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Vie d’accesso alla giunzionecervicotoracica

N. Guevara, D. Pop, N. Venissac, L. Castillo

La conoscenza precisa dell’anatomia chirurgica dello sbocco cervicotoracico consente la chirurgia cervicalebassa in condizioni di sicurezza ottimale. Varie vie d’accesso sono descritte in funzione delle indicazionichirurgiche. Questi differenti accessi, realizzati in urgenza o in chirurgia programmata, devono per-mettere una buona esposizione, al fine di assicurare una chirurgia efficace con un controllo vascolarepermanente. Le indicazioni, i vantaggi e gli svantaggi delle vie d’accesso mediane e laterali alla giun-zione cervicotoracica sono spiegati qui sotto. Sono dettagliati anche gli apporti tecnici moderni di questachirurgia, quali la mediastinoscopia e il monitoraggio nervoso dei nervi laringei inferiori.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Chirurgia; Giunzione cervicotoracica; Tiroide; Gozzo; Trachea; Esofago

Struttura dell’articolo

■ Introduzione 1■ Richiami anatomici sulla giunzione cervicotoracica 1■ Indicazioni e vie d’accesso 2

Caso particolare della chirurgia tiroidea 3■ Diverse vie d’accesso della giunzione cervicotoracica 3

Cervicomanubriotomia 3Estensioni possibili 5Videomediastinoscopia 6

■ Descrizione del monitoraggio nervoso dei nervi laringeiinferiori 7

� IntroduzioneLa giunzione cervicotoracica è una zona di passaggio di nume-

rosi elementi anatomici, la cui conoscenza è indispensabile perogni chirurgo di questa regione. La difficoltà dell’apprendimentochirurgico risiede nel carattere nascosto di questa zona, masche-rata dal piastrone sternoclavicolare, e nell’importanza deglielementi anatomici che la attraversano. In effetti, questa regionecontiene l’asse viscerale mediano (ghiandola tiroide, trachea, eso-fago) e gli assi vascolonervosi laterali del collo (carotide comune,vena giugulare interna e nervo vago).

Numerose indicazioni possono portare alla realizzazione di unaccesso cervicotoracico, sia in urgenza (ferita vascolare) che inmodo programmato (chirurgia oncologica tracheale o esofagea,fistola e stenosi tracheale, patologia tiroidea).

Per i chirurghi cervicofacciali, l’interesse di avere una buonaconoscenza di questa regione è quello di affrontare la patolo-gia cervicale bassa in modo ottimale in termini di sicurezzaintraoperatoria (necessità di emostasi, margini oncologici) e di

permettere una gestione singola o in doppia equipe (chirurgotoracico) dei tumori e delle stenosi o fistole dell’asse tracheoesofa-geo. La perizia chirurgica permette, allora, una scelta appropriatadella via d’accesso da utilizzare, accesso che è, a volte, più lungoda realizzare del gesto chirurgico stesso. La buona padronanzadi questi accessi cervicotoracici permette da una parte di evitareun’esposizione scadente, fonte di rischio vascolare e/o di chirur-gia non oncologica, e, dall’altra, di ridurre il rischio di sequelefunzionali ed estetiche.

Come la chirurgia della base del cranio, la chirurgia della giun-zione cervicotoracica è alla frontiera tra due specialità. Le tecnichechirurgiche descritte in questo articolo si affidano alla compe-tenza dei chirurghi toracici non appena è realizzato un accessotoracico complementare. È, quindi, preferibile, in chirurgia pro-grammata, per ragioni medicolegali evidenti, che, da una parte,l’informazione del paziente sia stata sufficiente quanto alle possi-bilità di estensione toracica del gesto e che, dall’altra, un chirurgotoracico sia informato e disponibile per far fronte a qualsiasi pos-sibilità.

Questo articolo propone lo studio dell’anatomia chirurgicaapplicata e le diverse vie d’accesso (mediana, laterale) alla regionecervicotoracica. Sono descritte anche le tecniche moderne di aiutoalla chirurgia (mediastinoscopia, monitoraggio nervoso).

� Richiami anatomici sullagiunzione cervicotoracica [1]

La regione cervicotoracica è una regione anatomica stretta, limi-tata da pareti muscoloscheletriche fisse (Figg. 1, 2). L’armaturaossea rigida è costituita posteriormente dal rachide cervicotora-cico (C8-T1) e anteriormente dalla pinza costoclavicolare (primacosta e clavicola). Si tratta di una zona di incrocio che mettein comunicazione lo stretto superiore del torace e il mediastino

EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale 1Volume 17 > n◦1 > ottobre 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1292-3036(13)65428-0

I – 46-525 � Vie d’accesso alla giunzione cervicotoracica

Figura 1. Sezione trasversale passante per la vertebra C6. 1. Muscoloomoioideo; 2. muscolo pellicciaio; 3. muscolo sternocleidomastoideo;4. vena giugulare esterna; 5. tiroide; 6. arteria vertebrale; 7. vena giugulareinterna; 8. arteria carotide comune (primitiva); 9. nervo vago; 10. nervospinale; 11. nervo cervicale C5; 12. muscolo scaleno anteriore; 13. nervocervicale C6; 14. muscolo scaleno medio; 15. muscolo scaleno posteriore;16. vena giugulare anteriore; 17. muscolo sternocleidoioideo; 18. muscolosternotiroideo; 19. trachea.

nella regione cervicale bassa, che include la regione sottoioidea, laregione sternocleidomastoidea o carotidea e la regione sopracla-vicolare. Questo corridoio è segmentato da sepimenti anatomicipiù o meno fissi.

Medialmente, tra la regione cervicale e il mediastino, la sepi-mentazione è frontale e realizzata da lamine aponeurotiche:l’aponeurosi cervicale media che circonda i muscoli sottoioideiemette un prolungamento a partire dal suo foglietto profondo,detto lamina tiropericardica, che decorre dal bordo inferiore delcorpo tiroideo fino al pericardio. Posteriormente si trova la guainaviscerale tracheoesofagea. Così, il mediastino è definito in tre set-tori: anteriore, medio e posteriore. Alla giunzione cervicotoracicaanteriore si situa il timo, situato dietro all’estremità superiore dellosterno e del foglietto profondo dell’aponeurosi cervicale media edavanti alla lamina tiropericardica. I grossi vasi sopracardiaci pro-venienti dal cuore decorrono nel mediastino superiore e, quindi,attraversano la giunzione cervicotoracica dietro alla loggia timica.A questo livello, troviamo il piano venoso, composto dal troncovenoso brachiocefalico destro e sinistro, anteriore al piano arte-rioso, composto dal tronco arterioso brachiocefalico a destra edall’arteria carotide comune a sinistra. Nel piano medio e poste-riore, si trova l’asse viscerale tracheoesofageo, che contiene i nerviricorrenti e i gangli della catena ricorrente.

Lateralmente, la sepimentazione è più rigida: è una vera epropria filiera anatomica sepimentata dai muscoli scaleni nelleregioni prescalenica, interscalenica e retroscalenica. Questa sepi-mentazione laterale permette di definire tre piani anatomoclinicidisposti dall’avanti all’indietro come piano anteriore, medio eposteriore all’interno dello sbocco cervicotoracico. Il piano ante-riore, delimitato dallo sterno anteriormente e dal bordo anterioredel muscolo scaleno anteriore posteriormente, è occupato daimuscoli sternocleidomastoideo e omoioideo e dalle vene giu-gulare interna e succlavia con le loro afferenti. Il piano mediocompreso tra il bordo anteriore dello scaleno anteriore e ilbordo posteriore dello scaleno medio è occupato dagli scaleni

Figura 2. Vista anteriore della giunzione cervicotoracica. 1. Arteriacervicale ascendente; 2. arteria tiroidea inferiore; 3. arteria cervicale tra-sversa; 4. arteria scapolare; 5. nervo vago; 6. nervo laringeo inferioredestro; 7. arteria e vena succlavie; 8. tronco venoso brachiocefalicosinistro; 9. arteria mammaria interna; 10. arco aortico; 11. vena cava supe-riore; 12. arteria carotide comune (primitiva); 13. vena giugulare interna;14. muscolo scaleno anteriore; 15. nervo frenico; 16. ghiandola tiroide;17. vena giugulare esterna; 18. vena giugulare anteriore; 19. dotto tora-cico; 20. tronco venoso brachiocefalico sinistro; 21. 1a costa: 22. nervolaringeo inferiore sinistro.

anteriore e medio, dall’arteria succlavia e dalle sue collate-rali, di cui tre salgono a livello cervicale: l’arteria vertebrale,l’arteria tiroidea inferiore e l’arteria cervicale ascendente; una èa destinazione intratoracica: l’arteria toracica interna (o arteriamammaria interna). Il nervo frenico decorre sulla faccia ante-riore del muscolo scaleno anteriore. Si nota, sul lato sinistro,la presenza del dotto toracico situato anteriormente e medial-mente all’arteria vertebrale e del nervo frenico. Il piano posteriore,esteso dal bordo posteriore dello scaleno medio ai muscoliparavertebrali, è occupato dallo scaleno posteriore, dall’arteriascapolare posteriore, dalle radici del plesso brachiale che esconodai forami di coniugazione vertebrali, dal nervo spinale, dallacatena simpatica toracica con il ganglio stellato e dai corpivertebrali.

� Indicazioni e vie d’accessoL’accesso alla giunzione cervicotoracica può essere necessario

in urgenza nel quadro di una ferita vascolare retroclavicolare oretrosternale. Queste ferite possono manifestarsi al momento diun trauma cervicale o cervicotoracico, ma anche al momentodi una chirurgia programmata basicervicale, dove l’exeresi diun’adenopatia o del corpo tiroideo può provocare una feritavenosa [2].

Una chirurgia programmata può richiedere un accesso cervi-cotoracico (Tabella 1). Sono i casi di stenosi tracheale toracicao cervicotoracica, di fistola esofagotracheale bassa o di can-cri che nascono in questa regione e che richiedono un’exeresicervicomediastinica. Alla nozione di accesso chirurgico si sosti-tuisce quella di exeresi, allo stesso tempo dei visceri nell’orifiziosuperiore del torace, ma anche del piastrone manubrio-costo-clavicolare di copertura, resezione richiesta da un’invasionetumorale di questo, dalla coesistenza di un’invasione tumoralee di un’osteoradionecrosi e/o dalla necessità di realizzare una tra-cheostomia bassa al di sotto della forchetta sternale. Le patologieinteressate sono i cancri della trachea, dell’esofago e della tiroide,ma anche le recidive peritracheostomiali delle neoplasie faringo-laringee.

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Vie d’accesso alla giunzione cervicotoracica � I – 46-525

Tabella 1.Indicazioni e condizioni di realizzazione della chirurgia della giunzione cervicotoracica.

Indicazioni Via d’accesso

Emergenza Ferita e rottura vascolare Cervicomanubriotomia ± sternotomiaAccesso cervicotoracico diCormier-Dartevelle-Grunenwald

Decisione intraoperatoria Ferita e rottura vascolareGozzo cervicotoracicoAdenopatia mediastinica bassa

Cervicomanubriotomia ± sternotomia

Chirurgia programmata Gozzo endotoracicoAdenopatia mediastinica bassaStenosi tracheale bassaFistola esofagotrachealeExeresi cervicomediastinica (cancro della trachea,dell’esofago o della tiroide, recidivaperitracheostomiale)

Cervicomanubriotomia ± sternotomiaAccesso cervicotoracico diCormier-Dartevelle-GrunenwaldMediastinoscopia

Caso particolare della chirurgia tiroideaLa decisione di una chirurgia programmata della giunzione cer-

vicotoracica può essere presa nel quadro di alcuni gozzi tiroidei.Occorre distinguere i gozzi immersi cervicotoracici che hanno unosviluppo inferiore a partire dalla ghiandola tiroide cervicale daigozzi intratoracici puri, vale a dire sviluppati unicamente in sedeintratoracica, senza connessione con la tiroide cervicale. I gozzicervicotoracici hanno una vascolarizzazione retrocervicale predo-minante e la loro estrinsecazione per via cervicale pura è possibilenella grande maggioranza dei casi. La difficoltà di questa chirur-gia deriva dal controllo vascolare al momento dell’estrazione delprolungamento inferiore. La valutazione preoperatoria, che com-porta idealmente una TC e una risonanza magnetica, permette divalutare l’importanza dell’estensione intratoracica e di valutare,così, le difficoltà legate al rischio vascolare. I gozzi intratora-cici puri hanno una vascolarizzazione di origine toracica (aorta,tronco brachiocefalico, arteria toracica interna) ed è da ipotizzarein prima intenzione un accesso mediante cervicomanubriotomiapiù o meno esteso verso il basso con una sternotomia. Nel caso deigozzi cervicotoracici, la decisione di una tale estensione è gene-ralmente presa solo intraoperatoriamente, in caso di difficoltà diestrinsecazione. Malgrado ciò, quando il volume intratoracico èimportante o quando esiste un’estensione retroesofagea e/o retro-tracheale oltre l’arco aortico, l’indicazione a un accesso toracicodeve essere prevista nel preoperatorio.

Gli svuotamenti linfonodali mediastinoricorrenziali sonorealizzati per via cervicale pura. Tuttavia, se il controllo intrao-peratorio non permette l’exeresi dell’insieme delle adenopatiemetastatiche (guidata da un esame istopatologico estempora-neo), deve essere realizzata un’estensione tramite manubriotomia.In presenza di un’adenopatia mediastinica bassa alla diagno-stica per immagini, persistente dopo la chirurgia cervicaleiniziale, può essere considerato un accesso mediante mediastino-scopia.

� Diverse vie d’accesso dellagiunzione cervicotoracica

La regione cervicotoracica può essere affrontata tanto dalchirurgo toracico che dal chirurgo cervicofacciale o vascolare.Sono necessarie le conoscenze anatomiche, vista la comples-sità di questa regione. Questo capitolo descrive innanzituttola via mediana cervicotoracica con le sue possibili esten-sioni, quindi la videomediastinoscopia, tecnica moderna divideochirurgia.

Cervicomanubriotomia [2–4]

È la via più utilizzata per l’accesso alla giunzione cervicotora-cica.

InstallazioneIl paziente è installato in decubito dorsale. Un sostegno

posto sotto le scapole permette l’estensione della testa. Lebraccia sono fissate o lungo il corpo, il più delle volte(Figg. 3A, B), o in abduzione, se è prevista un’estensione mediantetoracotomia laterale (Fig. 3C). L’accesso venoso si esegue gene-ralmente sul lato opposto della lesione o, piuttosto, sul latodestro, per prevenire una sezione accidentale del tronco venosoinnominato.

Il posizionamento dei teli chirurgici permette di liberare tuttala faccia anteriore del torace e della regione cervicale anteriore: iteli laterali sono posti sulla linea ascellare media, risalendo sullaspalla e, in seguito, sui bordi posteriori dei muscoli sternocleido-mastoidei, il telo inferiore è posto a livello dell’ombelico e il telosuperiore a livello del mento (Fig. 4). L’operatore si pone a destradel paziente e il suo primo aiuto e lo strumentista si pongono difronte; eventualmente, un secondo aiuto si pone accanto al primooperatore.

Incisione cutaneaL’incisione cervicale e presternale può essere realizzata in due

modi.L’incisione a «coppa di champagne» (Fig. 5) associa un’incisione

orizzontale arciforme alla base del collo, 1-2 cm al di sopra dellaforchetta sternale (preferibilmente in una plica del collo), aun’incisione verticale mediana di 5-7 cm fino all’angolo di Louis(piccola bozza palpabile che corrisponde alla giunzione tra la partealta e quella bassa dello sterno, che si uniscono a livello del 2o arcocostale). Questa incisione permette l’accesso alla regione cervicaleanteriore e mediastinica alta, in particolare per trattare una pato-logia tiroidea (tumore della tiroide con svuotamento linfonodalecervicale, gozzo immerso). Il muscolo pellicciaio del collo è incisocon il bisturi elettrico. Il lembo superiore della cicatrice è scol-lato nel piano dell’aponeurosi cervicale superficiale ed è fissatoai margini superiori del campo operatorio. Questa manovra per-mette di liberare il piano muscolare sottoioideo fino al castonecricoideo.

Il secondo tipo di incisione associa una linea obliqua, lungo ilbordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, prolungatacon un’incisione verticale presternale (Fig. 6). Questa incisionepermette l’accesso alla regione cervicale latero- e retrotracheale.Dopo l’incisione del muscolo pellicciaio, l’accesso è diretto sulpacchetto giugulocarotideo.

A partire dall’incisione cervicale, la dissecazione è proseguitaverticalmente, per preparare la sezione del manubrio sternale. Alivello della forchetta sternale, il bordo superiore del manubrio èliberato, la vena trasversale è o retratta o coagulata e il legamentointerclavicolare è sezionato. Questa manovra permette di libe-rare la faccia posteriore del manubrio sternale. L’operatore può,a questo punto, far scivolare l’indice dietro allo sterno per prepa-rare la sezione sternale retraendo il tronco venoso brachiocefalicosinistro.

EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale 3

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B

Figura 3. Installazione del paziente.A. Decubito dorsale; un sostegno posto sotto le scapole permette l’estensione della testa; le braccia sono fissate lungo il corpo.B. Vista intraoperatoria.C. Stessa installazione che nella Figura 3A, ma un braccio è in abduzione.

Figura 4. Posizionamento dei teli operatori: vista intraoperatoria.

Sezione del manubrio sternaleLa sezione dello sterno è realizzata con una sega reciproca

(Fig. 7). L’estremità protetta da un rinforzo permette di seguireil tavolato interno dello sterno. La sezione si realizza dall’alto inbasso, in un solo tratto fino all’angolo di Louis. Il rinforzo dellosternotomo è fatto scivolare sotto il bordo superiore dello sternoe l’operatore applica una trazione verso lo zenit per mantenereil contatto con lo sterno. L’apertura è mantenuta con un divari-catore di Finocchietto o di Tuffier (Fig. 8). La sezione trasversaledel manubrio sternale permette di ampliare l’apertura sternale.La sezione si esegue con la sega oscillante per eseguire una «T»invertita. La liberazione laterale permette di reclinare il peduncolotoracico interno.

Una volta sezionato lo sterno, il sanguinamento proviene dalpiano periosteo dei tavolati interno ed esterno. L’emostasi delle

Figura 5. Incisione cutanea: a «coppa di champagne».

sezioni sternali è realizzata con il bisturi elettrico e completatadall’applicazione di un prodotto emostatico (cera di Horsley).

DrenaggioIl posizionamento del drenaggio si esegue abitualmente e il dre-

naggio, il più delle volte di tipo Redon, è fatto fuoriuscire a livellocervicale.

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Vie d’accesso alla giunzione cervicotoracica � I – 46-525

Figura 6. Incisione cutanea. 1. Incisione presternocleidomastoidea;2. estensione laterale «cervico-manubrio-toracotomia anteriore», via«Cormier-Dartevelle-Grunenwald»; 3. estensione laterale «cervico-sterno-toracotomia anteriore monolaterale», via «emi-Clamshell»; 4. incisionepresternale.

Figura 7. Sezione sternale con sega reciproca.

ChiusuraLa sutura dello sterno si esegue abitualmente con fili d’acciaio

transossei. Generalmente, sono necessari due o tre fili trasversalie altri due fili passati verticalmente e ogni capo è tenuto conuna pinza forte tipo Kocher. Una volta annodate con l’ausilio diuna pinza forte, le estremità sono impattate nello sterno. Un filoriassorbibile serve ad avvicinare i muscoli pettorali appoggiandosisul periostio. Il piano sottocutaneo e la chiusura cutanea sonorealizzati secondo le abitudini.

Estensioni possibiliEstensione mediana bassa - sternotomia medianatotale [5]

InstallazioneL’installazione è identica a quella della sternotomia parziale.

Incisione cutaneaL’incisione mediana verticale presternale discende 1-2 cm al di

sotto dell’appendice xifoidea. I piani sottocutanei sono sezionaticon il bisturi elettrico e non è raro che, nella parte superiore dellosterno, le fibre interne dei muscoli grandi pettorali si intreccino,imponendo la loro incisione verticale per arrivare al piano osseo.Anche il piano periosteo, riccamente vascolarizzato, è inciso conil bisturi elettrico.

Nella parte alta dell’incisione, il bordo superiore del manu-brio è liberato per preparare la sezione sternale (precedentementedescritta). Nella parte bassa dell’incisione, l’incisione si eseguefino alla linea alba addominale per 1-2 cm, in modo da poteraffrontare il bordo inferiore e la faccia posteriore dell’appendicexifoidea. L’operatore realizza la manovra di dissecazione digitale,dietro alla xifoide, per respingere il sacco peritoneale.

Sezione dello sternoEssa è realizzata con una sega reciproca; tuttavia, possono sem-

pre essere utilizzati una sega oscillante o, anche, lo sternotomo apercussione.

Sezione con sega reciproca. È la scelta attuale per una primasternotomia. La tecnica e le precauzioni sono descritte qui sopra.È abituale chiedere all’anestesista di porre il paziente in apnea perevitare l’apertura delle cavità pleuriche.

Sezione con sega oscillante. È la scelta usata per i reinter-venti, poiché il rischio è caratterizzato dalle aderenze sottosternalivascolari o, anche, del ventricolo destro. La sezione sternale siesegue progressivamente in senso anteroposteriore per liberare itessuti mediastinici fissati dietro allo sterno.

Un divaricatore sternale a cremagliera permette un’aperturaprogressiva e i due margini sternali sono protetti con dei telida laparotomia. Per evitare una frattura a livello degli appoggi,è opportuno utilizzare le ganasce più larghe possibili.

DrenaggioIl posizionamento di un drenaggio multiperforato in sede retro-

sternale è la scelta abituale. L’aspirazione è o dolce (–10 cm H2O)o di tipo Redon. Il drenaggio è fatto uscire nella parte bassadella via d’accesso attraverso una controincisione. Quando esi-ste un’apertura pleurica involontaria o deliberata, è necessariodrenare la cavità pleurica. In caso di apertura pericardica, il dre-naggio non è obbligatorio; per evitare il rischio di tamponamentopostoperatorio, il pericardio può essere lasciato aperto.

ChiusuraLa sutura dello sterno si esegue di solito con fili d’acciaio tran-

sossei. Sono necessari circa sei fili per eseguire la chiusura sternale.La chiusura del piano muscolare, sottocutaneo e cutaneo è statadescritta precedentemente.

Estensione laterale [6, 7]

Cervico-sterno-toracotomia anteriore monolaterale. Viacosiddetta di emi-Clamshell (Fig. 6)

Questa via d’accesso permette l’estensione verso gli spazi pleu-rici destri o sinistri. Essa associa una sternotomia parziale e unatoracotomia anteriore [4, 8, 9]. Il gesto è facilitato da un’intubazioneselettiva che permette il collasso del polmone durante la chirurgia.

Installazione. Il paziente è installato in decubito dorsale conun sostegno sotto le scapole per realizzare un’estensione del collo.Il braccio omolaterale alla toracotomia anteriore è in abduzione a90◦, leggermente sollevato per evitare eventuali trazioni sul plessobrachiale, e il braccio controlaterale è in adduzione. L’operatoreprincipale si pone sul lato della toracotomia, con l’aiuto e lo stru-mentista di fronte.

Incisione cutanea. L’incisione cutanea è arciforme a «L» o a«L» invertita, secondo il lato della toracotomia. La branca orizzon-tale è situata in corrispondenza dello spazio intercostale scelto,

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B

Figura 8.A. Apertura del campo operatorio con il divarica-tore di Finocchietto. 1. Tiroide; 2. tronco venosoinnominato; 3. aorta.B. Vista intraoperatoria con divaricatore di Finoc-chietto in sede.

il più delle volte nel solco mammario. La branca verticale risaleverso la forchetta sternale (Fig. 6). L’accesso toracico si esegueprima della sezione sternale. Il piano muscolare (i muscoli grandepettorale e gran dentato) è sezionato con il bisturi elettrico sulbordo superiore della costa. In seguito, la pleura parietale è incisasulla linea dei capezzoli permettendo l’accesso alla cavità tora-cica. L’interruzione della ventilazione del lato aggredito permetteal polmone di collassare; in caso contrario, esso è protetto con untampone montato. La sezione dello spazio intercostale è prose-guita fino al bordo interno dello sterno. Il peduncolo toracico sitrova a questo livello ed è legato. L’accesso sternale si esegue comeper la sternotomia parziale.

Drenaggio. Un solo drenaggio mediastinico è lasciato in sedee sono consigliati uno o due drenaggi pleurici.

Chiusura. La stabilizzazione sternale è realizzata con filod’acciaio. Il riavvicinamento costale è eseguito con tre o quat-tro fili riassorbibili di grosso calibro (n◦ 2 o decimale n◦ 4) passatia livello delle coste sopra- e sottostanti. Essi sono legati dopola verifica della buona riespansione polmonare. Quindi, i pianimuscoloaponeurotico, sottocutaneo e cutaneo sono chiusi nelmodo abituale.

Cervico-manubrio-toracotomia anteriore. ViaCormier-Dartevelle-Grunenwald (Fig. 6) [6, 7]

L’installazione del paziente è realizzata come per una cervico-sterno-toracotomia anteriore.

Incisione cutanea. L’incisione cutanea è a S corsiva estesa,associando una branca verticale presternocleidomastoidea fino alivello del manubrio sternale; si prolunga verso il basso per 2-3 cmfino al di sopra della seconda articolazione costosternale (angolodi Louis); la branca orizzontale va verso il solco deltoideopettoralesotto la clavicola (Fig. 6).

Sezione del manubrio. La sezione ossea è realizzata a cuneosuperoesterno (a «L» o a «L» invertita secondo il lato). La libe-razione del bordo superiore del manubrio si esegue come peruna sternotomia (precedentemente descritta). Il bordo laterale delmanubrio è preparato al di sopra della seconda articolazione ster-nocostale. Generalmente, il peduncolo toracico interno passa a1 cm dal margine dello sterno ed è reclinato. La sezione ossea èrealizzata con sega oscillante o sega reciproca. La sezione dell’arcoanteriore della prima costa permette di liberare completamentee di rialzare l’estremità interna della clavicola. Questa sezioneè eseguita in sede sottoperiostea medialmente all’inserzione delmuscolo scaleno anteriore (tubercolo Lisfranc) e lateralmente alpeduncolo toracico interno. La sezione ossea è eseguita o con un

costotomo o con una sega di Gigli oppure con lo sternotomo.Anche il legamento costoclavicolare è sezionato per liberare laregione sottoclavicolare.

Drenaggio. Il drenaggio deve essere in aspirazione. Esso com-prende un drenaggio posto nella cavità pleurica, se questa è stataaperta, e un secondo drenaggio posto nella regione cervicale osottoclavicolare.

Chiusura. La solidarizzazione dei frammenti ossei si eseguecon due punti per la sezione verticale e con uno o due punti perla sezione orizzontale, con fili d’acciaio. Avvicinare la spalla faci-lita l’avvicinamento dei margini ossei. Successivamente, i pianimuscoloaponeurotici, sottocutaneo e cutaneo, sono chiusi nelmodo abituale.

Indicazioni. La «cervicomanubriotomia» permette l’accessoalle patologie a sviluppo cervicotoracico. Di solito, si tratta diuna patologia benigna: gozzo immerso, cisti mesoteliali, lin-fangioma cistico. Essa è necessaria per una patologia tumoralemaligna: tumore della trachea cervicale e cervicotoracico e tumoredella tiroide con svuotamento linfonodale cervicomediastinicosuperiore. Le altre indicazioni sono: la stenosi tracheale, lafistola esofagotracheale alta oppure ogni incidente emorragico almomento di un intervento cervicale che richiede un controllovascolare mediastinico.

Complicanze. Gli accidenti emorragici per breccia vascolaresono rari e facilmente controllabili:• a destra: la partenza della vena succlavia e il confluente di Piro-

goff;• a sinistra: la vena succlavia e il tronco venoso innominato e

i vasi toracici interni. È possibile anche una ferita del dottotoracico.A distanza, la pseudoartrosi sternale è eccezionale, come lo sono

anche le osteiti. Le sequele dolorose sono incontrate con scarsafrequenza, soprattutto nel caso di un’estensione laterale della viad’accesso (toracotomia anteriore).

Videomediastinoscopia [10–13]

Inizialmente descritta da Carlens nel 1965, essa beneficia attual-mente dell’apporto della videocamera sviluppata da Dahan eLinder.

InstallazioneL’intervento è eseguito sotto anestesia generale con intubazione

endotracheale mediante una sonda armata. Il paziente è installato

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Vie d’accesso alla giunzione cervicotoracica � I – 46-525

Figura 9. Videomediastinoscopio.

Figura 10. Incisione cutanea della videomediastinoscopia: cervicoto-mia bassa.

in decubito dorsale, con le braccia lungo il corpo (Fig. 3A). Unsostegno posto sotto le scapole permette l’estensione della testa.

Il posizionamento dei teli operatori (Fig. 4) si esegue come peruna sternotomia verticale.

L’operatore principale si pone alla testa del paziente, l’aiutooperatore alla sua sinistra e lo strumentista a destra.

Strumentazione specificaIl videomediastinoscopio sviluppato da Dahan e Linder (Fig. 9)

si presenta come uno speculum con due valve; quella inferiorepuò aprirsi e allargare, così, il canale operatore. La presenza diuna rotella permette anche un’apertura supplementare.

Oltre agli strumenti classici, lo strumento specifico è unaspiratore-coagulatore a inserto metallico; per il resto, gli stru-menti sono quelli utilizzati in chirurgia endoscopica.

Via d’accessoL’incisione cutanea è quella di una cervicotomia bassa, tra-

sversale e simmetrica, 1-2 cm al di sopra della forchetta sternale(Fig. 10). L’incisione della linea alba cervicale permette didivaricare i muscoli sottoioidei e di giungere sulla trachea. Gene-ralmente, l’istmo tiroideo è situato al di sopra di questo accesso;se necessario, esso è legato e tagliato. Una volta arrivati nel pianopretracheale, la dissecazione è realizzata con il dito nel media-stino per individuare le strutture anatomiche (tronco arteriosobrachiocefalico) e per realizzare l’esplorazione mediastinica. Ilvideomediastinoscopio è introdotto nello spazio creato. Il vantag-gio della tecnica video è la possibilità che l’ottica sia mantenutain sede dall’aiuto, il che permette all’operatore di proseguirebimanualmente la dissecazione. Alcune strutture anatomiche

Figura 11. Videomediastinoscopia: il tronco arterioso brachiocefalico èvisibile attraverso la cervicotomia (vista intraoperatoria).

devono essere reperite per evitare qualsiasi danno: a sinistra, l’arcodell’aorta, accompagnato dal nervo ricorrente sinistro; al di sopra,partendo dall’arco dell’aorta, il tronco arterioso brachiocefalicopassa da sinistra a destra. Durante la dissecazione, il tronco arte-rioso (Fig. 11) può essere compresso tra il mediastinoscopio elo sterno, motivo per cui il saturimetro posto su un dito dellamano destra ci può informare di un eventuale fenomeno di ische-mia. A destra abbiamo, all’altezza della biforcazione tracheale,la vena azygos che si getta nella vena cava superiore. A livellodella carena, può essere presente un’eventuale arteria bronchialedestra che ha origine dall’arco dell’aorta. Infine, in corrispon-denza di questa biforcazione tracheale si trova il tronco dell’arteriapolmonare, con la sua divisione in arterie polmonari destra e sini-stra. In partenza, la mediastinoscopia serviva all’esplorazione dellearee linfonodali in prossimità della trachea. Attualmente, pos-sono essere realizzati alcuni gesti terapeutici (a condizione di unabuona selezione dei pazienti), come lo svuotamento linfonodalemediastinico pre- e paratracheale in certi cancri tiroidei.

ChiusuraUna volta realizzato il gesto tecnico, la chiusura si esegue piano

per piano, di solito senza drenaggio: avvicinamento dei muscolisottoioidei e, in seguito, del piano sottocutaneo, per terminarecon la chiusura cutanea.

IndicazioniUtilizzata soprattutto per il bilancio di estensione dei tumori

broncopolmonari nel mediastino o per la diagnosi dei tumorimediastinici, sono comparse nuove indicazioni, questa voltaterapeutiche, come l’exeresi di un adenoma paratiroideo cervi-comediastinico o lo svuotamento linfonodale mediastinico per itumori tiroidei.

ComplicanzeIl tasso di complicanze è basso, situato tra lo 0,5% e il 4%. Si

tratta soprattutto di ferite vascolari (responsabili di una morta-lità <1%) o, eventualmente, di un ematoma compressivo. Le altrecomplicanze sono le ferite della trachea o dell’esofago, lo pneu-motorace (per lesione della pleura mediastinica) e le lesioni delnervo ricorrente.

� Descrizione del monitoraggionervoso dei nervi laringei inferiori

Il monitoraggio nervoso dei nervi laringei inferiori è un aiutotecnico particolarmente interessante nella chirurgia dei gozzitiroidei cervicotoracici o intratoracici.

EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale 7

I – 46-525 � Vie d’accesso alla giunzione cervicotoracica

Si tratta di una stimolazione-rilevazione del nervo associata aun controllo mediante registrazione elettromiografica. Il princi-pio del monitoraggio è basato sull’individuazione del movimentodelle corde vocali che stimolano gli elettrodi posti sulla sonda diintubazione.

Questa stimolazione si traduce in un potenziale d’azione cheè visualizzato sotto forma elettromiografica sullo schermo di unmonitor. La stimolazione del nervo è realizzata con un ago di sti-molazione che permette l’invio di un influsso elettrico varianteda 0,05 mA a 3 mA.

L’interesse di questo monitoraggio è:• da una parte, facilitare l’identificazione del nervo il cui tragitto

può essere modificato dalla patologia;• dall’altra, confermare il suo buon funzionamento dopo l’exeresi

di un lobo tiroideo, prima di realizzare il secondo lato. Se esisteuna differenza di soglia di stimolazione (pre- e postdissecazione)o se il nervo non è più stimolabile, il gesto controlaterale èritardato nell’attesa di conoscere la reale mobilità della cordavocale del lato operato. Questo atteggiamento deve permetteredi evitare la comparsa di una diplegia laringea, complicanzagrave della chirurgia tiroidea.

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N. Guevara, Praticien hospitalier (guevara.n@chu-nice.fr).Service ORL et chirurgie de la face et du cou, Hôpital Pasteur, CHU de Nice, 30, avenue de la Voie Romaine, BP 69, 06002 Nice cedex 1, France.

D. Pop, Praticien hospitalier.N. Venissac, Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service de chirurgie thoracique, Hôpital Pasteur, CHU de Nice, 30, avenue de la Voie Romaine, BP 69, 06002 Nice cedex 1, France.

L. Castillo, Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service ORL et chirurgie de la face et du cou, Hôpital Pasteur, CHU de Nice, 30, avenue de la Voie Romaine, BP 69, 06002 Nice cedex 1, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Guevara N, Pop D, Venissac N, Castillo L. Vie d’accesso alla giunzione cervicotoracica. EMC -Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale 2013;17(1):1-8 [Articolo I – 46-525].

Disponibile su www.em-consulte.com/it

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