PATOLOGIA MEDICA IIDOMANDE AGGIORNATE FINO A LUGLIO 2018

INDICE

Quiz ematologia online Pag. 2Soluzioni Pag. 17

Recall quiz Pag. 18Soluzioni Pag. 22

Prova d’ingresso 9 marzo 2018 Pag. 23Soluzioni Pag. 27

Prova finale 17 maggio 2018 Pag. 28Soluzioni Pag. 32

Quiz endocrinologia Pag. 33Soluzioni Pag. 37

Quiz gastroenterologia Pag. 38Soluzioni Pag. 56

Quiz malattie infettive ministero Pag. 57

Appello 23 luglio 2015 Pag. 67Soluzioni Pag. 85

Appello 14 giugno 2018 Pag. 86

Appello 24 luglio 2018 Pag. 89

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EMATOLOGIALEZIONE A: LA CELLULA STAMINALE EMOPOIETICA (CSE), TRAPIANTO DI CSE1) Sono fonti di cellule staminali utili ai fini trapiantologici:

A. Midollo osseo, sangue periferico e milzaB. Midollo osseo, sangue cordonale e milzaC. Sangue cordonale, sangue periferico dopo mobilizzazione e milzaD. Sangue cordonale, midollo osseo e sangue periferico dopo mobilizzazioneE. Sangue periferico dopo mobilizzazione, sangue periferico prima di mobilizzazione, sangue cordonale

2) In un paziente sottoposto 1 anno fa a trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche:A. I globuli rossi, le piastrine e gli eosinofili sono di origine del riceventeB. Solo i globuli rossi, i neutrofili e le piastrine sono di origine del donatoreC. I globuli rossi sono di origine del ricevente, mentre le piastrine sono di origine del donatoreD. Tutte le risposte precedenti sono corretteE. Nessuna delle risposte precedenti è corretta

3) Durante l’estate musicale a Orta hai stretto una profonda amicizia con Ilana, una esordiente pianista israeliana di 23 anni, madre di Torin (2 anni) e Laila (8 mesi). Ilana ti confida che Torin è affetto da una grave forma di emofilia C (carenza del fattore XI), per altro comune nella comunità ashkenazita di Vilnius (Lituania), da cui provengono sia Ilana sia suo marito. Poiché il sangue cordonale di Laila è stato congelato al momento del parto, Ilana ti chiede ora se un trapianto allogenico dal sangue cordonale di Laila possa curare Torin. Tu le consigli:

A. di non coltivare false illusioni, in quanto la probabilità che Torin e Laila siano HLA-compatibili è solo del 3%B. di non coltivare false illusioni, in quanto Torin ha ormai superato il limite massimo di età per i trapianti di

sangue cordonaleC. di non coltivare false illusioni, in quanto un trapianto di cellule staminali emopoietiche da sangue cordonale

non guarirebbe la malattia di TorinD. di sottoporre Torin quanto prima al trapianto, che potrebbe correggere totalmente la grave forma di emofilia

C da cui è affettoE. di rivolgersi ad un altro medico, in quanto tu non conosci l’emofilia C

LEZIONE B: INSUFFICIENZA e APLASIA MIDOLLARE, CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE, ANEMIE CARENZIALI4) Tutte le seguenti affermazioni riguardo all’insufficienza midollare sono vere eccetto:

A. L’insufficienza midollare può predisporre ad infezioni di Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans

B. L’insufficienza midollare trilineare è sempre caratterizzata da neutropenia perifericaC. L’insufficienza midollare è generalmente caratterizzata da piastrinopenia, seppur di grado variabileD. L’insufficienza midollare è sempre caratterizzata da ipocellularità midollareE. L’insufficienza midollare può predisporre ad infezioni da Klebsiella pneumoniae, Aspergillus fumigatus,

Candida albicans

5) In un paziente pancitopenico, sono pertinenti anamnestici di particolare rilievo clinico ai fini dell’inquadramento diagnostico:

A. pregressa chemioterapia nelle ultime 3 settimane, trombofilia ereditaria a tipo FV Leiden, ipersplenismo, insufficienza renale, epatopatia cirrotica, familiarità per anemia di Fanconi, ipercorticosurrenalismo

B. pregressa radioterapia nelle ultime 2 settimane, epatopatia cirrotica, familiarità per anemia di Fanconi, cefalea a grappolo

C. sindrome mielodisplastica, recente assunzione di ticlopidina, pregressa chemioterapia nelle ultime 3 settimane, stenosi aortica

D. pregressa chemioterapia nelle ultime 3 settimane, ipersplenismo, insufficienza renaleE. pregressa radioterapia nelle ultime 2 settimane, epatopatia cirrotica, familiarità per anemia di Fanconi

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6) Maria, una tua cara amica di lunga data, studia filologia greca nella tua università. Maria ha sempre avuto una grande passione per le culture dell'antichità, e, ogni estate, trascorrete insieme alcuni giorni in Sicilia ad assistere alle tragedie greche in lingua originale al Teatro di Taormina. A differenza di Maria, tuttavia, tu non sempre riesci a cogliere in pieno il significato della tragedia in greco e preferisci di gran lunga goderti lo splendido mare e le coste della Sicilia orientale. Maria, inoltre, pratica atletica leggera in ambito agonistico e pertanto esegue regolarmente alcuni accertamenti ematochimici di primo livello. Maria ti telefona ora molto allarmata, in quanto, leggendo gli esiti di un emocromo eseguito ieri, ha rilevato una leggera diminuzione del numero dei globuli rossi. Tu le rispondi:

A. Cara Maria, non mi preoccuperei più di tanto. Comunque, quanto conta per definire una condizione di anemia è la concentrazione di emoglobina, e non il numero di globuli rossi. Dimmi, com'è la tua emoglobina?

B. Cara Maria, una riduzione, anche lieve, del numero di globuli rossi è un indice molto accurato di anemia. Non perdere tempo a fare altri esami, ed avvia subito il ferro per os

C. Cara Maria, mi fa piacere sentirti. E allora, a luglio avremo il ciclo di Sofocle o di Eschilo? Ah... per quanto riguarda il tuo emocromo, se piastrine e globuli bianchi sono nella norma, mi sento di escludere qualunque forma di anemia clinicamente rilevante

D. Cara Maria, quanto conta - per poter parlare di anemia - è il valore di MCV. Dovresti trovarlo sul tuo emocromo. Dimmi com'è. Se è normale, mi sento di escludere qualunque forma di anemia

E. Nessuna delle risposte elencate è corretta

7) Serena, una tua cara amica e studentessa di Architettura presso la tua università, era certa di aver trovato in Alberto la persona della sua vita. Nei mesi scorsi, con tua grande sorpresa (ti vedevi già testimone del loro matrimonio), Serena ha però subito una seria delusione sentimentale da parte di Alberto e il rapporto si è infranto. Dopo questo evento, Serena ha deciso di partire per un lungo viaggio "di riflessione" ed ha scelto l'India del Sud per questo scopo. Serena ha soggiornato per tre mesi in un ashram non lontano da Goa, adottandone la pratica alimentare, che comporta astinenza completa da tutti i cibi di origine animale. Serena ora è tornata nuovamente nella tua città, e si confronta con te sulla sua scelta di dieta vegana. Tu le suggerisci:

A. Serena, forse è opportuno che tu comunque integri la tua nuova dieta con l'acido folico. Lo puoi trovare in tutte le farmacie e non ha alcun effetto collaterale. Inizia subito, già da questa sera

B. Serena, ma come facciamo ora ad andare da McDonald insieme, come facevamo sempre uscendo dalla piscina. Tu che prenderesti? Un gelato e basta? E poi il gelato di McDonald mica è di soia. Comunque, potrei sempre prescriverti qualche fiala di rhEPO da somministrare IM.

C. Serena, ma come facciamo ora ad andare da McDonald insieme, come facevamo sempre uscendo dalla piscina. Tu che prenderesti? Un gelato e basta? E poi il gelato di McDonald mica è di soia. Comunque, ti consiglio di integrare la tua dieta vegana con la vitamina B12 ev una volta al mese. Se vuoi, organizzo il tutto nel Day Hospital in cui lavoro

D. Serena, non ho particolari suggerimenti da darti. Controlla comunque il peso, almeno ogni 2-3 giorni.E. Serena, ma come facciamo ora ad andare da McDonald insieme, come facevamo sempre uscendo dalla

piscina. Tu che prenderesti? Un gelato e basta? E poi il gelato di McDonald mica è di soia. Comunque, ti consiglio di integrare la tua dieta vegana con la vitamina B12 per bocca

8) Francesco, un uomo di 44 anni, è affetto da un linfoma diffuso a grandi cellule B ormai chemiorefrattario a tutti i farmaci. Purtroppo, la malattia di Francesco è già recidivata anche dopo trapianto sia autologo sia allogenico di cellule staminali emopoietiche. Le sedi principali note di malattia sono toracopolmonari, da cui la profonda dispnea che Francesco riporta come principale disturbo. Francesco "si sente anche molto stanco", ed un recente emocromo ha rivelato Hb 7.5 g/dL con MCV 65 fl. Data la microcitosi, hai anche fatto eseguire un profilo marziale, che ha dimostrato una riduzione della ferritina con sideremia francamente ridotta. Per chiarire l'eziologia dell'anemia sideropenica di Francesco, consigli di eseguire:

A. Hb feci x 3B. Colonscopia con videocapsulaC. Biopsia osteomidollareD. Dosaggio di LDH e bilirubina indirettaE. EGDscopia

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9) Amedeo, le sue due sorelle – Maria Pia e Maria Eugenia – e i loro genitori sono da molti anni tuoi assistiti. Nel tempo tu, Amedeo e Maria Pia avete maturato una profonda amicizia, caratterizzata da lunghe discussioni sui “grandi temi” della vita. Sia Amedeo (35 anni) sia Maria Pia (32 anni) sono docenti universitari alla facoltà di Filosofia della tua città e le loro ricerche riguardano il rapporto fra libertà individuale e legge dello stato. A seguito del recentissimo ricovero della madre (Maria Delfina, anni 62) nel reparto di Ematologia per una grave aplasia midollare (N=105/uL; Hb=7.1g/dL; plt=12000/uL), Amedeo ora viene nel tuo studio per contestare pesantemente l’atteggiamento del personale dell’Ematologia, che impone regole rigide per la visita ai pazienti, incluso il lavaggio delle mani ogni volta che si entra nella camera della madre. Amedeo ti chiede di intervenire con i colleghi dell’Ematologia per esonerare lui e i suoi familiari da questa fastidiosa procedura. Tu gli rispondi:

A. Certamente, Amedeo, hai perfettamente ragione, molti studi EBM in campo ematologico hanno dimostrato che il lavaggio delle mani è importante solo per i pazienti sottoposti a trapianto di midollo allogenico. Chiamo subito gli Ematologi per chiarire questo aspetto

B. Certamente, Amedeo, sono d’accordo con te. È sufficiente che tu ti pulisca le mani con salviette disinfettanti che puoi comodamente acquistare al supermercato. Non è nemmeno necessario chiamare gli Ematologi. Fa’ pure così e, se ti dicono qualcosa, dì che siano loro a chiamarmi per chiarimenti

C. Ubi major, minor cedat. Ti ricordo inoltre le parole di Ismene ad Antigone: “violare la norma non ha mai senso". Fa’ come ti dicono senza stare a interrogarti se sia giusto oppure no.

D. Nessuna delle risposte del quiz è correttaE. Amedeo, veramente è un argomento che non conosco in dettaglio. Prova tu a guardare su internet

LEZIONE C: ANEMIE DA DISORDINE CRONICO e DA PERDITA ACUTA, TALASSEMIE, EMOGLOBINOPATIE10) Alessia e Luca ti hanno scelto come medico di famiglia in seguito al loro recente matrimonio ed al trasferimento nella tua città. Alessia, di 32 anni, è originaria di Comacchio ed ha recentemente vinto la cattedra di Francese al liceo scientifico della tua città. Luca, di 34 anni, è un vulcanologo riconosciuto internazionalmente. Alessia e Luca sperano di diventare presto genitori. Luca sa di essere portatore di beta-talassemia, una condizione ricorrente nella famiglia dei principi di Salina (con orgoglio ti mostra la "sua" isola sul desk del suo smartphone) di cui è un lontano discendente. Luca ed Alessia ora desiderano capire il rischio di "anemia mediterranea" per il feto, in caso di gravidanza, e proprio per questo motivo sono venuti ad un colloquio nel tuo ambulatorio. Tu suggerisci a Luca ed Alessia:

A. di non preoccuparsi, perché anche qualora Alessia fosse portatrice di beta-talassemia, il rischio per il feto di beta-talassemia major sarebbe comunque inferiore a 5%

B. di non preoccuparsi per nulla, in quanto la regione di provenienza di Alessia ha una prevalenza pressoché nulla del gene beta-talassemico

C. di sottoporre Alessia ad una biopsia osteomidollare per studiare l'eritropoiesi in modo dettagliatoD. di far eseguire ad Alessia in prima battuta un emocromo e l'elettroforesi dell'emoglobina, senza necessità di

ulteriori accertamenti qualora questi test dessero esito normaleE. in prima battuta di far eseguire ad Alessia i seguenti accertamenti: emocromo, elettroforesi di Hb, profilo

marziale

11) Le manifestazioni cliniche della drepanocitosi compaiono tipicamente:A. Durante la vita intra-uterinaB. Nei primi 7-10 giorni dopo la nascitaC. 4-5 anni dopo la nascitaD. Nessuna delle risposte elencate è correttaE. 3-4 mesi dopo la nascita

12) In Italia, sono zone a relativamente alta prevalenza di beta talassemia eterozigote:A. Tutte le province del Veneto, della Sicilia e della SardegnaB. Tutte le province del Veneto e la SardegnaC. Le province di Trapani, Cagliari, Ragusa, Agrigento, Crotone, CosenzaD. Le province di Ferrara, Rovigo, Messina, VCO, e CataniaE. le province di Ferrara, Rovigo e Cuneo

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13) Ad oggi, la terapia ferrochelante nei pazienti affetti da beta talassemia major è effettuata con:A. Deferasirox po 1 v/settimanaB. Desferoxamina in combinazione a DeferasiroxC. Deferasirox po 1 v/dieD. DeferiproneE. Deferasirox p.o. nei rari casi di intolleranza a Desferoxamina sc. La scelta di Deferasirox, tuttavia, è

penalizzata da minore efficacia ferrochelante rispetto a Desferoxamina.

14) Tutti i seguenti pazienti mostrano splenomegalia, anemia microcitica ipocromica (Hb 9.0 g/dL, MCV 59 fL, MCH 21 pg), e modico ittero a bilirubina prevalentemente indiretta. In tutti i casi, gli stessi segni/sintomi sono presenti anche in alcuni familiari. In base alle tue conoscenze di ematologia geografica, in quale dei seguenti casi ritieni maggiore la probabilità che si tratti di malattia da HbH?

A. Jean-Bertrand, un ragazzo di 17 anni di Port-au-Prince (Haiti)B. Francis, una donna di 23 anni di Monrovia (Liberia)C. Gunes, una ragazza di 16 anni, di Konya (Turchia)D. Khmapin, un ragazzo di 18 anni di Vientiane (Laos)E. Vartan, un uomo di 36 anni, di Erevan (Armenia)

15) Quale tra le seguenti affermazioni è vera circa il danno da sovraccarico marziale?A. NTBI (non transferrin bound iron) aumenta progressivamente in corso di sovraccarico marziale, ma non è

rilevante ai fini del danno causato dall'eccesso di FerroB. L'organo più colpito dal danno da sovraccarico marziale è il muscolo scheletrico, per cui l'effetto clinico più

rilevante è rappresentato dalla rabdomiolisiC. NTBI è implicato nella patogenesi del danno parenchimale da sovraccarico marziale, in quanto induce

ossidazione di molteplici proteine ma non dei lipidiD. NTBI induce aumento di ROS (reactive oxygen species), che causano un danno a molteplici parenchimiE. I livelli serici di NTBI (non transferrin bound iron) non variano in corso di ingravescente sovraccarico marziale

LEZIONE D: ANEMIE EMOLITICHE DA CAUSE INTRA- ed EXTRA-ERITROCITARIE16) Enrico, un giovane originario della provincia di Nuoro, ma residente da anni a Novara, manifesta una grave crisi emolitica dopo somministrazione di un FANS a scopo antalgico dopo trauma sportivo. Non sono riferiti episodi simili in passato. L’anamnesi familiare, per altro molto scarna, è apparentemente muta per carenza di G6PDH e per favismo. Ai fini diagnostici nel sospetto di carenza di G6PDH è utile eseguire:

A. Dosaggio enzimatico di G6PDH nei mesi successivi alla crisi B. Dosaggio enzimatico di G6PDH immediatamente durante la crisi emolitica, prima di eventuali trasfusioniC. Dosaggio enzimatico di G6PDH nei primi 5-6 giorni dopo la crisi, se il paziente non è stato trasfusoD. Analisi molecolare per la ricerca della mutazione di G6PDHE. Dosaggio di GSSH plasmatico

17) Tutte le seguenti affermazioni circa le anemie emolitiche sono false eccetto:A. emazie normali hanno vita normale in pazienti affetti da anemia emolitica autoimmune da Ab freddiB. emazie sferocitosiche hanno vita normale in individui normaliC. emazie normali hanno vita normale in pazienti affetti da anemia da protesi valvolare meccanicaD. emazie normali hanno vita normale in pazienti affetti da anemia emolitica autoimmune da Ab caldiE. emazie normali hanno vita normale in pazienti affetti da sferocitosi ereditaria splenectomizzati

18) Le anemie emolitiche da cause extra-eritrocitarie non immunologiche possono essere causate da:A. Protesi valvolari, tossina vipericaB. Vasculiti, jogging, flussi anomali dovuti ad anomalie cardiacheC. Marce prolungate, porpora trombotica trombocitopenica, pre-eclampsiaD. CID, sindrome emolitica uremica, ciclosporina AE. Tutte le opzioni presentate nel quiz sono corrette

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19) Il test di Coombs diretto:A. Permette di identificare la specificità antigenica dell'anticorpo patologico che causa l'immunoemolisiB. Viene eseguito incubando i globuli rossi del paziente con siero monospecificoC. Viene eseguito incubando i globuli rossi del paziente con anticorpi anti-C3dD. Non deve essere eseguito durante un evento emolitico acuto perché perderebbe di specificitàE. Tutte le altre risposte del quiz sono errate

20) In quali contesti clinici riterresti opportuno richiedere l'esecuzione de test di Coombs diretto?A. Malattia emolitica del neonatoB. Emolisi indotta da farmaciC. Anemia emolitica autoimmune (AIHA)D. Reazioni trasfusionaliE. Tutte le risposte del quiz sono corrette

21) Andrea, di 43 anni, ha sempre goduto di buona salute. A fine luglio, Andrea si presenta da te per marcata astenia. Ciò gli ha impedito di partecipare alla traversata su ghiacciaio della Mer de Glace lo scorso fine settimana, mentre nelle settimane precedenti Andrea è comunque riuscito senza problemi a fare la traversata dei seguenti ghiacciai: Aletsch (CH), Bors (Monte Rosa), Gomer (Monte Rosa), Glacier blanc (FR-Delfinato). Recentemente, facendosi la barba, Andrea ha notato allo specchio di avere “gli occhi gialli”. Tu lo guardi attentamente in volto e non riscontri un particolare pallore. Hai scelto comunque di includere nel tuo EO anche le congiuntive di Andrea, che ti sono parse ipoirrorate. Sulla base di tale reperto hai quindi prescritto un emocromo che ha rilevato: GB 10420 (N 40%, L 56%, M 4%), Hb 5.4 g/dL, MCV 98 fL, MCH 33 pg, Plt 249000/uL. Inoltre gli ematochimici da te prescritti rilevano: LDH 780 U/L (vn 230-420), bilirubina 3,2 mg/dL (indiretta 2.7, diretta 0.5), AST nn, ALT nn. Le tue opzioni diagnostiche includono, tra l’altro:

A. Anemia emolitica ereditaria da difetto di membranaB. Beta-talassemia minorC. Anemia immunoemolitica, che dovrà essere confermata da test di Coombs D. Anemia sideropenicaE. Malattia da HbH

LEZIONE E: LEUCEMIA ACUTA MIELOIDE (LAM)22) Il trattamento di induzione delle leucemie acute mieloidi ha l'obiettivo di:

A. Ottenere la remissione completa della malattia B. Ottenere esclusivamente la citoriduzione dei blasti nel sangue perifericoC. Ridurre l’incidenza di complicanze infettiveD. Garantire la lungo-sopravvivenza, senza dover effettuare altre terapie successiveE. Ridurre l’incidenza di complicanze emorragiche

23) Enrica, di 36 anni, ha da poco ricevuto una diagnosi di leucemia acuta mieloblastica. È ora opportuno procedere con:

A. Caratterizzazione citogenetica e molecolareB. Posizionamento di un CVC se i parametri coagulativi sono permissiviC. Esecuzione di una ecocardiografia per stimare la frazione di eiezioneD. Tutte le precedenti sono corrette E. Solo gli accertamenti elencati in A + B sono necessari

24) Nella pratica clinica, la più grande parte di leucemie acute mieloidi con cui il medico è chiamato a confrontarsi sono le leucemie acute mieloidi:

A. dell'adulto (30-65 anni)B. dell'anziano (>65 anni)C. dell'adolescente (10-18 anni)

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D. del bambino (<10 anni)E. del giovane adulto (19-29 anni)

25) Sabina è una psicologa forense e quindi è sempre molto interessata a identificare “il movente”. Pochi giorni fa la madre di Sabina, Adele (72 anni), ha ricevuto una diagnosi di leucemia acuta mieloide positiva per mutazione di FLT3. In APR, Adele presenta un carcinoma della mammella all’età di 52 anni, trattato con chirurgia e radioterapia, cui è seguita la remissione completa ed una lieve ipertensione. Sabina ora ipotizza varie cause per la leucemia della madre. Quali affermazioni di Sabina ritieni di poter condividere nel colloquio che state avendo?

A. Questa leucemia è causata dall’abitudine di mia madre di fumare la pipa, come segno di rivolta contro gli stereotipi di genere

B. Questa leucemia è certamente causata dalla dieta di mia madre, che da oltre venti anni è rigorosamente vegana.

C. Questa leucemia potrebbe essere stata favorita dalla terapia effettuata per il carcinoma della mammella ormai venti anni fa

D. Questa leucemia non trova nessuna possibile causa o fattore di rischio nella precedente storia clinica di mia madre

E. La positività per mutazione di FLT3 nella leucemia di mia madre significa che ha ereditato la predisposizione dalla nonna, che infatti anche ebbe una leucemia di cui non ricordo bene i dettagli

26) Tutte le seguenti affermazioni riguardo alle principali traslocazioni cromosomiche delle leucemie acute mieloidi sono vere, eccetto:

A. possono rappresentare il bersaglio di specifiche strategie terapeutiche B. causano la generazione di trascritti di fusioneC. causano il blocco differenziativo mieloide tramite repressione trascrizionale di specifici geni coinvolti nella

normale maturazione mieloideD. coinvolgono proto-oncogeni i quali, in condizioni fisiologiche, fungono da fattori trascrizionali ed esercitano la

loro attività trascrizionale tramite il reclutamento dell’istone deacetilasi nei complessi trascrizionali E. alterano l’attività trascrizionale del proto-oncogene coinvolto

27) Da molti anni sei il medico curante di Maria Carmela e di tutta la sua numerosa famiglia. In seguito al riscontro di petecchie agli arti inferiori e in sede della cintura, due giorni fa hai inviato al DEA Sergio (39 anni), marito di Maria Carmela. La diagnosi, giunta l'altro ieri, è stata di leucemia acuta mieloide e Sergio è ora ricoverato in Ematologia. L'équipe "Leucemie Acute" dell'Ematologia ha oggi comunicato a Sergio e Maria Carmela che si tratta di una leucemia acuta mieloblastica con mutazione di NPM, e che sono ancora in attesa del cariotipo. Il programma terapeutico di induzione proposto dagli ematologi prevede l'avvio di chemioterapia secondo lo schema 3+7. La scelta del tipo di consolidamento viene invece rinviata a quando saranno disponibili tutti i dati della leucemia da cui è affetto Sergio. Allo stato attuale, quindi, non si può escludere la necessità di un trapianto di midollo nel proseguito. Maria Carmela non condivide l'atteggiamento degli ematologi e ti pone numerose critiche alle loro scelte cliniche. Ne condividi qualcuna (nel caso, quale) oppure nessuna?

A. Nessuna delle affermazioni di Maria Carmela mi pare condivisibileB. Ho dei dubbi su questa équipe di ematologi. Hanno deciso di avviare la terapia di induzione senza nemmeno

fare un ecocardiogramma. Dicono che intanto Sergio è giovane, ed avrà un ottimo cuore C. Sergio dovrebbe essere sottoposto subito a trapianto allogenico di midollo osseo. La chemioterapia di

induzione, infatti, ha un rischio di tossicità infettiva che proprio non voglio far correre a Sergio. Poi, noi abbiamo 5 figli...ci sarà pure un donatore compatibile fra di loro

D. La mia vicina di casa mi ha detto che sua sorella ha avuto anche lei una leucemia acuta, e l'hanno trattata con chemioterapia più un farmaco molecolare di cui non ricordo più il nome bene, forse OTRA o ATRA, qualcosa così. Perché a Sergio non lo fanno? Voglio proprio sapere. Io lo farei comunque, al massimo sarà poco utile.

E. Non capisco, ho letto su Internet che le mutazioni di NPM conferiscono buona prognosi alle leucemie acute mieloidi. Perché questi ematologi allora mi dicono di non poter escludere fin da ora la necessità di un trapianto di midollo?

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LEZIONE F: SINDROMI MIELODISPLASTICHE (MDS), LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC)28) Luigia, di 78 anni, è una tua assistita da molti anni. Nel tempo, hai sempre apprezzato la sua discrezione e riservatezza, che anzi in alcuni casi hanno condotto Luigia a sottostimare alcuni eventi clinici (in particolare, una sindrome coronarica acuta diagnosticata ex-post). In seguito al riscontro di anemia macrocitica con B12 e folati nn (Hb 8.5 g/dl, MCV 111 fl), hai inviato Luigia alla consulenza ematologica cui è seguita diagnosi di anemia refrattaria. L'antevigilia di Natale, Luigia viene a riferirti quanto le hanno proposto gli ematologi, ma si accorge di aver dimenticato di portare con sé l’esito della consulenza. Ricorda comunque che le è stato proposto di avviare una terapia con un “ormone dei ciclisti” insieme a una medicina che funziona un po’ come un interruttore per riaccendere le luci dell’albero di Natale. Sono tutte fiale, purtroppo, non pastiglie. Questo Luigia lo ricorda bene. L'idea di un farmaco che accende le palle dell'albero di Natale entusiasma Luigia. Infatti, gli alberi di Natale le piacciono molto e ne ha fatto uno grande nel suo giardino innevato che ti invita a venire a vedere perché è veramente molto bello. Anzi, ne ha portato una foto con sé. Purtroppo, i suoi nipoti preferiscono la playstation ad un girotondo tutti insieme attorno all'albero di Natale, ma Luigia continua a sperare che almeno il giorno di Natale riesca a convincere tutti a fare un girotondo. Comunque, tornando agli ematologi, Luigia pensa di aver proprio capito che uno dei due farmaci serve a riaccendere qualcosa nel suo corpo, come le illuminazioni dell'albero. “Diventerò più luminosa e bella dell'albero illuminato?” ti chiede Luisa con un sorriso. Tu le assicuri che andrai a vedere l'albero e fra di te desumi che gli ematologi abbiano proposto a Luigia:

A. Terapia con darbopoietina + terapia demetilante con ATRAB. Terapia con rhEPO + terapia con 5-azacitidinaC. Terapia con GH + terapia con decitabinaD. Tutte le opzioni terapeutiche elencate nel quiz sono parimente efficaci e quindi qualunque di queste

potrebbe essere stata proposta a Luigia da parte degli ematologiE. Nessuna delle opzioni terapeutiche indicate è clinicamente utile e quindi nessuna di queste sarà stata

proposta a Luigia da parte degli ematologi

29) Le mielodisplasie:A. Colpiscono prevalentemente gli adulti sotto i 60 anniB. Sono eradicabili con chemioterapia convenzionaleC. Possono essere curate nella maggior parte dei casi con trapianto allogenico di cellule staminali emopoieticheD. Sono in genere dovute ad anomalie genetiche ereditarie, tra cui del (5q) e -7E. Sono patologie clonali dell’emopoiesi

30) La citopenia refrattaria con displasia multilineare:A. Ha una prognosi più sfavorevole rispetto alla anemia refrattaria B. Presenta emopoiesi inefficace esclusivamente a carico del compartimento eritroideC. Non evolve mai in leucemia acutaD. È un tipo di neoplasia mieloproliferativa cronicaE. Può essere curata con successo con schemi polichemioterapici

31) Filomena, una donna di 62 anni, è una delle prime pazienti ad averti scelto come medico di base non appena ti è stato possibile l’inserimento nella graduatoria. Filomena, infatti, ti ricorda come uno dei suoi eccellenti allievi nei suoi molti anni di insegnamento di storia dell’arte nel liceo della tua città. Recentemente, insospettito da una persistente leucocitosi, hai richiesto per Filomena una consulenza ematologica ed un esame molecolare di BCR/ABL sul sangue periferico, che è purtroppo risultato positivo. Filomena, che è sempre stata una donna intellettualmente curiosa e vivace, ha “navigato” sul www ed ha scoperto che la sua malattia può essere trattata con un farmaco noto come Imatinib. Te ne viene subito a parlare, riferendoti quanto le pare di aver capito al proposito. Tutte le affermazioni riportate da Filomena sono corrette eccetto:

A. Imatinib è un inibitore di c-kit, ABL e PDGFRB. Imatinib non è efficace nella cosiddetta leucemia mieloide cronica BCR/ABL negativaC. Imatinib può causare leucopenia in alcuni casiD. Imatinib può causare frequentemente ritenzione idrica, seppur non graveE. Imatinib eradica completamente la leucemia mieloide cronica, nel senso che a 5 anni la progression free

survival è 100%

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32) La leucemia mieloide cronica è un buon esempio di come le conoscenze molecolari abbiano avuto un radicale impatto clinico in Oncoematologia, in quanto:

A. il marcatore guida la diagnosi, benché ad oggi non abbia un immediato impatto terapeuticoB. il clonaggio della traslocazione t(9;22) ha rappresentato il presupposto per poter successivamente disegnare i

TKI oggi in uso terapeutico C. la conoscenza della funzione di ABL ha permesso il disegno di terapie con oligonucleotidi antisenso anti-ABL,

oggi molto utilizzati in terapia di prima linea della LMCD. le conoscenze di terapia molecolare della LMC sono state applicate con ampio successo anche nelle LAME. BCR/ABL rappresenta un buon marcatore per monitorare la malattia minima residua in corso di

chemioterapia con daunoblastina per la leucemia mieloide cronica di nuova diagnosi

LEZIONE G: TROMBOCITEMIA ESSENZIALE (TE), POLICITEMIA VERA (PV), MIELOFIBROSI IDIOPATICA (TMF)33) Stefania, di 36 anni, è una tua assistita da pochi mesi. Da quanto leggi nella cartella clinica elettronica, Stefania ha sempre goduto di buona salute. Nella vita, Stefania ha tre grandi passioni: la matematica, che insegna nel triennio della D del liceo scientifico della tua città (…la mitica D, che ha vinto le Olimpiadi nazionali di Matematica per due anni consecutivi nell’ultimo quinquennio); gli “Amici del Sabato”, un gruppo di condivisione scout con giovani adulti diversamente abili, in cui Stefania è molto apprezzata come chitarrista “specializzata” in Bob Dylan e Joan Baez; e infine lo sci alpinismo, che Stefania pratica fin da quando era ragazza. Tre settimane fa, in seguito ad un trauma addominale per un serio incidente sciistico durante una gita scialpinistica nella Saastal (Cantone Vallese, CH), Stefania è stata sottoposta a splenectomia d’urgenza nell’ospedale cantonale di riferimento. Le sono inoltre state trasfuse in urgenza 2 unità di GRC. Al momento della dimissione, è stato consigliato a Stefania di eseguire un emocromo dopo circa 7 giorni da far visionare al proprio medico di famiglia. L’emocromo portato in visione rileva: GB 5340/ul; Hb 9.5 g/dL; MCV 82 fl; Plt 753000/ul; N 62%; L 30%. Stefania è molto allarmata per le sue piastrine. Tu le rispondi:

A. Stefania, le cause di aumento della conta piastrinica sono molteplici, e bisogna capire bene. Pensa che tra le possibili cause, anche se raramente, c’è la leucemia mieloide cronica, una forma leucemica che, nelle persone della tua età, richiede il trapianto di midollo.

B. Stefania, se capisco bene da quanto mi dici, la tua preoccupazione è che l’aumento della conta piastrinica possa essere di natura tumorale, ad esempio per una malattia primitiva del sangue. È un’ipotesi remotissima, e che mi sentirei di escludere a priori, ma comunque per sicurezza facciamo l’analisi di JAK2 su un prelievo di sangue periferico. Se risulta negativa, come credo fermamente, avremo escluso una forma neoplastica di piastrinosi

C. Stefania, non ti preoccupare. Un aumento transitorio della conta piastrinica è fisiologico dopo la splenectomia. Ti consiglio di ripetere serialmente l’emocromo, e vedrai che la conta piastrinica si normalizzerà in qualche settimana.

D. Stefania, non ti preoccupare. Un aumento transitorio della conta piastrinica è fisiologico dopo la splenectomia. Succede soprattutto in chi è portatore di milza accessoria, che potrebbe non essere stata rimossa in occasione dell’intervento eseguito in urgenza. Facciamo una ecografia dell’addome, o meglio ancora una TC, e vediamo se si evidenzia una milza accessoria.

E. Stefania, fai bene ad essere preoccupata per le tue piastrine. Ma io mi preoccuperei anche per l’anemia, che persiste malgrado le trasfusioni. Se sei d’accordo, chiamo il numero verde ematologico per chiedere che ti prenotino quanto prima una biopsia osteomidollare

34) Federica, una giovanissima e brillante imprenditrice di 24 anni, ricevette una diagnosi di trombocitemia essenziale JAK2 V617F positiva quattro anni fa. Da allora, è stata avviata a terapia con ASA 100 mg/die presso l’Istituto di Ematologia della tua città. L’anamnesi trombotica ed emorragica di Federica è muta. Ora, Federica ha in programma di andare a far visita a Davide, con cui è fidanzata fin dal tempo delle superiori, e che è un brillante post-doc alla Scripps Clinic di San Diego, uno dei principali centri nel mondo per la ricerca immunologica. Federica sa di avere un rischio aumentato di trombosi a causa della sua malattia, e due sere fa, ad una serata con amici, ha sentito da un amico specializzando in chirurgia vascolare che le trombosi possono essere prevenute con le eparine a basso perso molecolare. Ora Federica ti chiede, in qualità di suo medico di famiglia, se per favore le prescrivi una eparina a basso

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peso molecolare da utilizzare in occasione del suo prossimo viaggio aereo a San Diego, che, per motivi di budget, farà in classe economica e quindi con un “leg space” in qualche modo limitato. Tu le rispondi:

A. Federica, la trombocitemia essenziale predispone solo ad eventi arteriosi, e quindi l’eparina a basso peso molecolare non sarebbe una buona scelta. Piuttosto, suggerirei una doppia antiaggregazione, con ASA e clopidogrel da assumersi per qualche giorno prima del viaggio e da continuarsi per almeno la settimana successiva.

B. Federica, indipendentemente dalla somministrazione o meno di eparina, un viaggio aereo così lungo non è consigliabile in chi è affetto da trombocitemia essenziale. Perché non suggerisci a Davide di venire lui da Te?

C. Federica, non ricordo che esistano evidenze tali da suggerire che i viaggi aerei aumentino significativamente il rischio di trombosi in chi è affetto da trombocitemia essenziale. E comunque, tu già stai eseguendo una profilassi con ASA, che è l’approccio standard in questa malattia.

D. Federica, mi dispiace, io preferisco non prescriverti nessun farmaco, neppure un antibiotico o un antidiarroico, senza un parere scritto dei tuoi ematologi.

E. Certamente Federica, preferisci la nadroparina o la fraxiparina? Cosa ti ha suggerito il tuo amico chirurgo vascolare?

35) L’aumento di dimensioni della milza in corso di mielofibrosi idiopatica:A. Obbliga alla scelta di splenectomia, per evitare al paziente la sintomatologia di peso nei quadranti addominali

sinistri e di sazietà precoce e per migliorare il quadro ematologico B. È presente solo nei pazienti JAK2 positiviC. Obbliga alla scelta di radioterapia splenica, per evitare al paziente la sintomatologia di peso nei quadranti

addominali sinistri e di sazietà precoce e per migliorare il quadro ematologicoD. Ha una funzione vicariante sull’emopoiesi e, pertanto, è in genere raccomandabile di non asportare né

irradiare la milzaE. È la causa iniziale della anemia, che infatti è tipicamente emolitica nelle fasi precoci di malattia

36) Come ogni sabato mattina, stai svolgendo attività di volontariato medico presso un centro di salute per i migranti. Janine, una giovane haitiana di 27 anni giunta nella tua città in seguito al gravissimo terremoto che ha colpito Haiti nel 2010, porta oggi in visione l'emocromo che le hai prescritto nei giorni scorsi, dopo che Janine ti aveva riferito una lieve gengivorragia all'atto del lavarsi i denti. L'emocromo rivela: GB 7520/ul (N 72% L 18%), Hb 10.9 g/dL, MCV 80 fl; Plt 1.530.000/ul. Janine, per altro, ti riferisce di aver notato anche un colore nerastro delle feci delle ultime 24 ore. Vorresti capire meglio i sintomi di Janine, ma oggi non c'è il mediatore culturale e la tua conoscenza della lingua creola non va molto oltre un semplice "Kouman ou ye?", ovvero "Come stai?", che hai appreso da altri amici migranti haitiani. Ti rammarichi veramente di aver trascurato il francese, che Janine parla correntemente come la maggioranza degli haitiani. Comunque sia, malgrado i limiti nella raccolta dell'anamnesi di Janine, la tua ipotesi diagnostica è che:

A. si possa trattare di una trombocitemia essenziale complicata da sindrome acquisita di von Willebrand, meritevole di essere valutata prontamente in ambiente ospedaliero (DEA)

B. si tratti di una piastrinosi reattiva, che non richiede alcun intervento terapeuticoC. si possa trattare di una trombocitemia essenziale complicata da sindrome acquisita di von Willebrand,

meritevole di una visita ematologica nei prossimi giorni e, nel frattempo, di profilassi antitrombotica con eparina a basso peso molecolare sc

D. si possa trattare di una trombocitemia essenziale complicata da sindrome acquisita di von Willebrand, meritevole di una visita ematologica nei prossimi giorni e, nel frattempo, di profilassi antitrombotica con ASA 100 mg/die po

E. che si possa trattare di una trombocitemia essenziale complicata da emofilia acquisita, meritevole di essere valutata prontamente in ambiente ospedaliero (DEA)

37) Tutte le seguenti affermazioni circa le mutazioni di JAK2 sono false, eccetto:A. Di fronte ad un quadro di piastrinosi persistente, la assenza di mutazione JAK2 V617F permette di escludere la

trombocitemia essenzialeB. Le mutazioni di JAK2 si riscontrano nel 10% dei casi di trombocitemia essenzialeC. Le mutazioni di JAK2 si riscontrano nel 70% dei casi di policitemia veraD. Le mutazioni di JAK2 possono essere ricercate su sangue periferico, e non solo su sangue midollare

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E. Le mutazioni di JAK2 sono ristrette alla linea eritoide, e non si riscontrano mai nella linea megacariocitaria

38) Il reperto di eritromelalgia si associa tipicamente aA. Policitemia vera e aplasia midollareB. Policitemia vera e trombocitemia essenziale C. Anemia sideropenica e policitemia veraD. Trombocitemia essenziale e leucemia mieloide cronica in fase blasticaE. Policitemia vera e leucemia acuta mieloide con t(8;21)

39) Emanuele è un giovane ingegnere italiano di 27 anni che da circa 3 settimane si trova a Copacabana, una piccola città della Bolivia situata ad oltre 3800 metri di altezza sulle sponde del lago Titicaca per svolgere dei lavori di manutenzione sullo stretto di Taquina che separa le due parti del lago. Tre giorni fa, Emanuele ha deciso di andare a donare il sangue nel centro trasfusionale della cittadina poiché le donazioni raccolte nell’ultima settimana sono state praticamente nulle. Da qualche mese, però, Emanuele si vede rubizzo in volto e nota un certo prurito alle mani, soprattutto dopo il lavaggio. Il suo gruppo sanguigno è A- e l’emocromo evidenzia un aumento dell’ematocrito (61%) e una Hb di 17.9g/dl. Ieri è arrivata Jessica, la sua fidanzata, e decidono di andare a fare una passeggiata sulle rive del lago. Dopo un’oretta di passeggiata, Jessica inizia a diventare pallida e si sente molto stanca. Emanuele, spaventato, la porta al pronto soccorso dove l’emocromo evidenzia una emoglobina di (8g/dl), MCV (74fl) e MCH (19pg) compatibili con una anemia sideropenica. Dato che Jessica è A- i medici decidono di effettuare la trasfusione col sangue donato dal fidanzato il giorno precedente. Cosa ne pensi?

A. Non faccio la trasfusione e inizio su Jessica la terapia con EPO e ferro per osB. Faccio la trasfusione anche se il paziente fosse affetto da policitemia rubra vera perché i globuli rossi non

hanno nucleo e non si correrebbe comunque il rischio di trasfondere cellule tumorali a JessicaC. Non faccio la trasfusione perché vista l'altitudine, in pochi giorni i valori di Jessica si normalizzerannoD. Faccio la trasfusione poiché l'aumento di ematocrito ed emoglobina di Emanuele possono riflettere

l'aumento fisiologico durante i soggiorni a queste altitudiniE. Aspetto a fare la trasfusione poiché non posso escludere che Emanuele sia affetto da policitemia rubra vera e

pertanto devo prima fare altri accertamenti su Emanuele per escludere questa malattia che è una controindicazione alla trasfusione

LEZIONE H: LEUCEMIA ACUTA LINFOBLASTICA (LAL)40) Di fronte al reperto di modica benché persistente linfocitosi assoluta, hai richiesto l'analisi citofluorimetrica per tre tuoi pazienti. In quale/i di loro ti pare di rilevare una popolazione clonale?

A. Solamente in Adele: GB 13950 (N 20% L 72%); Citofluorimetria: CD19+, kappa 15%, lambda 85%B. Solamente in Filippo: GB 10340 (N 40% L 60%); Citofluorimetria: CD19+, kappa 92%, lambda 8%C. Solamente in Veronica: GB 9960 (N 35% L 65%); Citofluorimetria: CD19+, kappa 52%, lambda 48%D. In Adele, in Filippo e in Veronica E. Solamente in Adele e in Filippo

41) L'ipermutazione somatica (SHM) nel centro germinativo è importante per la patogenesi e la diagnostica delle malattie linfoproliferative. Infatti:

A. la SHM permette di distinguere malattie linfoproliferative originate dalle cellule post-centro germinativo rispetto a malattie originate dalle plasmacellule

B. la SHM è responsabile della traslocazione di BCR/ABL nella leucemia acuta mieloideC. la SHM permette di distinguere malattie linfoproliferative originate da cellule pre-centro germinativo rispetto

a malattie originate da cellule del centro germinativo o da cellule post-centro germinativoD. la SHM permette di distinguere malattie linfoproliferative originate da cellule pre-centro germinativo rispetto

a malattie originate da cellule del centro germinativo, ma non da cellule post-centro germinativoE. la SHM protegge le cellule B del centro germinativo dalla acquisizione di lesione molecolari che possono

facilitare l'insorgenza di un linfoma

42) Tutte le seguenti affermazioni circa le leucemie acute linfoblastiche (LAL) sono vere eccetto:

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A. le LAL presentano riarrangiamento dei geni delle catene pesanti delle immunoglobuline in circa 80% dei casiB. le LAL hanno una prognosi particolarmente infausta in pazienti < 6 mesi di etàC. le LAL sono il tumore pediatrico più frequente e, nei Paesi con adeguate risorse medico-sanitarie, possono

essere eradicate nell'80% dei casiD. le LAL possono esordire con febbre e dolori osseiE. le LAL BCR/ABL positive sono più frequenti nel bambino che nell'adulto e devono essere trattate come il

linfoma di Burkitt, dato che esprimono sIg consistentemente in tutti i casi e quindi sono più simili a neoplasie delle cellule B mature che a neoplasie dei precursori B

43) Fin dal I di anno di Medicina, studi tutti gli esami con Emanuele, un tuo compagno di corso il cui obiettivo è diventare chirurgo ORL. Per preparare Patologia Medica, avete scelto di fuggire dall'afa di giugno trascorrendo qualche giorno di full immersion di studio nella casa al mare in Sardegna di Emanuele. State rivedendo i concetti generali delle neoplasie linfoidi e senti Emanuele esplodere "Ma cosa importa questo centro germinativo? Io voglio fare l'ORL. Andiamo piuttosto a farci un giro in barca a Tavolara. Eccola lì...Non la trovi fantastica? Dai, smettiamo ed andiamo". Tu controbatti:

A. Emanuele, non sono d'accordo. So che tu non vuoi fare l'ematologo e vuoi diventare ORL, ma comunque come ORL avrai a che fare con molte linfoadenopatie e un po' anche con le neoplasie linfoidi, almeno in fase diagnostica. E i linfomi a cellule B, con l'eccezione del linfoma mantellare e di una frazione di linfomi linfocitici/LLC, insorgono proprio da cellule del centro germinativo o comunque da cellule che hanno esperito la reazione del centro germinativo

B. Emanuele, per una volta non sono d'accordo. Il centro germinativo a me pare molto importante, in quanto è il luogo in cui originano tutte le neoplasie delle cellule B. Se Tu avessi seguito il metodo Moodle, ora non dovresti più fare fatica ad apprendere argomenti totalmente nuovi, ma solo dovresti rivedere il tutto, come sto facendo io. Risposta errata

C. Emanuele, ottima idea. Andiamo a Tavolara in barca. Mi dispiace un po', però, abbandonare il centro germinativo così su due piedi. Il prof ha detto che è importante conoscerlo, e io do sempre ragione a qualunque cosa dica il prof. Tra l'altro, mi pare che abbia detto che oggi molte terapie delle neoplasie linfoidi sono dirette a bloccare AID, e questo almeno è un concetto che vorrei ricordare. Che dici se portiamo il libro di Emato in barca? Se lo porto, mi assicuri che poi non lo getti nelle acque di Tavolara?

D. Emanuele, non sono d'accordo. Capisco che tu non voglia fare l'ematologo e so che vuoi diventare ORL, ma comunque come ORL avrai a che fare con molte linfoadenopatie e diagnosticherai molte neoplasie linfoidi. E le neoplasie linfoidi B, con la sola eccezione del linfoma di Hodgkin, insorgono proprio da cellule del centro germinativo o comunque da cellule che hanno esperito la reazione del centro germinativo

E. Emanuele, dai, usciremo in barca in notturna, ora finiamo di studiare. Il centro germinativo è importante perché l'enzima AID, espresso nel centro germinativo, media la formazione delle traslocazioni della leucemia acuta linfoblastica. Ed alcune di queste traslocazioni, in particolare BCR/ABL, sono dei veri e propri target terapeutici in uso clinico.

44) Blinatumomab è un anticorpo bispecifico che facilita la citotossicità di linfociti T CD3 positivi contro cellule di leucemia acuta linfoblastica che esprimano l'antigene CD19. Quindi:

A. Blinatumomab è attivo solo contro la leucemia acuta linfoblastica a cellule TB. Blinatumomab è anche molto attivo contro le leucemie acute mieloidiC. Blinatumomab è efficace solo contro le leucemie linfoblastiche Philadelphia positiveD. Blinatumomab è attivo contro tutti i casi di leucemia acuta linfoblasticaE. Nessuna delle risposte è corretta

LEZIONE I: EMOSTASI, PSEUDOPIASTRINOPENIA, TROMBOCITOPENIA IMMUNOLOGICA, MICROANGIOPATIE TROMBOTICHE (MAT), TROMBOCITOPENIA INDOTTA DA EPARINA (HIT)45) L'evento fisiopatologico primario nelle microangiopatie trombotiche a tipo porpora trombotica trombocitopenica è rappresentato da:

A. Riduzione dei livelli plasmatici di ADAMTS-13, per cui si produce eccesso di multimeri a basso peso molecolare con scarso potere di adesione piastrinica

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B. Aumento dei livelli plasmatici di ADAMTS-13, per cui si produce eccesso di multimeri a basso peso molecolare con scarso potere di adesione piastrinica

C. Ridotti livelli circolanti di ADAMTS13, frequentemente dovuti ad autoanticorpi anti-ADAMTS-13 nel caso di porpora trombotica trombocitopenica non familiare

D. Aumentato rilascio di ultralarge multimeri di fattore di von Willebrand da parte dei corpi di Heinz delle cellule endoteliali

E. Iperespressione di GpIIb-IIIa nei megacariociti ed aumentata produzione epatica di fattore di von Willebrand

46) Stai svolgendo il tuo primo turno di guardia nel DEA del piccolo ospedale territoriale dove hai avuto un contratto a tempo determinato. Tutto si è svolto finora regolarmente ed hai affrontato e risolto brillantemente alcune situazioni clinicamente complesse. La tensione sta iniziando a calare, soprattutto sapendo che tra due ore (alle 8 del mattino) il tuo turno sarà finito. Alle 6.30 del mattino, giunge in DEA Sabina, una giovane donna di 24 anni, che da qualche ora lamenta un'importante addominalgia in fossa iliaca sinistra, con positività di Blumberg e iniziale segni di resistenza di parete addominale. All'età di 22 anni, Sabina ebbe un episodio di porpora trombocitopenica immunologica risoltasi con terapia steroidea. Da allora, Sabina ha eseguito regolarmente i controlli presso il centro ematologico dell'ospedale di riferimento ed all'ultimo controllo di 6 mesi fa era in remissione completa. L'emocromo attuale mostra GB 12.100 (N 85% L 10%), Hb 13.4 g/dL, Plt 75000/ul. Franca, la collega chirurga reperibile da te ora interpellata in DEA, pone una diagnosi di appendicite acuta meritevole di intervento in urgenza di appendicectomia, e ti interpella riguardo alla conta piastrinica di Sabina. Tu le rispondi:

A. Franca, la conta piastrinica di Sabina a mio giudizio è permissiva per un intervento di appendicectomia in urgenza. Mi pare comunque prudente esplorare anche la coagulazione eseguendo APTT e dosaggio del fibrinogeno

B. Franca, credo che tu possa procedere all'intervento di appendicectomia. Sentiamo comunque anche il Collega Rianimatore. Mentre prepari la sala, comunque, ritengo prudente e corretto anche eseguire INR, APTT, fibrinogeno e D-dimero

C. Franca, ritengo che la piastrinopenia attuale di Sabina possa essere una recidiva di porpora trombocitopenica immunologica. In questi pazienti, è meglio evitare assolutamente qualsiasi tipo di intervento chirurgico

D. Franca, non ti preoccupare della conta piastrinica di Sabina e procedi pure senza indugio. Anzi, mentre ci sei, potresti anche asportare la milza? La splenectomia è una buona opzione terapeutica per Sabina, qualora la piastrinopenia attuale fosse da imputarsi ad una recidiva di porpora trombocitopenica immunologica

E. Franca, non so proprio cosa poterti rispondere. Ma non puoi dilazionare l'intervento chirurgico, anche se capisco che il tuo timore sia la perforazione intestinale?

47) Paolo, di 37 anni di età ed affetto da aritmia, riferisce in anamnesi di aver ultimamente notato ripetuto sanguinamento all’atto del lavarsi i denti. Non è portatore di patologie dentarie. Fino a 7 giorni fa, Paolo non aveva mai notato sanguinamenti di natura simile. Tu esegui l'EO del cavo orale di Paolo, di cui un reperto è mostrato in fotografia. Sono pertinenti anamnestici, obiettivi e laboratoristici utili al fine di chiarire la clinica emorragica di Paolo:

A. Presenza di petecchie nel cavo orale, in sede di elastico delle calze e in sede della cinturaB. Presenza di leucopenia all’esame emocromocitometricoC. Assunzione di un nuovo antiaritmico negli ultimi 15 giorniD. INR, APTT e fibrinogeno nnE. Tutti i precedenti

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LEZIONE J: COAGULAZIONE, COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA (CID), DEFICIT DI VITAMINA K, EMOFILIE EREDITARIE ed ACQUISITE48) Emanuele, di 7 anni, ha avuto ripetute tonsilliti negli ultimi anni, per cui i colleghi ORL hanno ritenuto indicata la tonsillectomia. Emanuele ha eseguito quindi lo screening preoperatorio, che ha mostrato: emocromo nn; INR 1.03 (vn 0.9-1.2); APTT 42 s (vn 20-30); fibrinogeno 320 mg/dL (vn 200-420). Dato il valore di APTT, si è deciso di soprassedere all'intervento, in attesa che tu - chiamato in consulenza - esprima il tuo parere. All'EO non hai rilevato clinica emorragica. In anamnesi i genitori di Emanuele, Paolo e Alessandra - estremamente preoccupati che il figlio adottivo abbia una malattia grave - riferiscono di non aver mai notato alcun evento emorragico spontaneo pregresso. Paolo, però, ricorda che l'estate scorsa, scivolando sugli scogli a Camogli, Emanuele aveva sanguinato profusamente dalla ferita al ginocchio. Alessandra, un po' seccata, ribatte: "Ma non stia ad ascoltare mio marito. Si preoccupa sempre troppo per i figli. Pensi che si annota tutto in una specie di archivio clinico elettronico sull'iPad, anche ora, non vede? Emanuele è sempre stato sano come un pesce, esattamente come gli altri nostri figli Benedetta ed Alberto, di 5 e 4 anni. Anche a loro è capitato di sanguinare, cadendo dalla bicicletta o dopo una caduta giocando ai giardinetti. È normale, a tutti i bimbi capita di sanguinare se cadono. Quello che non è normale sono tutte queste tonsilliti ed appunto per questo bisogna che si faccia subito questo intervento di tonsillectomia". Nel frattempo, Emanuele, irritato dalla visita clinica e percependo la tensione fra i genitori, scoppia a piangere e, afferrato l'iPad di Paolo, lo getta a terra. Tu, vista la situazione, ritieni di concludere per ora il colloquio e sintetizzi la tua consulenza come segue:

A. Come prima cosa, vorrei vedere se altri in famiglia - Benedetta, Alberto e i genitori Paolo e Alessandra - mostrano anche essi un allungamento isolato di APTT. In assenza di questo dato, mi è impossibile dare un parere sul caso di Emanuele

B. Emanuele deve eseguire altri accertamenti per chiarire il quadro prima di effettuare la tonsillectomia. Consiglio un prelievo per LAC, FV, FIX, FX, FXI, e FXII. È comunque anche utile riconfermare APTT.

C. Prima di procedere con l'intervento di tonsillectomia, è importante capire bene. Suggerirei di eseguire in prima istanza i seguenti accertamenti: FVIII, FIX, FXI, FXII. E inoltre ricontrollerei anche APTT per conferma.

D. Credo che si possa procedere tranquillamente con l'intervento di tonsillectomia, che comunque è un intervento minore. Quanto conta, nella diagnostica differenziale dell'allungamento di APTT, è la clinica. E dall'anamnesi non si rileva alcun sanguinamento spontaneo. In bocca al lupo, caro Emanuele, per la tua tonsillectomia. Ma non ti preoccupare, la nostra équipe ORL è eccezionale.

E. Emanuele deve eseguire altri accertamenti per chiarire il quadro prima di effettuare la tonsillectomia. Consiglio un prelievo per LAC, FVIII, FIX, FXI, e FXII. È comunque anche utile riconfermare APTT.

49) I seguenti deficit di fattori della coagulazione causano anomalie laboratoristiche di INR, di APTT o di entrambi, ma mai clinica emorragica:

A. Deficit di F XIII e di F VIIB. Deficit di F XII e di HMWK (chininogeno ad alto peso molecolare) C. Deficit di F X e di F XIID. Deficit di F XII e di F XIIIE. Deficit di F VII e di F XII

50) Mario, un docente di agraria di 43 anni, è affetto da sepsi e diarrea ematica e mostra lesioni emorragiche cutanee (vedi un'immagine del reperto obiettivo di Mario). Mario, che ha sempre goduto di buona salute, eccetto una lieve ipercolesterolemia, è giunto 48 ore fa al DEA, dopo essere rientrato da un viaggio in Laos eseguito per esplorare la possibilità di istituire un master in tecniche di risicoltura insieme all'Università di Vientiane (Viangchan). Ieri, hai praticato a Mario una trasfusione di globuli rossi concentrati in seguito al riscontro di anemia normocromica normocitica, resasi più evidente dopo un episodio di ematemesi. Oggi, lo studio laboratoristico mostra: Hb 9.2 g/dL, piastrine 44.000/µl, allungamento di PT/INR e aPTT, ipofibrinogenemia, aumento marcato del D-dimero, LDH 720 U/L. Lo striscio di sangue periferico mostra alcuni rari schistociti. L’ipotesi più probabile è:

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A. Deficit di vitamina K per malassorbimento causato dalla diarreaB. Al momento, in base ai dati disponibili, non è possibile porre alcuna ipotesiC. Microangiopatia trombotica a tipo porpora trombotica trombocitopenicaD. CID E. Una MAT o una CID hanno pari probabilità

51) Nelle tue vacanze al mare, a Bordighera, hai stretto amicizia con Aleksej Fedorovic, lontano discendente della famiglia dell’ultimo zar di Russia, e con sua moglie Varvara Petrovna, nipote della prozia di Aleksej Fedorovic. Diversamente da altri émigrés della Russia imperiale, le famiglie di origine di Aleksej e Varvara sono tornate in Russia negli anni '90 e vivono oggi a Mosca. Durante le vacanze, ti accorgi che Sonja, la loro figlia di 3 anni, forma spesso ematomi per traumi minimi e spesso lamenta improvviso dolore al ginocchio. Per altro, Sonja presenta uno sviluppo psico-fisico nella norma. Varvara è stata evasiva riguardo alla malattia di Sonja, e ti ha solamente detto che Sonja soffre di un allungamento isolato di aPTT corretto da mix-test. Sia Aleksej Fedorovic che Varvara Petrovna hanno sempre goduto di buona salute. Mentre, sotto l'ombrellone, Aleksej e Varvara ti invitano ad andare a trovarli nella loro residenza della campagna moscovita, di cui ti mostrano una immagine, tu rifletti sulla possibile diagnosi di Sonja. Concludi che:

A. Sonja porta un solo cromosoma X con la mutazione della emofilia A, ma il cromosoma X normale ha subito un fenomeno di lyonizzazione estrema

B. Sonja è affetta da emofilia A nel contesto della sindrome di Turner, che potrebbe aver ereditato dalla prozia di Aleksej Fedorovic

C. Sonja è omozigote per la mutazione responsabile della emofilia AD. Sonja è omozigote per la mutazione responsabile della emofilia BE. Sonja è omozigote per la mutazione responsabile della emofilia A o B

52) Stai svolgendo il tuo primo incarico medico come guardia medica turistica estiva del Parco del Gran Paradiso. Il giorno 15 agosto in prima mattinata, ricevi una telefonata da Marta, una infermiera di 21 anni, che ti informa che proprio oggi il suo fidanzato Alfredo, un ragazzo affetto da emofilia A lieve (F VIII 12%), salirà al Lago Miserin a vedere gli stambecchi accompagnato da lei e da un gruppo di amici. Marta si dimostra del tutto resistente al tuo vigoroso tentativo di dissuaderla da questa impresa. Infatti, poter vedere gli stambecchi è sempre stata una grande e mai realizzata aspirazione di Alfredo, uno studente di Scienze Naturali che sta preparando la sua tesi proprio sulla fauna delle Alpi Cozie. Marta si dice certa che tutto andrà bene, anche se ha preferito informarsi direttamente da te riguardo alla effettiva presenza di un medico (tu, nella fattispecie) nel Parco. Alle 13, ricevi una telefonata concitata da Marta, che ti comunica che Alfredo è scivolato su una roccia proprio mentre avvistava uno stambecco ed è attualmente soporoso ed anisocorico. Marta ti informa che Alfredo (62 kg) ha con sé nello zaino sia lo spray nasale di DDAVP che il F VIII ricombinante. Consigli a Marta:

A. di somministrare 550 U di FVIII ricombinante ev in attesa dell’elisoccorso B. di somministrare 1200 U di FVIII ricombinante IM in attesa dell’elisoccorsoC. di attendere l’arrivo dell’elisoccorso prima di praticare qualunque intervento sanitarioD. di somministrare 4 puff di DDAVP (2 per ogni narice) in attesa dell’elisoccorsoE. Nessuna delle altre alternative proposte dal quiz è corretta

53) Gli ebrei furono i primi a comprendere la genetica formale della emofilia. Infatti, secondo la legge talmudica:

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A. Se due figlie femmine di un uomo sano generano figli maschi che muoiono per sanguinamento all’atto della circoncisione, non si può circoncidere il figlio maschio dello zio paterno delle due sorelle

B. Se il primogenito ed il secondogenito maschi di una donna muoiono per sanguinamento all’atto della circoncisione, non si può circoncidere il terzogenito né si può circoncidere il figlio del fratello della donna

C. Se il primogenito ed il secondogenito maschi di una donna muoiono per sanguinamento all’atto della circoncisione, non si può circoncidere il terzogenito né si possono circoncidere tutti i figli maschi delle sorelle della donna

D. Se i figli maschi di due sorelle muoiono per sanguinamento all’atto della circoncisione, non si può circoncidere il figlio maschio del loro fratello

E. Nessuna delle altre alternative proposte dal quiz è corretta

LEZIONE K: TROMBOFILIE EREDITARIE ed ACQUISITE, TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE (TAO), EPARINA54) La mutazione G20210A del gene protrombina:

A. Non si trova mai in eterozigosi composita con la mutazione FV LeidenB. È la più comune forma di trombofilia ereditariaC. Colpisce il promotore del gene protrombina, e quindi ne causa la deregolazione trascrizionale D. Causa una mutazione missense nell’esone 1 del gene protrombinaE. Nessuna delle affermazioni proposte è corretta

55) Anastasia, una donna di 26 anni, è in terapia da 72 ore con enoxaparina ed ha iniziato ad embricare con TAO da 72 ore per una TVP dell'arto inferiore destro insorta mentre era a Ca' Foscari (Venezia) per uno stage di letteratura armena. Rientrata da Venezia, Anastasia si presenta oggi alla tua osservazione e ti riferisce l'accaduto e la terapia intrapresa su suggerimento del DEA di Venezia. All’APR, la donna segnala appendicectomia tre mesi fa. L’anamnesi familiare è positiva per trombosi venose da parte materna. L’EO è sostanzialmente normale, ad eccezione della tumefazione dell’arto inferiore destro. L’anamnesi farmacologica rivela che la donna fa uso di contraccettivi orali. In tale contesto, ritieni di prescrivere oggi stesso le seguenti indagini, in quanto potrebbero essere molto informative per chiarire la genesi della TVP di Anastasia:

A. Conta piastrinica nel sospetto di trombocitemia essenziale, LAC screening, test molecolare su DNA per mutazione F V Leiden, test molecolare per mutazione del gene della protrombina

B. Dosaggio di proteina C e proteina S, test funzionale per resistenza alla proteina C attivata nel sospetto di F V Leiden, dosaggio dei livelli plasmatici di protrombina nel sospetto di deregolazione trascrizionale del gene della protrombina

C. Conta piastrinica nel sospetto di trombocitemia essenziale, LAC screening, test funzionale per resistenza alla proteina C attivata nel sospetto di F V Leiden, dosaggio dei livelli plasmatici di protrombina nel sospetto di deregolazione trascrizionale del gene della protrombina

D. LAC screening, dosaggio anticorpi anti-b2glicproteina I nel sospetto della sindrome APS, test funzionale per resistenza alla proteina C attivata nel sospetto di F V Leiden, dosaggio dei livelli plasmatici di protrombina nel sospetto di deregolazione trascrizionale del gene della protrombina

E. Nessuna delle proposte del quiz è corretta

56) Marco, un bambino di 4 anni, ha da poco ricevuto in regalo uno spazzolino da denti elettrico. Da quando Marco ha iniziato ad usarlo, i genitori hanno notato ripetuti episodi di modica gengivorragia in concomitanza agli atti di igiene orale. L’APR è muta, mentre l’anamnesi farmacologica mostra assunzione di un antidiarroico per 2-3 giorni circa una settimana fa. L’emocromo eseguito in data odierna è risultato normale, come pure normali sono risultati INR, aPTT e fibrinogenemia. Il tempo di sanguinamento è risultato di 12 min e il PFA è risultato alterato. Una diagnosi probabile è:

A. Emofilia AB. Emofilia BC. Malattia di von WillebrandD. Una microangiopatia trombotica a tipo sindrome emolitico-uremica o poprpora trombotica trombocitopenicaE. Piastrinopenia da farmaci

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RISPOSTE QUIZ di AUTOVALUTAZIONE

LEZIONE A

1 D2 E3 C

LEZIONE B

4 D 5 E6 A7 E8 A9 D

LEZIONE C

10 E11 E12 C13 C14 D15 D

LEZIONE D

16 A17 E18 E19 B20 E21 C

LEZIONE E

22 A23 D24 B25 C26 D27 B

LEZIONE F

28 B29 E 30 A31 E32 B

LEZIONE G

33 C34 C35 D36 A37 D38 B39 E

LEZIONE H

40 D41 C42 E43 A44 E

LEZIONE I

45 C46 B47 E

LEZIONE J

48 E49 B50 D51 A52 E53 C

LEZIONE K

54 E55 E56 C

Commento quesito 4Infatti, questa affermazione è falsa (il quiz richiede di identificare l'affermazione falsa). Molti quadri di insufficienza midollare, ad esempio frequentemente nelle leucemie acute, sono caratterizzati da ipercellularità midollare. Tale ipercellularità midollare, tuttavia, è rappresentata da cellule (blasti, nel caso della leucemia acuta) che: 1) non sono in grado di maturare; 2) occupano lo spazio midollare e "sopprimono" l'emopoiesi normale. Ne consegue un quadro di insufficienza midollare, benché il midollo sia ipercellulato.

Commento quesito 14Il Laos è un paese dell'Est asiatico ed ha una alta prevalenza del gene alfa talassemico

Commento quesito 17Infatti, in un paziente affetto da anemia da causa intra-eritrocitaria, emazie normali hanno vita normale. Potrebbe essere differente se il paziente sferocitosico non fosse stato splenectomizzato: in quel caso la splenomegalia indotta dalla sferocitosi potrebbe causare una riduzione della vita dei globuli rossi anche se normali.

Commento quesito 27Maria Carmela ha pienamente ragione: la stima della FE deve sempre far parte della valutazione iniziale di un paziente affetto da LAM (candidato a terapia di induzione con antracicline), e deve precedere sempre precedere la somministrazione delle antracicline.

Commento quesito 39Una trasfusione di globuli rossi contiene comunque una frazione, seppur molto bassa, di cellule nucleate del sangue.

Commento quesito 42L'affermazione è falsa e quindi questa opzione è la risposta esatta. Infatti: 1) le LAL BCR/ABL positive sono più frequenti nell'adulto che nel bambino;2) non derivano da cellule B mature e non esprimono sIg;3) non devono essere trattate come il linfoma di Burkitt (è invece la LAL L3 che è biologicamente identica al linfoma di Burkitt e richiede lo stesso approccio terapeutico)

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RECALL QUIZ 11) Il sistema di filtrazione dell’aria con filtri assoluti EPHA e il sistema di pressioni positive in un reparto a bassa carica microbica sono particolarmente utili per la prevenzione contro:

A. Virus, miceti e batteri B. Virus a RNAC. Virus a DNAD. MicetiE. Virus e miceti, ma non i batteri

2) Dopo la nascita di Marina, Giulia e Paola negli ultimi tre anni, Alberto e Silvia stanno ora progettando di affidare le bimbe ai nonni per una settimana e di riprendere la loro passione escursionistica percorrendo un tratto dell’itinerario giallo della Via Alpina, che collega Mentone a Trieste tramite sentieri di montagna (www.via-alpina.org). Il giorno prima di partire, mentre cerca il vecchio zaino in soffitta tra molte e pesanti casse polverose, Silvia ha un brevissimo episodio lipotimico che lei stessa ascrive al caldo soffocante di fine luglio ed alla stanchezza. Alberto però insiste per andare al DEA, dove viene riscontrato: Hb 6.6 g/dL, MCV 65 fl, MCH 22 pg, GB nn, Plt nn; ferritina fortemente ridotta. Silvia firma la dimissione volontaria dal DEA, perché si fida solo di te e spera che tu non la faccia desistere dalla partenza per la Via Alpina domani. Proprio con l'intento di convincerti, Silvia ti mostra un’immagine della Via Alpina che ha scaricato da Internet. Tu le consigli:

A. Silvia, avviamo subito la terapia marziale, preferenzialmente e.v. Nel frattempo chiariremo le cause della sideropenia. Hai notato variazioni nel ritmo con cui vai di corpo? O hai cambiato dieta di recente? Dovremo capire bene. E per la Via Alpina... che dici se la facciamo insieme l'anno prossimo?

B. Silvia, è opportuno fare la terapia marziale e.v. in day hospital. Domani, in un’ora, infondiamo metà delle fiale di cui hai bisogno, così puoi partire per la Via Alpina. Completi la terapia appena ritorni.

C. Silvia, avvia subito la terapia marziale con un qualunque ferro p.o., scegli tu, tanto sono tutti ugualmente efficaci. Meglio però non partire per la Via Alpina domani.

D. Silvia, stai tranquilla. Il valore ridotto di ferritina è fortemente indicativo per anemia da disordine cronico. Dosiamo la sideremia, che ci aiuta a discriminare bene fra anemia da disordine cronico ed anemia sideropenica

E. Silvia, prima bisogna capire la causa della sideropenia. Solo quando avremo capito la causa potremo avviare la terapia marziale. E per la Via Alpina, scordatela.

3) L'anemia da disordine cronico:A. è trattata elettivamente con ferro gluconato, ma non con ferro solfatoB. è spesso normocromica normocitica o lievemente ipocromica microciticaC. si associa in genere a riduzione della ferritina con sideremia normaleD. si associa in genere a riduzione consensuale di sideremia e ferritinemiaE. è essenzialmente causata da un danno parenchimale tossico da NTBI

4) Serena, di 28 anni, è affetta da sferocitosi ereditaria e ti chiede alcuni chiarimenti su questa malattia. In particolare, Serena è interessata a conoscere il rischio che i suoi figli ereditino la malattia, oltre alla possibilità di cura con strategie di terapia genica di cui ha letto sui giornali per altre malattie. Serena, poi, un po’ arrossendo, ti confessa di essere molto appassionata di fave, ma non osa più mangiarle perché ha sentito dire che alcune sostanze ossidanti contenute nelle fave sono molto rischiose per chi come lei è affetta da sferocitosi. Tu le rispondi:

A. Serena, stai molto attenta alle fave. Per quanto riguarda i tuoi figli, il rischio di ereditare la malattia è 25% se tuo marito non ne è affetto. Sulla terapia genica, ti assicuro che non è disponibile in questa malattia

B. Serena, non ti preoccupare delle fave. Per quanto riguarda i tuoi figli, il rischio di ereditare la malattia è 25% se anche tuo marito ne fosse affetto. Sulla terapia genica, non è utile in questa malattia

C. Serena, puoi assumere le fave, senza problemi. Per quanto riguarda il rischio di trasmissione ai tuoi figli, questo è 50%. Per quanto riguarda la terapia genica, non mi consta che vi sia alcuna applicazione clinica né alcuna sperimentazione in questo specifico contesto. Se lo desideri, comunque, posso informarmi meglio presso un centro di riferimento per questa malattia.

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D. Serena, non ti preoccupare troppo delle fave, che comportano sì un rischio, ma modesto nel tuo caso. Per quanto riguarda i tuoi figli, il rischio di ereditare la malattia è 50% se tuo marito non ne è affetto. Sulla terapia genica, non saprei, passami però i giornali che ne parlavano

E. Serena, non ti preoccupare delle fave. Per quanto riguarda i tuoi figli, il rischio di ereditare la malattia è 50% se tuo marito non ne è affetto. Sulla terapia genica, è un’ottima opzione che ti consiglio

5) La madre di Amedeo, Maria Pia e Maria Eugenia - tuoi cari amici - è stata ricoverata per pancitopenia nei giorni scorsi. Dopo tre giorni dal ricovero, hai invitato a pranzo Amedeo, Maria Pia e Maria Eugenia. Maria Pia si è ampiamente documentata in internet sulle aplasie midollari ed ha inoltre chiesto a Cheryl, un’amica docente di Epistemiologia alla Columbia University di New York, di informarsi presso l’Ematologia dell’ospedale affiliato alla Columbia University, il Presbyterian Hospital in the City of New York. Maria Pia ti riferisce di aver appreso che l’aplasia midollare è una malattia ematologica autoimmune molto rara con un’incidenza di circa 3-6 casi/1.000.000 abitanti per anno, può essere guarita con il trapianto di cellule staminali autologhe o allogeniche, comporta una sostituzione dell’emopoiesi midollare con tessuto adiposo e può essere correlata alla assunzione di alcuni farmaci. Amedeo ti chiede ora se le informazioni ottenute dalla sorella ti paiono corrette. Tu rispondi:

A. Le informazioni di Maria Pia sono essenzialmente corrette, ma su un punto mi sentirei di dissentire: non mi risulta che il trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche sia utile nella aplasia midollare

B. Ho ricordi vaghi e puramente libreschi dell’aplasia midollare, anche perché durante l’Università non me ne hanno mai parlato. Preferisco non esprimermi al riguardo.

C. Le informazioni raccolte da Maria Pia sono sostanzialmente corrette, e anzi confermo di aver letto di recente che l’epistemiologia dell’aplasia midollare in Europa è proprio di 3-6 casi/1.000.000 abitanti per anno

D. Temo che le fonti a cui Maria Pia si sia rifatta non siano aggiornate. Infatti, tutte le informazioni sono completamente errate

E. Maria Pia è diventata una eccellente ematologa. Tutto quanto ha riferito è assolutamente corretto.

6) Le cause di carenza di folati includono:A. allattamento, gravidanza, abuso di alcool, ileite terminale, sferocitosi ereditariaB. allattamento, gravidanza, dieta “tea and toast”, abuso di alcool, carcinoma del colon ulceratoC. sferocitosi ereditaria, morbo celiaco, dieta “tea & toast”, abuso di alcool, drepanocitosi D. sprue tropicale, dieta “tea & toast”, abuso di alcool, ileite terminale, malassorbimento generalizzatoE. gravidanza, dieta “tea & toast”, abuso di alcool, aplasia pura della serie rossa, morbo celiaco

7) Il trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche rappresenta una opzione terapeutica per:A. beta-talassemia maior con fenotipo beta+B. beta-talassemia maior con fenotipo beta 0C. alfa-talassemia a tipo HbH D. anemia drepanocitica E. Nessuna delle opzioni proposte dal quiz è una indicazione per il trapianto autologo di cellule staminali

emopoietiche

8) L’effetto “graft versus leukemia” è un meccanismo immunologico diretto contro la neoplasia che si osserva in pazienti sottoposti a:

A. Trapianto singenico di cellule staminali emopoietiche periferiche B. Trapianto allogenico da donatore familiare, ma non da donatore MUDC. Trapianto allogenico da donatore MUD D. Trapianto autologo di cellule staminali midollariE. Trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche periferiche

9) In corso di progressiva carenza marziale:A. la diminuzione della ferritina precede la comparsa di sideropeniaB. l’anemia precede la comparsa di microcitosiC. la microcitosi precede la diminuzione della ferritinaD. la iposideremia precede la ipoferritinemia

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E. nessuna delle opzioni proposte del quiz è corretta

10) Un effetto collaterale relativamente comune della terapia marziale p.o. con solfato ferroso è rappresentato da:A. Ipetricosi al voltoB. Dispepsia e altri sintomi di intolleranza gastrointestinale C. Ipogonadismo ipogonadotropoD. Ipogonadismo secondarioE. Crisi anafilattiche

RECALL QUIZ 211) Pietro, un tuo assistito di 44 anni che gestisce un rifugio di alta montagna, ha ricevuto nei giorni scorsi la diagnosi di leucemia acuta mieloide presso l'ospedale territoriale del paese principale della valle in cui risiede. Nell'ospedale in cui Pietro è ricoverato, non è presente una struttura complessa di Ematologia, e Pietro si sta interrogando se non sia forse meglio rivolgersi ad un centro di riferimento ematologico per la terapia (e, se necessario, il completamento diagnostico) della leucemia. Tu gli consigli:

A. Pietro, per una leucemia acuta non è necessario rivolgersi ad un centro di riferimento. Se però poi tu dovessi fare un trapianto di midollo, allora effettivamente sarebbe opportuno rivolgersi ad un centro di alta esperienza.

B. Pietro, non saprei proprio cosa consigliarti. Mi spiace. Sono scelte in cui io, come medico di famiglia, non ho alcuna voce in capitolo.

C. Pietro, intuitivamente ti direi che sia meglio riferirsi ad un centro di riferimento, però è solo un mio parere personale. Non esistono studi che documentino il vantaggio di essere seguiti in un centro di riferimento per malattie oncoematologiche.

D. Pietro, credo che l'opzione di rivolgerti ad un centro di riferimento sia ragionevole. L'importanza di questa scelta è anche documentata in un ampio studio pubblicato nella letteratura scientifica internazionale del 2009.

E. Ma no, Pietro, uno dei principali successi della medicina moderna è proprio quello di aver reso possibili le cure, anche per malattie complesse come la tua, in tutti gli ospedali territoriali.

12) In un paziente di sesso M di 72 anni con riscontro di nuova diagnosi di trombocitemia essenziale (PLT 800.000/µl) ed un pregresso evento trombotico (TVP arto inferiore sinistro) 6 anni fa in APR, sono opzioni terapeutiche adeguate:

A. Idrossiurea 1-2 mg/die e ASA 1000 mg/dieB. Idrossiurea 1-2 g/die e ASA 100 mg/die C. Idrossiurea 1-2 g/die e TAO (INR 2.5-3)D. Idrossiurea 1-2 mg/die e Terapia Anticoagulante Orale (INR 2.5-3)E. Imatinib associato ad ASA 100 mg/die

13) Amalia, una donna di 56 anni, si presenta alla tua osservazione per imponente clinica emorragica. L'emocromo mostra: GB 1230 (N **; L **; M 2%; E 1%; B 0.8%), Hb 7.8 g/dL; Plt 4500/ul. Lo screening coagulativo di base mostra una CID in atto. OI nei limiti. In base alla clinica ed allo striscio di sangue periferico che hai eseguito, il tuo sospetto clinico include:

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A. Leucemia acuta promielociticaB. Leucemia acuta linfoblasticaC. Mielofibrosi idiopaticaD. Leucemia linfatica cronicaE. Leucemia acuta mieloide, ma certamente non leucemia acuta promielocitica

14) Armando, un uomo di 59 anni, è da poche ore ricoverato nel tuo reparto per leucemia acuta linfoide BCR/ABL negativa. Agli ematochimici, rilevi una importante iperuricemia ed un iniziale aumento della creatinina (1.6 mg/dL). Decidi quindi di avviare la terapia con rasburicasi. Discutendo il caso con Michele, l'infermiere professionale del reparto che con te seguirà il paziente nei prossimi giorni, ritieni utile ricordargli:

A. Michele, è assolutamente importante eseguire i prelievi per l'uricemia di Armando ricordandosi di mettere la provetta immediatamente in un termos a 37°C

B. Michele, è assolutamente importante eseguire i prelievi per l'uricemia di Armando ricordando di mettere immediatamente la provetta in ghiaccio secco

C. Michele, è assolutamente importante eseguire i prelievi per l'uricemia di Armando con la tecnica del doppio prelievo

D. Michele, è assolutamente importante eseguire i prelievi per l'uricemia di Armando ricordandosi di mettere la provetta immediatamente in ghiaccio

E. Michele, è assolutamente importante eseguire i prelievi per l'uricemia di Armando sempre e solo in provetta da emocromo

15) Ilaria, di 19 anni, è studentessa ripetente al quinto anno di liceo artistico. Purtroppo, anche quest'anno, la media dei voti scolastici di Ilaria è gravemente insufficiente in molte materie. Poiché Ilaria lamenta costantemente astenia, e su insistenza sia di Ilaria sia dei suoi genitori, hai ritenuto di sottoporla a vari accertamenti, che sono risultati tutti non di rilievo clinico. Ilaria, tuttavia, ti controbatte che il valore di Hb all'emocromo è contrassegnato da un asterisco (Hb 12.9 g/dL; v.n. 13.00-15.00), e inoltre ti segnala che è veramente molto pallida. Tu le rispondi:

A. llaria, non so proprio più cosa pensare nel tuo caso. Facciamo così: ti prescrivo una visita ematologicaB. Ilaria, nell'interpretazione dell'emocromo è più importante il numero di globuli rossi rispetto al valore di Hb.

Stai tranquilla, dunque: il numero dei tuoi globuli rossi è perfettoC. Ilaria, effettivamente soffri di una lieve anemia che può giustificare la tua astenia. Ti prescrivo ulteriori

accertamenti, comunque da eseguirsi senza urgenzaD. Ilaria, sarai pallida perché stai sempre chiusa in casa. Le tue congiuntive, però, sono perfettamente irrorate.

Puoi osservarti tu stessa allo specchio. Questo reperto, combinato all'emocromo, mi porta a concludere che la tua astenia non ha nulla a che vedere con i globuli rossi.

E. Ilaria, alcuni rari casi di emoglobinopatia si associano a pallore pur con valori di Hb normali. Dobbiamo esplorare con attenzione questa ipotesi

16) Maipelo, una ragazza di 19 anni di Gaborone (Botswana), ha vinto una borsa di studio in Agraria presso l’università della tua città. Maipelo è arrivata solo da poco nella tua città e conosce poco l’italiano mentre è fluente in inglese, una lingua che tu hai sempre trascurato. Malgrado la difficoltà linguistica, tuttavia, hai deciso insieme ad alcuni amici di fare una gita in montagna sul Niblé (3365 mt) in Val di Susa per far vedere la neve a Maipelo, che non ha mai avuto

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occasione di vederla nel suo Paese di origine. La giornata di inizio estate è favorevole alla gita, e il sole splende senza nuvole. Durante la salita, noti che Maipelo mostra una certa fatica e suda profondamente, soprattutto nell’attraversamento di una estesa pietraia verso la fine della mattinata. Arrivati in prossimità della vetta, Maipelo accusa un profondo e acuto dolore al fianco sinistro. Maipelo ti riferisce di non aver mai accusato un dolore simile nella sua vita. Mentre cerchi di ricavare una pur sommaria anamnesi, ti pare di capire che Maipelo abbia sempre goduto di buona salute, con l'eccezione di una pregressa forma di anemia, trattata per qualche giorno con delle “fleboclisi marroni” che ricolleghi forse a terapia marziale ev. Purtroppo, la tua scarsa conoscenza dell’inglese ti limita nel colloquio con Maipelo. Sospetti comunque:

A. Un infarto splenico in corso di drepanocitosi, molto frequente in Botswana B. Un infarto tessutale tipico della malattia da HbH, molto frequente in BotswanaC. Un infarto splenico in corso di drepanocitosi, alla qual diagnosi ti indirizza anche il pertinente di pregressa

anemia trattata con “fleboclisi marroni”D. Tutte le precedenti interpretazioni hanno pari probabilitàE. Nessuna delle precedenti interpretazioni è corretta

RISPOSTE RECALL QUIZ

RECALL QUIZ 1

1 D2 A3 B4 C5 A

6 C7 E8 C9 A10 B

RECALL QUIZ 2

11 D12 B13 A14 D15 D

16 E

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ENDOCRINOLOGIAPROVA D’INGRESSO del 9 MARZO 20181) Il diabete mellito di tipo 1:

A. può esordire anche in età maggiore di 40 anniB. ha una prevalenza del 5% nella popolazione generaleC. nel 20% dei casi richiede la terapia insulinicaD. presenta esordio clinico entro i 18 anni di etàE. può presentare quadri di retinopatia sin dall’esordio

2) Il diabete mellito di tipo 2:A. è considerata una malattia autoimmuneB. è caratterizzato da una riduzione del numero delle beta-cellule pancreaticheC. è caratterizzato fisiopatologicamente da una condizione iniziale di insulino-resistenzaD. richiede sempre per la diagnosi l’esecuzione di un carico orale di glucosioE. si può diagnosticare solo in età > di 18 anni

3) La dieta del paziente affetto da diabete di tipo 2 deve presentare almeno una delle seguenti peculiarità:A. contenere < 30% delle calorie totali sotto forma di carboidrati complessiB. escludere tutti gli alimenti dolci tranne il mieleC. contenere il 50% delle calorie totali sotto forma di proteine vegetaliD. contenere il 15-20% delle calorie sotto forma di proteineE. contenere il 50% delle calorie totali sotto forma di lipidi poli-insaturi

4) Il primo approccio terapeutico del paziente obeso con diabete mellito di tipo 2 è:A. InsulinaB. Modifiche dello stile di vita: dieta ed esercizio fisico quotidianoC. MetforminaD. SulfanilureeE. Exenatide

5) La famiglia delle incretine (agonisti GLP-1 e inibitori DPP-4) rappresentano:A. Una classe di farmaci per il diabete mellito di tipo 2B. Peptidi GH liberatoriC. Una classe di farmaci per la terapia antipertensivaD. Farmaci per l’obesità E. Farmaci per il soggetto con intolleranza glucidica

6) Manuela, una donna normopeso di 39 anni, si presenta al reparto di Endocrinologia (Centro Anti-Diabetico) con richiesta di visita urgente da parte del medico di famiglia perché negli ultimi giorni presenta: polidipsia, poliuria e riscontro di glicemia a digiuno di 312 e 298 mg/dl. Tali valori sono diagnostici per diabete mellito. Quali ulteriori accertamenti proponete allo scopo di definire l’eziologia del diabete mellito?

A. Anticorpi anti-GADB. ICA, anti-GAD e anticorpi anti-insulinaC. HBA1cD. AbTPOE. Anticorpi anti-insule pancreatiche

7) Secondo tutte le diverse classificazioni della sindrome metabolica è “conditio sine qua non” per la diagnosi la presenza di:

A. Obesità visceraleB. IpertrigliceridemiaC. Bassi livelli di HDLD. Ipertensione arteriosa

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E. Ipercolesterolemia

8) Marta è una donna di 51 anni inviata presso l’ambulatorio di Lipidologia in seguito al riscontro di ipercolesterolemia. L’anamnesi familiare è positiva per ipercolesterolemia (padre e fratelli affetti da ipercolesterolemia insorta in età superiore ai 30 anni con valori di LDL superiori a 160 mg, ma mai eccedenti i 200 mg). La paziente non mostra nessun precedente anamnestico di rilievo. Riferisce il riscontro di ipercolesterolemia da oltre 10 anni con valori di colesterolo LDL intorno a 160-180 mg. Negli ultimi esami il colesterolo totale risultava di 330 mg con un aumento del valore di CPK. Dal colloquio la paziente riferisce di avere notato da alcuni mesi un minore livello di attenzione e concentrazione e una tendenza a “perdere i capelli”. La paziente attribuisce tali disturbi alla menopausa iniziata circa un anno prima.

A. Concordate con la paziente: i disturbi riferiti possono ascriversi alla menopausa, che può peggiorare una preesistente alterazione del metabolismo lipidico

B. Ritenete che la paziente presenti una dislipidemia familiare aggravata dalla menopausa a cui sono attribuibili i sintomi descritti

C. Ritenete che la sintomatologia descritta sia attribuibile a stress con aumento dell’introito calorico e conseguente peggioramento della colesterolemia

D. Ritenete necessari alcuni approfondimenti diagnostici, in particolare il controllo della funzione tiroidea nel sospetto di un peggioramento dell’assetto lipidico secondario ad ipotiroidismo

E. Proponete dietoterapia e rivalutazione del quadro metabolico dopo 6 mesi

9) La principale causa di malattia e di morte prematura nei diabetici di tipo 2 è:A. La cardiopatia ischemicaB. Il piede diabeticoC. La neuropatia autonomicaD. Lo scompenso iperglicemico acutoE. L’insufficienza renale cronica

10) La signora Maria di 59 anni è affetta da diabete mellito di tipo 2. Dopo 6 mesi di terapia dietetica ed esercizio fisico quasi quotidiano presenta: HbA1c = 8,5%, glicemia a digiuno = 178 mg/dl. Il diabetologo opta pertanto per una terapia con ipoglicemizzante orale. Per la decisione su quale farmaco utilizzare nella cartella clinica deve essere riportato:

A. Il referto dell’ecocardiogrammaB. La misurazione del BMIC. La misurazione della circonferenza vitaD. Il valore degli enzimi epatici e del quadro lipidicoE. Il referto dell’ECG

11) In un paziente con ipopituitarismo totale di prima diagnosi:A. occorre correggere immediatamente il deficit tiroideoB. occorre correggere immediatamente il deficit somatotropoC. occorre correggere immediatamente il deficit surrenalicoD. occorre correggere immediatamente il deficit gonadotropoE. occorre correggere immediatamente il deficit prolattinico

12) Paziente di sesso maschile di anni 27 con ipogonadismo ipogonadotropo e concentrazioni plasmatiche di PRL di 59 µg/L (vn 2-20). Un esame RMN con mdc della regione ipofisaria ha documentato una massa di circa 2,3 cm di diametro a localizzazione prevalentemente sovrasellare con compressione chiasmatica e microcalcificazioni. La diagnosi più probabile è:

A. Adenoma ipofisario PRL-secernenteB. Adenoma ipofisario GH-secernenteC. Adenoma ipofisario non funzionanteD. MeningiomaE. Craniofaringioma

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13) Il feocromocitoma è:A. Un adenoma ipofisarioB. Una neoplasia della zona glomerulosa del surreneC. Una neoplasia della midollare del surreneD. Un’infezione viraleE. Un difetto enzimatico della steroidosintesi surrenalica

14) La secrezione pulsatile di gonadotropine nelle fasi precoci della pubertà è evidenziabile:A. Prevalentemente di notteB. Prevalentemente di giornoC. Durante le intere 24 oreD. Prevalentemente nelle prime ore del mattinoE. Nelle fasi precoci non c’è secrezione pulsatile di gonadotropine

15) Indica il trattamento più adeguato per una paziente di anni 42 con referto ecografico compatibile con tireopatia autoimmune e dimensioni della ghiandola tiroidea ridotte. TSH, FT3, FT4 si presentano nei limiti di norma mentre sono evidenti valori molto elevati degli Ab anti-tiroide (Ab-TPO: 1820 KU/L):

A. Nessun trattamentoB. Beta-bloccantiC. AntitiroideiD. CortisoniciE. L-tiroxina

16) Una donna di anni 56, affetta da ulcera peptica e malattia da reflusso gastroesofageo, è in terapia con omeprazolo e domperidone e lamenta la comparsa di galattorrea provocata dalla spremitura del capezzolo. La PRL misurata a digiuno, al mattino, è risultata di 78 ng/ml (vn 2-20). Quale tra i seguenti accertamenti è indicato per primo?

A. TAC encefaloB. RMN encefalo con mdcC. test al TRHD. controllo della prolattina dopo sospensione dell’omeprazoloE. controllo della prolattina dopo sospensione del domperidone

17) Quale tra questi farmaci può interferire con i parametri di funzionalità tiroidea?A. AmiodaroneB. LitioC. InterferoneD. Tutti i precedentiE. Nessuno dei precedenti

18) Un paziente di 65 anni presenta fascicolazioni, parestesie e positività del segno di Trousseau in seconda giornata dopo tiroidectomia. Quale tra le seguenti è la terapia più indicata?

A. Vitamina DB. CalcioC. FosforoD. DiureticiE. rhPTH

19) L’amenorrea primaria è:A. l’assenza del menarcaB. l’amenorrea da danno ovaricoC. l’amenorrea da danno ipofisarioD. la mestruazione dolorosaE. l’assenza di mestruazioni da 6 mesi

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20) Il segno clinico più frequente rilevabile in un paziente con tireotossicosi è:A. IpotermiaB. AsteniaC. TachicardiaD. StipsiE. Anidrosi

21) Segno clinico presente nel 99% dei pazienti con acromegalia è:A. IpoglicemiaB. Aumento delle estremità acraliC. Ipertensione sisto-diastolicaD. Alterazioni del visusE. Ipogonadismo

22) Per valutare la funzionalità surrenalica, in prima battuta scelgo i seguenti accertamenti:A. determinazione del cortisolo plasmatico alle ore 8.00 e alle 23.00B. determinazione del cortisolo urinario in due giornate consecutiveC. determinazione del progesterone e 17-OH progesteroneD. effettuo test di stimolazione con ACTH a basse dosiE. determinazione ore 8.00 di cortisolemia e ACTH

23) Quale di questi farmaci è causa frequente di iposodiemia?A. CarbamazepinaB. AmoxicillinaC. RamiprilD. TolvaptanE. Levotiroxina

24) La sindrome di Sheehan è una condizione di ipopituitarismo dovuta a:A. Trauma cranico (TBI)B. Meningite meningococcicaC. Emorragia post-partumD. Neoplasia ipofisariaE. Neoplasia ipotalamica

25) La presenza di autoanticorpi diretti contro il recettore tiroideo del TSH è uno dei segni caratteristici di:A. Adenoma ipofisario TSH-secernenteB. Adenoma di PlummerC. Morbo di Graves-Basedow-FlaianiD. Tiroidite subacutaE. Ipotiroidismo post-tireopatia autoimmune

26) Il signor G è un paziente tiroidectomizzato 2 anni or sono per carcinoma papillare, in terapia con L-tiroxina, che al controllo presso ambulatorio dedicato presenta valori normali di ormoni tiroidei, TSH soppresso, ma tireoglobulina molto elevata. Tale rilievo è indicativo di:

A. Trattamento sostitutivo/soppressivo ottimaleB. Trattamento sostitutivo/soppressivo ottimale, ma verosimilmente è presente ripresa di malattia neoplasticaC. Insufficiente terapia sostitutiva/soppressiva: deve aumentare le dosi di L-tiroxinaD. È ipertrattato: deve ridurre le dosi di L-tiroxinaE. È ipertrattato: deve sospendere il trattamento con L-tiroxina

26

27) Una studentessa della facoltà di Economia viene a visita presso il tuo ambulatorio riferendo oligomenorrea da circa 12-18 mesi, ipertricosi al volto e al torace e acne al viso. La paziente ha un BMI di 28.4 kg/m2. Tra le seguenti, quale ipotesi diagnostica è la più probabile ad una prima valutazione clinica?

A. Morbo di CushingB. Carcinoma ovaricoC. Sindrome dell’ovaio policisticoD. Amenorrea ipotalamicaE. Iperprolattinemia

28) Quale dei seguenti è un ormone che si eleva in risposta a differenti stress?A. GHB. PRLC. TiroxinaD. EstrogenoE. Glucagone

29) Marzia, di 32 anni, è affetta da ipotiroidismo post-tireopatia autoimmune diagnosticata 4 mesi or sono. Quale altra patologa potrebbe essere associata alla tireopatia autoimmune e deve essere accertata attraverso esami specifici?

A. Sindrome nefrosicaB. Ischemia miocardicaC. BPCOD. Ulcera duodenaleE. Malattia celiaca

30) Paziente di 33 anni, coniugato, cerca prole da 4 anni, senza esito. Anamnesi familiare positiva per diabete mellito e vasculopatia ipertensiva. Riferisce normale attività sessuale. All’EO si rileva: altezza 179 cm, peso 89 kg, ginecomastia bilaterale, testicoli ridotti di volume. Testosterone plasmatico: 2.9 ng/ml (vn 4-10 ng/ml); esame del liquido seminale: azoospermia. Tra i seguenti, quale accertamento proporreste in prima istanza?

A. Biopsia testicolareB. Test con gonadotropina corionica (hCG)C. CariotipoD. Dosaggio di fattore anti-mullerianoE. Dosaggio del testosterone libero

RISPOSTE PROVA D’INGRESSO

1 A2 C3 D4 B5 A

6 B7 A8 D9 A10 B

11 C12 E13 C14 A15 A

16 E17 D18 B19 A20 C

21 B22 E23 A24 C25 C

26 B27 C28 B29 E30 C

27

PROVA FINALE del 17 MAGGIO 20181) Una donna presenta galattorrea provocata bilateralmente. La causa può essere:

A. Ipotiroidismo, iperparatiroidismoB. Ipoparatiroidismo, ipoprolattinemiaC. Ipotiroidismo, iperprolattinemiaD. Iperprolattinemia, ipoparatiroidismoE. Iperprolattinemia, iperparatiroidismo

2) Per valutare la funzione dell’asse HPA nel sospetto di alterazioni della sua funzione, in prima battuta, scelgo i seguenti accertamenti:

A. Determinazione del cortisolo plasmatico alle ore 8.00 e alle 23.00B. Determinazione cortisolo urinario in due giornate consecutiveC. Determinazione del progesterone e 17-OH progesteroneD. Effettuo test di stimolazione con ACTH a basse dosiE. Determinazione di cortisolemia e ACTH

3) Quale di queste terapie sostitutive non è necessaria nell’ipopituitarismo?A. EstrogenicaB. MineraloattivaC. TiroideaD. GlucocorticoideE. Somototropa

4) In caso di ipotiroidismo e iposurrenalismo secondari concomitanti, la terapia sostitutiva con ormoni tiroidei:A. Va iniziata prima della terapia glucocorticoideaB. Va iniziata dopo la terapia glucocorticoideaC. Va iniziata insieme alla terapia glucocorticoideaD. Va iniziata subito ad alti dosaggiE. Va iniziata prima della terapia glucocorticoidea con bassi dosaggi iniziali

5) Un uomo di 47 anni lamenta da qualche settimana una profonda astenia. Anamnesi patologica remota negativa. EO nulla di rilevante. Gli esami di laboratorio evidenziano ipercalcemia (= 14,1 mg/dl), ipofosfatemia (= 2,1 mg/dl), K 4,2 mmol/l, Na 138 mmol/l, PTH = 845 (VN < 50). Quale delle seguenti ipotesi diagnostiche è la più probabile?

A. Iperparatirodismo primitivoB. Secrezione ectopica di PTHC. Ipercalcemia ipocalciurica familiareD. Intossicazione da vitamina DE. Ipertiroidismo

6) In un paziente con diuresi di 4500 cc die, peso specifico urinario = 1024 e riferito introito idrico di 4250 cc die, mi oriento più probabilmente verso:

A. Diabete mellitoB. Diabete insipido centraleC. Diabete insipido nefrogenicoD. IperaldosteronismoE. Cistite

7) Quale di queste patologie è causa di iponatremia ipotonica normovolemica?A. Cirrosi epaticaB. Cerebral salt wasting syndromeC. AddisonD. Nefropatia Na-disperdenteE. Insufficienza cardiaca

28

8) Quali sono i marcatori tumorali rispettivamente di carcinoma follicolare e midollare tiroideo?A. CEA e CA125B. Cromogranina e TireoglobulinaC. Tireoglobulina e CalcitoninaD. CEA e CromograninaE. Tireoglobulina e PTH

9) Quale di questi farmaci è causa frequente di iposodiemia?A. CarbamazepinaB. AmoxicillinaC. RamiprilD. TolvaptanE. Levotiroxina

10) Una paziente di 52 anni, si presenta presso il tuo ambulatorio lamentando galattorrea bilaterale e deficit del campo visivo. Agli esami ematochimici riscontri valori di prolattina decisamente elevati. Quale esame strumentale richiederesti per confermare il sospetto di adenoma ipofisario?

A. TC encefalo con mdcB. Ecografia del colloC. Rx del cranioD. RMN ipofisi con mdcE. RMN ipofisi senza mdc

11) Un paziente di 45 anni si presenta nel tuo studio lamentando deficit del campo visivo, macroglossia, iperostosi delle arcate orbitarie, ipertensione e alterata glicemia a digiuno. Quale accertamento richiederesti in prima istanza?

A. RMN ipofisiB. Prelievo ematico per GH e IGF-IC. Ecocardiografia ed elettrocardiogrammaD. Prelievo ematico per cortisolo e ACTHE. Prelievo ematico per emoglobina glicata

12) Una giovane studentessa di Medicina lamenta da qualche mese tremori alle mani, dimagrimento pur avendo ridotto le ore settimanali dedicate all’attività fisica, difficoltà a dormire e cardiopalmo. All’esame obiettivo riscontri esoftalmo monolaterale. Quali alterazioni ormonali sono più probabili in questa paziente?

A. TSH ridotto, fT4 aumentato, TRAb positiviB. TSH ridotto, fT4 ridotto, AbTPO positiviC. TSH ridotto, fT4 aumentato, Ab anti-Tg positiviD. TSH aumentato, fT4 ridotto, AbTPO positiviE. TSH aumentato, fT4 ridotto, TRAb positivi

13) Un paziente di 35 anni, riferisce da circa 3 mesi ipertensione ortostatica, calo ponderale, flushing. La scorsa settimana ha avuto una crisi ipertensiva con picco di 210/125 mmHg. Cosa sospetti in prima istanza?

A. CushingB. Ipertensione essenzialeC. Stenosi dell’arteria renaleD. Ipertiroidismo francoE. Feocromocitoma

14) Una studentessa di Economia viene a visita presso il tuo ambulatorio riferendo oligomennorea da circa 6 mesi, ipertricosi al volto e al torace e acne al viso. La paziente ha un BMI di 27.8 kg/m2. Quale ipotesi diagnostica è la più probabile?

A. Morbo di Cushing

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B. Carcinoma ovaricoC. Sindrome dell’ovaio policisticoD. Amenorrea ipotalamicaE. Iperprolattinemia

15) Una paziente di 50 anni, presenta un’obesità centrale, strie rubre addominali e ipertensione arteriosa. Quale esame richiederesti in prima istanza?

A. TC addomeB. RMN addomeC. Dosaggio di cortisolo ore 8.00D. Catecolamine e metanefrine urinarieE. Ecografia addome superiore

16) Gli esami ematochimici di una donna con BMI = 28.9 e CV = 98 cm di 55 anni documentano una glicemia a digiuno di 118 mg/dL. Negli anni precedenti la glicemia è sempre stata tra 110-115 mg/dL, tranne un valore di 128 mg/dL. Per verificare la presenza di un diabete mellito, la paziente dovrebbe effettuare:

A. OGTT per glucosio (curva da carico)B. Ecografia pancreaticaC. InsulinemiaD. Fundus oculiE. HbA1c

17) Una paziente di 35 anni si presenta inviata dal MMG per marcata astenia, incremento ponderale, difficoltà di concentrazione. Obiettivamente ha una cute pallida, edematosa. Ha effettuato 2 anni fa un’ecografia tiroidea che mostra una tiroide disomogenea con aspetto a “sale e pepe”. La paziente ha sviluppato:

A. Ipotiroidismo in ipopituitarismoB. Ipotiroidismo conseguente a tireopatia cronica autoimmuneC. Adenoma di PlummerD. Tiroidite di RiedelE. Iperparatiroidismo

18) Una paziente di 58 anni presenta agli esami ematochimici un quadro di ipercalcemia e deficit lieve di vitamina D. Ha effettuato inoltre una MOC DEXA femorale e vertebrale che mostra un quadro di osteoporosi (Tscore < -2.6 SOS). Che accertamenti richiederesti in prima battuta?

A. Scintigrafia delle paratiroidiB. TC del colloC. Ecografia paratiroidiD. RM del colloE. A + C

19) Marta è una donna di 51 anni inviata presso l’ambulatorio di Lipidologia in seguito al riscontro di ipercolesterolemia. L’anamnesi familiare è positiva per ipercolesterolemia (padre e fratelli affetti da ipercolesterolemia insorta in età superiore ai 30 anni con valori di LDL superiori a 160 mg, ma mai eccedenti i 200 mg). La paziente non mostra nessun precedente anamnestico di rilievo. Riferisce il riscontro di ipercolesterolemia da oltre 10 anni con valori di colesterolo LDL intorno a 160-180 mg. Negli ultimi esami il colesterolo totale risultava di 330 mg con un aumento del valore di CPK. Dal colloquio la paziente riferisce di avere notato da alcuni mesi un minore livello di attenzione e concentrazione e una tendenza a “perdere i capelli”. La paziente attribuisce tali disturbi alla menopausa iniziata circa un anno prima.

A. Concordate con la paziente: i disturbi riferiti possono ascriversi alla menopausa, che può peggiorare una preesistente alterazione del metabolismo lipidico

B. Ritenete che la paziente presenti una dislipidemia familiare aggravata dalla menopausa a cui sono attribuibili i sintomi descritti

30

C. Ritenete che la sintomatologia descritta sia attribuibile a stress con aumento dell’introito calorico e conseguente peggioramento della colesterolemia

D. Ritenete necessari alcuni approfondimenti diagnostici, in particolare il controllo della funzione tiroidea nel sospetto di un peggioramento dell’assetto lipidico secondario ad ipotiroidismo

E. Proponete dietoterapia e rivalutazione del quadro metabolico dopo 6 mesi

20) Quale dei seguenti elementi non è caratteristico dell’ipercolesterolemia familiare?A. Colesterolo LDL > 95° percentile della distribuzione nella popolazione nel probando e in un familiare di primo

gradoB. Trasmissione verticale della ipercolesterolemiaC. Xantomatosi tendineaD. Colesterolo HDL < 40 mg e trigliceridi > 200 mgE. Grave ipercolesterolemia LDL nei bambini prepuberi della famiglia

21) Un paziente di 65 anni presenta fascicolazioni, parestesie e positività del segno di Trousseau in seconda giornata dopo una tiroidectomia. Quale terapia delle seguenti è la più indicata?

A. Vitamina DB. CalcioC. FosfatoD. DiureticiE. rhPTH

22) La più frequente causa di malattia e di morte prematura nei diabetici di tipo 2 è:A. La cardiopatia ischemicaB. Il piede diabeticoC. La neuropatia autonomicaD. Lo scompenso iperglicemico acutoE. L’insufficienza renale terminale

23) La nefropatia diabetica si caratterizza per:A. Aumento della matrice mesangiale e ispessimento della membrana basale del glomeruloB. Valori di escrezione urinaria di albumina > 30 mg/dieC. Progressione verso l’insufficienza renale terminale nella maggior parte dei casiD. Elevato rischio di complicanze cardiovascolariE. Tutte le precedenti

24) Indicate quale tra le seguenti affermazioni riguardanti il diabete tipo 2 è esatta:A. Interessa circa il 15% della popolazione, ma la sua prevalenza è attualmente in diminuzioneB. Interessa il 5% della popolazione nelle etnie ad elevata incidenza (Indiani Pima)C. Interessa lo 0,5% della popolazione di età superiore ai 50 anniD. Alla diagnosi non richiede mai il trattamento insulinicoE. Si può osservare anche in età giovanile (< 30 anni)

25) Un signore di 45 anni si presenta dal medico perché ad un controllo di laboratorio programmato è risultata glicemia a digiuno pari a 132 mg/dl. Quale tra i seguenti comportamenti del medico è quello corretto?

A. Chiede il controllo della glicosuria per la conferma della presenza del diabeteB. Chiede un controllo della glicemia a digiuno per la conferma della diagnosi di diabeteC. Chiede il controllo del C-peptide per la conferma della diagnosi di diabeteD. Chiede un controllo dell’emoglobina glicata per la conferma della diagnosi di diabete E. Prenota l’esecuzione di un carico di glucosio orale per la conferma della diagnosi di diabete

26) Indicate quale tra le seguenti affermazioni riguardanti il diabete tipo 1 è esatta:A. La sua diagnosi si basa sulla dimostrazione dei segni di autoimmunità anti-insula

31

B. Si può osservare anche in età matura (> 50 anni)C. Interessa circa il 3% della popolazione, ma la sua prevalenza è attualmente in riduzioneD. Interessa il 5% della popolazione nelle etnie ad elevata incidenza (Indiani Pima)E. Può esordire con crisi ipoglicemiche

27) In accordo con le linee guida internazionali, il primo approccio terapeutico per la Sig. Carla di anni 58 a cui avete diagnosticato il DM2 è:

A. DietaB. Metformina a basse dosiC. Inibitori DPP-4D. Intervento su stile di vitaE. Insulina analogo lento serale

28) La pubertà ritardata può essere difficilmente distinguibile da un punto di vista ormonale da:A. Sindrome di TurnerB. Ipogonadismo ipergonadotropoC. Sindrome di KlinefelterD. Ipogonadismo ipogonadotropoE. Tutte le precedenti

29) Francesca di 30 anni, in buona salute, presenta un nodulo palpabile del lobo sinistro tiroideo, che ecograficamente risulta solido, ipoecogeno, con microcalcificazioni e vascolarizzazione periferica di dimensioni 18x22x14 mm. Presenta normale funzione tiroidea con FT4 1.2 ng/dl, FT3 4.3 pg/ml, TSH 3.2 µU/ml. La vostra prima decisione è:

A. Controllo ecografico tra 6 mesiB. Dosaggio dei TRAbC. Terapia con L-tiroxinaD. Esame citologico tiroideoE. Chirurgia

30) Andrea all’età di 17 anni presenta un quadro clinico-ormonale di ipogonadismo ipogonadotropo e concentrazioni plasmatiche di PRL di 57, 52, 40 µg/L (VN 3-20 µg/L) eseguite nel corso di profilo spontaneo. Un esame RMN della regione ipofisaria ha documentato una massa di circa 2 cm di diametro a localizzazione prevalentemente sovrasellare con compressione chiasmatica, con componente cistica e microcalcificazioni. La diagnosi più probabile è:

A. Adenoma ipofisaria PRL-secernenteB. Adenoma ipofisario GH-secernenteC. Adenoma ipofisario non funzionanteD. MeningiomaE. Craniofaringioma

RISPOSTE PROVA FINALE

1 C2 E3 B4 B5 B

6 A7 D8 C9 A10 D

11 B12 A13 E14 C15 C

16 A17 B18 E19 D20 D

21 B 22 A23 E24 E25 B (anche D)

26 B27 D28 D29 D 30 E

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DOMANDE MISTE1) Davanti ad un paziente con una sodiemia di 125 mEq/L, un’osmolarità plasmatica diminuita, un’osmolarità urinaria superiore a 100 mOsm/kg, un sodio urinario di 50 mEq/L ed un’uricemia di 2 mg/dL, dobbiamo sospettare:

A. Diabete insipidoB. Sindrome da inappropriata secrezione di ADHC. GIperglicemiaD. Morbo di AddisonE. Uso di diuretici

2) Un paziente con poliuria e polidipsia, presenta al test dell’assetamento un calo ponderale ≥5%, osmolarità urinaria ≤300 mOsm/L e peso specifico urinario ≤1010. Nel sospetto di diabete insipido, quale test permetterebbe di distinguere il diabete insipido centrale da quello nefrogenico?

A. Test alla desmopressinaB. Profilo prolattinaC. Test di deprivazioneD. OGTT con 75 g di glucosioE. Nessuno dei precedenti

3) Nel diabete insipido centrale, qual è la terapia farmacologica indicata?A. MetforminaB. Inibitori delle prostaglandineC. Desmopressina (DDAVP)D. Diuretici tiazidiciE. Tutte le precedenti

4) Le pseudoiponatremie sono:A. Artefatti di laboratorio legati ad un aumento della fase solida del plasma causata da grave dislipidemia o

iperproteinemiaB. Secondarie a ipercortisolismoC. Secondarie a iperglicemiaD. Caratteristiche della polidipsia psicogenaE. Caratteristiche del diabete mellito in buon compenso

5) Tra i criteri diagnostici maggiori della SIAD ritroviamo:A. Iponatremia ipotonicaB. Non utilizzo di diuretici nella settimana precedente il riscontroC. Eliminazione urinaria di Na+ >30 mEq/L con normale assunzione di Na+ e H2OD. Inappropriata osmolarità urinaria (>100 mOsm/kg/H2O)E. Tutte le precedenti

6) La sindrome da demielinizzazione osmotica o mielolisi pontina si verifica:A. Nei pazienti con diabete di tipo 2 quando assumono più di 3 g/die di metforminaB. Quando si effettuano correzioni troppo rapide della sodiemia nel trattamento dell’iponatremiaC. Come effetto collaterale principale delle sulfaniluree D. Come principale complicanza del diabete insipido nefrogenicoE. Dopo la rimozione di un adenoma ipofisario GH-secernente

7) L’iposodiemia è considerata lieve per valori di sodio sierico:A. Tra 120 - 125 mmol/LB. Tra 145 - 150 mmol/LC. Tra 130 - 135 mmol/LD. Tra 50 - 100 mmol/LE. Nessuna delle precedenti

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8) Tra le possibili cause di SIAD riconosciamo:A. NeoplasieB. Disordini del SNCC. FarmaciD. Infezioni polmonariE. Tutte le precedenti

9) Riguardo la Cerebral Salt Wasting Syndrome, indicare l’affermazione errata:A. È caratterizzata da iponatremia ipotonicaB. È caratterizzata da inappropriata osmolarità urinariaC. È caratterizzata da aumentata escrezione urinaria di Na+D. È caratterizzata da ipervolemiaE. È Può comparire entro pochi giorni da un intervento neurochirurgico

10) Una donna di 42 anni soffre da qualche tempo di intolleranza al caldo e agitazione. Ha effettuato esami ematochimici che documentano TSH ridotto con fT4 aumentato, tireoglobulina e calcitonina negative, anticorpi negativi. All’ecografia tiroidea si riscontra, in sede paraistmica destra, un nodulo ipoecogeno di circa 2 cm, margini netti, con vascolarizzazione incrementata. Alla scintigrafia tiroidea, il nodulo è caldo. Cosa sospetti?

A. Morbo di BasedowB. Tiroidite di HashimotoC. Carcinoma tiroideoD. Adenoma di PlummerE. Nessuna delle precedenti

11) Quale delle seguenti situazioni non è sufficiente per porre diagnosi di diabete mellito?A. Riscontro di glicemia a digiuno in 2 distinte occasioni pari a 132 e 126 mg/dlB. Riscontro di una glicemia non a digiuno pari a 237 mg/dl in presenza di poliuriaC. Riscontro di glicemia a digiuno in 2 distinte occasioni pari a 115 e 156 mg/dlD. Riscontro in un soggetto asintomatico di una glicemia a digiuno pari a 131 mg/dl e di una glicemia ai 120

minuti del test di tolleranza al glucosio orale pari a 225 mg/dl

12) La condizione di alterata glicemia a digiuno:A. Corrisponde al rilievo di una glicemia tra 100 mg/dl e 125 mg/dl in due distinte occasioniB. Corrisponde al rilievo di una glicemia tra 100 mg/dl e 110 mg/dl in due distinte occasioniC. Corrisponde al rilievo di una glicemia tra 140 mg/dl e 199 mg/dl in due distinte occasioniD. Si associa ad un aumentato rischio di diabete solo in presenza di familiaritàE. Non corrisponde a nessuna delle precedenti osservazioni

13) Il test di tolleranza al glucosio orale (OGTT):A. Non è raccomandato per soggetti con glicemia a digiuno >126 mg/dl in due occasioniB. Non è raccomandato per soggetti con glicemia < 110 mg/dl in due occasioniC. Non è raccomandato per soggetti < 40 anniD. Tutte le precedentiE. Nessuna delle precedenti

14) Nella donna che inizia una gravidanza sono da considerare a rischio di diabete gestazionale le seguenti condizioni tranne una, quale?

A. Avere precedentemente partorito bambini di basso pesoB. ObesitàC. Età > 40 anniD. Familiarità per diabete di tipo 2E. Pregresso riscontro di valori alterati di glicemia

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15) Il diabete di tipo 1:A. Deve essere sempre sospettato nel bambino sovrappesoB. Nell’adulto può presentare un esordio lentoC. Nell’adulto può associarsi ad una storia di pancreatite cronicaD. Tutte le precedenti affermazioni sono corretteE. Nessuna delle precedenti affermazioni è corretta

16) Indicate quale affermazione sull’ipercolesterolemia familiare non è corretta:A. Può manifestarsi clinicamente con iperlipemia retinalisB. Può essere determinata da un’alterazione dei recettori LDLC. Si caratterizza per una ereditarietà autosomica dominanteD. Nella forma eterozigote è presente con una frequenza di 1:500E. Non è associata a rischio di pancreatite acuta

17) Quale tra le seguenti condizioni non è riconosciuta come fattore di rischio indipendente della cardiopatia ischemica?

A. Livelli di trigliceridi > 350 mg/dlB. Familiarità per cardiopatia ischemica prematuraC. Valori pressori costantemente > 140/90 mmHgD. Diabete mellito di qualsiasi tipoE. Età (maschi > 45 anni, femmine > 55 anni)

18) La sindrome chilomicronemica si deve sospettare:A. In caso di riscontro di chilomicroni a distanza di 1 ora da un pasto grassoB. In soggetti con xantomi tendineiC. In soggetti con ipercolesterolemia non rispondente alla terapia farmacologicaD. In soggetti con una storia clinica di coliche addominaliE. In soggetti con una storia clinica di coronaropatia prematura

19) Il parametro clinico più importante per sospettare un deficit di GH in età pediatrica è:A. La bassa staturaB. Il ritardo di maturazione osseaC. L’assenza di familiarità per bassa staturaD. Il ritardo di sviluppo puberaleE. La scarsa velocità di crescita

20) Si intende per pubertà precoce:A. La comparsa di segni di sviluppo puberale prima dei 10 anni in entrambi i sessiB. La comparsa di pubarca prima di 8 anni di etàC. La comparsa di telarca prima dei 7 anni di età D. La comparsa dei flussi mestruali in una bambina prima dei 9 anni di etàE. Nessuna delle precedenti

21) Quale tra le condizioni elencate non è causa di ipertensione arteriosa secondaria?A. AcromegaliaB. IpoparatiroidismoC. IperaldosteronismoD. TireotossicosiE. Sindrome di Cushing

22) In quale di queste condizioni si rileva macroglossia?A. Morbo di Cushing

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B. Anemia perniciosaC. PanipopituitarismoD. AcromegaliaE. Pseudoipoparatiroidismo

23) Un uomo di 42 anni presenta cefalea e difetti del campo visivo. Una RMN ipofisi ha documentato la presenza di un voluminoso tumore intra ed extrasellare del diametro di 28 mm. La vostra prima decisione diagnostica è:

A. Esecuzione di una arteriografia della regione sellareB. Dosaggio del TSHC. Dosaggio della PRLD. Intervento neurochirurgicoE. Radioterapia

24) L’ipercortisolismo iatrogeno è frequentemente caratterizzato da:A. OsteoporosiB. Ipotensione arteriosaC. Anemia ipocromicaD. Calo ponderaleE. Iperpigmentazione cutanea

25) La causa più frequente di ipocorticosurrenalismo primitivo è:A. AIDSB. TubercolosiC. Adrenalite autoimmuneD. Surrenectomia bilateraleE. Infezione meningococcicaF. Diabete mellito

26) La causa più frequente di sindrome di Cushing è:A. Carcinoma surrenalicoB. Adenoma surrenalicoC. Adenoma ipofisarioD. Microcitoma polmonareE. Tubercolosi

27) Nell’ipotiroidismo si può rilevare a carico dell’apparato cardiovascolare:A. TachicardiaB. Toni cardiaci vibratiC. Ipertensione sistolicaD. Versamento pericardicoE. Accorciamento del tempo di circolo

28) Il carcinoma midollare della tiroide:A. Riguarda la regione più interna della tiroide (regione midollare)B. Si associa a livelli elevati di calcitoninaC. È diagnosticato nelle regioni esposte a rischio radioattivo (es. Chernobyl)D. È diagnosticato più frequentemente nelle regioni ad endemia gozzogenaE. È associato ad adenomi ipofisari della MEN1

29) Un uomo di 25 anni, in buona salute, presenta un nodulo palpabile del lobo sinistro tiroideo, che ecograficamente risulta solido, ipoecogeno, di dimensioni 18x22x14 mm. FT4: 1,2 ng/dl, FT3: 4,3 pg/ml, TSH 1,3 µU/ml (tutti nel range di norma). La vostra decisione diagnostica è:

A. Controllo ecografico tra 6 mesi

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B. Dosaggio dei TSAbC. Terapia con L-tiroxinaD. Esame citologico tiroideoE. Chirurgia

30) Donna di anni 61 in cui è stato riscontrato un nodo tiroideo di circa 1,5 cm di diametro con normale funzione tiroidea. Un esame citologico mediante agoaspirato ha evidenziato un reperto compatibile con struma. Quale indirizzo terapeutico consigliate?

A. Nessuna terapiaB. Terapia con L-tiroxinaC. Terapia con sale iodatoD. Intervento chirurgicoE. Trattamento con radioiodio

31) Indicate tra le seguenti affermazioni quella che è corretta:A. L’obesità viscerale si associa sempre a insulino-resistenzaB. L’obesità viscerale si associa sempre a diabete tipo 2C. L’obesità viscerale si associa sempre a ipercolesterolemiaD. L’obesità viscerale si associa sempre a ipotiroidismoE. L’obesità viscerale si associa sempre a ipogonadismo

32) Nell’iperparatiroidismo primario si riscontra una delle seguenti situazioni:A. Ipercalcemia e ipofosforemiaB. Ipercalcemia e iperfosforemiaC. Normcalcemia e normofosforemiaD. Ipocalcemia e ipofosforemiaE. Ipocalcemia e iperfosforemia

33) Le cellule parafollicolari C della tiroide contribuiscono alla regolazione del metabolismo:A. GlicidicoB. LipidicoC. ProteicoD. OsseoE. Idroelettrolitico

RISPOSTE DOMANDE MISTE

1 B2 A3 C4 A5 E

6 B7 C8 E9 D10 D

11 C12 A 13 A14 A15 B

16 E17 forse E18 D19 B20 E

21 B22 D23 C24 A25 C

26 C27 D28 B29 D30 A

31 A32 A33 D

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GASTROENTEROLOGIASEGNI e SINTOMI delle MALATTIE GASTROINTESTINALI1) A proposito della linaclotide, tutte le seguenti affermazioni sono vere tranne:

A. Si tratta di un farmaco capace di attivare il regolatore della conduttanza transmembrana della fibrosi cistica (CFTR)

B. Si tratta di un farmaco da assumersi a stomaco pienoC. Si tratta di un farmaco strutturalmente correlato alla famiglia dei peptidi della guanilina endogenaD. Si tratta di un farmaco in grado di ridurre il dolore visceraleE. ???

2) Una 32enne lamenta occasionale incontinenza fecale (2-3 episodi per settimana, piccola quantità di feci liquide). Questi episodi accadono più comunemente quando ha accessi di tosse che attribuisce alla sua asma. Ha avuto due parti per via vaginale, non ha comorbilità. All’ER il tono dello sfintere a riposo è normale, ma quando le si chiede di “stringere” non si apprezza nessuna differenza.In quale sede anatomica il meccanismo di fisiologica continenza è con tutta probabilità alterato?

A. Sfintere anale internoB. Sfintere anale esternoC. Muscolo retto dell’addomeD. Muscolo pubococcigeoE. ???

3) Il legamento di Treiz è la struttura legamentosa che fissa l’ultimo tratto del duodeno (porzione ascendente) a…A. Fegato, per il tramite del legamento ombelicaleB. Pilastro diaframmatico mediano di destraC. Grande omentoD. Entrambi i muscoli retti dell’addome E. XI vertebra toracica

4) Selezionare l’affermazione corretta riguardo l’incontinenza fecale in pazienti di età superiore ai 65 anni:A. La demenza non ne è una causa comuneB. L’incontinenza fecale è parte del normale processo di invecchiamentoC. Si tratta di una causa preminente di istituzionalizzazione D. ???E. ???

5) In quali dei seguenti alimenti c’è il minor contenuto di lattosio?A. Latte di muccaB. Latte di capraC. YogurtD. BroccoliE. Parmigiano

6) Tutte le seguenti sono condizioni associate a maggior prevalenza di stipsi tranne:A. Sesso femminileB. Età avanzataC. Basso livello di attività fisicaD. Etnia caucasicaE. Basso livello culturale

7) Una emorragia gastrointestinale è definita oscura se:A. Non si manifesta come ematemesi, melena, ematocheziaB. La ricerca del sangue occulto fecale è negativa

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C. La fonte rimane imprecisata anche dopo indagini endoscopiche e radiologiche D. Le feci hanno colore rosso brunoE. Non si associa a riduzione di almeno 2 g/dl di emoglobina

8) Qual è la prevalenza di disfagia tra gli anziani ospedalizzati?A. 15%B. 20%C. 30%D. 50%E. 65%

9) In quale delle seguenti condizioni una disfagia si associa tipicamente ad odinofagia?A. Esofagite da candidaB. Anello di ShatzkiC. Miastenia gratisD. IctusE. Malattia di Parkinson

10) Fatta eccezione per l’apporto legato alla dieta e al succo pancreatico, quale delle seguenti è la principale voce nell’input di liquidi intestinali?

A. SalivaB. Succo gastricoC. BileD. Succo entericoE. Tutte più o meno la stessa quantità

11) Dopo quale periodo di tempo una diarrea si definisce cronica?A. Una settimanaB. Due settimaneC. Quattro settimaneD. Sei mesiE. Non dipende dal tempo

12) Quale delle seguenti affermazioni rispetto alla composizione normale delle feci è corretta?A. Nelle feci normali c’è più Na che KB. Il gap osmolare fecale è compreso tra 50 e 125C. Il liquido fecale normale ha osmolarità nettamente superiore alla plasmaticaD. Tutte le precedenti sono corretteE. Nessuna delle precedenti è corretta

13) Incontinenza fecale che si manifesta in assenza dello stimolo ad andare in bagno si definisce:A. Incontinenza fecale da urgenzaB. Incontinenza fecale passivaC. Flatulenza involontariaD. Incontinenza doppia E. Incontinenza fecale da rigurgito

ESOFAGO14) Qual è mediamente la lunghezza del tragitto che percorre un endoscopio inserito dalla bocca fino a raggiungere lo sfintere esofageo inferiore di un soggetto adulto?

A. 18-25 cmB. 38-40 cm

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C. 48-50 cmD. 55-58 cmE. 69-70 cm

15) Tra i seguenti provvedimenti -stando ai criteri di medicina basata sulle evidenze- è atteso esserci un miglioramento di sintomi e di profilo pH-metrico di un paziente con malattia da reflusso gastro-esofageo dall’adozione di:

A. Perdita di peso se in sovrappesoB. Mantenimento di una postura eretta per 3h dopo un pastoC. Evitare cibi come cioccolato e caffèD. Tutti i precedentiE. Nessuno dei precedenti

16) Quale delle seguenti caratteristiche di un farmaco rende più probabile che esso determini un’esofagite chimica (“pill esophagitis”) quando assunto per via orale?

A. Appartenenza alla classe degli antibioticiB. Preparazione a lento rilascioC. Formulazione liquidaD. Tutte le precedentiE. Nessuna delle precedenti

17) Il primo provvedimento che è suggerito prendere in un paziente con sospetta esofagite eosinofila è:A. Trial terapeutico con inibitori di pompa protonicaB. Dieta di eliminazioneC. Corticosteroidi per aerosolD. Corticosteroidi per via sistemicaE. Dilatazione pneumatica dell’esofago

18) Il diverticolo di Zenker si estende verso il lato sinistro del collo approssimativamente nel…A. 10% dei casiB. 25% dei casiC. 50% dei casiD. 75% dei casiE. 90% dei casi

19) Quale delle seguenti è la forma di ernia iatale più comune?A. Da scivolamentoB. Da rotolamentoC. Da esofago cortoD. Mista, scivolamento e rotolamentoE. Combinata con erniazione di altri organi splancnici (tipo IV)

20) (Case Scenario 1) Una 60enne ha una storia di dolore retrosternale che data da circa 3 settimane. Il dolore è sordo, non irradiato, non collegato all’attività fisica. Talora sembra essere peggiorato dall’assunzione di cibi piccanti e tal altro da stress di tipo emotivo. Non ha affanno né astenia. È moderatamente attiva, dato che ogni giorno percorre a piedi circa 2 km. Riferisce di praticare una dieta “sana”, ma non ha notizie del suo livello di colesterolo. Non ha mai fumato e non ha storia familiare di malattia cardiovascolare. Dice di sentirsi bene e non assume alcun farmaco su base regolare.All’EO la PA = 135/75 mmHg, la FC 70/min, la FR = 12/min. Non anormalità di rilievo.Un ECG è normale.Quale delle seguenti opzioni è la più appropriata per questo paziente?

A. EsofagogastroduodenoscopiaB. pHmetria esofageaC. Manometria esofagea

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D. Test da sforzoE. Pasto baritato

21) (Case Scenario 2) Un 48enne ha da 4 settimane pirosi, che gli provoca fastidiosi risvegli notturni. Tali sintomi hanno una frequenza di 3 episodi per settimana. Antiacidi “da banco” gli hanno dato solo parziale sollievo. Ritiene che il sintomo sia provocato da consumo di caffè e cibi speziati. Nega calo ponderale non intenzionale e/o disfagia.EO e lab. sono del tutto nella norma.

A. pHmetria esofageaB. Manometria esofageaC. EsofagogastroduodenoscopiaD. Trial terapeutico con PPI ad alte dosiE. TC del torace

22) (Case Scenario 3) Un 58enne viene valutato per una storia, datante da 10 anni, di difficoltà intermittente nella deglutizione sia di liquidi sia di solidi. Negli ultimi sei mesi tali sintomi sono peggiorati, infatti adesso sono presenti rigurgito e si è verificato un calo ponderale arrivato a 4,5 kg. Il paziente ha provato ad utilizzare antiacidi, ma non ha notato miglioramento della sua sintomatologia.EO: NdRLab: normale (vedi Rx esofago) EGDS: non masse. La manometria esofagea mostra mancanza di peristalsi e incompleto rilassamento dello sfintere esofageo inferioreLa causa più probabile dei sintomi lamentati dal paziente è:

A. AcalasiaB. PseudoacalasiaC. Spasmo esofageo diffusoD. Esofago a schiaccianociE. Ipomotilità esofagea

23) (Case Scenario 4) Un 70enne viene valutato per pirosi datante da molti anni, almeno sette. Ha frequentemente sintomi notturni, ma non odinofagia o disfagia e il suo peso corporeo è stabile. Da qualche tempo ha iniziato terapia con omeprazolo qd e sta meglio. Ha una storia di fumo di sigaretta (30 PY) e continua a fumare.All’EO, parametri vitali normali, BMI = 25, resto dell’obiettività normale.Si dimostra preoccupato dei suoi disturbi e sarebbe interessato a definire meglio il rischio di cancro all’esofago in funzione della sintomatologia di così lunga data. Pertanto gli proponete una EGDScopia, che mostra in effetti una mucosa color salmone in esofago distale, che biopsiata è confermata essere esofago di Barrett senza evidenza di displasia.Quale dei seguenti è il provvedimento più adeguato?

A. Ablazione endoscopicaB. EsofagectomiaC. FundoplicatioD. Ripetizione EGDScopia con biopsia tra un annoE. Ripetizione EGDScopia con biopsia tra 3-5 anni

24) (Case Scenario 5) Un 72enne ha una storia di disfagia per solidi, datante da circa tre mesi. Ha perso negli ultimi due mesi circa 5 kg di peso; inoltre ha una storia decennale di pirosi, controllata con omeprazolo qd. Infine, è obeso - o per meglio dire lo era, dato che il BMI (due mesi fa) era 30, ora è 29 – e fuma (35 PY).I parametri vitali sono normali, così come il resto dell’obiettività e una routine di laboratorio.Qual è l’opzione migliore per questo malato a questo punto?

A. TC del toraceB. Manometria esofageaC. pH-metria esofageaD. EsofagogastroduodenoscopiaE. Tomografia a emissioni di positroni (PET)

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25) (Case scenario 6) Un 78enne viene valutato per sintomi di disfagia esorditi due settimane prima. Quando mangia, già dopo il primo boccone, ha tosse e occasionalmente anche rigurgito di cibo dal naso. All’EO la PA = 135/90 mmHg, FC = 78 bpm, FR = 12 atti/min. C’è debolezza muscolare alle estremità sinistre rispetto alle controlaterali, specialmente per quanto riguarda quelle superiori. Quale dei seguenti è il test diagnostico più appropriato per questo paziente?

A. EsofagogastroduodenoscopiaB. Pasto baritatoC. VideofluoroscopiaD. Manometria esofageaE. RM del collo

STOMACO26) Stando a molteplici studi, quale tra i seguenti FANS ha la maggior tossicità gastroduodenale?

A. NaprosseneB. IbuprofeneC. IndometacinaD. PiroxicamE. Ketoprofene

27) Nella sindrome di Zollinger-Ellison, oltre il dolore addominale, la manifestazione più frequentemente riscontrata è:A. DiarreaB. Nefrolitiasi C. PirosiD. Sanguinamento gastro-entericoE. Calo ponderale

28) Quale delle seguenti forme di gastrite indotta da Helicobacter pylori si associa ad aumentata secrezione acida?A. Gastrite acutaB. Pangastrite cronicaC. Gastrite cronica antraleD. Tutte le precedentiE. Nessuna delle precedenti

29) Possiamo concordare con l’affermazione che…A. l’infezione da Helicobacter è la più comune infezione batterica nella specie umanaB. l’infezione da Helicobacter è più comune nell’Africa sub-sahariana che negli Stati UnitiC. l’infezione da Helicobacter è stata associata causalmente alla trombocitopenia immuneD. Tutte le precedenti sono corretteE. Nessuna delle precedenti è corretta

30) Nell’eventualità di dover utilizzare quale tra i seguenti farmaci in un ultra 65enne NON è indicato fare protezione con PPI?

A. IbuprofeneB. IndometacinaC. KetoprofeneD. PrednisoneE. Tutti i precedenti

31) Quale delle seguenti arterie origina direttamente dal tronco celiaco?A. Gastrica sinistraB. Gastrica destra

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C. Gastroepiploica sinistraD. Gastroepiploica destraE. Gastroduodenale

32) (Case Scenario 1) Da circa due mesi, un 35enne lamenta dopo mangiato dolore/fastidio ai quadranti superiori dell’addome. Di recente è tornato da un viaggio di lavoro in aree rurali di un paese del III mondo. Non assume alcun farmaco (FANS inclusi) e non ha storia familiare di cancro dell’esofago o dello stomaco.All’EO, i parametri vitali sono normali, il BMI = 39, con obesità centrale ma senza altre anormalità di nota. Lab.: Hb 15 g/dl.Quale delle seguenti opzioni sarebbe preferibile per questo paziente?

A. Ricerca dell’antigene fecale di H. pyloriB. EsofagogastroduodenoscopiaC. Trial empirico di eradicazione di H. pyloriD. Rx digerenteE. Ricerca di anticorpi anti-H. pylori

33) (Case Scenario 2) Una 25enne ha una sintomatologia di dolore epigastrico, datante da 8 mesi. Il dolore, pur essendo episodico, è spesso presente, anche se non si riesce ad individuare alcun chiaro fattore alleviante o aggravante. Occasionalmente la paziente ha nausea e poco appetito, ma non ha perso peso. Nella APR: GERD. Non storia familiare di cancro GI. Farmaci: omeprazolo 20 mg qd.EO: parametri vitali normali. All’EO, dolorabilità diffusa alla palpazione addominale e nient’altro. Ricerca HP: negativa.Si eseguono una EGDScopia e biopsie del piccolo intestino, senza riscontro di anormalità.Cosa proponete per questa paziente?

A. Raddoppiare la dose di omeprazoloB. Iniziare oxicodone/paracetamolo al bisognoC. Iniziare metoclopramideD. Iniziare nortriptilinaE. Passare da omeprazolo a ranitidina

34) (Case Scenario 3) Un 54enne ha da 4 mesi una disfagia intermittente. Da almeno 5 anni ha pirosi, peraltro ben controllata con trattamento qd a base di PPI. A 50 anni ha eseguito per screening una colonscopia, risultata normale. Non storia familiare di CRC.EO: NdR.Una EGDScopia mostra un’ernia iatale di 3 cm, un anello di Schatzki e sei polipi (<4 mm) nel fondo e corpo dello stomaco. Il duodeno è normale. L’anello esofageo è sottoposto a dilatazione pneumatica, mentre biopsie random dei polipi li identifica come ghiandolari fundici.Cosa sarebbe opportuno a questo punto?

A. Fare ricerca di mutazioni del gene APCB. Escissione endoscopica di tutti i polipiC. Ripetere una colonscopiaD. Sospendere i PPIE. Rassicurare il paziente sulla benignità di questa condizione

35) (Case Scenario 4) Una 55enne viene a visita per un controllo routinario. Si tratta di una persona sottoposta, 8 anni prima, ad un intervento di diversione bilio-pancreatica nel trattamento di una obesità massiva; nel primo anno dopo tale intervento ha perso 68 kg, mentre nell’ultimo anno il suo peso è rimasto stabile. Da subito ha manifestato diarrea; inoltre ha astenia, cute secca, xeroftalmia e progressiva difficoltà a riconoscere i segnali stradali quanto più cala la sera. Comorbilità: DMT2, ipertensione. Farmaci: metformina, lisinopril, + preparato multivitaminico. Una colonscopia 5 anni fa era normale.EO: PA 140/79 mmHg, FC 63 bpm, BMI 25.Lab.: Hb 10.5 g/dl, MCV 95 flIl deficit di quale dei seguenti elementi è la miglior spiegazione per i sintomi lamentati dalla paziente?

A. Rame

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B. FerroC. Vitamina AD. Vitamina B6 (piridossina)E. Vitamina B12

36) (Case Scenario 5) Un 45enne viene visto in Pronto Soccorso per ematemesi (due episodi). Non ha storia di emorragie GI in passato, disturbi dell’emostasi, alcolismo, epatopatie, malattie cardiovascolari, cancro. Non assume alcun farmaco.EO: T = 37°C, PA = 103/62 mmHg supino e 78/50 mmHg in piedi, FC = 101 bpm supino e 125 bpm in piedi, FR = 14 atti/min. No ittero, spider, eritema palmare. Addome trattabile e all’ER feci picee.Lab.: Hb 10,2 g/dl, PLT 200 µ/l; BUN 39, creatinina 0,9 mg/dl, AST, ALT e INR normali.La causa più probabile dell’emorragia nel caso descritto è:

A. Angiodisplasie intestinaliB. Rottura delle varici esofageeC. Gastrite erosivaD. Gastropatia portale E. Ulcera peptica

INTESTINO TENUE37) Qual è la sopravvivenza a 5 anni di un paziente dipendente da nutrizione parenterale totale per sindrome dell’intestino corto?

A. 90%B. 75%C. 50%D. 25%E. 10%

38) Quale organo è la sede di produzione dell’ormone colecistochinina?A. CistifelleaB. DuodenoC. FegatoD. PancreasE. Stomaco

39) In quale distretto dell’intestino tenue si trovano principalmente le placche di Peyer?A. DuodenoB. Digiuno prossimaleC. Digiuno distaleD. IleoE. Appendice vermiforme

40) Quando il numero delle placche di Peyer è massimo?A. 24esima settimana di gestazioneB. Alla nascitaC. A tre anni d’etàD. Alla pubertàE. In età adulta (dopo i 25 anni)

41) Dove viene assorbito il ferro?A. StomacoB. DuodenoC. Digiuno

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D. Ileo prossimaleE. Ileo distale

42) Quale delle seguenti condizioni fisiopatologiche è la più comune causa di fallimento intestinale?A. Alterata motilità intestinaleB. Esteso danno della mucosaC. Fistole intestinaliD. Intestino cortoE. Ostruzione meccanica

43) Quale delle seguenti è un indizio di sindrome da sovracrescita batterica?A. Peggioramento sintomatologico dopo rifaximina B. Presenza di vescicole/bolle sulla cuteC. Bassi livelli di vitamina B12 e alti livelli di folatiD. Tutte le precedentiE. Nessuna delle precedenti

44) Quale dei seguenti è considerato il marcatore più sensibile e specifico di celiachia?A. HLA-DQ2B. HLA-DQ8C. Anticorpi anti-gliadina IgG e IgAD. Anticorpi anti-endomisio IgGE. Anticorpi anti-transglutaminasi tessutale IgA

45) Qual è la quota di pazienti ospedalizzati colonizzata da Clostridium difficile?A. 0.5-1.0%B. 1-2%C. 10-20%D. 20-40%E. 40-60%

46) Le manifestazioni cardinali della malattia di Whipple includono tutte le seguenti tranne:A. ArtralgieB. Calo ponderaleC. DiarreaD. Dolore addominaleE. Flushing

47) (Case Scenario 1) Un 42enne ha una sintomatologia caratterizzata da 2-4 evacuazioni di feci molli e dolore addominale crampiforme. Un anno prima gli è stata diagnosticata una celiachia. Fino a non molto tempo fa pareva avere risposto bene ad una rigorosa dieta priva di glutine, con recupero del peso e risoluzione della diarrea, del dolore addominale e dell’anemia da carenza di ferro che aveva alla diagnosi. Non febbre, melena, ematochezia. Non nuovo uso di farmaci.All’EO: parametri vitali nella norma. Addome trattabile con normale peristalsi. Non distensione addominale, dolorabilità, masse, organomegalia.Cosa andrebbe proposto a questo malato?

A. Meticolosa revisione della dietaB. Clisma del tenueC. TC dell’addomeD. Colonscopia con biopsieE. EGDScopia e biopsie del tenue

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48) (Case Scenario 2) Una vostra paziente 25enne, in vacanza in Messico, vi contatta via e-mail perché da due giorni ha diarrea, 3-4 evacuazioni di feci molli qd. Ha sempre mangiato in ristoranti, ma ha anche consumato cibo e bevande imbottigliate servite con ghiaccio da venditori di strada. Lamenta urgenza dell’evacuazione, ma non tenesmo; inoltre ha crampi addominali seppure non particolarmente dolorosi, non ha vomito e non ha febbre. Le feci sono descritte come acquose, senza muco o sangue. Sebbene non si senta benissimo, non ha dovuto per ora modificare i suoi piani di viaggio. In valigia ha loperamide e levofloxacina. Qual è il suggerimento più appropriato per questa paziente?

A. Recarsi subito in Pronto SoccorsoB. Iniziare levofloxacina subito e loperamide dopo 24hC. Iniziare subito loperamide e levofloxacinaD. Iniziare subito loperamideE. Incoraggiare assunzione di liquidi per via orale

INTESTINO CRASSO49) In presenza di un’ostruzione all’origine dell’arteria mesenterica inferiore, quale delle seguenti arterie più probabilmente fornirà sangue al colon discendente?

A. Arteria colica mediaB. Arteria colica sinistraC. Arteria gastroepiploica sinistraD. Arteria iliaca internaE. Arteria sigmoidea

50) Per appendice epiploica intendiamo:A. Un affossamento tra due pliche mucose trasversali del colonB. Una formazione tubulare facente parte dell’intestino crassoC. Una formazione cava e sacciforme ricoperta di mucosa a comunicante con il colonD. Una piccola sacca costituita di peritoneo piena di liquidiE. Nessuna delle precedenti

51) Quale delle seguenti modifiche contraddistingue i criteri Roma IV (2016) per le diagnosi di sindrome dell’intestino irritabile rispetto ai precedenti Roma III (2006)?

A. Il termine fastidio (“discomfort”) addominale non è più utilizzato in alternativa a dolore addominale ricorrente

B. La modifica della consistenza delle feci non è più collegata all’esordio del doloreC. La modifica della frequenza delle evacuazioni non è più collegata all’esordio del doloreD. Tutte le precedentiE. Nessuna delle precedenti

52) Quale delle seguenti caratteristiche differenzia più affidabilmente la malattia di Crohn dalla rettocolite ulcerosa?A. Interessamento transmuraleB. Ascessi cripticiC. Sanguinamento rettaleD. Infiammazione nel rettoE. Presenza di sintomi extraintestinali

53) Alla presentazione, quanti dei malati con rettocolite ulcerosa ha malattia estesa oltre la flessura splenica?A. 10%B. 26%C. 50%D. 75%E. 90%

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54) Quale dei seguenti farmaci utilizzati nel trattamento della RCU ha segnalato la nefrite interstiziale come possibile evento avverso, la cui evenienza è dunque da sorvegliare?

A. 6-mercaptopurinaB. InfliximabC. CorticosteroidiD. MesalazinaE. Vedalizumab

55) Qual è lo standard diagnostico per la colite ischemica?A. Angiografia standardB. Angio-TC dell’addomeC. Clinica (segni e sintomi)D. ColonscopiaE. Eco color-doppler

56) Tutte le seguenti manifestazioni sono coerenti con una diagnosi di diverticolite tranne:A. DoloreB. FebbreC. DiarreaD. RettorragiaE. Disuria

57) (Case Scenario 1) Un 40enne viene a visita di controllo per IBS-C, tre mesi dopo aver ricevuto tale diagnosi e aver provato inutilmente una terapia a base di fibra di psillio (Plantago psyllium L.), che lungi dal risolvere il problema gli ha provocato gonfiore addominale. Un secondo lassativo da banco ha avuto effetti simili. Non ha altri problemi medici e non assume altri farmaci.L’EO mostra parametri vitali nella norma. L’esame dell’addome rivela una dolorabilità generalizzata, ma non altre anormalità.Quale dei seguenti sarebbe il trattamento più adeguato per questo malato?

A. Alluminio idrossido + magnesio idrossido + dimeticone (Maalox plus)B. Bisacodile (Dulcolax)C. Linaclotide (Constella)D. Rifaximina (Tixteller)E. Dieta supplementata di fibre

58) (Case Scenario 2) Una 48enne lamenta anoressia da circa 3 mesi, durante i quali ha perso >9 kg del proprio peso. La sua sintomatologia è iniziata però circa sei mesi fa, con nausea, vomito, dolore addominale associato al pasto, gonfiore addominale e diarrea. Comorbilità: dislipidemia, ipertensione. Farmaci: simvastatina, clortalidone, lisinopril. Fumatrice (25 PY).All’EO la PA è 140/85 mmHg, la FC 88 bpm, il BMI 17 kg/mq. Soffio in addome superiore e su entrambe le femorali. Polsi pedidio e tibiale posteriore bilateralmente diminuiti.Una EGDScopia è normale.Quale delle seguenti sarebbe l’opzione appropriata a questo punto?

A. Angio-TC dell’addomeB. Ecografia dell’addomeC. Esame dell’intestino con videocapsulaD. ColonscopiaE. PPI test

59) (Case Scenario 3) Una 24enne ha da due mesi episodi di sanguinamento rettale, inizialmente limitato alla defecazione. Ha anche notato un prolasso di tessuto dell’ano durante tali episodi. Non ha altri problemi di salute, né ha storia familiare di IBD, poliposi o CRC.

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L’anoscopia dimostra un polipo rettale. Si esegue una colonscopia durante la quale un singolo polipo di 14 mm viene rimosso; non ve ne sono altri. L’esame istologico lo dimostra essere un polipo giovanile. Una EGDScopia è normale (no polipi).Cosa le va proposto?

A. Counseling geneticoB. Ripetere colonscopia tra due anniC. Ripetere gastroscopia tra due anniD. Ripetere sia gastroscopia sia colonscopia tra due anniE. Rassicurazione, si tratta di una patologia benigna

60) (Case Scenario 4) Una 24enne ha da un mese dolore e sanguinamento da una lesione ulcerata vicina all’enterostomia di cui è portatrice con peggioramento dei sintomi ogni volta che cambia il sacchetto. Quattro anni prima ha eseguito una proctocolectomia per malattia di Crohn refrattaria alla terapia medica. Non ha coinvolgimento del piccolo intestino e l’output dallo stomaco è stabile.EO: segni vitali normali, addome trattabile, peristalsi normale, senza distensione, masse, organomegalia.Qual è la migliore spiegazione alla lesione cutanea in oggetto?

A. Acrodermatite enteropaticaB. Carcinoma squamocellulareC. Eritema nodosoD. Malattia di Crohn della cuteE. Pioderma gangrenoso

PANCREAS61) Qual è la composizione percentuale del succo pancreatico normale?

A. 85% acqua ed elettroliti 15% proteineB. 92% acqua ed elettroliti 8% proteineC. 97% acqua ed elettroliti 3% proteineD. 99.9% acqua ed elettroliti 0.01% proteineE. Nessuna delle precedenti

62) Quale (o quali) delle seguenti manifestazioni, tutte obiettivabili nel paziente con pancreatite acuta emorragica, è ritenuta essere legata ad aggregazione leucocitaria indotta da attivazione del complemento?

A. Segno di CullenB. Segno di Grey TurnerC. Retinopatia di PurtscherD. Tutte le precedentiE. Solo i segni di Cullen e Grey Turner

63) Nella classificazione di Atlanta di severità della pancreatite acuta, una forma moderata è indicata da:A. 2 elementi coerenti con risposta infiammatoria sistemica (su4)B. Amilasi > 3 volte la norma, ma < 6 volte la norma C. Assenza di segni di Cullen e Grey TurnerD. Dolore di entità moderata, 5-7 su una scala di 10E. Fallimento d’organo a risoluzione in 24h

64) In quale parte dell’organismo l’insufficienza di pancreas esocrino causa la riduzione dell’attività degli enzimi pancreatici?

A. Lume intestinaleB. Processo uncinato del pancreasC. Sistema dei dotti pancreaticiD. Tutte le precedentiE. Nessuna delle precedenti

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65) (Case Scenario 1) Una 60enne viene in PS per dolore epigastrico, nausea e vomito presenti da circa 6 h. Comorbilità: ipertensione e dislipidemia. Farmaci: cardiaspirin, lisinopril, simvastatina.All’EO: PA 100/60 mmHg, FC 105 bpm, temperatura corporea 36.4°C. Dolorabilità epigastrica, peristalsi torpida.Lab.: Hb 13 g/dl, WBC 18 x10⁹/L, lipasi 5637 U/L, AST 350 U/L, ALT 248 U/L, bilirubina 1.1 mg/dlTutte le seguenti opzioni sarebbero da considerare fortemente a questo punto, tranne:

A. Liquidi EV, NPO (nulla per os), analgesia, osservazione clinicaB. Ecografia dell’addomeC. Radiografia del toraceD. Radiografia diretta dell’addomeE. TC addome con mezzo di contrasto

66) (Case Scenario 2) Una 42enne torna a controllo 8 settimane dopo ospedalizzazione per pancreatite acuta biliare. All’epoca, le indagini di imaging avevano mostrato evidenza di calcoli biliari ma non raccolte o necrosi del pancreas. Prima della dimissione la malata era stata sottoposta a colecistectomia, senza complicanze. Due settimane fa è però tornata in PS per una colica renale. Una TC eseguita per questo motivo dimostrò un calcolo nell’uretere dx e una raccolta liquida di 6 cm di diametro in corrispondenza della coda del pancreas.EO: parametri vitali nella norma. Non dolorabilità o masse all’esame dell’addome.Quale tra le seguenti è la migliore opzione per gestire il problema di questa malata?

A. Colangio-RMN, entro una settimanaB. Drenaggio chirurgico, entro una settimanaC. Drenaggio percutaneo, subitoD. Terapia antibiotica ad ampio spettro, subitoE. Nessuna ulteriore procedura diagnostica né terapia, per il momento

67) (Case Scenario 3) Un 66enne viene per una sintomatologia caratterizzata da diarrea, con 1-3 evacuazioni quotidiane di feci semisolide e flatulenza. Ha dolore epigastrico episodico, e ha perso circa 9 kg di peso nell’ultimo anno anche se mangia ben più che in passato quando faceva un forte consumo eccedentario di alcol. Dopo aver avuto una pancreatite acuta, 15 anni fa, ha smesso di bere. Fumo: stimabile in 80 pacchetti-anno, ma ora non fuma; inoltre, non assume alcun farmaco su base regolare.All’EO, apiretico; PA 133/72 mmHg, FC 77 bpm, FR 14 apm, BMI 21. Lieve dolorabilità epigastrica ma non masse. Fegato e milza nei limiti. Udibili a orecchio nudo borborigmi. Non distensione addominale, né ittero.Lab.: albuminemia 3.3 g/dl, lipasi sierica 46 U/L, anticorpi anti-transglutamminasi tessutale negativi. Una ecografia dell’addome mostra calcificazioni pancreatiche ma non masse. Dosaggio dei grassi fecali= 40 g/dl.Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?

A. Cancro del pancreasB. LinfomaC. Pancreatite autoimmuneD. Pancreatite cronicaE. Tumore neuroendocrino a sede ignota

FEGATO e COLECISTI68) Quale dei seguenti legamenti del fegato rappresenta il residuo della vena ombelicale obliterata?

A. CoronarioB. FalciformeC. RotondoD. Triangolare destroE. Triangolare sinistro

69) Quale vaso arterioso è il responsabile principale della vascolarizzazione del coledoco?A. Arteria cisticaB. Arteria gastrica destra

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C. Arteria epatica destraD. Arteria epatica sinistraE. Arteria retroduodenale inferiore

70) Tutte le seguenti fanno parte dei fattori di rischio per calcolosi biliare detti 5Fs, tranne…A. Dieta con elevato contenuto di grassi e fritti (F for fat&fries)B. Età superiore a 40 anni (F for forty)C. Etnia caucasica (F for fair)D. Sesso femminile (F for female)E. Uno o più figli (F for fertile)

71) Quale delle seguenti è la più comune causa di morte nella colangite primitiva sclerosante?A. Cancro del colon-rettoB. ColangiocarcinomaC. Complicanze e sequele del trapianto di fegatoD. Insufficienza epatica E. Suicidio

72) In quale classe di età una epatite autoimmune è più probabile che si presenti in forma sintomatica?A. Prima dei 30 anniB. Tra i 30-40 anniC. Tra i 40-50 anniD. Tra i 50-60 anniE. Oltre i 60 anni

73) Possiamo stimare che trasfondere 6 unità di emazie concentrate (ciascuna 200ml) comporti introdurre:A. 180 mg di ferroB. 360 mg di ferroC. 720 mg di ferroD. 1,5 g di ferroE. 18 g di ferro

74) La più comune condizione nella quale si ha ferritina elevata, ma saturazione della transferrina normale o bassa:A. AceruloplasminemiaB. DIOSC. Emocromatosi ereditaria Tipo 1D. Malattia da ferroportina di Tipo AE. Malattia da ferroportina di Tipo B

75) Rispetto ad altre cause di insufficienza epatica acuta, un’epatite fulminante wilsoniana è suggerita da:A. AST e ALT solo modestamente elevateB. Esposizione a nimesulideC. ALP molto bassaD. INR > 3 ma < 6E. Paziente originario della Val Brembana

76) Quale dei seguenti approcci nel trattamento della NASH è evidence-based (risultato positivo di RCTs)?A. Acido ursodesossicolicoB. CorticosteroidiC. Dieta ed esercizio fisicoD. MetforminaE. Vitamina D

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77) Nell’ambito della malattia da fegato grasso non alcolica quale delle seguenti metodiche è affidabile nel distinguere la steatosi isolata dalla steatoepatite?

A. Ecografia addomeB. Elastometria epatica con misurazione CAPC. Elastografia a risonanza magneticaD. RMN con misura della densità della frazione grassaE. Nessuna delle precedenti è corretta

78) Per quale paziente con NAFLD sarebbe meglio applicare trattamento con vitamina E 800 UI/d?A. 25enne obeso con fegato brillante in ecoB. 78enne con CAP = 209 dB/mC. 46enne con steatosi del 50% degli epatociti, alcuni epatociti con balloning e 2-4 foci infiammazione lobulareD. 72enne con PSA = 4E. 62enne diabetico con pregressa storia di ictus emorragico

79) A proposito dell’epatite acuta alcolica, tutte le seguenti sono corrette tranne:A. In genere, la ricerca di anticorpo anti-nucleo, anti LKM e anti muscolo liscio da esito negativoB. Il punteggio MELD ne predice accuratamente la prognosiC. Il trattamento delle forme severe prevede l’utilizzo di corticosteroidiD. Si tratta di un’entità clinica propria del forte bevitore abitualeE. Un’elevazione di AST > 15 volte il limite della norma fortemente suggestiva della diagnosi

80) Se si dimostrasse un’infezione di liquido ascitico si tratterebbe di encefalopatia epatica:A. Tipo AB. PersistenteC. PrecipitataD. Tutte le precedentiE. Nessuna delle precedenti

81) Se in futuro si verificassero altri episodi di EPS, quale strategia avrebbe dimostrata efficacia nel prevenirla?A. RifaximinaB. NorfloxacinaC. LattulosioD. Riduzione della quota proteica a meno di 0,5g/kg/hE. Tutte le precedenti

82) Per quale dei seguenti farmaci l’uso è quasi sempre controindicato nel paziente cirrotico con cospicui segni di ritenzione idrica?

A. MetforminaB. LisinoprilC. LansoprazoloD. DalteparinaE. Propranololo

83) Quale dei seguenti pazienti cirrotici non dovrebbe eseguire una EGDScopia per ricerca di varici, stando alle raccomandazioni attuali?

A. Un alcolista che ha smesso di bereB. Un paziente con MELD > 17C. Un paziente in cui, tre anni prima, una EGDScopia non ha dimostrato variciD. Un paziente con liver stiffness inferiore a 20 kPa e piastrine sopra 150.000 per µlE. Un portatore di epatite C con cospicua splenomegalia

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84) Quale delle seguenti è considerata evidenza certa di epatocarcinoma in un paziente con cirrosi epatica nel quale si riscontra una lesione focale?

A. Alfa-fetoproteina > 50 ng/ml (VN < 10)B. Diametro > 2 cmC. Wash-in fase arteriosa, wash-out in fase portaleD. Tutte le precedentiE. Nessuna delle precedenti, l’unica evidenza certa è quella bioptica

85) (Case Scenario 1) Un 25enne neolaureato in chimica farmaceutica viene in visita perché un suo professore ha notato che ha gli occhi gialli e gli ha suggerito di farsi vedere. Non ha sintomi e non ha precedenti medici di rilievo, né assume farmaci su base regolare.All’EO, i parametri vitali sono normali. Si conferma la presenza di ittero sclerale. L’addome è trattabile, non dolente; fegato e milza non sono ingranditi.Lab.: Hb 14.0 g/dl, reticolociti 1.5%, AST 24, ALT 28 U/L (VN 5-40), ALP 75 U/L (VN <104), bilirubina totale 2.9 mg/dl (diretta 0.2 mg/dl).Quale delle seguenti sarebbe la scelta più appropriata per gestire questo problema?

A. Test di Coombs direttoB. MRCPC. HBsAg e anti-HCVD. Ceruloplasmina sierica e cupremiaE. Nessuna ulteriore indagine

86) (Case Scenario 2) Una 59enne, precedentemente in buona salute, sviluppa un severo dolore epigastrico post-prandiale. All’ecografia si dimostra la presenza di calcoli biliari mentre le vie biliari non sono dilatate; i test di funzionalità epatica sono normali. Viene messa in nota per una colecistectomia elettiva.Un mese dopo si ripresenta per nausea; non ha più avuto dolore addominale. L’unico problema intercorrente è stato una sinusite, per la quale ha fatto trattamento con Augmentin. L’ecografia è sostanzialmente immodificata.I test di funzione epatica sono i seguenti: bilirubina totale 10.2 mg/dl (↑↑↑), ALT 234 U/L (↑↑), ALP 789 U/L (↑↑↑), GGT 735 U/L (↑↑↑), albumina, INR e piastrine nella norma.Come interpretiamo l’alterazione della biochimica epatica in questo contesto?

A. Calcolosi coledocicaB. Danno da alcolC. ColecistiteD. Trombosi della vena portaE. Danno epatico da farmaci

87) (Case Scenario 3) Una 28enne obesa viene in PS perché da due giorni ha febbre e dolore al quadrante addominale superiore dx. Ha una nota colelitiasi, diagnosticata 5 anni prima, dopo aver manifestato dolore addominale. A quell’epoca le venne in effetti proposta una colecistectomia, che tuttavia la paziente rifiutò.All’EO, la malata ha una temperatura di 39.3°C e una FC 110 bpm. C’è ittero sclerale; il resto dell’obiettività è normale.Lab.: WBC 14 x 10⁹/L, AST 167 U/L, ALT 221 U/L, bilirubina totale 4.2 mg/dl (diretta 3.8).Quale sarebbe la scelta più appropriata tra le seguenti opzioni?

A. ColecistectomiaB. Drenaggio biliare esternoC. ERCPD. Litotrissia con onda d’urto extracorporeaE. MRCP

88) (Case Scenario 4) Una 58enne viene valutata per una sintomatologia, datante da sei mesi, caratterizzata da astenia ingravescente e, nell’ultimo mese, prurito generalizzato in assenza di rash. Lamenta inoltre xerostomia e xeroftalmia. Non febbre, ittero, calo ponderale non intenzionale. Da tre anni assume una statina per ipercolesterolemia. Non altre comorbilità.All’EO, parametri vitali nella norma, BMI = 24. Escoriazioni su braccia, gambe e dorso; non altre anormalità di nota.

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Lab.: ALT 74, AST 55, ALP 328, bilirubina totale 1.2 (diretta 0.6), AMA pos. 1:640.Eco addome superiore: normale.Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?

A. ColangiocarcinomaB. Colangite biliare primitivaC. Colangite sclerosante primitivaD. Danno epatico da farmaciE. Epatite autoimmune

89) (Case Scenario 5) Un 28enne viene a visita di controllo per un’elevazione dei test di biochimica epatica, eseguiti nella diagnosi differenziale di un problema di stanchezza e facile faticabilità datante da tre mesi. Non storia di epatopatia, né dolore addominale o febbre. Nell’anamnesi, diarrea cronica da circa 3 anni.All’EO, parametri vitali nella norma, BMI = 23. Non ittero né spider. L’obiettività addominale mostra un fegato ingrandito mentre la milza non è palpabile, né ci sono segni di ascite.Lab.: ALT 74, AST 88, ALP 428, bilirubina totale 1.2 (diretta 0.4).Una TC dell’addome mostra un coledoco ispessito ma non dilatazioni delle VB intraepatiche; non masse epatiche o pancreatiche. Una MRCP mostra quadro coerente con PSC.Quale delle seguenti indagini è più probabile che contribuisca alla migliore definizione del caso, a questo punto?

A. Biopsia epaticaB. ColonscopiaC. Dosaggio IgG4D. EGDScopiaE. ERCP

90) (Case Scenario 1) Una 57enne viene valutata per alterazioni comportamentali, perdita di autocontrollo, depressione e ansia, iniziate circa un anno prima. Uno psichiatra le ha diagnosticato un disturbo dell’umore NAS. APR: T2DM, in trattamento con IO da sette anni.All’EO, i parametri vitali sono normali. Apatica, scarsamente collaborativa. Lieve pallore cutaneo. Non organomegalia.Lab.: Hb 10,7 g/dl, sideremia 31 mcg/dl, ferritina 1114 ng/ml, saturazione transferrina 6%, ceruloplasmina < 2 mg/dl (VN 22-58), cupremia 50 mcg/dl (VN 85-155), cupruria = normaleSi tratta di:

A. AceruloplasminemiaB. DIOSC. Emocromatosi ereditaria 1D. Emocromatosi ereditaria 2E. Wilson

91) (Case Scenario 2) Un 50enne asintomatico viene per un «checkup», in a.b.s. e in assenza dell’utilizzo di alcun farmaco. Non beve, non fuma, non usa droghe, è da 25 anni un marito affezionato e monogamo; mai una trasfusione, mai un tatuaggio. La mamma (76 anni) è diabetica è ipertesa.EO: parametri vitali normali, BMI = 34. Fegato con margine inferiore palpabile 5 cm sotto AC, liscio, regolare, non dolente. Null’altro da rilevare.Lab.: glicemia 136 mg/dl, AST 80 U/L, ALT 136 U/L, bilirubina totale 1,5 mg/dl, TG 400 mg/dl, colesterolo 280 mg/dl (LDL 160, HDL 40). Markers HBV e HCV: neg.Quali provvedimenti saremmo giustificati a prendere?

A. Dieta ed esercizio fisicoB. PioglitazoneC. Vitamina ED. Tutte le precedenti risposte E. Nessuna delle precedenti risposte

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92) (Case Scenario 3) Un 55enne viene per essersi procurato una distorsione di caviglia giocando a calcetto con gli amici. Beve tra 4 e 8 UA qd (birra). Non ha storia personale di malattia epatica, ma un suo fratello maggiore ha avuto di recente diagnosticata un’emocromatosi ereditaria di tipo 1.All’EO, parametri vitali nella norma; BMI = 24. Cute abbronzata nelle aree esposte al sole. Obiettività cardiaca nella norma; epatomegalia (MI palpabile circa 6 cm sotto AC).Lab.: ALT 70 U/L, AST 160 U/L; ferritina 592 ng/ml, saturazione della transferrina 40%. Viene fatta ricerca delle mutazioni HFE, che dimostra un’eterozigosi C282Y e H63D wild-type.Eco: parenchima epatico brillante, senza lesioni focali.Quale delle seguenti opzioni è la migliore?

A. 6 salassi nelle prossime 6 settimaneB. Deferoxamina mesilato ? giorni la settimanaC. Interrompere il consumo di alcolD. Ripetere ferritina dopo 6 settimaneE. Tutte le precedenti risposte sono corrette

93) (Case Scenario 1) Una 49enne con cirrosi alcolica in fase ascitica viene ricoverata per alterato stato mentale. Non febbre, sintomi suggestive di infezione a carico di organi/apparati, ematemesi, ematochezia o melena. Assume regolarmente lattulosio e ha 4-5 evacuazioni qd. Inoltre: furosemide 25 mg bid, canrenoato di potassio 200 mg qd. All’EO, temperatura corporea 36.4 °C, PA 102/74 mmHg, FC 78 bpm, FR = 16/min; BMI = 24. Disorientata nel tempo e nello spazio; presenti ittero, spider, e asterissi. Mucose asciutte. Evidenza clinica di ascite.Lab.: Hb 11,6 g/dl, WBC 4.82 ×10^9/L, PLT 68 ×10^9/L, INR 1.54, bilirubina 3,4 mg/dl, creatinina 2,5 mg/dl, esame delle urine: normale.Quale scelta è la migliore?

A. Aminoacidi a catena ramificata evB. Immediato invio a centro trapiantiC. Cefotaxine 2 g ev q12hD. Midodrina e glipressinaE. Sospensione diuretici e infusione di albumina ev

94) (Case Scenario 1) Bisognerebbe eseguire subito:A. EGDS urgenteB. Paracentesi diagnosticaC. Paracentesi diagnostica ma solo dopo infusione di plasma e piastrineD. Paracentesi evacuativaE. TC addome con studio quadrifasico del fegato nel sospetto di epatocarcinoma

95) (Case Scenario 2) Una 68enne ha notato negli ultimi tre mesi una progressiva distensione dell’addome. La storia clinica è significativa per obesità fin dall’epoca della menopausa (avvenuta a 48 anni di età), T2DM, dislipidemia e ipertensione. Inoltre, negli ultimi 10 anni è stata rilevata una elevazione delle transaminasi, attribuita a NAFLD. Non consuma alcolici. Farmaci: metformina, lisinopril, cardioaspirin e simvastatina. All’EO, i parametri vitali sono normali; BMI = 38. Spider presenti. Non turgore giugulare. Con i limiti imposti dallaconformazione fisica, pare di evidenziare una falda ascitica. Non ovvie epato- o splenomegalia.Lab.: PLT 68 ×10^9/L, ALT 54 U/L, AST 64 U/L, albumina 32 g/L, bilirubina totale 2 mg/dl (diretta 1.4), all’esame urine proteine 1+.Quale sembra la prima scelta da fare?

A. Biopsia epaticaB. EcocardiogrammaC. Ecografia addome superioreD. Paracentesi diagnosticaE. Interrompere la simvastatina

96) (Case Scenario 3) Un 58enne con cirrosi da HCV (genotipo HCV-1b) complicata da varici esofagee F1 e ascite viene a visita di controllo. La sua ascite è da qualche tempo divenuta non più adeguatamente responsiva a diuretici ed è

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pertanto richiesto eseguire 3 paracentesi evacuative di largo volume al mese. Pratica comunque dieta iposodica, furosemide e spironolattone.All’EO, temperatura 36.8°C, PA 98/60 mmHg, FC 65 bpm, FR 16 apm, BMI = 26. Aspetto cronicamente malato, ittero sclerale e cutaneo, spider. Addome disteso per versamento ascitico. Polo inferiore della milza palpabile.Lab.: creatinina 2,2 mg/dl (filtrato 24 ml/min), Na 132 mmol/L. MELD = 21Qual è la scelta più opportuna?

A. Valutazione trapiantologicaB. Posizionare TIPSC. Posizionare shunt peritoneo venosoD. Proseguire la terapia attuale E. Sospendere la dieta iposodica

97) (Case Scenario 3) Quale affermazione riferita al caso precedente è condivisibile?A. Sulla base del MELD possiamo ritenere improbabile che ci sia transplant benefitB. Indicato iniziare subito trattamento con sofosbuvir\ledipasvirC. Indicato iniziare subito trattamento con grazoprevir\elbasvirD. Indicato iniziare subito un trattamento con paritaprevir\ritonavir\ombitasvir+dasabuvirE. Tutte le risposte precedenti sono sbagliate

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RISPOSTE QUIZ GASTROENTEROLOGIA

SEGNI E SINTOMI

1 B2 B3 B4 C5 E

6 D7 C8 D9 A10 B

11 C12 B13 B

ESOFAGO

14 B15 A16 B17 A18 E

19 A20 D21 D22 A23 D 24 D25 C

STOMACO

26 C27 A28 C29 D 30 D

31 A32 A33 D34 E35 C

36 E

INTESTINO TENUE

37 B38 B39 D40 D41 B

42 D43 C44 E45 D46 E

47 A48 E

INTESTINO CRASSO

49 A50 D51 D 52 A53 C

54 D55 D56 D 57 C58 A

59 E60 E

PANCREAS

61 C62 C63 E64 A65 E

66 E67 D

FEGATO E COLECISTI

68 C69 E70 A71 B72 A

73 D74 B75 C76 C77 E

78 C79 E80 C81 A82 C

83 D84 D85 E86 E87 A

88 B89 B90 A91 A92 C

93 E94 B95 D96 B97 E

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MALATTIE INFETTIVEDOMANDE MINISTERIALI IN ORDINE ALFABETICO

A quale famiglia appartiene il Citomegalovirus: Herpesviridae

A quale famiglia appartiene il virus del morbillo: Paramyxoviridae

A quale struttura si lega il virus HIV CD4

Agente etiologico più comune di meningite a liquor torbido nell'adulto Neisseria meningitidis

Attualmente la diagnosi etiologica di polmonite da legionella viene effettuata mediante: Identificazione degli antigeni batterici nelle urine

Attualmente la via più frequente attraverso cui viene contratta l'epatite C è: Attraverso la via parenterale inapparente

Caratteristica biologica delle Chlamydiae è: Sono parassiti intracellulari obbligati

Caso clinico: circa 6 ore dopo la fine di una festa di matrimonio, alcuni invitati accusano dolori addominali, vomito e diarrea. Quale è la diagnosi più probabile Intossicazione da Staphyloccocus aureus

Caso clinico: donna di 32 anni portatrice di HBV, gravida. Quale dei seguenti test è più indicativo di alta infettività al feto HBeAg

Caso clinico: un paziente HIV+ viene ricoverato perché presenta febbre, cianosi, dispnea. La radiografia del torace evidenzia un quadro di interstiziopatia. L'emogasanalisi rivela PO2 60mmHg. La diagnosi più probabile è un'infezione da: Pneumocystis carinii

Caso clinico: Un soggetto di 32 anni portatore di HBV con storia di tossicodipendenza presenta all'ingresso in ospedale ittero, astenia ed importante rialzo delle transaminasi. Quale è il virus più probabile di questa nuova infezione HDV

Che cosa caratterizza gli streptococchi beta-emolitici coltivati su agar-sangue chiara zona di emolisi completa intorno alla colonia

Che cosa differenzia principalmente i micoplasmi dagli altri schizomiceti assenza di parete cellulare

Che cosa si intende per "Wasting syndrome" calo ponderale >10%, diarrea cronica (almeno 2 scariche/die per 30 gg.) e/o astenia cronica e febbre (per almeno 30 gg.)

Come è l'esantema della febbre eruttiva del Mediterraneo Maculo-papuloso

Come si fa la diagnosi di certezza di infezione da HCV presenza di HCV-RNA

Come si trasmette il virus HIV? per via ematica/rapporti sessuali

Come sono i vaccini antinfluenzali impiegati comunemente in Italia Trivalenti

Come sono le brucelle Gram negative, acapsulate, asporigene

Cosa e' il viral load di HIV: il numero di copie di RNA genomico presenti per ml di sangue

Cosa può causare la simultanea somministrazione di due vaccini a virus vivo attenuato Normalmente una buona risposta nei confronti di entrambe le componenti

Cosa si intende per brucellosi cronica " " " 6 mesi

Criterio diagnostico di valore essenziale nella polmonite da micoplasmi è: quadro radiologico in contrasto con reperto obiettivo scarso

Da quale germe è più frequentemente determinata la polmonite in un paziente con fibrosi cistica: Pseudomonas aeruginosa

Da quale virus sono provocate le pandemie influenzali Virus influenzale A

Dei seguenti microrganismi quali hanno antigeni comuni con il Proteus vulgaris (OX19, OX2, OXK) Rickettsie

Diarree nelle comunità infantili nella stagione invernale sono più frequentemente causate da: Rotavirus

Esame irrinunciabile per la diagnosi di meningite Rachicentesi

Escherichia coli può essere definito: Normale saprofita dell'intestino

Esiste un vaccino per tutte le forme di epatite sostenute dai più comuni virus epatotropi Solo per l'epatite B e A

Esiste un'associazione tra infezione da HCV ed epatocarcinoma: nell'1-3 % dei casi

Fattori di rischio per le sepsi sono: Tutte le precedenti

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Gli adenovirus possono determinare: Tutte le precedenti

Gli agenti eziologici piu' frequenti delle infezioni delle protesi articolari sono: Staphylococcus spp

Gli aminoglucosidi sono antibiotici: concentrazione-dipendenti

Gli anticorpi anti EBNA nell'infezione da EBV compaiono: tardivamente

Gli pneumococchi in coltura in fase s o liscia hanno la seguente caratteristica: sono virulenti e capsulati

Gli streptococchi devono il loro nome alla disposizione a: Catenelle

HCV si trasmette da madre a feto: assai di rado

I meccanismi primari di difesa nei confronti dei parassiti intracellulari sono: Immunità cellulo-mediata

I meccanismi primari di difesa nei confronti di Toxoplasma gondii poggiano su: Linfociti T CD4+ e macrofagi

I principali effetti collaterali della terapia con alfa-interferone sono : Tutte le precedenti

I seguenti sono tutti parassiti intracellulari obbligati eccetto: Neisseria meningitidis

II più importante contributo alla difesa aspecifica (naturale) dell'ospite contro i virus è fornito da IFN-alfa ed IFN- beta

Il batterio più frequentemente isolato nelle infezioni delle vie urinarie è: E. coli

Il batterio più frequentemente responsabile di polmoniti in comunità è: Streptococcus pneumoniae

Il bersaglio, a livello batterico, dell'attivita' delle penicilline e' rappresentato da: Parete cellulare

Il brivido squassante che precede la febbre è tipico di : sepsi

Il ciclo asessuato della malaria avviene esclusivamente nell'uomo

Il contagio interumano è la principale modalità di trasmissione di una delle seguenti malattie infettive: Parotite epidemica

Il fenomeno caratteristico della malattia da graffio di gatto è linfoadenite purulenta

Il genoma del virus influenzale è costituito da: RNA

Il megaloeritema infettivo o quinta malattia è causato da: Un virus

Il megaloeritema o V malattia colpisce soprattutto: bambini di età compresa tra 5 e 12 anni

Il metisoprinolo è: un antivirale

Il monitoraggio del soggetto con infezione da HIV ed in trattamento con farmaci antiretrovirali si effettua con: Determinazione CD4+ circolanti e Viremia HIV

Il morbillo ha un periodo di incubazione di: 9-12 giorni

Il periodo di incubazione della meningite meningococcica è: 3-4 giorni

Il periodo di incubazione della parotite epidemica è in media di: 18 giorni

Il periodo di incubazione della varicella è: circa 14 giorni

Il periodo di incubazione dell'influenza è di: 1-3 giorni

Il periodo finestra per HIV è: Il periodo in cui è presente HIV-RNA ma gli anticorpi non sono ancora comparsi

Il personale sanitario è esposto al rischio di infezione professionale da: HCV+HBV

Il quadro clinico del morbo di Weil è dominato da: sindrome epato-renale

Il reticolo di Mya è un reticolo di fibrina che si forma nel liquor in caso di: Meningite tubercolare

Il riscontro di MIC superiori a 2 indica generalmente: Resistenza all'antibiotico

Il segno di Koplik in corso di morbillo consiste nella comparsa di: piccole macchie biancastre sulla mucosa delle guance

Il serbatoio del virus della parotite è: L'uomo

Il tempo di emivita del virus HIV in circolo è di: poche ore

Il test tubercolinico positivo indica: infezione tubercolare

Il trattamento delle forme di epatite cronica da HBV (HBV-DNA pos; HBe-Ag pos) prevede l'impiego di: Interferone

Il virus della immunodeficienza umana è compreso nella famiglia dei: Lentivirus

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Il virus dell'epatite delta (HDV) si replica nell'epatocita in presenza di HBV

Il virus epatitico C è un: Flaviviridae

Il virus HIV e' capace di infettare: Tutte le precedenti

Il virus influenzale si trasmette per: via aerogena

In caso di rosolia congenita, l'escrezione virale, nel tratto respiratorio e nelle urine, puo' durare fino a: Un anno

In caso di sepsi la replicazione batterica avviene nel: focolaio sepsigeno

In corso di brucellosi quale complicanza è più frequente: Orchite

In corso di infezione da HIV, l'infezione disseminata da micobatteri non tubercolari: si verifica solitamente per livelli di CD4<100

In corso di mononucleosi infettiva i linfociti che sono evidenziabili nella caratteristica formula sono cellule a fenotipo: CD8+

In corso di mononucleosi infettiva i rari casi letali sono dovuti a: rottura della milza

In presenza di febbre, tachicardia, ipotensione, tachipnea e leucopenia si potrebbe pensare a: Sepsi da Gram-negativi

In quale delle sottoelencate meningiti si ha una glicorrachia costantemente ridotta Meningite da Mycobacterium tuberculosis

In quale distretto dell'organismo alberga il meningococco nei portatori: naso-faringe

In quanto tempo una sepsi da Gram negativi non trattata può evolvere gravemente sino al decesso poche ore

In un bambino un quadro clinico caratterizzato da febbre, dolori addominali, tenesmo e diarrea acquosa con emissione di feci ricche di muco pus e sangue è suggestivo di infezione da: Shigella

In un paziente con infezione da HIV, causa meno verosimile di infiltrati diffusi polmonari è: Mycobacterium kansasi

In un paziente febbrile da alcune settimane il riscontro di pancitopenia ed ipergammaglobulinemia è suggestivo di quale delle seguenti malattie infettive : Leishmaniosi

In un soggetto che si è punto con un ago proveniente da un soggetto HCV-RNA positivo: Non esiste attualmente alcuna profilassi post-esposizione

In una mononucleosi da EBV si riscontra : presenza di anticorpi eterofili

Indicare la più grave complicanza delle sepsi da bacilli Gram-negativi: Shock settico

Indicare quale delle asserzioni relative all'epatite B non è corretta: Il più importante serbatoio d'infezione è costituito dai soggetti con infezione acuta

Indicare, tra i seguenti antibiotici, quello ad azione batteriostatica: Tetraciclina

Infezione toxoplasmica in gravidanza: quale periodo a maggior rischio di infezione fetale III trimestre

L' agente eziologico di Leishmaniosi cutanea in Italia è: L. infantum

La "Disinfezione" comporta: La distruzione degli agenti patogeni

La biodisponibilita' dell'amoxicillina e' rispetto a quella dell'ampicillina: maggiore

La bronchiolite del bambino è più frequentemente causata da: Virus respiratorio sinciziale

La Cisticercosi è una patologia causata da Taenia solium

La copertura vaccinale contro l'influenza epidemica è particolarmente consigliata a popolazione di età superiore a 64 anni

La crepitazione gassosa è un segno riscontrato in quale delle seguenti infezioni:: Gangrena gassosa

La Criptococcosi è: una micosi

La diagnosi di AIDS in una persona con sieropositività per HIV si formula in presenza di patologie opportunistiche specificamente classificate

La diagnosi di certezza di un'enterite da salmonelle si basa su: coprocoltura

La diagnosi eziologica diretta di meningite virale può essere fatta mediante: ricerca del genoma virale nel liquor mediante PCR

La diagnosi rapida di varicella zoster viene eseguita su: scraping delle vescicole cutanee

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La distinzione in endocarditi acute e subacute si basa su: Tutte le precedenti

La febbre ondulante è caratteristica di: Brucellosi

La fetopatia da Cytomegalovirus è più grave: quanto più è precoce l'epoca di infezione primaria materna in gravidanza

La formula leucocitaria in corso di brucellosi evidenzia: Neutropenia

La granulomatosi settica del neonato è conseguenza di infezione materno-fetale da: Listeria monocytogenes

La hand, foot and mouth disease (malattia della mano, piede, bocca) è dovuta a: Virus coxackie A

La leucocitosi neutrofila è frequente nelle infezioni da : Stafilococco aureo

La malattia linfoproliferativa associata ai trapianti d'organo e' stata messa in relazione all'infezione da: EBV

La meningite più frequente nei soggetti AIDS è quella da: criptococco

La mialgia epidemica o malattia di Bornholm è caratterizzata da: palpazione dei muscoli fortemente dolorosa

La parotite è dovuta a: paramixovirus

La patogenesi delle manifestazioni cutanee in corso di malattie infettive è legata a: Tutte le precedenti in base al patogeno in causa

La patologia del colera si basa: sull'azione della tossina prodotta dai vibrioni a livello intestinale

La perforazione intestinale rientra tra le complicanze in corso di: Febbre tifoide

La peritonite batterica spontanea, temibile complicanza dell'ascite, è più frequentemente causata da: batteri gram negativi aerobi

La più importante malattia causata da micoplasmi è: polmonite atipica primaria

La più importante malattia causata da spirochete del genere Borrelia è febbre ricorrente

La polmonite da Klebsiella pneumoniae è più frequente nei: Soggetti defedati e/o neutropenici

La positività dei marcatori HBsAb e HBcAb con negatività di HBsAg indica: Pregressa infezione

La presenza di un esantema maculo-papuloso a progressione cranio-caudale preceduto da febbre, tosse e congiuntivite è suggestivo di: Morbillo

La presenza di un esantema maculo-papuloso ad elementi non confluenti localizzato inizialmente al volto ed al collo preceduto dalla comparsa di linfoadenopatie retroauricolari e suboccipitali è suggestivo di: Rosolia

La prevenzione della brucellosi si avvale principalmente di: profilassi veterinaria ed igiene alimentare

La prevenzione della trasmissione verticale di HBV avviene tramite: Immunoprofilassi passiva e attiva in nati da madre HBsAg positiva

La profilassi antibiotica corretta in chirurgia: deve essere solo peri-operatoria

La profilassi della polmonite da Pneumocystis carinii nei soggetti con infezione da HIV si effettua con: cotrimossazolo

La raccolta dell'espettorato per esame colturale può essere fatto: In qualsiasi momento della giornata se il paziente ha tosse produttiva

La reazione avversa piu' frequente in corso di terapia con amoxicillina/acido clavulanico e': rash cutaneo

La reazione che conduce allo shock settico è scatenata da strutture presenti nei microorganismi Gram-positivi e Gram-negativi. Queste includono tutte le seguenti tranne una: liposomi

La reazione di Paul-Bunnell-Davidson è generalmente positiva in caso di: Mononucleosi infettiva

La reazione di Wright permette di fare diagnosi di: Brucellosi

La resistenza ai farmaci antiretrovirali riduce l'efficacia della terapia

La resistenza ai farmaci antiretrovirali è favorita da tutte le precedenti

La resistenza ai farmaci antiretrovirali insorge quando: la terapia non è in grado di sopprimere completamente la replicazione virale

La Salmonella typhi nel primo settenario di malattia può essere isolata da: Sangue

La scarlattina è un'infezione caratterizzata da esantema maculo-papulare a piccoli elementi

La scrofola è determinata da: Micobatteri

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La sepsi è caratterizzata da : Gittate batteriche nel torrente circolatorio da un focolaio infettivo localizzato

La sindrome di Reye è in molti casi secondaria a infezione da: Virus Influenzale

La sinusite acuta e' complicanza frequente di: Rinite

La somministrazione di fluorochinoloni e' controindicata nei pazienti: pediatrici

La terapia con clindamicina puo' provocare un tipico effetto tossico. Quale? Colite

La terapia della meningite meningococcica si fonda sull'impiego di: Betalattamici

La terapia delle infezione da stafilococchi meticillino-resistenti prevede in genere: glicopeptidi

La tetrade sintomatologia della mononucleosi infettiva è costituita da: Febbre angina splenomegalia polilinfoadenopatia

La tossicità dei farmaci antiretrovirali è spesso correlata ad elevati valori di Cmax e/o AUC

La toxoplasmosi: Può decorrere in modo asintomatico nell'ospite immunocompetente

La trasmissione della Brucellosi si realizza per ingestione di latte e suoi derivati di origine da animali infetti

La vaccinazione antitifica è obbligatoria per gli alimentaristi

L'agente causale della varicella è un: Herpesvirus

L'agente eziologico della mononucleosi infettiva è: Virus di Epstein Barr

L'agente eziologico della scarlattina è streptococco

L'agente eziologico dell'Esantema critico o Roseola infantum è un virus erpetico

L'angiomatosi bacillare è più frequente in: Pazienti immunodepressi

L'attuale vaccino utilizzato per la prevenzione dell'epatite B è costituito da: HBsAg ricombinante

Le esotossine batteriche sono: Proteine

Le infezioni delle alte vie respiratorie, nella maggior parte dei casi, sono dovute a: Virus

Le infezioni nosocomiali nelle Unità di Terapia Intensiva sono: il 20-30% dei ricoverati

Le macchie di Janeway sono tipiche di quale malattia infettiva: Endocardite infettiva

Le polmoniti " community-acquired" sono quelle: Acquisite al di fuori dell'ospedale, nella vita di ogni giorno

Le resistenze ai farmaci antiretrovirali sono pre-esistenti all'inizio del trattamento e selezionate dalla terapia

Le rickettsiosi umane sono quasi sempre trasmesse attraverso artropodi vettori

Le seguenti sono manifestazioni indice di AIDS tranne: candidosi orale

L'embriopatia rubeolica si compone della classica tetrade: lesioni oculari, malformazioni cardiache, sordità, ipoevolutismo

L'emocoltura consiste nella "coltura" del sangue per la ricerca di agenti patogeni causa di malattie disseminate (per esempio: sepsi, endocardite) Sono indispensabili prelievi ripetuti nelle 24 ore, perché la presenza nel sangue dei batteri è intermittente

L'emocoltura è utile per la diagnosi di: Brucellosi

L'encefalomieliti post-inefettive possono essere conseguenza di: Tutte le precedenti

L'endocardite del tossicodipendente, più spesso localizzata a livello del cuore di destra, è più frequentemente provocata da: Stafilococco

L'epatite C cronicizza: in oltre il 50% dei casi

L'epatite cronica B " atipica" è caratterizzata da: Anti HBe e HBV-DNA positività

L'epatite da HAV viene contratta: per via entero-orale

L'epatite da virus B si trasmette: Per via parenterale e parenterale inapparente

L'epatite virale B si manifesta dopo un periodo di incubazione pari a: 2-6 mesi

L'eresipela è un processo infettivo localizzato in quale dei seguenti apparati: Cutaneo

L'eresipela e' un'infezione cutanea causata da: Streptococco

L'esantema critico o VI malattia colpisce prevalentemente: I bambini di età compresa fra 6 mesi e 3 anni

L'esantema del morbillo è preceduto da: Fenomeni mucositici

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L'esantema morbilloso è prevalentemente dovuto a: danno endoteliale provocato dall'attiva replicazione virale

L'esantema morbilloso si diffonde: in direzione cranio-caudale

L'esantema varicellare è di tipo: polimorfo (macule/papule/vescicole/pustole)

L'esantema varicelloso è prevalentemente dovuto a: localizzazione diretta del virus a livello cutaneo

L'evoluzione della intossicazione alimentare da tossina stafilococcica è comunemente: Favorevole in alcune ore

L'HCV è un virus responsabile di: tutte le precedenti

L'HHV8 è ritenuto l'agente etiologico di quale delle seguenti patologie: Kaposi

L'impiego di quale dei seguenti antibiotici è controindicato in caso di insufficienza epatica severa: Isoniazide

L'impiego di quale dei seguenti antibiotici necessita una riduzione della posologia giornaliera in caso di insufficienza renale. Amikacina

L'infezione da Parvovirus B19 contratta in gravidanza può provocare nel prodotto del concepimento: grave anemia

Lingua a fragola o a lampone può essere tipicamente riscontrata in corso di: Scarlattina

L'intossicazione alimentare è una malattia: provocata da tossine batteriche

L'intossicazione alimentare stafilococcica è causata da: Enterotossina prodotta da S. aureus

L'orchite come complicanza della parotite non può osservarsi all'età di: 3-5 anni

Meningite a liquor limpido può essere causata da: Mycobacterium tuberculosis

Mycoplasma pneumoniae causa più frequentemente infezione respiratoria

Nei malati di AIDS la più frequente localizzazione d'organo dell'infezione da CMV è: corioretinica

Nel nostro paese in quale decade della vita attualmente prevale l'infezione da HIV tra i 30/40 anni

Nella brucellosi: a+b

Nella Leishmaniosi viscerale si riscontrano prevalentemente anemia, leucopenia, ipergammaglobulinemia

Nella meningite tubercolare il liquor è: Limpido

Nella polmonite da Mycoplasma pneumoniae il sintomo più frequente è: tosse

Nell'ambito delle infezioni nosocomiali quali sono quelle più frequenti Infezioni urinarie

Nelle malattie esantematiche, quale delle seguenti affermazioni è falsa Sono esclusivamente batteriche

Nelle meningiti, la cefalea è segno di: Ipertensione endocranica

Paziente con febbre, eritema migrante, cefalea e dolori articolarti è affetto più probabilmente da malattia di Lyme

Per la terapia della gastroenterite è più raccomandabile: la correzione degli squilibri idro-elettrolitici

Per l'infezione perinatale da varicella sono a rischio neonati da madre che abbia presentato l'esantema varicelloso: da 5 giorni prima a due giorni dopo il parto

Per quale dei seguenti virus la grande variabilita' antigenica e' dovuta alla capacita' di errore nella trascrizione da parte della trascrittasi inversa HIV

Per quale delle seguenti categorie è obbligatoria la vaccinazione antimeningococcica? Reclute

Per quale delle seguenti complicazioni la eradicazione dello streptococcus pyogenes e' perseguita come misura di profilassi primaria Malattia reumatica

Per Scabbia norvegese si intende: una grave forma di scabbia che compare negli immunocompromessi

Qual è il reperto anatomo-patologico patognomonico del morbillo: Cellule di Warthin-Finkeldey

Qual è la complicazione più frequente della varicella: Polmonite varicellosa

Qual è l'esame più sensibile e specifico per l'identificazione dell'agente eziologico della scarlattina: Tampone faringeo

Quale antigene del virus epatite B induce anticorpi protettivi ed e' usato come vaccino Antigene di superficie (HbsAg)

Quale complicazione è frequente in corso di pertosse. Polmonite

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Quale dei seguenti agenti non è responsabile di epatite virale? HPV

Quale dei seguenti antibiotici è un aminoglicoside: Amikacina

Quale dei seguenti antibiotici NON è un macrolide Gentamicina

Quale dei seguenti batteri è Gram-negativo Neisseria meningitidis

Quale dei seguenti batteri è Gram-positivo Clostridium tetani

Quale dei seguenti batteri è sporigeno Clostridium

Quale dei seguenti e' meno frequentemente responsabile di polmonite nosocomiale Streptococcus pneumoniae

Quale dei seguenti farmaci è un anti-elmintico: Albendazolo

Quale dei seguenti farmaci è un inibitore delle proteasi utilizzato nella terapia dell'infezione da HIV: Ritonavir

Quale dei seguenti germi patogeni non è comunemente sensibile alle cefalosporine di 3° generazione: Listeria

Quale dei seguenti microrganismi è anaerobio: Bacterioides fragilis

Quale dei seguenti microrganismi è l'agente etiologico più frequentemente riscontrato nelle esacerbazioni acute delle BPCO Haemophilus influenzae

Quale dei seguenti microrganismi è l'agente etiologico più frequentemente riscontrato nelle polmoniti da aspirazione: Anaerobi

Quale dei seguenti microrganismi è trasmesso all'uomo da i pidocchi Borrrelia recurrentis

Quale dei seguenti microrganismi è trasmesso all'uomo dalle pulci Rickettsia typhi

Quale dei seguenti microrganismi NON è causa di infezione opportunistica in pazienti con depressione dell'immunità cellulo-mediata Neisseria gonorrhoeae

Quale dei seguenti microrganismi può essere trasmesso all'uomo tramite un morso di cane: Tutti i precedenti

Quale dei seguenti organi è colpito meno frequentemente in corso di parotite: Rene

Quale dei seguenti patogeni non è sensibile al metronidazolo: Mycobacterium tubercolosis

Quale dei seguenti patogeni NON viene trasmesso all' uomo tramite l'assunzione di latte crudo e derivati: Pasturella dagmatis

Quale dei seguenti patogeni può essere responsabile di epatite Tutti i precedenti

Quale dei seguenti schemi terapeutici è quello di prima scelta nel tetano generalizzato: Antitossina umana i.m., toilette della ferita, sedativi e miorilassanti e.v., terapia di supporto, penicillina e.v.

Quale dei seguenti vaccini ha un rischio potenziale per soggetti sensibili all'uovo a + b

Quale dei seguenti virus è responsabile di una dermatite vescicolare a decorso acuto, spesso recidivante: HSV

Quale dei seguenti virus provoca più spesso meningite: Virus della parotite epidemica

Quale delle seguenti affermazioni a proposito della legionellosi è falsa si trasmette per via oro-fecale

Quale delle seguenti affermazioni e' falsa: il virus dell'epatite C è causa di ascessi epatici

Quale delle seguenti affermazioni riguardanti il parvovirus B19 è FALSA: E' l'agente etiologico della roseola infantum

Quale delle seguenti affermazioni riguardanti la Nisseria meningitidis è VERA.: Altamente sensibile ai fattori ambientali

Quale delle seguenti affermazioni riguardanti la polmonite pneumococcica è FALSA Ha un periodo di incubazione di circa 15 giorni

Quale delle seguenti affermazioni riguardanti la scabbia è FALSA.: Il parassita sopravvive solo poche ore nei lenzuoli e vestiti

Quale delle seguenti affermazioni riguardanti una donna che ha contratto la toxoplasmosi durante il primo mese di gravidanza è VERA: Il rischio di infezione è praticamente nullo

Quale delle seguenti affermazioni riguardo la osteomielite tubercolare è FALSA: La localizzazione generalmente è multipla

Quale delle seguenti classi di antibiotici é più frequentemente coinvolta nelle reazioni allergiche esantematiche da farmaci: Beta-lattamine

Quale delle seguenti condizioni morbose è malattia marker di AIDS Polmonite da Pneumocystis carinii

Quale delle seguenti infezioni contratte in gravidanza può determinare danno fetale: Rosolia

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Quale delle seguenti infezioni cronicizza? Epatite D

Quale delle seguenti infezioni ha come complicanza il carcinoma epatocellulare Epatite B e C

Quale delle seguenti malattie infettive è più frequente ed a decorso più grave nei pazienti splenectomizzati: Infezione pneumococcica

Quale delle seguenti patologie legate ad infezioni da Toxoplasma gondii è a carico esclusivamente di pazienti immunodepressi: Encefalite

Quale di queste anomalie può essere presente nel neonato con toxoplasmosi congenita: idrocefalo

Quale di queste complicanze si può osservare in corso di parotite epidemica? tutte le suddette

Quale di queste malattie è stata associata all'infezione da virus di Epstein-Barr (EBV) Tutte le suddette

Quale di queste malattie può avere come complicanza la formazione di un asceso epatico amebiasi

Quale di queste malattie può presentarsi con meningite e tumefazione delle ghiandole salivari sottomascellari e sottolinguali: parotite epidemica

Quale di queste meningiti è a liquor torbido da Haemophilus influenzae

Quale di questi antibiotici appartiene alla famiglia degli aminoglicosidi Gentamicina

Quale di questi batteri è spesso causa di intossicazione alimentare? stafilococco

Quale di questi organi è più facilmente sede di idatidosi? fegato

Quale e' il farmaco antivirale piu' comunemente usato nei confronti del Citomegalovirus umano: gancyclovir

Quale è il meccanismo d'azione dei fluorochinoloni inibizione della DNA-girasi

Quale è il test più utile per valutare la risposta sostenuta alla terapia antivirale per l'epatite cronica da HCV Viremia qualitativa

Quale è il vettore della malattia di Lyme zecche del genere Ixodes

Quale e' la manifestazione clinica piu' evidente che fa seguito ad una infezione primaria dal virus dell'herpes simplex tipo 1 nel bambino: gengivo-stomatite

Quale e' la piu' comune complicanza del morbillo nella prima infanzia: laringite stenosante

Quale è l'obiettivo che si persegue con la terapia HART bloccare la replicazione virale

Quale fra le seguenti ipotetiche formule leucocitarie e' piu' vicina alla norma N 68%, L 25%, M 5%, E 2%, B 0%

Quale fra questi esantemi infettivi e' di natura vescicolare: herpes zoster

Qual'è il fattore di rischio prioritario per batteriemia / sepsi nosocomiale presenza di Catetere Venoso Centrale

Qual'è la localizzazione più frequente di Candida spp. nel paziente HIV positivo? Candidiasi oro-faringea

Quale malattia infettiva è caratterizzata da una sindrome epato-renale: Leptospirosi

Quale manifestazione clinica è più frequente in corso di parotite: Pancreatite

Quale significato si può attribuire all'isolamento di Proteus dalle feci reperto normale nel 11-75% dei casi

Quale specie micotica è maggiormente incidente come patogeno nosocomiale? Candida spp.

Quale struttura anatomica è primitivamente interessata nel tracoma? Congiuntiva

Quale tipologia di pazienti presenta rischio maggiore di infezione da Aspergillus spp.? Pz trapiantato d'organo

Quale tra i seguenti agenti eziologici è causa più frequentemente di miocardite acuta Coxsackie virus B

Quale tra i seguenti agenti patogeni è più frequentemente responsabile di polmoniti negli anziani Streptococcus pneumoniae

Quale tra i seguenti antibiotici è da considerare di prima scelta nell'infezione da salmonella typhi: Cloramfenicolo

Quale tra i seguenti dati consente di escludere una endocardite infettiva Assenza di febbre con ecografia transtoracica negativa

Quale tra le seguenti costituisce la principale infezione opportunistica in corso di AIDS: Polmonite da P. carinii

Quale tra le seguenti rappresenta la principale complicanza extra cardiaca in corso di endocardite infettiva: Fenomeni embolici

Quale tra questi agenti infettivi rappresenta più spesso l'agente eziologico delle encefaliti nell'adulto:

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Herpesviridae

Quale tra questi antibiotici presenta un meccanismo d'azione rivolto esclusivamente contro i microrganismi Gram-negativi aztreonam

Quale tra questi e' il farmaco che ha attivita' anti-HBV: Lamivudina

Quale tra questi è l'agente più frequentemente causa di epatite fulminante HBV

Quale tra questi segni è costantemente presente in corso di meningite acuta: Rigor nucalis

Quale tra questi segni può rilevarsi in corso di endocardite infettiva: Macchie di Roth

Quale virus è il più frequente agente causale della malattia mani-piedi-bocca ? Coxsackievirus

Quale volatile è responsabile della trasmissione all'uomo della maggior parte dei casi di ornitosi in Italia piccione

Quali agenti patogeni sono indicati dall'acronimo "ToRCH"? T.gondii/other/Rubeovirus/CMV/HSV

Quali alimenti sono più facilmente responsabili della intossicazione da Stafilococco aureo Creme pasticciere

Quali apparati possono essere interessati in corso di carbonchio: Tutti i precedenti

Quali dei seguenti germi è più frequentemente responsabile della fascicolite necrotizzante Streptococcus pyogenes

Quali delle seguenti affermazioni riguardanti al pertosse è FALSA: L'agente etiologico è la Bordetella Pertussis, cocco Gram positivo immobile

Quali delle seguenti complicanze è più frequente nel morbillo broncopolmonite

Quali delle seguenti sequele può essere determinata dall'infezione intestinale da Yersinia enterocolitica: Artrite, congiuntivite, uretrite

Quali delle seguenti sostanze è attiva sul toxoplasma: Cotrimossazolo

Quali di queste infezioni è significativamente correlata alla comparsa di carcinoma epatocellulare: HCV

Quali di queste manifestazioni cliniche della Toxoplasmosi connatale sono comprese nella "tetrade di Sabin": idrocefalo, calcificazioni endocraniche, convulsioni, corioretinite

Quali di questi animali può emettere con le feci oocisti di Toxoplasma Gatto

Quali di questi batteri produce endotossine che stimolano i macrofagi ad iper-produrre citochine che favoriscono la sintesi delle proteine della fase acuta nello shock settico tutti i batteri sopraindicati

Quali sono i principali antigeni dei virus influenzali Emoagglutinina e neuroaminidasi

Quali sono le caratteristiche del liquor nelle meningiti purulente batteriche: tutte le precedenti

Quali sono le possibili conseguenze della rosolia congenita: Tutte le precedenti

Quali tra i seguenti farmaci esercita una spiccata attività antifungina Itraconazolo

Quali tra le seguenti epatiti virali può dar luogo a forma fulminante: Tutte le precedenti

Quali tra le seguenti neoplasie opportuniste è marcatrice di AIDS nei pazienti HIV+: tutte le precedenti

Quali tra queste vaccinazioni è obbligatoria in Italia nessuna delle precedenti

Quanti sono i genotipi ad oggi noti di HCV: 6

Se un germe è resistente a tutte le penicilline, a quale altra classe di antibiotici sarà quasi sicuramente resistente cefalosporine

Secondo la definizione dei CDC 1993 perché un soggetto rientri in fase AIDS il numero dei linfociti CD4+ deve essere: =/<200/mm3

Sintomo o segno quasi costante in corso di rosolia è: Artralgia

Sono agenti etiologici di meningite a liquor torbido: sia a che b

Sono reperti di laboratorio indicativi per la diagnosi di epatite acuta da virus epatitici incremento pari a dieci volte, o maggiore, del livello plasmatico delle transaminasi (aminotransferasi)

Stato settico, accompagnato da dissenteria ed artrite è un quadro clinico in cui è frequentemente in causa: Yersinia enterocolitica

Streptococchi emolitici di tipo alfa (viridanti) sono normalmente presenti nel cavo orale di: Tutti i soggetti

Streptococcus pneumoniae è un batterio Gram-positivo

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Toxoplasma gondii è un: Protozoo

Tra i micobatteri non tubercolari, quello di più frequente riscontro nei pazienti HIV sieropositivi è: M.intracellulare/ M.avium

Tra le seguenti forme morbose, quale non è causata da Chlamydiae Morbillo

Tra le seguenti specie di brucelle, quale è patogena per l'uomo Tutte le suddette

Un bambino di 3 mesi che dopo 3 giorni di febbre elevata presenta una brusca remissione della temperatura con comparsa di un esantema rosaceo esteso a tronco e collo è affetto da: esantema critico

Un diciottenne presenta febbre (38°), mal di gola, un lieve esantema al volto, al tronco e agli arti, malessere generalizzato e linfoadenopatia latero-cervicale, tampone faringeo negativo, leucocitosi con linfocitosi assoluta e 10% di linfociti atipici, transaminasi lievemente elevate, HbsAg negativo. I sintomi e i reperti sono compatibili con una diagnosi preliminare di: Mononucleosi infettiva

Un neonato che presenta la mucosa orale arrossata, con piccole chiazze biancastre e la lingua disepitelizzata può essere affetto da: candidosi

Un paziente con epatite cronica da virus C Nessuna delle precedenti è esatta

Un paziente con una conta di globuli bianchi di 15.000/mmc, di cui il 90% costituito da granulociti neutrofili, da quale delle seguenti malattie può essere affetto Leptospirosi

Un paziente si ricovera per febbre di orgine sconosciuta. Tra gli esami di laboratorio vengono evidenziati: sieroreazione di Widal con anticorpi anti-flagellari (anti-H) a titolo 1:160; IgM anti EBV. In base a tali dati il paziente è affetto da: Mononucleosi infettiva

Un paziente ti consulta per un esame sui marcatori di epatite da virus B cosi' refertato: HBsAg POSITIVO, anti HBsAg negativo, anti HBcAg IgM presenti, anti HBcAg IgG presenti a basso titolo. Gli spieghi che: Ha una infezione acuta in atto

Un picco di citolisi epatica in un paziente affetto da epatite cronica B con transaminasi precedentemente 2-3 volte i valori normali potrebbe essere dovuto a : tutte le precedenti

Un quadro clinico caratterizzato da artrite delle grandi articolazioni e anomalie neurologiche (meningite asettica e radicoloneuriti) preceduti alcuni settimane prima dalla comparsa di un' eritema migrante (a occhio di bue) accompagnato da febbre, rigor nucalis, mialgie ed astenia è suggestivo di infezione da: Borrelia burgdoferi

Un quadro clinico caratterizzato da diarrea acquosa accompagnata da crampi addominali, febbre, nausea, grave disidratazione e leucocitosi insorti dopo trattamento antibiotico protratto è suggestivo di infezione da: Clostridium difficile

Un quadro clinico caratterizzato da ulcerazioni dei genitali a margini non induriti e notevolmente dolenti a cui si associano linfadenopatie con suppurazione dei linfonodi è suggestivo di infezione da: Haemophilus ducrey

Un quadro clinico caratterizzato da un ascesso cutaneo con coinvolgimento destruente dell'osso ed emissione all'esterno di materiale purulento contenente "granuli di zolfo" è suggestivo di infezione da: Nocardia brasiliensis

Un quadro radiografico di polmonite interstiziale si associa più frequentemente a polmonite da Mycoplasma pneumoniae

Una coltura positiva da tampone faringeo per streptococco viridans impone: Nessuna delle precedenti

Una donna gravida alla quarta settimana di gestazione esegue il test TORCH. E' priva di anticorpi verso il Toxoplasma gondii. Le consigli: Massima igiene alimentare e controllo sierologico periodico

Una profilassi farmacologica anti-meningitica con antibiotici è indicata per i contatti in caso di esposizione a meningite da Neisseria meningitidis

Uno dei seguenti virus è causa delle verruche cutanee: Papova

VDRL positiva e TPHA negativa possono essere riscontrati in caso di: Tutte le precedenti

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APPELLO del 23 LUGLIO 2015ENDOCRINOLOGIA1) Una studentessa di Economia viene a visita presso il tuo ambulatorio riferendo cicli mestruali irregolari da circa 6 mesi, ipertricosi e acne al viso. La paziente ha un BMI di 27 kg/m2. Cosa sospetti?

A. Morbo di CushingB. Carcinoma ovaricoC. Sindrome dell’ovaio policisticoD. Amenorrea ipotalamicaE. Nessuna delle precedenti

2) Una paziente di 50 anni, presenta un’obesità centrale, strie rubre addominali e ipertensione arteriosa. Quale esame richiederesti in prima istanza?

A. TC addomeB. RMN addomeC. Dosaggio di cortisolo ore 8.00D. Catecolamine e metanefrine urinarieE. Ecografia addominale

3) Quale dei seguenti non è un farmaco utilizzato per il trattamento del diabete mellito?A. MetforminaB. InsulinaC. SulfanilureaD. Inibitori DPP-4E. Propiltiouracile

4) Un uomo di 65 anni, obeso, lamenta poliuria e polidipsia. Riferisce inoltre episodi recidivanti di infezione da candida albicans a livello penieno. Cosa sospetti in questo paziente?

A. Diabete mellitoB. Diabete insipidoC. M. di CushingD. IpotiroidismoE. Deficit di testosterone

5) Una donna di 44 anni, si presenta nel vostro studio riferendo progressivo calo ponderale, astenia, ridotta tolleranza allo stress. Osservate che il paziente è molto abbronzato e vi riferisce di essere andato al mare 6 mesi prima. Quale patologia sospetti?

A. FeocromocitomaB. Morbo di AddisonC. Morbo di CushingD. Iperplasia surrenalicaE. Adenoma ipofisario

6) Tra questi quale NON è sintomo/segno di crisi iposurrenalica acuta?A. IpotensioneB. Shock ipovolemicoC. Nausea, vomitoD. Dolori addominaliE. Ipertensione

7) Una donna di 70 anni giunge in ambulatorio per il riscontro agli esami ematochimici di ipercalcemia (11,2 mg/dl) e paratormone elevato. Lamenta lombalgia, astenia, cefalea e facile irritabilità. Nel sospetto di un adenoma delle paratiroidi qual è l’esame diagnostico di prima istanza?

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A. TCB. RMNC. Ecografia del colloD. Scintigrafia con 99mTc-SestamibiE. ???

10) Che cos’è la colloide? A. ???B. è prodotto di secrezione delle cellule parafollicolariC. è la forma di immagazzinamento della tireoglobulina nel lume del follicolo tiroideoD. è un essudato delle arterie tiroideeE. Nessuna delle precedenti

11) In un paziente di 65 anni in crisi tetanica dopo una tiroidectomia in cui sono state per errore escisse anche le paratiroidi voi che cosa somministrereste?

A. Vitamina DB. CalcioC. FosfatoD. DiureticiE. PTH

12) Nel morbo di Addison è possibile riscontrare:A. IperpotassiemiaB. IpersodiemiaC. IperfosforemiaD. IpocalcemiaE. Ipopotassiemia

13) Paziente di 33 anni, coniugato, cerca prole da 4 anni, senza esito. Anamnesi familiare positiva per diabete mellito e vasculopatia ipertensiva. Riferisce normale attività sessuale. All’esame obiettivo si rileva: altezza 179 cm, peso 89 kg, ginecomastia bilaterale, testicoli lievemente ridotti di volume. Testosterone plasmatico 3.8 ng/ml (v.n. 4-10 ng/ml); esame liquido seminale: azoospermia. Tra i seguenti, quale accertamento proporreste in prima istanza?

A. Biopsia testicolareB. Test con Gonadotropina corionicaC. Test con GnRHD. Valutazione della PRLE. Cariotipo

14) In una paziente con macroprolattinoma e amenorrea:A. L’iperprolattinemia è l’unico fattore responsabile dell’amenorreaB. Il flusso mestruale ricompare sempre dopo la normalizzazione dell’iperprolattinemiaC. L’amenorrea può persistere anche dopo la normalizzazione della PRLD. Il flusso mestruale ricompare solo dopo l’intervento neurochirurgicoE. Il flusso mestruale ricompare solo quando è presente una normale funzionalità surrenalica

15) Una donna di 58 anni soffre di calcolosi renale recidivante bilaterale. I calcoli espulsi risultano essere di ossalacetato di calcio. Qual è la diagnosi più probabile?

A. Rene policisticoB. SarcoidosiC. Iperparatiroidismo primitivoD. Milk-alkali syndromeE. Ipercalcemia ipocalciurica familiare

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16) I principali bersagli dell’azione di 1-25 (OH)2 D3 (Vitamina D) sono tutti questi organi ad eccezione di uno:A. IntestinoB. ReneC. OssoD. ParatiroidiE. Cute

17) L’osteoporosi è un disordine metabolico dell’osso caratterizzato da:A. Un difetto quantitativo di massa ossea in assenza di peculiari alterazioni dei parametri biochimici ed ormonali

utili ai fini diagnosticiB. Un’alterazione qualitativa della composizione osseaC. Una condizione cronica di ipocalcemiaD. Un iperparatiroidismo secondarioE. Un difetto di idrossilazione del calcidiolo a livello renale

18) L’ipogonadismo ipogonadotropo in entrambi i sessi può essere determinato da:A. Una lesione occupante spazio nella regione ipotalamo-ipofisariaB. Una iperprolattinemia a varia eziologiaC. Un effetto iatrogenoD. Una malattia internisticaE. Da tutte le suddette condizioni

19) Donna di 51 anni, in amenorrea da 10 mesi, rileva la recente comparsa di marcata ipertricosi e modificazione del timbro della voce (tono molto basso). Riferisce tre gravidanze a termine; flussi regolari fino ad un anno fa; mai fatto uso di estro-progestinici. All’esame obiettivo si rileva: obesità di discreto grado a disposizione ubiquitaria dell’adipe, marcata ipertricosi con evidenti segni di virilizzazione, stempiatura di tipo maschile, ipertrofia clitoridea. L’ipotesi diagnostica più veritiera è:

A. Morbo di CushingB. Policistosi ovaricaC. Ipertricosi sempliceD. Carcinoma surrenalicoE. Iperplasia surrenalica congenita

20) I segni dell’ipotiroidismo congenito comprendono:A. Ittero neonataleB. Nanismo disarmonicoC. MacroglossiaD. Tutti i suddettiE. Nessuno dei suddetti

21) Un soggetto di sesso femminile, età 35 anni, con assenza di altri fattori di rischio cardiovascolare (in particolare non fumo né diabete mellito) e con familiarità negativa per dislipidemia, viene ricoverato per essere sottoposto ad un by-pass iliaco-femorale per grave arteriopatia obliterante periferica. Negli esami effettuati risulta una severa dislipidemia mista. Quale diagnosi ritenete probabile?

A. Ipertrigliceridemia familiare con ipercolesterolemia secondaria ad errori dieteticiB. Ipercolesterolemia familiare con ipertrigliceridemia secondaria ad errori dieteticiC. Iperlipoproteinemia familiare di tipo III (disbetalipoproteinemia familiare)D. Iperlipidemia familiare combinataE. Sindrome di Cushing

22) Franca è una donna di 52 anni inviata presso l’ambulatorio di Lipidologia in seguito al riscontro di ipercolesterolemia. L’anamnesi familiare risulta negativa per dislipidemia e per eventi cardiovascolari. In anamnesi presenta un intervento di colecistectomia per calcolosi circa 12 anni fa. Negli ultimi esami effettuati circa un mese fa

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riscontro di ipercolesterolemia (colesterolo totale 330 mg) con trigliceridemia ed HDL normali. La paziente afferma di avere effettuato regolarmente negli anni precedenti gli esami ematochimici senza avere mai riscontrato alterazioni della colesterolemia. Negli esami ematici effettuati presenza oltre all’ipercolesterolemia un significativo aumento delle gammaGT e della fosfatasi alcalina. All’esame obiettivo presenta un colorito subitterico della cute, xantelasmi palpebrali ed arco corneale, epatomegalia. Secondo voi:

A. La paziente presenta una ipercolesterolemia secondaria a patologia delle vie biliariB. La presenza di xantelasmi e di un arco corneale è sempre indicativa di dislipidemia primitivaC. La presenza di aumento delle gammaGT e della fosfatasi alcalina può essere secondaria ad una dislipidemia

primitivaD. La paziente presenta una dislipidemia ed un enzimogramma epatico tipici dell’etilismoE. La paziente ha una dislipidemia diabetica

23) Quale delle seguenti affermazioni è corretta?A. L’utilizzazione post-prandiale del glucosio avviene prevalentemente nel tessuto muscolareB. Il cuore non può utilizzare acidi grassi come fonte energeticaC. La glicogenolisi epatica copre il fabbisogno di glucosio per le prime 4-5 ore di digiunoD. Una iperglicemia dopo una notte di digiuno è sempre spiegata da un eccesso di neoglucogenesiE. Una ipoglicemia dopo una notte di digiuno è sempre spiegata da un eccesso di ???

24) L’iperglicemia a digiuno nel diabete tipo 2 è la probabile conseguenza di:A. Un ritardo dell’assorbimento del glucosio nell’intestinoB. Un aumento della produzione endogena di glucosioC. Una riduzione della utilizzazione periferica (muscolare) del glucosioD. Tutti i meccanismi propostiE. Nessuno dei meccanismi proposti

25) In ordine decrescente, qual è il potere calorico dei macronutrienti?A. Proteine, carboidrati e lipidiB. Carboidrati, proteine, lipidiC. Lipidi, proteine e carboidratiD. Proteine, lipidi e carboidratiE. Lipidi, carboidrati e proteine

26) Un ipotetico valore di 6.8% di emoglobina glicosilata in un paziente obeso:A. Permette di porre diagnosi di diabeteB. Esclude la presenza di una ridotta tolleranza ai carboidratiC. È un indice dello stato di compenso glicemico degli ultimi 6 mesiD. Permette di porre diagnosi di ipoglicemia organicaE. È influenzato dal compenso glicemico delle 6 ore precedenti

27) La dieta del paziente affetto da diabete di tipo 2 deve:A. Contenere < 30% delle calorie totali sotto forma di carboidratiB. Escludere tutti gli alimenti dolci tranne il mieleC. Contenere il 50% delle calorie totali sotto forma di lipidiD. Contenere il 50% delle calorie totali sotto forma di proteineE. Contenere il 15-20% delle calorie sotto forma di proteine

28) L’ipoglicemia di più frequente osservazione nella comune pratica clinica:A. È quella associata alla terapia del diabeteB. È quella riscontrabile nei soggetti affetti da anoressia nervosaC. È quella riscontrabile nei soggetti affetti da cirrosi epaticaD. È quella riscontrabile nei soggetti portatori di insulinomaE. È quella riscontrabile nei soggetti gastrectomizzati

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29) Il test da carico orale di glucosio:A. È indicato se due consecutive glicemie a digiuno risultano > 125 mg/dlB. È sempre alterato nel paziente con obesità di tipo visceraleC. Non è utile nella diagnosi differenziale tra diabete di tipo 1 e diabete di tipo 2D. Non è mai indicato in soggetti con glicemia a digiuno > 100 mg/dlE. Nessuna di queste affermazioni è corretta

30) Giulia, una donna normopeso di 39 anni, si presenta al Centro Anti-Diabetici con richiesta di visita urgente da parte del medico di famiglia perché negli ultimi giorni presenta: polidipsia, poliuria e riscontro di glicemia a digiuno di 312 e 298 mg/dl. La diagnosi più probabile è:

A. Diabete mellito tipo 1B. Diabete mellito tipo 2C. Diabete mellito secondarioD. Diabete mellito gestazionaleE. Diabete mellito LADA

EMATOLOGIA31) La reazione emolitica acuta si manifesta con:

A. Anemia e ittero ad insorgenza dopo 24 ore dal termine della trasfusioneB. Febbre e brividi che insorgono durante la trasfusione, funzione renale conservata, risoluzione generalmente

dopo paracetamolo per osC. Pomfi e prurito, reversibile con antistaminici evD. Febbre, dolori addominali, nausea/vomito, rischio di CID e insufficienza renaleE. Edema polmonare acuto non cardiogeno

32) L’obiettivo della terapia con eparina a basso peso molecolare è ottenere un aPTT ratio compreso tra:A. 2-3B. 3-4C. 4-5D. Variabile a seconda della patologia di baseE. Nessuno dei precedenti

33) Alberto, un brillante ingegnere aeronautico di 35 anni, ha da poco ricevuto la diagnosi di leucemia acuta mieloide che, in base alle caratteristiche molecolari, richiede un trapianto di cellule staminali emopoietiche allogeniche. Alberto ha 3 siblings, di cui uno (la sorella) è risultato HLA compatibile. Navigando su Internet, Alberto ha appreso che una possibile complicanza del trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche è rappresentato dalla GVHD, e ti sta ora sottoponendo quanto, pur da non esperto, gli pare di aver capito. Tu gli rispondi che tutte le affermazioni sono vere, eccetto:

A. La GVHD può comportare un beneficio clinico in termini di GVLB. La GVHD può essere causa di morte peritrapiantologicaC. La GVHD si può verificare anche per siblings identici per i loci maggiori di HLAD. La GVHD può essere evitata utilizzando come donatore siblings dello stesso sessoE. La GVHD non si verificherebbe in caso di trapianto singenico di cellule staminali emopoietiche

34) Roberto, un paziente emofilico, sofferente di ernia discale, ti chiama a domicilio per dolore intenso a tipo lombosciatalgia. Scegli di somministrargli in prima battuta:

A. TramadoloB. MorfinaC. IbuprofeneD. ASAE. Nessuno dei precedenti

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35) In corso di progressiva carenza marziale:A. La iposideremia precede la ipoferritinemiaB. La diminuzione della ferritina precede la comparsa di sideropeniaC. L’anemia precede la comparsa di microcitosiD. La microcitosi precede la diminuzione della ferritinaE. Nessuna delle precedenti

36) Erminia, una paziente portatrice di valvola cardiaca meccanica, è inoltre affetta da adenocarcinoma gastrico. Recentemente, la paziente ha sviluppato anemia emolitica con schistocitosi. INR e aPTT sono nella norma. Le ipotesi fatte dal medico includono anemia emolitica macroangiopatica (da protesi valvolare) e anemia emolitica microangiopatica (da microangiopatia trombotica paraneoplastica). Per discriminare fra le due ipotesi, può essere di aiuto:

A. La presenza di LDH > 3000B. La presenza di piastrinopeniaC. La presenza di normali livelli di neutrofiliD. La presenza di subitteroE. La presenza di anisocitosi allo striscio di sangue periferico

37) Anastasia, una donna di 26 anni, presenta TVP dell’arto inferiore ed è in terapia con TAO da 7 giorni. All’APR, la donna segnala appendicectomia tre anni fa. L’anamnesi familiare è positiva per trombosi venose da parte materna. L’E.O. è sostanzialmente normale, ad eccezione della tumefazione dell’arto inferiore destro. L’anamnesi farmacologica rivela che la donna fa uso di contraccettivi orali. In tale contesto, possono dare risultati altamente informativi le seguenti indagini:

A. Conta piastrinica nel sospetto di trombocitemia essenziale, aPTT nel sospetto di LAC, test funzionale per resistenza alla proteina C attivata nel sospetto di F V Leiden, dosaggio dei livelli plasmatici di protrombina nel sospetto di deregolazione trascrizionale del gene della protrombina

B. aPTT nel sospetto di LAC, dosaggio anticorpi antifosfolipidi nel sospetto della sindrome omologa, test funzionale per resistenza alla proteina C attivata nel sospetto di F V Leiden, dosaggio dei livelli plasmatici di protrombina nel sospetto di deregolazione trascrizionale del gene della protrombina

C. Conta piastrinica nel sospetto di trombocitemia essenziale, test funzionale LAC (dRVVT e SCT), test molecolare su DNA per mutazione F V Leiden, test molecolare per mutazioni del gene della protrombina

D. Dosaggio anticorpi antifosfolipidi nel sospetto della sindrome omologa, dosaggio della omocisteinemia, test funzionale per resistenza alla proteina C attivata nel sospetto di F V Leiden, dosaggio dei livelli plasmatici di protrombina nel sospetto di deregolazione trascrizionale del gene della protrombina

E. Nessuno dei precedenti

38) L’inattivazione immunomediata di ADAMTS-13 rappresenta il meccanismo patogenetico di:A. Alcuni casi di porpora trombocitopenica immunologica (PTI)B. Molti casi di porpora trombotica trombocitopenica idiopatica acquisitaC. Tutti i casi di piastrinopenia indotta da eparinaD. Le risposte A e B sono entrambe corretteE. Nessuna delle precedenti risposte è corretta

39) Un effetto collaterale comune della terapia marziale con ferro solfato per os è rappresentato da:A. Crisi anafilatticheB. Ipertricosi al voltoC. DispepsiaD. Ipogonadismo secondario a emosiderosiE. Nessuno dei precedenti

40) La terapia marziale può trovare indicazione:A. In tutte le anemie microcitiche in cui la sideremia è ridotta

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B. In tutte le anemie micro-/normocitiche con valori normali di saturazione della transferrinaC. In alcune anemie macrocitiche da carenza vitaminicaD. In alcune anemie microcitiche ipocromiche ereditarieE. In nessuna delle condizioni precedenti

41) L’anemia drepanocitica è tipicamente caratterizzata da insorgenza di anemia:A. Durante la vita intrauterinaB. Nei primi 7-10 giorni dopo la nascitaC. 4-5 mesi dopo la nascitaD. 4-5 anni dopo la nascitaE. Nessuna delle precedenti

42) In Italia, sono zone a relativamente alta prevalenza di beta talassemia eterozigote:A. Tutte le province del Veneto e la SardegnaB. Tutte le province del Veneto e la Sicilia e la SardegnaC. Le province di Ferrara, Rovigo e CuneoD. Tutte le precedentiE. Nessuna delle precedenti risposte è corretta

43) Nel sospetto di beta talassemia eterozigote, l’elettroforesi della Hb è di particolare importanza. Tale esame di laboratorio deve essere eseguito accertandosi che:

A. Non coesista carenza di vitamina B12B. Non coesista carenza di folatiC. Non coesista carenza di ferroD. Non coesista carenza di albuminaE. Nessuno dei precedenti

44) Sono cause di anemia megaloblastica da carenza di vitamina B12:A. Gastrite atrofica, ileite terminale, scarso introito alimentare di vegetali, gastrectomiaB. Gastrite atrofica, ileite terminale, resezione ileale, gastrectomia, dieta iperproteicaC. Gastrite atrofica, ileite terminale, resezione ileale, sindrome dell’ansa cieca, dieta priva di cibi carneiD. Gastrite atrofica, esofagite da reflusso, ileite terminale, dietra priva di cibi di origine animale, gastrectomiaE. Nessuno dei precedenti

45) L’anemia da carenza di folati può essere associata ai seguenti reperti clinici e laboratoristici:A. Aumento di LDH, subittero, aumento di MCV, riduzione di MCHB. Aumento di LDH, subittero, aumento di MCV e MCHC, schistocitosiC. Aumento di LDH, subittero, aumento di MCV e MCHD. Aumento di LDH, aumento di MCV, target cellsE. Aumento di LDH, subittero, schistocitosi

46) Una donna di 60 anni (Sig.ra Ettorina), affetta da artrite reumatoide da 15 anni, si presenta al PS per macroematuria da 4 gg. All’APR non sono segnalate manifestazioni emorragiche fino all’evento attuale. L’emocromo dimostra Hb 6.5 g/dl, GB 7000/µl, PLT 450.000/µl. All’anamnesi farmacologica, la paziente riferisce metotrexate e steroidi per la terapia di artrite reumatoide. Si riscontra inoltre INR 0.9, aPTT 70 sec. Il mix test, eseguito il giorno successivo, dimostra che l’anomalia coagulativa non è corretta dal mix test. È una verosimile ipotesi diagnostica:

A. Sindrome da anticorpi antifosfolipidiB. Emofilia AC. Inibitore anti-FVIII o anti-F IXD. Inibitore anti-F VIIE. Coagulopatia da farmaci

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47) I sanguinamenti spontanei in corso di emofilia A sono in genere associati a livelli di attività residua endogena di F VIII:

A. < 0.5%B. < 1%C. > 1% ma < 5%D. > 5% ma < 30%E. >30%

48) Sono cause di beta talassemia major a fenotipo beta⁰:A. Omozigosi per mutazione a tipo stop codonB. Omozigosi per mutazione a tipo frameshitC. Eterozigosi composita per mutazione a tipo stop codon e mutazione a tipo frameshitD. A + CE. Tutte le precedenti

49) In un paziente di sesso M di 72 anni affetto da trombocitemia essenziale di nuova diagnosi con PLT 800.000/µl ed un singolo evento trombotico (TVP dell’arto inferiore sinistro in corso di allettamento) in APR (tre anni fa), sono opzioni terapeutiche adeguate:

A. Idrossiurea 1-2 mg/die e ASA 1000 mg/dieB. Idrossiurea 1-2 g/die e ASA 100 mg/dieC. Idrossiurea 1-2 mg/die e TAO (INR 2.5-3)D. Idrossiurea 1-2 g/die e TAO (INR 2.5-3)E. Nessuna delle precedenti

50) Le seguenti affermazioni circa i folati sono vere eccetto:A. Sono contenuti nei vegetali a foglia largaB. I depositi corporei coprono il fabbisogno di circa 3-6 mesiC. In gravidanza, la richiesta aumenta di circa 3 volteD. Quelli contenuti nella dieta sono termostabili E. Sono contenuti nei latticini

51) La prognosi delle sindromi mielodisplastiche dipende da:A. % di blastiB. Multilinearità della citopeniaC. CariotipoD. Tutti i precedentiE. Nessuno dei precedenti

52) Le manifestazioni cliniche della porpora trombocitopenica immunologica primaria includono, tra l’altro:A. Splenomegalia, gengivorragia, emartri, petecchieB. Ematuria, menorragia, splenomegalia, petecchieC. Epistassi, menorragia, ematuria, metrorragiaD. Epistassi, petecchie, gengivorragia, splenomegaliaE. Epistassi, petecchie, ematomi, splenomegalia

53) Geraldine, una donna Tutsi di 22 anni originaria di Kigali (Rwanda), si è trasferita in Italia nel 1996, dopo aver perso il marito e tre figli nel genocidio che ha recentemente colpito il suo Paese. Geraldine si presenta oggi alla tua attenzione a causa di una menometrorragia e di una fastidiosa epistassi. Da quando Geraldine si è trasferita in Italia, ha sempre goduto di buona salute e non ricorda di aver eseguito terapie, eccetto occasionale assunzione di idrossido di alluminio. Il consulente ORL, a cui Geraldine si è rivolta 7 giorni addietro, ha escluso cause locali di epistassi. Geraldine è inoltre in attesa di una visita ginecologica che eseguirà la prossima settimana. Nel frattempo, tu richiedi un esame emocromocitometrico che mostra GB 3120/µl (N 90%, L 5%, M 5%), Hb 10.1 g/dL, PLT 15.000/µl. Non sono presenti reperti obiettivi di rilievo eccetto qualche petecchia al cavo orale. In base ai dati disponibili, ritieni che:

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A. La causa più probabile sia un’insufficienza midollareB. La porpora trombotica trombocitopenica sia una diagnosi ad alta probabilità, essendo questa malattia

endemica nei paesi malariciC. La provenienza di Geraldine sia un pertinente positivo a favore di una causa HIV-correlataD. Si possa trattare di una pseudopiastrinopenia in quanto, infatti, non hai rilevato petecchie/ecchimosi alle

caviglie e in regione sacrale o in altri distretti cutanei. Inoltre, è ben noto che la popolazione Hutu del Rwanda ha un’alta prevalenza di pseudopiastrinopenia

E. Una ipotesi ad alta probabilità sia la porpora post-trasfusionale, data la multiparità di Geraldine

54) Gli ebrei furono i primi a comprendere la genetica formale della emofilia. Infatti, secondo la legge talmudica:A. Se i figli maschi di due sorelle muoiono per sanguinamento all’atto della circoncisione, non si può circoncidere

il figlio maschio del loro fratelloB. Se due figlie femmine di un uomo sano generano figli maschi che muoiono per sanguinamento all’atto della

circoncisione, non si può circoncidere il figlio maschio dello zio paterno delle due sorelleC. Se il primogenito ed il secondogenito maschi di una donna muoiono per sanguinamento all’atto della

circoncisione, non si può circoncidere il terzogenito né si può circoncidere il figlio del fratello della donnaD. Se il primogenito ed il secondogenito maschi di una donna muoiono per sanguinamento all’atto della

circoncisione, non si può circoncidere il terzogenito né si possono circoncidere tutti i figli maschi delle sorelle della donna

E. B + D

55) Simona, donna di 32 anni, si presenta al medico per tumefazione dell’arto superiore destro. Il quadro clinico ed ecodoppler è consistente con TVP dell’arto superiore. All’APR, la donna segnala 3 aborti. L’anamnesi familiare è positiva per diabete. L’E.O. è sostanzialmente normale, ad eccezione della tumefazione dell’arto superiore destro. Un recente controllo laboratoristico, eseguito in occasione di una visita di assunzione, aveva mostrato un allungamento isolato di aPTT non corretto da mix test. Globalmente, il quadro clinico è suggestivo di:

A. Sindrome da anticorpi antifosfolipidiB. Microangiopatia tromboticaC. Fattore V LeidenD. Trombofilia da mutazione del gene della protrombinaE. Nessuno dei precedenti

56) Amedeo, le sue due sorelle – Maria Pia e Maria Eugenia – e i loro genitori sono da molti anni tuoi assistiti. Nel tempo tu, Amedeo e Maria Pia avete maturato una profonda amicizia, caratterizzata da lunghe discussioni sui “grandi temi” della vita. Sia Amedeo (35 anni) sia Maria Pia (32 anni) sono docenti universitari alla facoltà di Filosofia della tua città e le loro ricerche riguardano il rapporto fra libertà individuale e legge dello stato. A seguito del recentissimo ricovero della madre (Maria Delfina, anni 62) nel reparto di Ematologia per una grave aplasia midollare (N=105/uL; Hb=7.1g/dL; plt=12000/uL), Amedeo ora viene nel tuo studio per contestare pesantemente l’atteggiamento del personale dell’Ematologia, che impone regole rigide per la visita ai pazienti, incluso il lavaggio delle mani ogni volta che si entra nella camera della madre. Amedeo ti chiede di intervenire con i colleghi dell’Ematologia per esonerare lui e i suoi familiari da questa fastidiosa procedura. Tu gli rispondi:

A. Certamente, Amedeo, hai perfettamente ragione, molti studi EBM in campo ematologico hanno dimostrato che il lavaggio delle mani è importante solo per i pazienti sottoposti a trapianto di midollo allogenico. Chiamo subito gli Ematologi per chiarire questo aspetto

B. Certamente, Amedeo, sono d’accordo con te. È sufficiente che tu ti pulisca le mani con salviette disinfettanti che puoi comodamente acquistare al supermercato. Non è nemmeno necessario chiamare gli Ematologi. Fa’ pure così e, se ti dicono qualcosa, dì che siano loro a chiamarmi per chiarimenti

C. Amedeo, veramente è un argomento che non conosco in dettaglio. Prova tu a guardare su internetD. Ubi major, minor cedat. Ti ricordo inoltre le parole di Ismene ad Antigone: “violare la norma non ha mai

senso". Fa’ come ti dicono senza stare a interrogarti se sia giusto oppure no.E. Nessuna delle risposte del quiz è corretta

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57) Filomena, una donna di 62 anni, è una delle prime pazienti ad averti scelto come medico di base non appena ti è stato possibile l’inserimento nella graduatoria. Filomena, infatti, ti ricorda come uno dei suoi eccellenti allievi nei suoi molti anni di insegnamento di storia dell’arte nel liceo della tua città. Recentemente, insospettito da una persistente leucocitosi, hai richiesto per Filomena una consulenza ematologica ed un esame molecolare di BCR/ABL sul sangue periferico, che è purtroppo risultato positivo. Filomena, che è sempre stata una donna intellettualmente curiosa e vivace, ha “navigato” sul www ed ha scoperto che la sua malattia può essere trattata con un farmaco noto come Imatinib. Te ne viene subito a parlare, riferendoti quanto le pare di aver capito al proposito. Tutte le affermazioni riportate da Filomena sono corrette eccetto:

A. Imatinib può causare leucopenia in alcuni casiB. Imatinib non è efficace nella cosiddetta leucemia mieloide cronica BCR/ABL negativaC. Imatinib eradica completamente la leucemia mieloide cronica, nel senso che a 5 anni la progression free

survival è 100%D. Imatinib non sarebbe efficace qualora la sua malattia evolvesse in crisi blasticaE. Imatinib è un inibitore di ABL, c-kit e PDGFR

58) Sono potenziali cause di piastrinosi reattiva (policlonale):A. Splenectomia, emorragia acuta, sideropeniaB. Emorragia acuta, sideropenia, carcinomiC. Trombocitemia essenziale, policitemia vera, leucemia mieloide cronicaD. A + BE. B + C

59) Stai svolgendo il tuo primo incarico medico come guardia medica turistica estiva del Parco del Gran Paradiso. Il giorno 15 agosto in prima mattinata, ricevi una telefonata da Marta, una infermiera di 21 anni, che ti informa che proprio oggi il suo fidanzato Alfredo, un ragazzo affetto da emofilia A lieve (F VIII 12%), salirà al Lago Miserin a vedere gli stambecchi accompagnato da lei e da un gruppo di amici. Marta si dimostra del tutto resistente al tuo vigoroso tentativo di dissuaderla da questa impresa. Infatti, poter vedere gli stambecchi è sempre stata una grande e mai realizzata aspirazione di Alfredo, uno studente di Scienze Naturali che sta preparando la sua tesi proprio sulla fauna delle Alpi Cozie. Marta si dice certa che tutto andrà bene, anche se ha preferito informarsi direttamente da te riguardo alla effettiva presenza di un medico (tu, nella fattispecie) nel Parco. Alle 13, ricevi una telefonata concitata da Marta, che ti comunica che Alfredo è scivolato su una roccia proprio mentre avvistava uno stambecco ed è attualmente soporoso ed anisocorico. Marta ti informa che Alfredo (62 kg) ha con sé nello zaino sia lo spray nasale di DDAVP che il F VIII ricombinante. Consigli a Marta:

A. di attendere l’arrivo dell’elisoccorso prima di praticare qualunque intervento sanitarioB. di somministrare 4 puff di DDAVP (2 per ogni narice) in attesa dell’elisoccorsoC. di somministrare 1200 U di FVIII ricombinante ev in attesa dell’elisoccorsoD. di somministrare 550 U di FIX ricombinante ev in attesa dell’elisoccorso E. Nessuna delle precedenti

60) Il trapianto di midollo osseo allogenico rappresenta una opzione terapeutica per:A. Francesco, di 3 anni, affetto da emofilia AB. Licia, di 5 anni, affetta da ipercolesterolemia familiare omozigoteC. Chiara, di 7 anni, affetta da beta talassemia majorD. Tobia, di 3 anni, affetto da distrofia muscolareE. Le risposte C + D sono esatte

GASTROENTEROLOGIA61) Quale delle seguenti è una complicanza della malattia da reflusso gastroesofageo di lunga durata?

A. Esofago di BarrettB. Linfoma esofageoC. Diverticolo di ZenkerD. Asma

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E. Carcinoma antrale

62) In un paziente con dolori perineali e rettorragia il primo esame da eseguire è:A. ColonscopiaB. ArteriografiaC. GastroscopiaD. Videocapsula endoscopicaE. Scintigrafia con globuli rossi marcati

63) La ricerca del sangue occulto nelle feci è utile per lo screening del cancro del colon-retto:A. Nei familiari di I grado di pazienti affetti da neoplasia del colonB. Nella popolazione generaleC. Nei pazienti con anemia da flogosi cronicaD. Nei pazienti con diagnosi endoscopica di polipi del colonE. Nei pazienti che lamentano dolori addominali e calo ponderale

64) Per la diagnosi di malattia celiaca è indispensabile eseguire:A. Tipizzazione dei geni HLA di classe IIB. Conta dei linfociti intraepiteliali sulle biopsie duodenaliC. Tipizzazione dei geni HLA di classe ID. Anticorpi antigliadinaE. Nessuno dei precedenti

65) La malattia celiaca deve essere sospettata in pazienti che presentano:A. Sindrome di ???B. Anemia megaloblasticaC. Diabete mellito di II tipoD. MeteorismoE. Nessuno dei precedenti

66) La farina di riso e di granoturco sono prive di:A. AmidoB. GlobulineC. GlutenineD. Tutti i precedentiE. Nessuno dei precedenti

67) La dieta priva di glutine va iniziata nei pazienti con atrofia dei villi intestinali e:A. Anticorpi antiendomisio positivi e DQ8 positiviB. Anticorpi antiendomisio positivi ma anticorpi antitransglutaminasi negativiC. DQ2 e anticorpi antigliadina positiviD. DQ2 e DQ8 positiviE. Tutti i precedenti

68) Un ristoratore romagnolo di 34 anni, BMI 31, lamenta rigurgiti acidi e saltuaria disfagia da due anni. Gastroscopia mostra esofagite da reflusso (grado B). Gli consiglio:

A. Eseguire manometria esofageaB. Ripetere gastroscopia dopo 6 mesiC. Iniziare terapia con inibitori di pompa e dieta ipocloricaD. Dieta ipoproteicaE. Eseguire test all’inibitore di pompa protonica

69) Nel quadro clinico del morbo di Whipple rientrano:

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A. EndocarditiB. Artriti migrantiC. Deficit cognitiviD. Anemia multifattorialeE. Tutti i precedenti

70) Acido acetilsalicilico, nimesulide, naprossene, paracetamolo, indometacina: mettere questi farmaci in ordine di gastrolesività crescente:

A. Acido acetilsalicilico, nimesulide, naprossene, paracetamolo, indometacinaB. Paracetamolo, acido acetilsalicilico, nimesulide, naprossene, indometacinaC. Acido acetilsalicilico, paracetamolo, nimesulide, naprossene, indometacinaD. Paracetamolo, nimesulide, naprossene, acido acetilsalicilico, indometacinaE. Paracetamolo, acido acetilsalicilico, indometacina, nimesulide, naprossene

71) L’abuso prolungato nel tempo di FANS in assenza di gastroprotezione non può provocare:A. Ulcera duodenaleB. Ulcera gastricaC. Gastropatia emorragicaD. Gastrite cronica atrofica con metaplasia pseudopiloricaE. Nessuno dei precedenti

72) Un idraulico di Portomaggiore di 37 anni, in terapia con benzodiazepine per sindrome ansiosa depressiva, lamenta nausea e ??? da circa 11 mesi. In anamnesi familiare la madre è stata sottoposta a colecistectomia. Cosa fare in primis?

A. Aumentiamo il dosaggio delle benzodiazepineB. Consigliamo gastroscopia con ricerca HPC. Consigliamo eco addomeD. Aggiungiamo in terapia omeprazoloE. Consigliamo urea breath test

73) Il paracetamolo è particolarmente gastrolesivo nei pazienti:A. AnzianiB. Con infezione da Helicobacter pyloriC. In terapia anticoagulanteD. Nessuno dei precedentiE. Tutti i precedenti

74) Tra le cause di epatopatia cronica ricordiamo:A. Virus epatite AB. DiclofenacC. ParacetamoloD. Accumulo tissutale di rameE. Tutti i precedenti

75) Tra le complicanze della cirrosi epatica ricordiamo:A. Sindrome epatorenaleB. Encefalopatia porto-sistemicaC. Sindrome emorragicaD. Peritonite batterica spontaneaE. Tutti i precedenti

76) Nel paziente cirrotico che presenta inversione del ritmo sonno-veglia ed irritabilità è necessario somministrare:A. Lattulosio per os e benzodiazepine im

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B. Antibiotici per os e benzodiazepine imC. Benzodiazepine per osD. Antibatterici e lattulosio per osE. Nessuno dei precedenti

77) Un giudice di 59 anni, forte fumatore e obeso, lamenta disfonia da alcuni mesi. Valutazione ORL ha escluso patologie prime vie respiratorie. Il paziente lamenta, inoltre, dolori epigastrici e toracici da alcuni anni. Cosa fate?

A. Test all’inibitore di pompaB. pH metria/impendenziometria esofageaC. Gastroscopia con biopsie gastriche ed esofageeD. Urea breath testE. Tutti i precedenti

78) Sono ormai quattro mesi che un agricoltore di 25 anni lamenta diarrea non ematica. Il BMI è 17. Nega dolori addominali e febbre ma l’emocromo mostra HB 10.6 g/dL, MCV 71 fl, VES 9. Quale patologia sospettate in primis?

A. Morbo di WhippleB. Morbo celiacoC. Morbo di CrohnD. Linfoma addominaleE. Tumore del colon

79) Da circa 3 mesi un operaio edile di 25 anni lamenta alvo alterno e occasionali dolori addominali. Il BMI è di 17 e l’emocromo mostra Hb 10.8 g/dL, MCV 95 fl, VES 12. In anamnesi appendicectomia. A quali accertamenti lo sottoponete?

A. H2 breath test al glucosioB. Consiglio anticorpi specifici per celiachia e gastroscopia con biopsia duodenaleC. H2 breath test al lattosioD. Ricercar del Tropheryma whipplei su biopsia duodenaleE. Colonscopia

80) Un macellaio di Vergato di 68 anni, sottoposto a emicolectomia destra per tumore del cieco nel 2010, incomincia a lamentare astenia. Esami di laboratorio mostrano Hb 6.8 g/dL, MCV 105 fl, VES 12. Quale dei seguenti accertamenti è opportuno?

A. Dosaggio vitamina B12B. Tac addomeC. ColonscopiaD. OncomarkersE. Tutti i precedenti

81) Una contadina di Varzi di 73 anni con pregressa diagnosi di sindrome dell’intestino irritabile lamenta da circa tre mesi dolori addominali, stipsi e meteorismo. A quali accertamenti fai sottoporre la paziente?

A. Gastroscopia con biopsia duodenaleB. Breath test al lattosioC. EcoaddomeD. ColonscopiaE. Nessuno dei precedenti

82) La diagnosi di dispepsia similulcerosa si basa:A. Sulla sierologia positiva per HPB. Sul riscontro endoscopico di gastropatia eritematosa in presenza di HPC. Sul riscontro anamnestico di nausea e sazietà precoce D. Sul riscontro anamnestico di dolore epigastrico e vomitoE. Sulla positività all’urea breath test

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83) La “diffuse antral gastritis” può essere causata da:A. Helicobacter pyloriB. Abuso di alcolC. FANSD. IpergastrinemiaE. Tutti i precedenti

84) Uno studente di Medicina di 23 anni, ubriaco, viene portato in pronto soccorso per ematemesi verificatasi dopo alcuni episodi di vomito alimentare. Hb 13.6 g/dL, PA 130/80 mmHg, FC 70 bpm. A quale causa di ematemesi pensate?

A. Sindrome di Mallory-WeissB. Ulcera duodenaleC. Rottura di varici esofageeD. Ulcera gastricaE. Nessuno delle precedenti

85) Le gastriti croniche atrofiche sono tutte associate ad un aumentato rischio di neoplasie del tratto gastroenterico:A. Lo sono quelle che presentano metaplasia pseudopilorica del corpoB. Lo sono quelle che presentano metaplasia intestinale antraleC. Lo sono quelle sostenute da H. pyloriD. Lo sono quelle dovute ad abuso di FANSE. Lo sono quelle che presentano metaplasia gastrica del duodeno

86) Un falegname di 69 anni di Abbiategrasso in terapia antiaggregante per cardiopatia ischemica cronica presenta Hb 10.6 g/dL, MCV 65 fl, ferritina 3 ng/ml. Sangue occulto positivo ma gastroscopia e colonscopia sono risultate negative. A quale patologia potete ora pensare?

A. Parassitosi intestinaleB. Neoplasia occulta condizionante anemia da flogosi cronicaC. Angectasie del tenueD. Insufficiente apporto alimentare di ferroE. Anemia da mielofibrosi idiopatica

87) L’Helicobacter pylori:A. È raro nei paesi equatorialiB. È comune nella popolazione generale e provoca ulcera duodenale nel 25% dei soggettiC. È la causa della dispepsiaD. È più frequente nei bambini che negli adultiE. È causa del MALToma gastrico

88) SI ritiene che l’Helicobacter pylori sia causa di:A. Reflusso gastroesofageoB. Ulcera di Mallory-WeissC. Aumentata intolleranza ai FANSD. Linfoma intestinaleE. Tutti i precedenti

89) Qual è il gold standard per la diagnosi di Helicobacter pylori?

MALATTIE INFETTIVE91) Per sepsi si intende:

A. Una SIRS associata ad una infezione accertata o presuntaB. Una SIRS associata ad un fallimento d’organo

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C. ???D. Nessuna delle precedentiE. Tutte le precedenti

92) Secondo i dati epidemiologici i miceti sono responsabili dei casi di sepsi:A. < 1% dei casiB. 5-20% dei casiC. 30-50% dei casiD. 60-90% dei casiE. I miceti non provocano sepsi

93) La ??? presenta due forme cliniche, nella seconda abbiamo:A. ARDSB. Oliguria e ???C. Tachicardia e febbreD. ???E. A + B

94) La mortalità nella sepsi severa è:A. 10%B. 20%C. 46%D. 60%E. 80%

95) Quale batterio è maggiormente responsabile di endocardite infettiva?A. S. aureusB. S. pneumoniaeC. Stafilococchi coagulasi negativiD. Batteri del gruppo ???E. S. viridans

96) Quale dei seguenti non è un criterio maggiore di Duke per la diagnosi di endocardite infettiva?A. FebbreB. Ecocardiogramma suggestivo di endocarditeC. Almeno due emocolture positive per batterio caratteristico per endocardite infettivaD. Almeno due emocolture positive per ???E. Nessuna delle precedenti

97) Quale dei seguenti ??? di endocardite infettiva secondo i criteri di Duke?A. S. aureusB. P. aeruginosaC. A. baumanniiD. E. coliE. Tutti i precedenti

98) In caso di polmonite interstiziale in corso di influenza è indicato instaurare:A. Terapia antibioticaB. ParacetamoloC. Terapia antivirale specificaD. A + BE. A + C

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99) Le epatiti a contagio feco-orale sono:A. Epatite A ed epatite BB. Epatite E ed epatite BC. Epatite E ed epatite AD. Epatite A ed epatite DE. Nessuna delle precedenti

100) Il contagio da HCV esita in una infezione cronica nel:A. 5-20% dei casiB. 20-30% dei casiC. 40-50% dei casiD. 60-70% dei casiE. 70-90% dei casi

101) La vaccinazione in Italia è obbligatoria per:A. Epatite AB. Epatite BC. Epatite B e AD. Epatite CE. Epatite E

102) La meningite acuta è causata prevalentemente da:A. VirusB. BatteriC. A + BD. ProtozoiE. Elminti

103) La meningite da L. monocitogenes prevale:A. Nel neonatoB. Nell’anzianoC. Nel giovane adultoD. A + BE. Nessuna delle precedenti

104) La posizione tipica a cane di fucile è segno di:A. Ipertensione endocranicaB. Irritazione meningeaC. Sofferenza corticaleD. Infiammazione midollareE. Compromissione radicolare

105) In quanto tempo una sepsi da Gram negativi non trattata può evolvere gravemente fino al decesso?A. Poche oreB. Alcuni giorniC. 2 settimaneD. 6 settimaneE. Alcuni mesi

106) Quale tra le seguenti rappresenta la principale complicanza extracardiaca in corso di endocardite infettiva?A. Rottura della milzaB. Fenomeni emboliciC. Anemia emolitica

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D. Insufficienza epaticaE. Insufficienza renale acuta

107) Il “sifiloma” è espressione di:A. Sifilide primariaB. Sifilide secondariaC. Sifilide terziariaD. Sifilide latenteE. Nessuna di queste

108) Da quale protozoo è causata la malaria quartana?A. Plasmodium vivaxB. Plasmodium ovaleC. Plasmodium falciparumD. Plasmodium malariaeE. Leishmania donovani

109) Un quadro di sindrome simil-mononucleosica può osservarsi in corso di:A. Infezione da Salmonella typhiB. Sepsi stafilococcicaC. Infezione acuta da HIVD. ScarlattinaE. Prostatite da Chlamydia trachomatis

110) Agente eziologico più comune di meningite a liquor torbido nel giovane adulto:A. Listeria monocytogenesB. PseudomonasC. AeruginosaD. Neisseria meningitidisE. Haemophilus influenzae

111) Nella meningite tubercolare il liquor è:A. LimpidoB. TorbidoC. Con bassa protidorrachiaD. Con alta glicorrachiaE. Con alti cloruri

112) Il monitoraggio del soggetto con infezione da HIV ed in trattamento con farmaci antiretrovirali si effettua con:A. Determinazione CD4+ circolantiB. Determinazione viremia HIVC. Determinazione CD4+ e HIV-RNAD. Dati cliniciE. Dati radiologici

113) Il periodo finestra per HIV è:A. Il periodo in cui sono evidenziabili gli anti-HIV ma la viremia non è ancora presenteB. Il periodo in cui non è possibile trasmettere la malattiaC. Il periodo in cui è presente HIV-RNA ma gli anticorpi non sono ancora comparsiD. Il periodo in cui sono evidenziabili sia gli anti-HIV che la viremiaE. Nessuna delle precedenti

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114) Un diciottenne presenta febbre (38°C), mal di gola, un lieve esantema al volto, al tronco e agli arti, malessere generalizzato e linfoadenopatia latero-cervicale, tampone faringeo negativo, leucocitosi con linfocitosi assoluta e 10% di linfociti atipici, transaminasi lievemente elevate, HbsAg negativo. I sintomi e i reperti sono compatibili con una diagnosi preliminare di:

A. Leucemia mieloide acutaB. Epatite virale di tipo BC. Angina battericaD. Mononucleosi infettivaE. HIV

115) Una donna di 20 anni si presenta in ambulatorio lamentando la comparsa da tre giorni di febbre >38°C associata a dolore pelvico intenso, sordo e gravativo e perdite vaginali mucopurulente, disuria e tenesmo. Nel sospetto di malattia infiammatoria della pelvi (PID), quale coppia di agenti patogeni è da considerare più probabile nell’eziologia di questo caso?

A. Neisseria gonorrhoeae / Chlamydia trachomatisB. Chlamydia trachomatis / Staphilococcus aureusC. Neisseria meningitidis / Candida albicansD. Candida albicans / Staphilococcus aureusE. Nessuna delle precedenti

116) Un paziente di consulta per un esame sui marcatori di epatite da virus B così refertato: HBsAg POSITIVO, HBsAb negativo, anti-HBcAg IgM presenti, anti-HBcAg IgG presenti a basso titolo. Gli spieghi che:

A. La risposta anticorpale è insufficiente, sarebbe opportuna una vaccinazioneB. Ha ormai superato l’epatite e non deve preoccuparsi di niente C. Ha un’epatite in fase di cronicizzazioneD. Ha un’infezione acuta in atto E. Quelle sono le caratteristiche del soggetto vaccinato di recente

117) Quale dei seguenti germi è più frequentemente responsabile della fascite necrotizzante?A. Staphylococcus aureusB. Staphylococcus epidermidisC. Streptococcus pyogenesD. Pseudomonas aeruginosaE. Enterobacteriaceae spp

118) Un quadro clinico caratterizzato da diarrea acquosa accompagnata da crampi addominali, febbre, nausea, disidratazione e leucocitosi insorti dopo trattamento antibiotico è suggestivo di infezione da:

A. E. coli enteropatogenoB. Yersinia enterocolicaC. Giardia lambdiaD. Vibrio coleraeE. Clostridium difficile

119) Un soggetto di 32 anni portatore di HBV con storia di tossicodipendenza presenta all’ingresso in ospedale astenia ed importante rialzo delle transaminasi. Quale è il virus più probabile di questa nuova infezione?

A. HAVB. EBVC. HDVD. HEVE. HIV

120) In corso di infezione da HIV, l’infezione disseminata da micobatteri non tubercolari:A. Si verifica solitamente per livelli di CD4 > 200

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B. Si verifica solitamente per livelli di CD4 > 100C. Non riflette il grado di compromissione immunitariaD. Predilige i soggetti di sesso maschileE. Non riflette il grado di viremia

RISPOSTE APPELLO 23 LUGLIO 2015

ENDOCRINOLOGIA

1 C2 C3 E4 A5 B

6 E7 C8 910 C

11 B12 A13 E14 C15 C

16 E17 A18 E19 D20 D

21 C22 A23 A24 B25 C 26 A27 E28 A29 C30 E

EMATOLOGIA

31 D32 E33 D34 A35 B

36 B37 E38 B39 C40 E

41 C42 E43 C44 E45 C

46 C47 B48 E49 B50 D

51 D52 C53 C54 D55 A 56 E57 C58 D59 C60 C

GASTROENTEROLOGIA

61 A62 A63 B64 E65 E

66 C67 E68 C69 E70 B

71 D72 E73 D74 D75 E 76 D77 C78 B79 B80 E

81 D82 D83 A84 A85 A

86 C87 E88 C8990

MALATTIE INFETTIVE

91 A92 B93 E94 C95 A

96 A97 A9899 C 100 D

101 C102 B103 B104 B105 A

106 B107 A108 D109 C110 D

111 A112 C113 C114 D115 A

116 D117 C118 E119 C120 B

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APPELLO del 14 GIUGNO 2018DOMANDE SCRITTOGASTROENTEROLOGIA

Legamento di Treiz Formula del gap osmotico fecale Diagnosi di esofagite eosinofila In quale di questi pazienti NON è opportuno iniziare un trial terapeutico per MRGE? Quale di queste condizioni può aumentare l’incidenza di MRGE? Qual è la manifestazione più frequente nella sindrome di Zollinger-Ellison dopo il dolore addominale? A quale tumore si associa c-kit? A quale tumore NON si può associare H. pylori come agente eziologico? Azione fisiologica della secretina Qual è l’evento vascolare che colpisce più spesso l’intestino? Trattamento della diverticolite del sigma e infiammazione colon sinistro e mesentere Qual è l’associazione più frequente tra IBD e malattia epatica? Indicare la malattia epatica Descrizione del dolore da pancreatite acuta Numerazione dei segmenti epatici Prevalenza di fegato grasso nel nord Italia in soggetti obesi e bevitori Che cosa è l’encefalopatia epatica di tipo B? Effetto stroop Sindrome di Budd-Chiari Criteri di Milano

CASI CLINICI ORALIENDOCRINOLOGIA1) Donna di 36 anni si presenta dal MMG lamentando negli ultimi 6/9 mesi astenia e mialgie diffuse. Riferisce incremento ponderale di 4 kg negli ultimi mesi e flussi mestruali ogni 45-50 giorni. Gli accertamenti di routine prescritti dal medico documentano: TSH = 25 mcU/l (VN 0.45 - 3.5), fT4 ai limiti bassi della norma, colesterolo totale 277 mg/dl, HDL 35 mg/dl, LDL 150 mg/dl e trigliceridi 122 mg/dl, CPK elevato. In corso di visita specialistica si evidenzia tiroide aumentata di volume con lobo destro bozzuto e FC = 59 bpmDiagnosi: tiroidite di Hashimoto con la possibilità che faccia parte di una sindrome poliendocrina autoimmune

2) Donna di 35 anni, menarca a 12 anni. Da 3 anni assume estroprogestinici a scopo contraccettivo, alla sospensione della terapia amenorrea. No galattorrea, no ipertricosi. In anamnesi tiroidite autoimmune normofunzionante e celiachia trattata con apposita dieta. Lab: TSH 1.5, progesterone 0.8, FSH 28, LH 32, E2 18. Diagnosi: poliendocrinopatia autoimmune

3) Donna con una sindrome ansiosa, che si presenta con TSH basso (0,1) ormoni tiroidei normali, e 2 noduli all'eco. Sintomi: cardiopalmo. In terapia con benzodiazepine.Diagnosi: fase iniziale di tiroidite di Hashimoto o di Morbo di Basedow o gozzo multinodulare

4) Donna con DM2 da 10 anni. Ipertensione non controllata con ACE inibitori. Si reca dal medico per ipokaliemia. Defluvium capitis. Obesità viscerale con arti sottili.Diagnosi: ipercorticosurrenalismo da carcinoma surrenalico

5) Donna di 65 anni con DM2, ipertesa, senza risposta alla terapia. Presenta ipokaliemia. All'EO: obesità centripeta con ipotrofia degli arti, defluvium capitis, ecchimosi. Doppler arterie renali di norma. Diagnosi: carcinoma surrenalicoDD: sindrome di Cushing

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6) Uomo 62 anni con riscontro casuale di glicemia 123 mg/dl. Ex fumatore, iperteso, no poliuria e polidipsia, pregresso IMA, dislipidemico, no attività fisica, BMI 30, no familiarità per DM2. EO normale a parte addome globoso. Diagnosi: DM2 in sindrome metabolica DD: DM1 late onset (scartata subito), ipercortisolismo/acromegalia (iperglicemia e ipertensione secondaria, comunque scartate subito)

7) Donna di 49 anni, BMI 28, Polidipsia, poliuria, calo del visus. Gentilizio positivo per DM 2 e malattie cardiovascolari. Analisi: Hb glicata 9%, glicemia a digiuno 199 mg/dl. Funzionalità renale leggermente compromessa, Trigliceridi 301, Colesterolo tot alto, HDL 64. Acido Urico 7,1. Diagnosi: Sindrome metabolica con diabete mellito tipo 2 o forse Diabete LADA.

8) Donna 36 anni, oligomenorrea da 12 mesi, aumento della peluria al volto, galattorrea spontanea, ricerca gravidanza da 2 anni senza successo. PRL 4236 mUI/L, TSH-R 1.5, LH 5 e qualcosa FSH circa 4 Diagnosi: prolattinoma

9) Donna 18 anni, oligomenorrea e irsutismo da 1 anno. Agli esami LH aumentato, FSH ridotto, testosterone aumentato, estrogeni bassi. Ormoni tiroidei nella norma, glicemia normale. Tc addome inferiore: ovaie con micropolicisti bilaterali Diagnosi: PCOS

10) Donna di 67 anni che si presenta con un esame del sangue da cui emerge: PTH aumentato (132), calcemia aumentata (11,2) e una MOC DEXA rachide lombare L1-L4 = - 4,1. APR: ipertensione dall'età di 37 anni, trattata con Ca-antagonista, beta-bloccante, ACE-I e diuretico, gastrite cronica. Non riferisce terapia corticosteroidea. Menopausa normale. Steatosi epatica. Diagnosi: iperparatiroidismo primitivo

11) Uomo di 49 anni, asintomatico, ma con allungamento delle estremità acrali, macroglossia, prognatismo e ipertensione all’EO; GH e IGF-1 elevati; glicemia 128 mg/dl Diagnosi: acromegalia

12) Riscontro occasionale di massa surrenalica di 3,5 cm in donna con DM2, ipertensione in trattamento con farmaci diuretici e antipertensivi, ma poco responsiva alla terapia, osteopenia Diagnosi: incidentaloma = Cushing

13) Donna, 40 anni, si presenta in stato di agitazione, FC 100 bpm, toni aritmici (FA). Febbricola e faringodinia. Tiroide dolente alla palpazione. TSH 0,01 mIU/L, VES 60.Diagnosi: Tiroidite in fase di tireotossicosi (Secondo il professore la più probabile, ma non c'erano né ormoni liberi né anticorpi)

14) Donna 45 anni con celiachia e vitiligine. Si presenta per calo ponderale di 6 kg nell'ultimo mese e tremore agli arti. All'ecografia ha una tiroide omogeneamente ingrossata. TSH soppresso e fT4 aumentato. All'EO ha tachicardia (128 bpm) e segni di iniziale oftalmopatia (iperemici ed aumentata lacrimazione OD>OS)Diagnosi: Morbo di Basedow

15) Pseudoprolattinoma

16) Sindrome di Kallmann

17) Ipotiroidismo

18) Tumore tiroideo

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EMATOLOGIA1) Paziente di 52 anni che viene lamentando formicolii alle dita delle mani, soprattutto al lavoro, e capogiri da diversi mesi. In anamnesi diagnosi di diabete mellito 2. All'emocromo, si rileva piastrinosi e un lieve rialzo di LDH.Diagnosi: trombocitemia essenzialeDD: cause di piastrinosi reattiva, trombocitemia essenziale e LMC.

2) Paziente di 70 anni che si presenta con anemia e fiato corto. All'emocromo anemia (5.8 g/dl) macrocitica (122 fl) con reticoliciti aumentati e indici di emolisi mossi. Formula leucocitaria e piastrine nella norma.Diagnosi: anemia emolitica

3) Donna di 55 anni, va dal medico di base per patina bianca sulla bocca e disfagia di recente insorgenza. Piastrinopenia, anemia normocromica normocitica, leucocitosi con formula non leggibile, alto fibrinogeno. Diagnosi: LAMDD: LMC e LLA

4) Uomo, 70 anni, si reca dal medico per senso di peso addominale. All'EO no linfoadenopatia, no masse addominali, fegato a livello di AC, milza 3 cm sotto arcata costale. Leucocitosi, piastrinosiDiagnosi: LMCDD: piastrinosi reattiva da infezione, ma da escludere per leucocitosi massiva e splenomegalia

5) Donna di 64 anni, ricoverata in ematologia, emocromo con pancitopenia e anemia normocromica normociticaDiagnosi: LAM

6) Uomo di 65 anni con IRC che ad un esame di routine riscontra leucopenia e anemia macrociticaDiagnosi: MDSDD: Anemia macrocitica da carenza di folati o B12

7) Donna 35 anni con morbo di Crohn si presenta per febbre e cefalea. Emocromo: anemia normocromica normocitica Diagnosi: anemia da disordine cronicoDD: anemia da doppia carenza, anemia emolitica e insufficienza renale cronica

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APPELLO del 24 LUGLIO 2018DOMANDE SCRITTOEMATOLOGIA

Marcatore di superficie della cellula staminale emopoietica: CD34 Reticolociti: contengono residui di RNA

CASI CLINICI ORALIENDOCRINOLOGIA1) Amenorrea secondaria post pillola

GASTROENTEROLOGIA1) Giusy Merlini, una farmacista 40enne di Borgomanero, viene a visita urgente per una sintomatologia caratterizzata da ittero franco, astenia e prurito generalizzato. Riferisce inoltre urine ipercromiche e feci acoliche. All’EO, appare una donna emaciata con ittero sclerale e cutaneo e molti segni di grattamento della cute. La temperatura corporea è di 36,9 °C, con FC 66 bpm, FR 14 apm, PA 128/68 mmHg. Addome lievemente dolente alla palpazione nel quadrante superiore dx. Lab.: Hb 9,0 g/dl, WBC 5,2 x 10^9/L, MCV 101 fl, piastrine 98 x 10^9/L. Fosfatasi alcalina 604 U/L, bilirubina totale 12 mg/dl (diretta 8 mg/dl), ALT 62 U/L, AST 100 U/L, Na 139 mEq/L, K 3,7 mEq/L, HCO3 26 mEq/L, BUN 6 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, colesterolo totale 309 mg/dlDiagnosi: colangite biliare primitivaDD: colangite sclerosante primitiva

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