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MODULO DI RICHIESTA PER INCONTRI CON GLI SPECIALISTI Spett.le Azienda ULSS 9 Distretto 1 e 2 Servizio Integrazione Scolastica Alla Cortese Attenzione Dirigente Area Disabilità Il Dirigente della Scuola ________________________________________ chiede che l’Operatrice/tore ________________________________________ possa partecipare per il/la minore ________________________________________ all’incontro con lo specialista ________________________________________ presso ________________________________________ il giorno ________________ con orario_______________________________________ Distinti saluti. Il Dirigente Scolastico Timbro e Firma Data,_____________________ __________________________ Si autorizza Non si autorizza ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE N. 17 MONTORIOVia Dei Gelsi, 20 – 37141 Montorio-Verona Sito web: www.scuolemontorio.gov.it e-mail ministeriale: [email protected] pec: [email protected] Tel. 045.557507/045.8840944 Cod. fiscale: 93185090235; cod. ministeriale:

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MODULO DI RICHIESTA PER INCONTRI CON GLI SPECIALISTI

Spett.le Azienda ULSS 9Distretto 1 e 2Servizio Integrazione Scolastica

Alla Cortese AttenzioneDirigente Area Disabilità

Il Dirigente della Scuola ________________________________________

chiede che l’Operatrice/tore ________________________________________

possa partecipare per il/la minore ________________________________________

all’incontro con lo specialista ________________________________________

presso ________________________________________

il giorno ________________ con orario_______________________________________

Distinti saluti. Il Dirigente Scolastico Timbro e FirmaData,_____________________ __________________________

Si autorizza Non si autorizza

Autorizzazione Referente SIS AULSS 9 Distretto 1 e 2

Dott.ssa___________________________

E-mail Fax Istituto / Scuola

ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE N. 17 MONTORIO”

Via Dei Gelsi, 20 – 37141 Montorio-VeronaSito web: www.scuolemontorio.gov.it

e-mail ministeriale: [email protected]: [email protected]

Tel. 045.557507/045.8840944 Cod. fiscale: 93185090235; cod. ministeriale: VRIC88800V