga inviato il più veloce possibile.

MODALITA’ DI ESECUZIONE DELL’EMOCOLTURA E' necessario il rigoroso rispetto delle norme di asepsi durante il prelievo Prima di procedere all’esecuzione del prelievo è opportuno predisporre il materiale occorrente verificando

l’integrità delle confezioni: Laccio emostatico Cerotto di tela o di carta a seconda del paziente Disinfettante Guanti sterili Agocannula e butterfly per prelievo di diverse dimensioni Flaconi per emocolture

La % di positività legata a contaminazione è ancora elevata, soprattutto dovuta a microbioma cutaneo.Mettere i guanti per fare il prelievo: se no con la mia cute (che presenta microbioma), posso contaminare il prelievo se tocco la cute del pz prima di bucarla.

1) Selezionare un diverso punto per ogni prelievo.2) Disinfettare accuratamente la zona della puntura venosa con soluzione di disinfettante battericida volatile

(clorexidina 5% in soluzione alcolica*).3) Lasciare l’impacco per almeno 30’’ rimuovere e lasciare asciugare l’antisettico **4) Procedere alla disinfezione del tappo del flacone che viene mantenuto in posizione verticale.5) Indossare i guanti e introdurre l'ago senza ripalpare la zona disinfettata6) Eseguire il prelievo preferibilmente con sistema Vacutainer7) Raccogliere il sangue prima nel flacone per aerobi, poi in quello per anaerobi.

Questo permette di far crescere sia eventuali aerobi che anaerobi.8) Disinfettare il tappo del flacone e lasciare asciugare (tappo non sterile)

*In alternativa può essere usato iodio-povidone (Betadine) che dovrà essere lasciato in sito per 2 minuti** la crorexidina non può essere usata nei bambini di età inferiore a due mesi.

QUANTI PRELIEVI EFFETTUARE?Abbiamo detto che di default si fanno 2 prelievi/2 set: i 2 prelievi si fanno a distanza di 10-15 min l’uno dall’altro.Per set si intende 1 flacone per aerobi + 1 flacone per anaerobi.Ad ogni prelievo preleviamo 20 ml.Comunque i prelievi vanno fatti entrambi nell’arco di un’ora, cosi ho più probabilità di isolare il microrganismo.Quindi NON va mai fatto solo 1 emocoltura perché:

Se è positivo: i emocoltura non ci aiuta nell’interpretazione del risultato perché non ho nessun confronto per poter dire se è un contaminante nel caso in cui sia positivo il campione

Se è negativo: dato il carattere intermittente di molte batteriemie, potrei avere falsi negativiIn base al pz però, ci sono situazioni in cui mi devo far bastare poco sangue: es al bambino non è che posso prelevare molto sangue, o in un pz ematologico; ci sono flaconi fatti apposta per l’età pediatrica (li usiamo anche nel pz ematologico): di modo da raccogliere meno sangue, il rapporto liquido di coltura - e sangue da prelevare (cioè quantità di sangue che il flacone può contenere) è sempre adeguato.

VOLUME DI SANGUEIl volume totale di sangue campionato rappresenta un elemento critico nel rilevamento di un’infezione del torrente circolatorio.Perché un’emocoltura diventi positiva occorre che nel campione siano presenti almeno 3 unità formanti colonie (Ufc) per ml. (microrganismi presenti in una batteriemia dell’adulto ~ 1 x103 UFC/l).Nei pazienti batteriemici, la concentrazione per ml di sangue è di norma 0.1 – 1 Ufc/mL;Il recupero di batteri dal sangue aumenta del 3% per ogni mL di campione raccolto.

Quanto sangue prelevare da immettere in ogni flacone ?Adulti 20-30 mL

Adolescenti 10-20 mL

dai 2 ai 12 anni 3-5 mL

da 1 mese a 2 anni 2-3 mL

Neonati 1-2 mL

Negli adulti si consiglia di immettere 8 ml (non superare mai i 10 ml) per flacone, perché se no aumenta il potere battericida (?).Complessivamente devono essere prelevati 40-60 ml, suddivisi nei diversi flaconi.Nei flaconi pediatrici vanno immessi 1-4ml (in relazione al peso e comunque non oltre l’1% dell’interovolume ematico).

I FLACONI (fig a dx) ALL’INTERNO CONTENGONO: BRODO/LIQUIDO DI COLTURA molto ricco:

perchè deve consentire la crescita di grandi tipologie di microrganismi, quali: aerobi, anaerobi, miceti o per uso pediatrico.

COMPOSTO LISANTE I LEUCOCITI:lisa i leucociti perché i leucociti creano interferenza e quindi potrebbero falsare la rilevazione dei batteri

ANTICOAGULANTE: [=SPS=sodio polianetulsulfonato] per evitare la formazione di coaguli

RESINA: [=ARD=antibiotic removal advice] sono granuli con funzione di legare e neutralizzare antibiotici eventualmente presenti, questo serve se la terapia è già iniziata e ho necessità di fare altre emocolture.

Oggi disponiamo di strumenti che sono allo stesso tempo: Incubatori [l’incubazione crea la T adatta per la crescita dei batteri] Agitatori: i flaconi vengono anche agitati perché l’agitazione consente una crescita

microbica accelerata Lettore in continuo:

Sul fondo dei flaconi ci sono pellicole/filtri , che sono dei sensori sensibili alla produzione di CO2. Ogni 20 min c’è un LED che rileva le variazioni di colore di questi filtri; valutiamo la produzione di CO2 (la producono i microrganismi che crescono) che determina una variazione di colore del filtro, e lo strumento LED quando rileva adeguate quantità di CO2 segnala il campione come positivo e quindi viene poi prelevato dal incubatore.

DIAGNOSI DI INFEZIONE DA CVC1)RACCOMANDAZIONI IN ASSENZA DI RIMOZIONE DEL CVCIl CVC che voglio analizzare lo devo mantenere in sito, quindi faccio contemporaneamente prelievo sia da catetere che in endovena: se vedo che la carica microbica da prelievo di CVC è maggiore rispetto al prelievo fatto in endovena, deduco che il CVC è infetto, e dunque indico che il CVC va sostituito.2)RACCOMANDAZIONI IN PRESENZA DI RIMOZIONE DEL CVCLa rimozione del CVC deve essere eseguita sterilmente, previa disinfezione della cute peri-catetere, tramite applicazione per 5' di un impacco di garza imbevuto di una soluzione alcolica allo 0,05% di clorexidina.Alla rimozione l’operatore, facendo attenzione ad evitare possibilicontaminazioni da contatto, deve sezionare con bisturi o tagliare con forbici sterili un segmento di catetere di circa 5 cm di lunghezza, in corrispondenza della punta. Il segmento, riposto in provetta sterile deve essere inoltrato al laboratorio di microbiologia non oltre 15 minutidal prelievo e comunque nel più breve tempo possibile. Questa punta di catetere viene poi usata per fare una coltura:

1) Semina mediante rotazione del segmento di catetere sulla superficie di una piastra di Agar.1) Incubazione delle piastre2) Conta del numero di colonie / UFC: se superano un certo numero, consideriamo il catetere positivo. (> 15

ufc/segmento catetere quale valore soglia significativo).

Il tempo di positivizzazione nel incubatore dipende dai tempi di crescita del germe; potrei ridurre questo tempo con maggiore agitazione e maggiore liquido di coltura ma generalmente quando gli addetti inseriscono il flacone nello strumento hanno già perfezionato questi aspetti al massimo. Però posso ridurre il tempo di trasporto del flacone al laboratorio per ridurre il tempo dei risultati [nel senso che prima faccio arrivare il flacone, e prima me lo analizzano e mi danno i risultati].Con la coltura su terreno, si effettua anche un antibiogramma; come sempre più do’ informazioni rapide meglio è.

PERCORSO DIAGNOSTICO BATTERIEMIA-SEPSIIl flacone contiene il brodo di coltura: questa è l’emocoltura, cioè la coltivazione dei batteri presenti nel prelievo di sangue. L’emocoltura si fa sempre grazie allo strumento che funge da incubatore. L’emocoltura mi permette di valutare la carica microbica del campione (e quindi capire se il campione è infetto); cosi però non capisco quali batteri sono e a quali antibiotici sono sensibili .Per rispondere agli ultimi 2 aspetti: quindi successivamente utilizziamo il liquido dell’emocoltura per metterlo su un terreno di coltura (contiene un liquido di coltura che a differenza del flacone è solido, ed è posto su un gel di agar che lo solidifica): cosi i batteri crescono e mi formano le colonie, e con queste colonie faccio:

test biochimici: per dare un nome e cognome ai batteri

Antibiogramma: per capire a quali antibiotici sono sensibili

Nella diagnostica della sepsi la “variabile tempo” è un valore di assoluta rilevanza in termini di outcome clinico

In caso di sepsi grave la probabilità di sopravvivenza e l’outcome clinico si esprimono in termini di ore Ogni giorno perso per la diagnosi aumenta di una – due volte la probabilità di decesso del paziente

Quanto più l’accertamento eziologico in corso di sepsi avviene rapidamente tanto più è possibile intervenire prontamente con una terapia corretta ed appropriata

PERCH’ L’EMOCOLTURA PUO’ ESSERE FALSAMENTE NEGATIVA? Ci sono situazioni in cui l’emocoltura può risultare negativa anche in presenza di sepsi, questo può essere dovuto a:

VOLUME DI SANGUE INSUFFICIENTE NUMERO DI SERIE TIMING TRATTAMENTO ANTIBIOTICO PRIMA DEL PRELIEVO MOMENTO DEL PRELIEVO RISPETTO AL RIALZO TERMICO INTERMITTENZA DELL’AGENTE PATOGENO IN CIRCOLO MICRORGANISMI NON COLTIVABILI:

può essere dovuta anche al fatto che il microrganismo non è coltivabile, quindi dobbiamo trovare un altro sistema per isolare il microrganismo.

PERCHE’ L’EMOCOLTURA PUO’ ESSERE FALSAMENTE NEGATIVA? CONTAMINAZIONE AL MOMENTO DEL PRELIEVO PER BATTERI PRESENTI SULLA CUTE DEL PAZIENTE CONTAMINAZIONE AL MOMENTO DEL PRELIEVO PER BATTERI PRESENTI SULLA MANI DI CHI ESEGUE IL

PRELIEVO CONTAMINAZIONE AL MOMENTO DELL’INOCULO PER BATTERI POSTI SULLA MEMBRANA DI PROTEZIONE DEL

FLACONE CONTAMINAZIONE” AL MOMENTO DELL’INOCULO PER BATTERI TRANSITORIAMENTE IN CIRCOLO, MA NON

RESPONSABILI DELLA SEPSILa contaminazione: avviene soprattutto nel momento del prelievo, poi può avvenire anche nella manipolazione in laboratorio.Una volta isolato un microrganismo: devo ritenere se è significativo o meno e dipende da:

1) tipo di germe che trovo2) numeri di isolamento: se trovo lo stesso germe in più

colture è più basso il rischio di contaminazione3) sospetto clinico già presente se il pz ha già sintomi di

sepsi

Lo spettrometro di massa è una metodica più recente: dopo aver rotto la cellula, estraiamo la componete proteica, la ionizziamo, e poi facciamo migrare gli ioni proteici in base alla carica, e costruiamo un tracciato (lo fa il macchinario tramite un laser) che rappresenta il profilo proteico del microrganismo. Ogni specie ha il suo profilo proteico! Conoscendo i profili dei vari microrganismi (il

macchinario li possiede nel suo database), anche qui posso associare nome e cognome al germe (me lo fornisce il macchinario).Tutta quest’operazione avviene in pochi min (si fa dopo aver isolato la colonia), mentre in passato ci si metteva anche 18 h, quindi ha permesso di fare molti passi avanti.

Se l’analisi al microscopio risulta positiva, prendo gocce dell’emocoltura e coltivo. Ma posso anche usare TEST MOLECOLARI, quali:

sonde specifiche per microrganismi e le metto a contatto col sangue: se le sonde trovano il DNA complementare formano l’ibrido, e con una fluorescenza posso confermare la presenza del germe. È un sistema rapido, ma devo disporre di sonde specifiche di tutti i microrganismi responsabili di sepsi, cosa non possibile, quindi generalmente si dispone di sonde che riguardano i germi maggiormente responsabili di sepsi.

Oppure il sangue lo mettiamo a contatto col miroarray; anche cosi però non posso escludere i microrganismi che non ho testato perché non presenti nel microarray.

PCRQuindi con un test molecolare (invece della coltivazione): acceleriamo molto i tempi, perché possiamo agire direttamente sul prelievo di sangue [quindi in questo caso non lo mettiamo nel flacone in cui facciamo l’emocoltura..].I test molecolare: può esser fatto direttamente su sangue o sull’emocoltura.I limiti del test molecolare sono: non sostituisce l’emocoltura perché l’emocoltura mi permette poi di fare anche un antibiogramma! [i test molecolari servono solo a dare risposte più immediate].

Per la candida: hanno introdotto un sistema di risonanza magnetica miniaturizzata.

I MARKERS DELLA SEPSI SLIDE 106 stop

MENINGITI BATTERICHENoi ci riferiamo alle LEPTOMEMNINGITI.Ora noi facciamo riferimento alle meningiti infettivi, in particolare quelle batteriche.Quelle batteriche sono per lo più acute, anche fulminanti: quindi a volte non si fa in tempo a intervenire sul pz.

Rispetto alle sepsi, i germi principalmente coinvolti nelle meningi sono pochi: sono 4-5 quelli coinvolti maggiormente (ma anche tanti altri batteri possono dare meningite, ma sono più rari).

FATTORI DI RISCHIO-traumi, interventi: facilitano la trasmissione di infezioni

DIFFUSIONEA parte gli interventi, la trasmissione è per lo più aerea. Raramente per via alimentare.Le varie fasce di età hanno incidenze differenti: es streptococco agalactie che colonizza la cavità vaginale, comporta il rischio di contaminazione del neonato alla nascita.In caso di estrazione dentaria: il batterio può superare la BEE e dare meningite.

PNEUMCOCOLa capsula li conferisce il potere patogeno. Può dare molti quadri clinici, quali meningite.MENINGOCOCCO

SPRETOCOCCO DI GURPPO B

Vie di arrivo alle meningi:1)MEATOGENA2)NEURONALE3)CONTIGUITÀ. Per traumi e interventi chirurgici

A seconda del microrganismo, questo può diffondere in modo differente la BEE.

Le neisserie formano placche che creano binari di passaggi negli spazi interepiteliali.

SINTOMATOLOGIA

COMPLICANCELa meningite è già grave di suo, e se l’intervento è tempestivo può essere controllata; ci possono però essere sequele importanti.

La diagnosi si fa avendo a disposizione il liquor, in cui cerchiamo il microrganismo. Slide.

Il sospetto di meningite richiede tempi rapidi di gestione del pz.

L’esame microscopico è molto importante (quindi prima della coltivazione): mi permette di fare una diagnosi presuntiva ma immediata.Il microscopio è rapido, il colturale no.Un altro test rapido da liquor: è mettere il liquo a contatto con antisieri contenenti IG specifiche per il batterio, e se è positivo vediamo la formazione di un precipitato; però ha sensibilità e specificità limitate quindi non sostituisce l’esame colturale; comunque permette di fare diagnosi.

Test molecolare: dobbiamo prima estrarre e isolare il dna. Su emocoltura positiva o campione biologico.I test molecolari sono valori aggiunti, non posso sostituire emocoltura.

Se ho sospetto di meningite, e non posso prelevare liquor: posso anche fare test indiretti su urine: sulle urine effettuo una reazione IG-Ag.

Il liquor si preleva con puntura lombare.

12 APRILETutti i dati raccolti sui singoli pz poi vengon assemblati, e si fa poi una media.

Facciamo valutazioni qualitative : un certo microg ha una certa sensibilità al antibiotico.Quantitativo: ti dico anche MIC, cioè la concentrazioni del farmaco che inibiscono il microrganismo.In base all’antibiogramma, tendo ad usare gi antibitoici senisbili: questa è a terapia mirata, il cincio deve aspettare l’antibiogramma per inziare la terapia mirata, qundi non accadendo questo si inizia una terapia a largo spettro; ptrebe basarsi su dati epidmiologici e cioè una terapia ragionata. Poi ovviamente avendo lantibiogramma cambia o mantiene la terapia.Terapia mirata: riguarda il singolo pz.Sulla popolazione: ospedale ecc.

PARAMTERIL’efficacia dle antibiotico dipende sempre dalla condizione del pz (patologie associate), anche dal distretto corporeo interessato e se il farmaco riesce a raggiungere le concentrazioni adeguate in questo distretto [spesso si fanno sototdoaggi e qundi non raggiungendo Cp adeguate abbiamo insuccesso].

Successo o fallimento terapeutico.Situazione intemredia: il farmaco a det concentazini è efficace.

RESISTENZ AMICORBIOLIGCA: è la resistenza che io vedo sull’antibiogramma, è il riscontro in vitro.CLINICA: è in clinica.La microbiologica non sempre corrisponde alla clinica.

CORRELAZIONESe testo antiitoici che non posos usare in clinica è un test inutile.

SCELTA DELLA TERAPIA

ANTIIBIOGRAMMASosatnzialmente sono 2 modalità di esecuzione:-AGAR-BRODO

METODICA QUALITATIVA

Devo aver già isolato il microrganismo nel brood liquidi: poi lo rovescio sul terreno e lo diffondo su tutta la superfcie del terreno. Aggiungo poi dischetti di carta assorbente in cui è contenuto uno specifico antibitoico a una determinata concentrazione.La paistra poi la metto a incubare per un tot di h (solitamente 18) a 35à (T similc orpoea) e poi leggo il risultato.L’antibiotico depositato sull’agar diffonde nel terro, incontra il microrganismmo e a seconda dell’efficcia che ha sul micorganismo: può inibirlo o ucciderlo e in questo caso il micorganison non si molitplicae avrò l’alone di inibizione.I diversi dischetti corripondono a diversi antibitoici a diverse concentrazioni.A seconda del risultato intepreto in 4 categorie:il diametro dell’alone non è determinante, nel senso che piccoli aloni sono sufficienti per intepreatlo come sensibili, e aloni più grandi non esprimono in assoluto una sensibilità.Devo avere anche criteri interpretativi, cioè devo misurare il diametro col righello.Sono tutte procedure manuali: il mettere i dischetti, misurare col righello ecc.Eistono lettori automatici del diametro.

Dico che: se il diametor è maggiore di un tot ho sensibilità, se è inferiore e un tot è resistente.Queste soglie sono determinate da comitati di studio, che forniscono linee guida per l’interpretazione delle procedure.

la quantità di brodo che metto nella coltura deve essere sempre uguale: si misura con la torbidità. Se metto troppi germi, avrò di conseguenza che anche un antibiotico efficace mi risulta come se i germi sono resistenti.

Incoulo su terreno dischetti incubazione.

METODCIA QUANTITATIVAVado a definire la minima concentrazione inibente e la minima conc battericida.La stessa sospensione microbica: la metto in tante provette, con concentrazioni scalari: lo 0 ci serve come controllo (senza antibitoico di sicuro deve crescere). Ci saàr una cocn sufficiente a inibire la crscita del micorrganismo, e quindi vedrò che in quelal provetta manitene la trasparenza; se il microrganismo cresce abbiao un aumento della torbiditò.La prima provetta limpida mi dà la MIC.

L’efffetto inibente può essere:-batericida: cioè lo uccide-inibbente: arresta la crescita ma non lo uccide.

Cosa faccio: semino su terreno solido la porvetta che corriponde alla mic, e vedo se c’è crescita; se l’effetto è solo inibente, il microrganismo riesce di nuovo a crescere. Il terreno su cui non valuto crescita è ma L MBC.Le concentrazioni di MIC MCB possono coincidere o essere molto lontane.

Ogni antibiotico ha MIC e MCB differenti.Una volta si facevano queste diluizioni per più antibiotici; adesso si usano micropiastre su cui ogni fila ci sono diluizione scalari di un antibiotico, poi inoculo la provetta e ottengo le MIC.

Anche con la quantitòtva dico se è sens o no, ma qui fornisco anche MIC MCB: sono le concentrazioni di farmaco che il clinico deve raggiungere nel distretto corporeo per avere un successo terapeutico.

Ci sono valori detti BREA POINT: punti di differenziazione, valori limiti ch emi permette di distinguere le categorie sensibilie, resistente, intermedio.Una mic pari a 4: dico che la sensibilità è intermedia.S=corrisponde a sensibilità.

I break sono stabiliti da commissioni che si riuniscono e valutano su casistiche elevate in base a criteri microbiologici, farmacologici, clinici.Poiché gli organismi diventano resistenti nel tempo, la MIC può variare nel tempo; quindi queste tabelel vengono continuamente revisionate.

I wild tipe sono microrganismi che non hanno avuto contatti con farmaci e quindi non hanno sviluppato resistenza, perciò hanno MIC molto basse. Però a contatti ripetuti con farmaci, i ceppi sviluppano resistenza e dunque modificano la MIC.

Comitati di vari paesi avevano criteri interpretativi differenti; più recentemente i rappresentanti dei vari paesi europei hanno definiti criteri comuni europei.

Per alcuni microrganismi questi brakpoint non sono ancora stati definiti.

MIC DIFFUSIONE, EPSILOMETEREInvece di usare dischetti imbevuti di concentrazione fissa di antibiotico, uso queste strisce che riescono ad ottenere una distribuzione del farmaco a concentrazione scalare. Procedo come prima: brodo, lo metto su terreno, e metto la striscia; non ottengo un alone di inibizione ma un ellisse larga molto più sensibile del dischetto; vado a vedere il pinto di intersezione con la striscia che mi dà il valore della MIC.Lo devo ripetere per tutti gli antibiotici che mi servono, e poi associo la categoria resistente ecc.Non ha importanza l’ampiezza dell’ellisse, ma solo il punto di intersezione!Tutti gli antibiogrammi che eseguo vengono archiviati per effettuare indagini epidemiologici.-monitorare le resistenze: voglio vedere se un antibiotico ha mantenuto la stessa resistenza su un germe. Lo comunico poi ai colleghi clinici per definire una terapia ragionata [non mirata].

-alert: sono germi multi-resistenti. Isolare un germe molto resistente, comporta una particolare gestione di quel pz; quindi si effettuano queste segnalazioni per ridurre la diffusione.

Le resistenze sono aumentate: più che per l’aumento di uso di antibiotici nell’uomo, è per l’aumentato uso sugli animali.

Microrganismo anche di generi differenti possono trasmettersi le caratteristiche di resistenza.

Intelligenza biologica=capacità di resistenza, cioè si posso adattare ad ambienti sfavorevoli come ricchi di antibiotici.

Vediamo che la terapia antimicrobica durante la vita: c sono tante occasioni che implicano l’uso di antibiotici. Questo ha portato a un abuso degli antibiotici, anche sugli animali (es per scopo terapeutico, che per aumentarne la crescita).Comunque i paesi che usano più antibiotici hanno livelli di resistenza maggiore.

Le infezioni da multiresistenti: sono complicate non solo perché ho poca scelta di farmaci, ma anche perché portano a maggiori complicanze in vari distretti corporei.Nel 2050 le previsioni di mortalità legata a infezioni da multiresistenti sarà molto elevata a meno che non si avrà inversione del trend internazionale; a questo si associa anche aumento dei costi sanitari.

Una volta la produzione di nuovi antibiotici controbilanciava la nascita di nuove resistenze, ma oggi si ha un mancato investimento per problemi economici e questo peggiora ovviamente la situazione perché se isolo un germe multiresistente e non invento nuovi antibiotici la situazione non può che peggiorare.

I germi più cattivi circolano soprattutto in un contesto ospedaliero perché magari qui si fanno terapie più pesanti.Ma oggi con la diffusione di questi microrganismi resistenti e l’uso maggiore di antibiotici, è sempre minore la differenza coi stipiti che troviamo in ospedale.

Ultimamente comincia ad esserci una certa sensibilizzazione al tema dell’uso degli antibiotici, e per intervenire evitando l’uso di antibiotici negli animali e l’inquinamento dell’ambiente con gli antibiotici.

21 APRILEINFEZIONI DEL DISTRETTO GENITO URINARIOSono infezioni trasmissibili da madre a feto.

Le infezioni prendono il nome dal distretto anatomico: ulcere genitali ecc.

PROSTATITEIndica infiammazione della prostata. È legata alla presenza di agenti microbici.

Molte delle fineizoni che colpisocno il distretto genito ruinaio: arrivano dall’esterno perché è a contatto con l’ambiente esterno, inoltre ci sono i contatti dovuti a rapporto sessuale.Parliamo di infeizoni ascendenti: perché i patogeno giunge nel basso e poi sale verso l’alto; quindi le infezioni del distretto genitale e urinario (separato nella donna, unico nell’uomo) salgono verso l’alto, e avremo in ordine: uretrite cistite rene (se copisc eil rene è più grave).

Le infezioni pososno essere dovuti a patogeni esterni ma anche amicrobioma.Il microbioma del intestino più contaminare il distretto genito-urinario.

Le infezioni possono arrivare anche dal circolo sangugno: in questo caso l’infezione non è ascendente.Ogni volta che nel sangue ci sono micorrganismi, questi possono dislocarsi nei vari distretti compreso il genito-urinario.

PRINCIPALI PATOLOGIE A TRASMISSIONE SESSUALELe infezioni del distretto genito urinario, rappresentano le infezioni trasmissibili per via sessuale.Epatite B e C non è cosi alta in un rapporto sessuale normale, dipende infatti dai contatti di sangue che avvengono durante il rapporto sessuale.L’infezione sessuale si ha se: i microbi sono nelle secrezioni genitali [questa quindi si verifica in un alta % di casi nel rapporto sessuale], oppur si trasmettono per contatto di sangue; B,C,HIV: si trasmettono soprattutto per contatto di sangue, la carica nelle secrezioni genitlai è moto bassa soprattutto nelal donna; invece papilloma, treponema, herpes ecc si trovano nelle vie genitali e dunque l’infezione per via sessuale in questo caso è ad alta efficienza.

I virus epatici e HIV non danno patologia nel distretto urinario: come campione non uso mai quindi un tampone genitale, ma uso un tampone di sangue.Gli altri elencati nella tabella: danno tutti patologia nel distretto genito urinario, quindi li devo identificare partendo da campioni di questo distretto.Quindi il campione lo prelevo in base a: sede dei sintomi, e ciclo biologico dei microrganismi che ritengo responsabili.

Dei patogeni tasmessi sessualmente:-i più comuni: sono i papilloma, candida, tricomang, neisseria, clamidia [è responsabile del granuloma venereo dovuto a clamidia tracomatis: per l’occidente è raro, da noi la tracomatis dà per lo più infezioni urinarie e non genitali min 12].

Quasi tutte le infezioni genito urinarie: si diagnosticano effettuando tamponi a questo livello, infatti è facilmente accessibile. Oppure uso le urine.

Potrei comunque usare un campione di sangue: ma no per cercare i microrganismi [perché per passare al sangue deve essere un infezione più grave, e si spera venga diagnosticata prima], ma per cercare la risposta anticorpale questo si fa per il treponema pallodum: infatti questo è difficile nel distretto genito-urinario da evidenziare soprattutto se le ulcere iniziali sono scomparse.

PRINCIAPLI INFEZIONI A TRASMISSIONE SESSUALELeggere le slides come riassunto.

NEISSERIE GONORREAParte sempre come infezione localizzata nel distretto genito-urinario. La modalità sessuale le permette però anche di stare nel distretto faringeo e anale [quind dare proctiti].Quindi parte nel distretto genito-urinario, ma conoscenso il suo ciclo biologico sappiamo che può arrivare alla faringe, oppure entra direttamente dalla faringe e da qui può dare infezioni sistemiche.Se sospetto la sua presenza nelal faringe, faccio un tampone faringeo e non genitale; se siamo già in presenza di un infezione sistemica faccimao prelievi diversi come: cutanei ecc dipende tutto da dove si percepiscono i sintomi.La gonorrea soprattutto nel maschio parte come un uretrite purulenta: il pz vede il pus perso, noi prendiamo il pus e facciamo anche una coloraizone di gram [ha senso nel ditretto genitale, nel distretto faringeo invece non ha senso perché ci sono enisserie che fanno parte delmicrobioma. Nel genitale le neisserie non ci sono].Nel pus vedo molti leucociti, e mi dinca la presenza di infeizone; poi vedrò i diplocchi gram – che è a neisseria gonorrea.Nella femmina è più difficile: perché lei spesso è uan portatrice paucisintomatica, cioè ce l’ha e la tramsette ai partener sessuali; la devo diagnosticare lo stesso, e poi la diagnosi deve essere estesa anche ai partner sessuali. Nella femmina la ricerca si fa con tamponi genitali e si cerca di coltivare la neisseria, perché essendo l’infezione emno produtttiva è difficile ottenere il pus.Anche nel maschio coltiviamo, non ci limitiamo alla colorazione di gram, perché vogliamo una diagnosi certa: se infatti la neisseria la coltivo, sulle colonie posso fare test biochimico e antibiogramma [infatti ogni volta che ho a che fare con batteri, la diagnosi non ci deve solo dire quale batterio è, ma ci deve anche dire in vitro la sensibilità di quel batterio agli antibitoici disponsibili].

SIFILIDEÈ data dal treponema pallodum.Perido di cinubazione lungo.Parte come una lesione primaria che è un uclera con adneopatia: può risolversi compeltamente, poi si passa a batteriemia che senza antibitoico porta a siflide generalizzata (cioè colpisce vari organi).Il pz non lo becchiamo solo nello stadio primario, potremmo anche beccaro nelal afse secondaria in cui non ha grossi disturbi perché sta incubando la batteriemia.Se è in siflide primaria: parto dall’ulcera come campionamento, e con questo prelievo cerco i treponemi.Sfilide secondaria o siflide latente: non ha un campionamento in cui posso cercare direttamente i batteri, ma essendo un’infezione cronica posso testare la reattività del individuo cioè cerco le IG [è una forma di sieropositività], questi IG sono PERMANENTI; se le Ig non ci sono non sono mai venuto a contatto col treponema pallidum.La risposta immunologica trovo sempre le Ig se è venuto a contatto col trepoema pallidum: questa ricerca immunolgica si effettua sempre in gravidanza, o in casi di controlli a scopo lavorativo ecc.

I treponemi non crescono eni terrenti per batteri, si colvtiano solo su celluel primarie. Per questo tendezialmente si cerca sempre la risposta anticorplae: infatti sssendo il periodo di incub lungo settimane, qunaod compaiono i sintomi generlamente ci sono già le Ig.Non sono coltivabili, ma se ho l’uclera li posso vedere con: -micoscopia in cmapo oscuro: perché sono lungo ma motlo stretti, senza questa micosropia non li vedo, sono sotto il limite del mo-oppure metto Ig anti treponema fluorescenti, che rendono fluorescenti i treponema

INDAGINE SIEROLOGICAÈ il tets più usato.Comprende anche test di screening: quindi devono essere test poco costosi; sono test di prima verifica.Se voglio cercare ig anti trepoema pallidum, dovrei usare gli Ag dle trpeonam pallodum; essendo però difficlmente coltivabile diventa cosotoso costruire questi kit diagnostico che usnao gli Ag del trpeonema, quindi sono stati messi a puto kit diagnostici basati su ag non treponemici, ma crossreagisocno con le Ig anti-treponema, l’ag usato è una cardiolipina estratta dal cuore bovino.I test di prima battura [poco costoso e poco specifico] si fanno con la cardiolipiina: se ottengo un risultato positivo, non mi basta per fare diagnosi ma devo sempre fare un test di conferma [è più costoso e più specifico]: perché devo vedere se sono falsi o ver positivi, in questo caso usiamo Ag treponemici.

Tab 1Sono i test sierologici disponibili: mirano tutti a evidenziare la presenza di IG antitrponema, è difficile il modo in cui li cercano.La diagnosi di silfide certa si fa solo se utilizzo un test di conferma.Western blot: ci metto sopra il siero del pz, e devo vedere n bande di Ag treponemici riconosciuti; le bande deboli sono falsi positivi; quindi il tets s conseira positivo se sono riconosciute più proteine del treponema pallidum, non basta 1 proteina; queste strisce sono usate come test di conferma.

Quindi per fare diagnosi dobbimao usare SEMRPE almeno 2 test: cardiolipina + antigene treponemico.

Tab 58

Abbaimo anche altri mirocni, alcuni infettano solo il distretto genitale [come papilloma, i genotpi che infettano il distretto genitale infettano solo il distretto genitale]: quindi non li cerco mai nel sangue. Questi micorbi danno lesioni ben visibili sul distretto genitale: e questo ci indirizza subito veros un determinato agente infettivo.Queste lesioni sono: ulcere, le possiamo chaimare sempicemente lesioni genitali.Es infezioni di herpes virus, soprattutto il 2 [meno 1]: vediamo un classico herpes, uguale a quello della mucosa labiale e del viso; le chiamiamo vescicole herpetiche, e queste sono già caratetristiche dal punto di vista clinico, e sono anche molto accessibili.Papillomq: anche questo do lesioni caratteristiche; il papilloma nel genitali dà displasia nella cervi e uterina, oppure condilomi / verruche genitali / papillomi: sono lesioni proliferative [aspetto lungo, piatto ecc] facilmente riconoscibile.Emofilus ducrei: infetta distretto genitale e si trasmette per contatto sessuale. Dà un ulcera genitale caratetristica. L’emofilo cresce bene su agar sangue, quini lo indetifico molto facilmente.-linfogranulma venereo: dato da sierotipi particolari di clamidia trachomatis. Molto più comunemente però la clamidia tracomatis dà un infezione generalizzata della mucosa genitale. È sempre la stessa clamidia: se mi dà un linfogranulmoa venereo vedo questa lesione visibilie, se invece mi dà una banale infezione genitlae non vedo niente se non i sintomi del pz.Essendo la stessa clamidia, l’approcio diagnostco è uguale.Le clamidia sono parassiti endocellulari obbligati quindi non li posso coltivare come semplici batteri; per dimostrarne la presenza, visto che pososno dare un effetto citopatico caratteristico [formano corpi icnlusi], li posso vedere tramite indaginisi istolgoiche con spazzolati genitale; oppure dimostro la presenza del genoma delel clamidia, però essendo la clamidia tracomatis molto diffusibile nella posp, soprattutto se il sogetto è sessualmente attivo, può esere presente in mdo trasnitorio.Come determino se è clinicamente significativa la presenza di clamidia trachomatis? Il distretto genitale, soprattutto esterno, non è mai sterile, ma contengono microbioma; in più questo microbioma subisce sempre la modifica data dai rapporti sessuali perché arrivano nuovi microbi che possono temporanemantene modificare l’assetto del microbio,a e tra questi c’è la clamidia trachomatis.Se la pcr mi dice che clamidia trach c’è, come capisco se è transitoria o patolgoia? Devo quantificare la carica batterica! Far dunque una real time pcr.Possiamo anche dimostrare le IG nel siero del pz: si può fare ma viene smepr emeno usato, proprio perché la clamidia trich ma anche penuromina, sono molto diffuse nella pop, quindi il soggetto può aver avut una pregressa infezione [che ha sviluppato le Ig, perché l’infezione da clamidia è cronica] ormai superata e non è la causa del problema in corso.

La clamidia è coltivabile solo nelel cellule: non è un approcio diagnostico attiabile perché la coltivazione cellulare è complessa. Il metodo più usate è la real time PCR.L’esame istolgoico implica prendere celluel di sfadlamento: cerco l’effetto citopatico, oppure uso IG anti clamidia fluorescenti.

Herpes genitale: è un ulcera venerea a trasmissione sessuale.Herpes è facilmente cotlivabile su culture cellulari, o posso fare la PCR.

HVP: le lesioni hanno vari nomi deti: verriche genitali ecc.Abbiamo diversi gentopici: quelli a basso rischio danno veriche, condilomi ecc; queli ad alto rischio (16,18) infettano sopratuttto la cervice esterna e dann iperplasia dle tessuto fino a diventare tumorali in alcuni casi.Io devo dunque capire quale genotipo di HVP ho nel distretto genitale, per fare diagnosi: oggi la diagnosi si fa a scopo preventivo [quindi anche senza presenza di nessuna lesione], è uno screening, oggi il pap test [indagine istologica] è stato sostituito da ricerca del dna [=analisi virologica/molecolare]. In una donna sessualmente attiva HPV può essere presente in maniera transitoria: in quel momento ha HVP 16, io controllo che macroscopimaente sia tutto a posto, s eè tutto a posto ripeto il tets in un periodo di tempo corto per capire se è li in maniera transitoria. L’uomo e la donna che si infetta si moltiplica senza dare una manifestazione clinicamente evidente, perché è un virus che si è adattato all’uomo.probabilmente il SI non riesce a eliminare completamente HPV, ma resta nel epitelio e non si moltiplica più perché controllato dal SI: questo succede nella maggior parte dei casi.U conto è se si moltiplica un gentoipo a basso rischio, un conto è un genotipo ad alto rischio; quelli ad alto rischio se cotninuano a molitplicarsi modficano l’epitelio, e dunque si passa da una leione di basso grado a una lesione di grado alto dano carcinuma in situ e poi metastasi. Io quindi controllo se la donna ha un infezione di HPV ad alto rischio, soprauttto se la donna è giovane: perché se è giovane è più esposta e inolte è meno protetta perché non ha ancora acqusiito una risposta immunologica adatta [tutti siamo esposti a HVP tramite cute ecc quindi nel tempo acuisiamo una risposta immunitaria: le proteine dle capside danno una crossreattivit, quindi nel tempo con l’età diventiamo protetti, e in un esposizione sessuale si riduce il rischio].

Il campione si prende dalla cervice: a questo punto amplifico il genoma e devo capirne il genotipo, diciamo genotipi perché li identifichiamo classificando il diverso genoma.Si usano anche tecniche che usano probe.Hybrid capture: non amplifica. Prendimao il dna e lo ibridizziamo con sonde a RNA speficihe e con Ig valutimao la formazione del’ibrido.Sono tutte tecniche che hanno lo stesso obbiettivo: cercano il genoma di HPV genotipizzandolo [dire solo: ho trovao HPV, non signifca niente].

Possiamoa nche fare una biopsia: su questo posso cercare la presenza del virus.Non cerco mai le Ig nel siero del pz; ma uso Ig anti HPV PER EVIDENXARE LA PRESENZA DEL VIRUS NEL TESSUTO: cerchiamo la proteina L1.Nella biopsia vedo tutti gli aspetti dell’infezione HPV: per diventare patolgoica, l’infezione infatti deve PERSISTERE, nell’infezione transitoria NON VEDO NULLA con la biopsia. Vediamo un’area con lesione di grado 1:mascroscpimanet enon si vede, ce l’abbiamo nelal biopsia solo perché prendeendo la zona con la lesione, è uscita fuori anche sta zona. Qui il virus si molptisplica bene. È CIN1.

Usando IG anti E4: vediamo se il tessuto è infettato.In CIN3 non esprime più E4, ma come genoma è presente, è un carcinoma in situo che prolifera; il marcatore di proliferazione è MCM.Quindi questa è un’indagine istologica in cu posso usare marcatori virali.Questa diagnosi non è attuabile nella pratica: perché implica l’uso di diversi Ig specific per i diversi genotipi; oggi dal punto di vista diagnostico si opera solo sul genoma. Però se nella lesione trovo più genotipi [una dona è esposta a tanti HPV , i HVP sono diffusissimi]: ci vuole un analisi istologica per andare a cercare le proteine specifiche virali. Min 1.08s

EZIOLOGIA MULTIPLASono infezioni che non hanno una caratetrizzazione clnica specifica.Cioè es herpes dà le sue tipiche vescicole herpetiche.Clamidia trachomatis può anche rientrare in queste lesioni con sintomi infiammatori aspecifici; a seconda dle distretto colpito dall’infiammazione avrò nomi diversi. Se queste infiammazioni non sono curate possono dare nelal donna una malattia pelvica: cioè l’infezione si può fare ascendente fino a diventare una malattia pelvia; se i batteri finiscno nelle tube, l’infiammazione può determinare esiti cicatriziali che fanno perdono la loro funzionalità e dunque diventa sterile.

Infezione genitale da clamidia: la posso chiamare vaginite, cervicite ecc. perché è generale.

PRINCIAPLI MICRORGANISMI COINVOLTI NELEL VAGINTINeisseria: nell’uomo ha un sintomo spefico, nelal donna è aspecifico e può dare cervicite o vaginite però col tampone posos beccare tuttte el parti e prima o poi la trovo.Ma per la clamidia: è più difficile perché non posso usare la coltivazone classica ma ci vuole la PCR.

Candina: fungo, trichomona vaginali: protozoo.Di tracomonas la diagnosi è facile perché mi basta l’osservazione al mo, sempre facendo un tampone generale.La cadina è un fungo che cresce bene nel terreno saboradu.Ureaplama urealiticum [microplasmi]: possono dare infezioni croniche subdole.Garnarella vaginalis: si può moltpiicare in maniera eccessiva nel distretto genitale.Streptococchi e stafulococchi: infatti usiamo sempre un terreno agar sangue.

Il risultato del tampone vaginale va interpretato: infatti nel distretto genitale è presente microbioma che si modifica col rapporto sessuale, quindi è variabile nel tempo.La tabelal ci mostra come facciamo a capire i risultati significativi dai non signficativi: se trovo neisseria gonorrea è signifciativa perché non è mai microbioma, quindi si usa una terapia antibiotica; se trovo enterobatteriacee invece discuto: data la vicinanza con il canale anale, spesso è dovuto a contmainazione, setssa cosa per ureaplasma urealiticum.

INFEZIONI DEL FETO E DEL NEONATOQueste infezioni del distretto genitale posso avere un impatto in: -gravidanza: il bimbo si infetta nell’utero, per ciò che sale dal distretto genitale e per ciò che arriva dal sangue. Es citomegalovirus: se la donna è sieropostiiva, il virus non arriva al feto; se la donna è sieronegativa e si infetta in gravidanza, essendo un infezione primaria abbaimo una massiccia moltiplicazione del microvo e allora in questo caso può passare al feto. Una donna cronica per HCV: può avere il virus nel sangue in quantità divers,e e se si molpiica tropo può passare al bambino; non abbiamo grandi mezzi per evitare ciò perché le terapia contro HCV non sono somministrabili in gravidanza.-canale del parto: il bambino raccoglie tutto ciò che c’è nel canale del parto. Il passaggio nel canale dle parto è importante per il primo impatto sulla formazione del microbioma; non è chiaro se questo si ripercuote sul microbioma per tutta la vita. In questo passaggio può prendere sia i microbi buoni che cattiviIl bambino sano dovrebbe eliminare la % di batteri cattivi, perché prende anche una % di buoni; ma i bambini problematici possono andare incontro a problemi [es prematuri], come es da escherichia coli per contaminazione di feci materne.-periodo post natale: soprattutto per allattamento materno. HIV può essere presente in alta carcica nel latte se non fa una terapia.

TAB INFEZIONI CONGENITE INTRAUTERINENessune di queste devono essere infezioni primarie in gravidanza.

INFEZIONI DELLE VIE URINARIENelle femmine è staccato dal genitario, nell’uomo sono la stessa cosa.Ora valutiamo solo l’urinario.

Uretra, vescica, rene.Uretra comnica con l’esterno: può essere dunque una porta di entrata, e l’infezione può diventare ascendente.Da uretra passa un vescica: uretria possiede microbioma, ma la vescica deve essere sterile! È la pulizia data dal flusso urinario che fa si che questi batteri non riescano a salire e ad arrivare in vescica, non esiste una barriera anat,mocia che dice ‘da qui niente microbioma’. Infatti ogni volta che c’è una condizione di stasi, aumenta il rischio di infezioni; se ilflusso aumenta abbasso il rischio.Condizioni che bloccano il flusso:-gravidanza: il peso del bambino blocca i flusso-ipertrofia prostatica: la prostata ingrossandosi chiude l’uretra. La slide ci elenca i fattori predisponenti per infeizoni urinarie: dipendono sia dal ospite che dal batterio; ricorda infatti che le infezioni sono date sempre da 2 agenti, ospite e agente infettivo. Nel distretto urinaria l’infezione è soprattutto basata sulal capacità dei microrganismi di aderire, soprattutto se vogliono dare un’infezione ascendente; se non aderiscono sono lavati via dal flusso.

Se l’infezione è lmitata alal vescica: cistite; se colpisce il distretto renale: pielonefrite, che è molto più importante dal punto di vista patologico, perché il rene ha una funzione fondamentale e dunque non deve essere assolutamente distrutto da un’infezione.

Riassunto:-magg parte delle infezioni arrivano per via ascendente.Ascesso renale:infezione localizzata del rene.Pielonefrite: infezione diffusa del rene.-ma posso arrivare anche per via ematogena: implica che vi è qualche problema in qualche altra parte dell’organismo.

IVULe infezioni delle vie urinarie sono date per la maggior parte dei casi da escherichia coli: infezione endogena ascendente, proveien dal distretto anale; sale [grazie alle fimbrie] perché il soggetto beve poco, o c’è un fattore che l’ha favorito, oppure capita lo stesso.Ma abbiamo anche gram + quali stafilococchi (vedi tab).

Il campionamento è rappresentato solo dalle urine. Queste urine non devono mai essere le prime urine che lavano l’uretra: perché la prima urina che esce si porta dietro tutti i microbi che stanno nell’uretra, quindi scartiamo sempre il primo getto. Dobbiamo prendere il getto successivo, e dire anche al pz di lavarsi i genitali.Nell’urinocoltura è fondamentale non solo trovare ma anche contare la carica microbica; perché è possibile che vi sia una presenza di batteri fisiologica non significativa; la conta si fa sul clad agar e ci conto le colonie. L’unricoltura per essere significativa devo avere:

1 MICRORGANISMO (SE SONO TANTI NON VA BENE) CON UNA CONCENTRAZIONE CHE SIA ALMENO SOPRA 103 nell’urincoltura è FONDAMENTALE ed

ESSENZIALE contare i batteri.Sopra 103 posso valutare altri parametri [esame urine che mi valuta altri marcatori di infezioni]; se i batteri sono sotto 103 non li prendo in considerazione.

Urincoltura: voglio cercare vedi slide urinocoltura.

La tecnica coltura mi diche: chi e quanto ce n’è.Esistono anche test rapidi non colturali che mi dicono se c’è infezione: essendo la cistite diffusa, se mi arriva un soggetto che sta bene non devo per forza fare tutto l’iter diagnostico perfetto [coltura, antibiogramma ecc], perché spero di risolvere con antibiotici e dicendo al soggetto di bere tanto, a questo soggetto posso fare tecniche rapide: quali strisce immerse nelle urine che ricercano la reattività enzimatica associata alla presenza di batteri.Le urine che presentano batteri: sono torbide.