Virus dell’epatiteHAV - HEV - HCV - HGV

UNIVERSITA' degli STUDI di PERUGIA

Virus dell’Epatite5 Virus: A, B, C, E

+ agente Delta Organo bersaglio: il fegato

HAV

HEV

Epatiti acute, a prognosi favorevole, a trasmissione oro-fecale

HBVVirus dHCVHGV

Epatiti acute/croniche a prognosi anche grave, a trasmissione parenterale

Incidenza delle epatiti virali

HAVdetta anche epatite infettiva• E’ causata da un picornavirus

(ad RNA+, enterovirus 72)• trasmissione: via oro-fecale• Periodo d’incubazione di 1-2

mesi • Non causa malattia epatica

cronica• raramente causa malattia

fatale

HBVdetta anche epatite da siero• E’ causata da un

hepadnavirus con un genoma a DNA

• E’ trasmessa per via parenterale, sangue, aghi, contatto sessuale, transplacentare, perinatale

• Ha un periodo d’incubazione di 6 mesi

• Epatite cronica nel 5-10% dei casi

• E’ associata a carcinoma epatocellulare

Virus dell’Epatite A e B: caratteri distintivi

VIRUS DI EPATITI “NON-A NON-B”HCV• È un Flavivirus • Può causare malattia cronica trasmessa

con le stesse modalità dell’HBV

HDV• Agente delta, virus helper con l’HBV.• RNA circolare, esacerba i sintomi causati

dall’HBV ed è simile ad un viroide

HEV• E’ un virus enterico (Calicivirus).

L’epatite è simile a quella da HAV.

HGV • E’ un Flavivirus simile ad HCV. • E’ stato associato con epatiti

“non-A, non-B, non-C, non-D, non-E”

Virus dell’epatite A (HAV)Struttura:• Picornavirus (Enterovirus

72); ora: Heparnavirus

• Acido nucleico: RNA+• Simmetria cubica• Diametro di 27 nm• Virione senza mantello• PM: 2,5-2,8 x 106

• Resiste al calore per 1 ora a 60°C, a 100°C per 5’

HAVREPLICA:• Si replica come gli altri Picornavirus (il recettore è

presente sugli epatociti ed è simile ad una Ig: HAVcr-1)• Non è citolitico• E’ rilasciato

per esocitosi

PATOGENESI:• Orofaringe cellule epiteliali intestinali sangue

via portale fegato• L’ittero si deve al danno epatico causato dalla azione

della risposta immune cellulo-mediata in risponstaall’infezione.

• Il virus viene rilasciato nella bile e poi nelle feci.• Il virus è escreto nelle feci 10 giorni prima dei sintomi e

con la comparsa degli Ab scompare.

FASI DELL’EPATITE A ACUTA

EPATITE A : epidemiologiaIl 40% dei casi di epatite acuta è causato da HAV. Le persone infette sono contagiose per 10-14gg prima della comparsa dei sintomi; inoltre il 90% dei bambini infetti e il 25-50% degli adulti presentano una infezione produttiva, ma inapparente.Contagio oro-fecale (acqua, alimenti contaminati, mani sporche).Serbatoio: molluschi, cozze, ostriche- manipolatori di cibo- personale degli asili- bambini (mani sporche)

Recentemente (2013): casi di infezione trasmessa da frutti di bosco surgelati

SEGNI E SINTOMI DI EPATITE AIl periodo d’incubazione è di 15-50 giorni Nella maggior parte dei casi l’infezione è subclinica

• aumento delle transaminasi • iperbilirubinemia• epatomegalia

Bambini:

nauseavomito ittero solo nel 10%

Adulti:

ittero (70-80%)+ sintomi aspecifici

Il periodo d’incubazione è di 15-50 giorni. Nella maggior parte dei casi l’infezione è subclinica. I sintomi sono:• febbre• astenia• nausea• anoressia• dolore addominale.• urina scura (bilirubinuria)• feci ipocoliche• ittero e pruritoL’ittero viene osservato nel 70-80% degli adulti, ma solo nel 10% dei bambini (di età inferiore ai 6 anni).Con la comparsa dell’ittero, c’è il miglioramento dei sintomi.Il virus viene eliminato 14 gg prima dei sintomi.Nel 99% si verifica una guarigione completa in 2-4 settimane dall’esordio

10% 70-80%

La presenza di sole IgM indica una infezione in atto, mentre la presenza di IgG indica una infezione pregressa.

La diagnosi è soprattutto sierologica

n.b.: IgM positivea lungo (anche fino a 5-6 mesi)

• Presenza di antigeni virali nei campioni fecali (test ELISA, RIA).

• Non utilizzabili le colture cellulari

Altri test diagnostici

Prevenzione, trattamento e controllo

Terapia:• riposo a letto• dieta ricca di carboidrati

e di proteine• evitare alcolici, cibi fritti, insaccati• somministrare cortisonici• somministrare vitamina B, C

Profilassi con IgG (0,02-0,12 ml/Kg)

Prevenzione, trattamento e controlloVACCINI:• a virus ucciso

(anche bivalente insieme alvaccino verso HBV: Twinrix)

Categorie alle quali viene raccomandata la vaccinazione

Forze Armate: missioni in zone ad endemia elevataViaggiatori in aree ad elevata endemia (Asia, Africa, Mediterraneo meridionale, centro e sud America)

Operatori ecologici, in particolare addetti al trattamento e smaltimento di acque reflue e liquami.

+ misure di igiene!

Virus dell’epatite C (HCV)

HCV

Caratteri generali:• Identificato nel 1989• Responsabile di una forma

di epatite che era stata definita “non-A, non-B”

• Famiglia Flaviviridae• Genere Hepacivirus• Virus a RNA lineare ad elica

singola a polarità positiva• Presenza di mantello• Diametro di 50-70nm

GENOMA L’RNA codifica per la

sintesi di proteine strutturali

(una proteina del nucleocapside e due proteine del rivestimento esterno)

e di proteine non strutturali

importanti per la replicazione virale:

• una proteasi • una elicasi• una RNApol RNAdip

RNA

nucleocapside (gene C)

Proteine dell’envelope E1 e E2

Caratteristica importante è la variabilità della sequenza genomica.Sono suddivisi in 6 genotipi (clades) e all’interno del genotipo in

sottotipi.

• I genotipi 1b, 1a e 4 sono i meno responsivi alla terapia con IFN.

ITALIA

Quasispecie:In un singolo soggetto con infezione primaria predomina una popolazione di virus omogenea dal punto di vista genetico ma, sotto la pressione della risposta immunitaria dell’ospite, può modificarsi nel corso del tempo, portando all’emergenza di una o più sottopopolazioni virali che, a seguito della modificazione genetica abbiano ottenuto un vantaggio in termini di sopravvivenza della specie

Terminologia

Term Definition % NucleotideSimilarity

Genotype Genetic heterogeneity amongdifferent HCV isolates

65.7-68.9

Subtype Closely related isolates within eachof the major genotypes

76.9-80.1

Quasispecies Complex of genetic variants withinindividual isolates

90.8-99

FAMIGLIA GENERE SPECIE GENOTIPO SOTTOTIPO QUASISPECIE

HCV in One Infected Person

Genotype (population)≥ 30% nucleotide difference25-30% Amino acid differenceWell-established diversity

Subtype (population)

~20% nucleotide difference

Quasispecies (individual)

1-5% nucleotide difference

1

4

a

a

b

}Genotype 1a HCVsequences retrievedfrom a single person: A Quasispecies

La conseguenza dell’eterogeneità genica dell’HCV e della sua capacità di mutazione genetica (e quindi fenotipica) sono alla base:

a) della frequente cronicizzazione dell’infezione(il virus sfugge al sistema immunitario dell’ospite)

b) della possibile reinfezione anche con ceppi virali di diverso genotipo

c) della non soddisfacente efficacia della terapiacon IFN

d) della difficoltà di allestire un vaccino

Genoma virale• I componenti strutturali includono il core (C) e 2 proteine del

mantello (E1 ed E2).• E1 e E2 sono codificate in regioni ipervariabili e presentano

un alto grado di mutazioni, che sono il risultato di una pressione selettiva dovuta agli Ab virus-specifici

• E2 contiene il sito di legame per il CD81 (TETRASPANINA), espresso sugli epatociti e sui linfociti B, che è il recettore per il virus.

• Le proteine non strutturali sono: NS2, NS3 (elicasi), NS4A, e NS5B (RNA-pol RNA-dip).

• elicasi, proteasi e polimerasi sono importanti per il ciclo vitale del virus e bersagli per la terapia antivirale.

proteine non strutturali: NS2 (proteasi)NS3 (elicasi)NS4ANS5B (RNA-pol RNA-dip).

Una regione dell’NS5A è definita “regione determinante la sensibilità all’IFN”

Le proteine dell’HCV inibiscono l’apoptosi e l’azione dell’IFN-alfa legandosi al recettore del TNF (TNFr) e alla proteina kinasi R(PKr).

Queste azioni prevengono la morte della cellula ospite e promuovono l’infezione persistente.

Replica virale• La replica avviene grazie alla RNA-pol RNA-dip• Il virus codifica una singola poliproteina di 3011 aa,

che viene processata in 10 proteine strutturali e altre proteine regolatorie.

- antirecettore virale: E2- recettore cellulare: CD81

Endosomal Compartment

Cell Entry

+ –RNA

RNAPolymerase

(NS5B)

+

Dr. Shoshana LevyDr. Sergio AbrignaniDr. François-Loïc Cosset

BLOOD

BLOOD

Formation of new HCV particles

Patogenesi

Attacco, penetrazione, moltiplicazione del virus, formazione di particelle virali e antigeni virali che compaiono anche sulla superficie della cellula.Induzione della CMI:i CTL riconoscono gli Ag virali, si legano ed esplicano l’attività citotossica.Il risultato è la distruzione della cellula (riconosciuta come non self) e dei virus in essa contenuti.Tale processo determina l’aumento delle transaminasi nel sangue ma è anche il processo cheporta alla guarigione e alla eliminazione del virus.

• Contemporaneamente i linfociti B producono degli anticorpi capaci di legare gli antigeni del virus.

• Gli anticorpi neutralizzano gli antigeni e possono impedire a nuove cellule di essere infettate.

• La malattia è l’espressione della reazione del sistema immunitario contro le cellule infettate dal virus

• infiltrazione linfocitaria• infiammazione• fibrosi portale e periportale• necrosi lobulare

Epidemiologia

HCV è diffuso in tutto il mondoCirca il 3% della popolazione mondiale ha una

infezione cronica Circa l’1-2% della popolazione residente in Europa

Occidentale e nel Nord America si ritiene che sia portatore cronico di HCV

Il 90% dei pazienti AIDS è infettata da HCVfascia di età più esposta: tra i 30-49 anni

L’alta incidenza di infezioni croniche asintomatiche promuove la diffusione

Modalità di trasmissione:via parenterale =sangue infettoAltre vie possibili:• trasmissione sessuale• trasmissione verticale• trasmissione ospedaliera

(attraverso una colonscopia, durante una dialisi, durante un intervento chirurgico, etc).

Sangue: oggi 1 caso su 100.000 unità di sangue trasfuso.

Ma: chiunque abbia ricevuto una trasfusione di sangue prima del 1992, anche se non ha alcun sintomo o segno clinico di malattia, dovrebbe eseguire il test per la ricerca dell’infezione da HCV.

Tossicodipendenza per droghe IVEsposizione professionale

Rischio relativo:• HBV è trasmesso nel 30% d’esposizioni,• HCV nel 3%, • HIV dello 0,3%

Trasmissione parenterale inapparente:

strumenti chirurgici non sterilizzati:dentistaagopunturaestetistabarbieretatuaggipiercingoggetti taglienti o abrasivi (rasoi,

lamette, spazzolini da denti).

Clinica dell’epatite CL’HCV causa 3 tipi di patologie:a) epatite acuta con risoluzione dell’infezione

e guarigione (15% dei casi)b) infezione cronica persistente (70% dei casi)c) rapida progressione a cirrosi (15% dei casi)

La maggior parte delle infezioni è asintomatica

Epatite acuta: non frequente(su 100 pazienti solo il 15% guarisce)Quadro clinico Periodo d’incubazione: 15 gg-4 mesi.Periodo pre-itterico: caratterizzato da sintomi aspecifici come: stanchezza, mancanza d’appetito, nausea, dolore epatico. Dura pochi giorni.Periodo itterico: compare l’ittero (a livello della cute e delle sclere), colore scuro delle urine, tendono a scomparire i sintomi della fase pre-itterica, aumento delle transaminasi (2-3000; v.n. 0-45).Tale fase ha una durata di 2-4 settimanePeriodo di convalescenza: la malattia evolve favorevolmente, riduzione delle transaminasi fino alla normalità

L’HCV può guarire entro 6 mesi, se persiste oltre questo periodo si parla di epatite cronica (vedi).

Epatite fulminante:Raramente l’infiammazione è molto violenta da

provocare in breve tempo la distruzione dell’organo con compromissione delle attività metaboliche del fegato.

La mortalità è elevata, l’unica possibilità di guarigione è costituita dal trapianto di fegato eseguito con urgenza.

Epatite cronica:E’ una infiammazione

permanente del fegato, provocata dalla persistenza del virus.

Transaminasi: elevate per più di 6 mesi.

la forma cronica è del tutto asintomatica, per cui il riscontro spesso avviene in modo casuale (esami del sangue eseguiti per altri motivi).

La conferma è grazie ad una agobiopsia del fegato, che consente l’analisi istologica del tessuto epatico.

• Epatite cronica persistente: danno epatico modesto, scarsamente progressivo (si aggrava con il passare del tempo) e può anche andare incontro a guarigione spontanea con il passare degli anni.

• Epatite cronica attiva:il danno epatico è più intenso, progressivo e con scarsissima tendenza alla guarigione spontanea.

Evoluzione della epatite C

Indicatori del rischio di progressione della epatite cronica da HCV

Fattori virali: il genotipo 1b, sembra associato ad una evoluzione più grave.

Presenza di quasispecie: un n° più elevato di quasispecie virali è stato associato a forme più gravi di epatite cronica.

Fattori dell’ospite: età al momento dell’infezione; l’acquisizione dopo i 40 anni influenza negativamente la progressione dell’infezione.

Durata dell’infezione: le epatiti presenti da più tempo rispondono meno bene alle terapie.

Sesso: il sesso maschile è associato ad una peggiore evoluzione dell’infezione.

Altri fattori: consumo di alcoolCoinfezione da HBV e HIV.

NO

N-A

LCO

HO

LIC

STE

ATO

HEP

ATIT

IS

Manifestazioni extraepatiche:• La crioglobulinemia mista: che è una sindrome

clinica provocata dalla formazione di IC che precipitano.

• Sintomi: astenia, dolori artro-muscolari, artrite, porpora cutanea, vasculite.

Neuropatia periferica, sensitivo-motoria e glomerulonefrite.

Patologie tiroidee • sindrome di Sjogren• glomerulonefrite• porfiria cutanea tarda.

La diagnosi è sierologica: ricerca di anticorpi anti-HCV

Il protocollo prevede:a) test di screening

eb) test di conferma

Dopo il test di conferma, rilevamento del genoma (RNA virale)mediante RT-PCR: IMPORTANTE PER DETERMINARE LACARICA INFETTANTE (genomi virali/ml) E IL GENOTIPO VIRALE e quindi STABILIRE IL TRATTAMENTO CON I FARMACI

ANTIVIRALI

Diagnosi• HCV-Ab (EIA, ELISA):

metodica di screening. Indica una infezione attiva o pregressa, ma non è in grado di distinguere tra forma acuta, cronica o risolta.

• La sieroconversione si verifica dopo 3-6 mesi dal momento del contagio.

• Sensibilità del 97%.• Il test ELISA viene utilizzato

anche per lo screening dei donatori sani afferenti alle banche del sangue.

HCV

HCV-Ab (RIBA):Test di conferma da eseguire in tutti i casi di positività del test EIA.

HCV-RNA (RT-PCR):Rileva la presenza di RNA virale nel sangue. Utile per il monitoraggio della risposta alla terapia, e per stabilire le probabilità di risposta in base al valore iniziale.Positivo dopo 1-2 settimane dal contagio. Un valore negativo non indica assenza del virus, per cui non può essere utilizzato per escludere la presenza di infezione.

1 2 3 4 5 6

MONTHS YEARS

1 2 3 4

HCV ANTIBODY

TIME AFTER EXPOSURE

ALT

Normal

HCV RNA

Symptoms +/–

Pattern of Acute HCV Infection with Clearance

1 2 3 4 5 6

MONTHS YEARS

1 2 3 4

HCV ANTIBODY

TIME AFTER EXPOSURE

ALT

Normal

Symptoms +/–

HCV RNA

Pattern of Acute Hepatitis C with Progression to Chronic Infection

Epatite acuta:Riposo a lettoDieta adeguata Alimentazione ipercalorica (ricca

di zuccheri) e di proteine, e povera in lipidi

Sospensione dei farmaci, alcolici, pillola.

Epatite fulminante: Compensare le funzioni metaboliche che il fegato non riesce ad esercitare.

La forma fulminante: mortalità elevata (80%)

Trapianto di fegato: sopravvivenza del 60%

TERAPIA EPATITE C ACUTA

Per la terapia è fondamentale determinare a) il genotipob) la quantità di genomi virali nel sangue

TERAPIA EPATITE C CRONICA

NUOVI FARMACI

Kwong AD et al. Discovery and development of telaprevir: an NS3-4A protease inhibitor for treating genotype 1 chronic hepatitis C virus.Nat Biotechnol. 2011 Nov 8;29(11):993-1003.

Cunningham M, Foster GR.Efficacy and safety of telaprevir in patients with genotype 1 hepatitis C infectionTherap Adv Gastroenterol. 2012 March; 5(2): 139–151

TERAPIA EPATITE C CRONICA

NUOVI FARMACIdirectly acting antivirals (DAAs): HCV NS3-4A protease inhibitorsTelaprevirBoceprevirFaldaprevir Simeprevir……

HCV NS5B polymerase nucleoside inhibitorsSofosbuvir……

host-targeted antivirals (HTAs):Cyclophilin inhibitors (cyclosporine-derived)Alisporivir……

HCV: prevenzione:Un vaccino efficace non è disponibileProblemi:a) La grande variabilità genomicab) La natura quasispecie dell’HCVc) La difficoltà di individuare se esiste o

quale sia la risposta anticorpale protettivad) Scarse conoscenza sulla patogenesi

dell’epatite Ce) Limitatezza del modello sperimentale

HCV: Raccomandazioni:Dovrebbero eseguire il controllo dei markers per l’epatite B

e C tutti coloro che:• in passato (prima del 1990) sono stati sottoposti a

trasfusioni di sangue o di emoderivati.• Sono sottoposti a emodializzati• Hanno una storia di tossicodipendenza• Hanno avuto rapporti sessuali a rischio• Sono conviventi di portatori di epatite B o C• Sono pazienti con transaminasi elevate

E’ inoltre opportuno limitare il consumo di alcoliciLa vaccinazione anti-epatite B è raccomandata a tutti i

pazienti con infezione da HCV