VIABILIDAD MIOCARDICA: Es util documentarla? · cardiaca o •Transplante cardiaco •FDG-PET útil...

VIABILIDAD MIOCARDICA: Es util documentarla?

Alfonso Muñoz Velasquez MD Cardiologo Ecocardiografista

Fundación Cardioinfantil Instituto de Cardiologia Profesor Titular Universidad del Rosario

Gorlin et al,mostró

que la aqinesia del

VI mejoraba con

estimulación ino-

tropica.Este fue

el inicio del EED

Ventriculograma Epinefrina de Gorlin

La disfunción del VI en pacientes con EC no

siempre es un proceso irreversible,ya que ésta

puede mejorar despues de revascularización

Circulation 1974;49:1063-71

Arterioesclerosis

coronaria/Lesión

crítica

Isquemia repetida

y aturdimiento

Aturdimiento crónico

e hibernación

Evidencia

de viabilidad

por PET

Revasculariza

ción completa

CABG

Recuperación de contractilidad

y de engrosamiento parietal

con reversión de remodelación

6 meses post CABG

Uno de cada tres pacientes revascularizados

tiene disfunción ventricular izquierda severa

Circulation 2005;112(suppl l):l-344 - l-350)

Am J Cardiol 2001

La princpal causa de falla cardiaca es

la cardiopatia isquemica

Circulation 2006;114:202-213

24 estudios de falla cardiaca desde 1986

Total 43.568

EC 26.877

¿Qué significa miocardio

viable desde el punto de vista clinico?

Ta

sa

de

Eve

nto

s

Viable No viable

20 a 50% de los pacientes con viabilidad +

tendran desenlaces CV duros(6-12 meses)

49 %

7%

48%

5%

40%

16%

36%

5%

44%

10%

23%

11%

• Muerte CV

• Muerte

subita

• IAM

• Arritmia

Ventricular

severa

Detección de miocardio viable

Dado que el miocardio viable puede ser un objetivo de la revascularización , su detección debe ser considerada en la estrategia diagnóstica en falla cardiaca de pacientes con enf. coronaria.

I IIa IIb III

C

EL PROBLEMA:

En pacientes con disfunción del VI

moderada/severa, sin angina ni isquemia

miocárdica

El tratamiento MD óptimo junto con

revasculariza-ción

miocárdica

Comparada con el

tratamiento MD óptimo

Reduce la mortalidad

?

ESTUDIO

TIEMPO

n

ANALI-

SIS

DESENLA-CE

EVA-

LUA-

CION

SEGUIMIEN

TO

Estudios retrospectivos

<1999 3.088 Retrospectivo

Muerte y otros

No en todos

1-3


1998-2006

2.217 Retrospectivo

Muerte y otros

No en todos

1-3

PARR-2 2000-2004

428 Desenlace primario

Muerte, IM, Hosp x

Falla card

Viab. 1

Subestudio

de PARR-2

2000-2004

182 Post-hoc Muerte, IM, Hosp x

Falla card

Viab. 1

STICH 2002-2007

1.212 Desenlace primario

Muerte No en todos

5

Ammirati E; Circ J 2011; 75: 3 – 10

Metaanálisis y estudios retrospectivos

Metaanálisis de Allman

•24 estudios retrospectivos

•Publicados antes de 1999

•n = 3.088

•FE del VI 32 ± 8%

•Seguimiento 25 ± 10 meses

Allman KV. J Am Coll Cardiol 2002;39:1151– 8

Metaanálisis de estudios retrospectivos (n=3.088)

3,2

16

7,7

6,2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

INC

IDE

NC

IA D

E M

UE

RT

E

(%)

REVASC MD REVASC MD

VIABLE NO VIABLE

- 79.6%

P<0.0001 P=0.23

23%


Metaanálisis de Allman y cols

LIMITACIONES

• Estudios observacionales

• No aleatorizados, abiertos

• El estudio más grande incluyó 353 pacientes y 12 estudios

incluyeron < 100 pacientes

• Probabilidad de sesgos de selección y de publicación

• Poca información sobre características de la terapia médica

• Para cada técnica de imagen hubo diferencias substanciales en metodología, protocolos y criterios para definir viabilidad clínicamente significativa


ESTUDIO

TIEMPO

n

ANALI-

SIS

DESENLA-CE

EVA-

LUA-

CION

SEGUIMIEN

TO



Muerte y otros

No en todos

1-3


1998-2006

2.217 Retrospectivo

Muerte y otros

No en todos

1-3

PARR-2 2000-2004


Muerte, IM, Hosp x

Falla card

Viab. 1

Subestudio

de PARR-2

2000-2004


Falla card

Viab. 1

STICH 2002-2007


Muerte No en todos

5


• 14 estudios retrospectivos

• Publicados entre 1998-2006

• n = 2.217

• FE del VI ≤ 45 %

TTO MD, Viabilidad (+)

TTO MD, Viabilidad (-)

TTO Qx, Viabilidad (+)

TTO Qx, Viabilidad (-)

Camici PG. Circulation 2008, 117:103-114

Total pac.

(n)

Mortalidad anual

Promedio

%

IC 95%

Terapia Médica Viabilidad presente

595 10.6 8.17-13.1

Terapia Médica Viabilidad ausente

500 11.6 8.8-14.5

Revascularización

Viabilidad presente

699 3.7 2.3-5.1

Revascularización

Viabilidad ausente

423 8.4 5.8-11.1

Camici PG. Circulation 2008, 117:103-114

Cambios en mortalidad en pacientes en falla cardiaca en las últimas 3 décadas

MO

RTA

LID

AD

CASS

CASS

CONSENSUS

CIBIS II

RALES

COMPANION

Brazo MD

Digital

Diurético

Brazo Qx

Enalapril

Metaanálisis

Allman

CABG con

Viabili-

dad

Bisopro-

lol

Espirono-

lactona CRTD

CABG con

Viabili-

dad

Metaanálisis

Camici

1975-1979 1987 1999 2004

TTO Medico

TTO Quirúrgivo

Ammirati E. Circ J 2011; 75: 3 – 10)

VIABILIDAD MIOCARDICA COMO DETERMINANTE DE LA RESPUESTA DE LA FRACCION DE EYECCION A CARVEDILOL

EN PACIENTES CON FALLA CARDIACA (ESTUDIO CHRISTMAS)

n=305 Seguimiento a 6 meses Cardiopatía isquémica FE < 40 %

-2

0

2

4

6

8

10

12

0 1 2 3 4

Cam

bio

en

la F

E (

%)

Placebo

Carvedilol

Cleland JGF. Lancet 2003; 362: 14–21

p < 0.0001

Número de segmentos afectados por hibernación

Estudio CHRISTMAS

•El efecto de carvedilol sobre la FEVI podría ser mediada por mejoría en el miocardio isquémico y/o hibernante.

•El tratamiento médico puede ser un importante adjunto o alternativa a la revascularización para pacientes con miocardio hibernante.

Cleland JGF. Lancet 2003; 362: 14–21

ESTUDIO

TIEMPO

n

ANALI

SIS

DESENLACE

EVA

LUA

CION

SEGUIMIEN

TO



Muerte y otros

No en todos

1-3


1998-2006

2.217 Retrospectivo

Muerte y otros

No en todos

1-3

PARR-2 2000-2004


Muerte, IM, Hosp x

Falla card

Viab. 1

Subestudio

de PARR-2

2000-2004


Falla card

Viab. 1

STICH 2002-2007


Muerte No en todos

5


Estudio PARR-2 DISEÑO Considerados para

• Revascularización

• Manejo de falla

cardiaca o

• Transplante cardiaco

• FDG-PET útil

Manejo asistido por

FDG-PET

Manejo sin FDG

Otra prueba podría usarse

NO REVASC.

FE ≤ 35 % + Sospecha de Enf coronaria

Aleatorizar

(n = 428)

CICATRIZ

VIABILIDAD

REVASC.

PRIMARIO: Muerte cardiaca, IM u hospitalización por causa cardiaca

SECUNDARIO: Tiempo al evento compuesto y tiempo a la muerte

cardiaca.

Beanlands, R. S.B. J Am Coll Cardiol 2007;50:2002-2012

“Curva de Supervivencia" (Con base en el tiempo a la aparición de un primer desenlace del evento compuesto) (*)

HR: 0.78,

95% IC 0.58 - 1.1

p 0.15.


(*) Muerte cardiaca, IM u hospitalización

“Curva de Supervivencia (Con base en el tiempo a la muerte cardiaca) para todos los sujetos

HR: 0.72,

95% IC 0.4 - 1.3

p 0.25


HR: 0.62,

95% IC 0.42 – 0.93

p 0.019

“Curva de Supervivencia" (Con base de tiempo al primer desenlace) Grupo ADHERE: 75 %


(*) Muerte cardiaca, IM u hospitalización

Hallazgos del PARR-2

• Aprox 25 % de los pacientes no fueron tratados de acuerdo a las recomendaciones obtenidas de las imágenes de PET (30 a 50 % en estudios previos)

• En el subgrupo con adherencia al resultado del PET, hubo beneficio significativo

• En pacientes de mayor riesgo, la estrategia asistida por PET, redujo significativamente la mortalidad

• La incidencia de eventos observados fue menor que la esperada

Sub-Estudio PARR-2 Considerados para

• Revascularización

• Manejo de falla

cardiaca o

• Transplante cardiaco

• FDG-PET útil

Manejo asistido por

FDG-PET

Manejo sin FDG

Otra prueba podría usarse

FE ≤ 35 % + Sospecha de Enf coronaria

Aleatorizar

(n = 428)

VIABILIDAD

REVASC.

PRIMARIO: Muerte cardiaca, IM u hospitalización por causa cardiaca

SECUNDARIO: Tiempo al evento compuesto y tiempo a la muerte

cardiaca.


Pac: 182

Efecto de la Revascularización o de la terapia médica

31

13

29

56

0

10

20

30

40

50

60

MISMACH < 7% MISMACH ≥ 7%

% P

AC

IEN

TE

S C

ON

EL

DE

SE

NL

AC

E

PR

IMA

RIO

REVASC

TTO MD

P=0.015

D'Egidio, G. et al. J Am Coll Cardiol Img 2009;2:1060-1068

N=59 N=16 N=24 N=83

Hallazgos del Subestudio PARR-2

•Se demostró un incremento progresivo en el beneficio obtenido por la revascularización coronaria en proporción directa a la cantidad de miocardio hibernante (mismatch 7%)

ESTUDIO

TIEMPO

n

ANALI-

SIS

DESENLA-CE

EVA-

LUA-

CION

SEGUIMIEN

TO



Muerte y otros

No en todos

1-3


1998-2006

2.217 Retrospectivo

Muerte y otros

No en todos

1-3

PARR-2 2000-2004


Muerte, IM, Hosp x

Falla card

Viab. 1

Subestudio

de PARR-2

2000-2004


Falla card

Viab. 1

STICH 2002-2007


Muerte No en todos

5


Pacientes con documentación angiográfica de enfermedad arterial coronaria susceptible de

revascularización quirúrgica

+

Fracción de eyección ≤ 35%

VIABILIDAD MIOCARDICA Y SUPERVIVENCIA EN DISFUNCION

VENTRICULAR IZQUIERDA ISQUEMICA (STICH)

Pacientes aleatorizados a STICH

Hipótesis de Revascularización

1212

Pacientes sin

test de

viabilidad

miocárdica

594 Pacientes con test

de viabilidad

miocárdica

611

Pacientes con test

de viabilidad

miocárdica

Pacientes con test

de viabilidad

miocárdica no

usable

17

Unusable test

• Timing

• Poor quality

601

618

1212

150 321 130

611

SPECT

n=471

Dobutamina ECO

n=280

114 No viable

487 Viable

Pacientes con test

De viabiidad

Miocardica no

usable Pacientes con test

de viabilidad

miocárdica

Pacientes aleatorizados a STICH.

Hipótesis de Revascularización

601

Variable

Viable

(n=487)

No-Viable

(n=114)

P value

Edad 61 ± 10 61 ± 9 NS

CAD multivaso 73% 73% NS

Estenosis Proximal LAD 64% 70% NS

Risk score 12.4 ± 8.7 12.9 ± 9.3 NS

IM previo 76.6% 94.7% <0.001

FEVI (%) 28 ± 8 23 ± 9 <0.001

LV end-diastolic volume index

(ml/m2) 117 ± 37 147 ± 53 <0.001

LV end-systolic volume index

(ml/m2) 86 ± 33 116 ± 50 <0.001

Características Basales Pacientes con y sin Viabilidad Miocárdica

*

*

Significant covariates in risk model: Age, renal function, heart failure,

ejection fraction, CAD index, mitral regurgitation, stroke

Pacientes con

estudio de viabilidad

601

Pacientes sin

viabilidad

miocárdica

Pacientes con

viabilidad

miocárdica

487 114

244 243

CABG

50.1%

CABG

47.4%

MED

49.9%

54

MED

52.6%

60

STICH HIpótesis de Viabilidad

Desenlace Primario:

▪ Mortalidad por todas las causas

Desenlaces Secundarios:

▪ Mortalidad más hospitalización cardiovascular

▪ Mortalidad Cardiovascular

Viabilidad Miocárdica y Mortalidad global

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Mo

rtalid

ad

Años desde la aleatorización

0 1 2 3 4 5 6

Sin viability

Con viability 114 99 85 80 63 36 16

487 432 409 371 294 188 102

HR 95% CI P

0.64 0.48,0.86 0.003

Sin viabilidad

Con viabilidad

Variables asociadas con mortalidad

Chi-square p

Risk score 33.26 <0.001

LV ejection fraction 24.80 <0.001

LV EDVI 35.36 <0.001

LV ESVI 33.90 <0.001

Myocardial viability 8.54 0.003

50%

33%

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Años desde la aleatorización

0 1 2 3 4 5 6

HR 95% CI P

0.61 0.44,0.84 0.003

Mo

rta

lid

ad

Ca

rdio

va

sc

ula

r

Without viability

With viability

Sin viabilidad

Con viabilidad

Viabilidad Miocárdica y Mortalidad Cardiovascular

Univariate Multivariable

Chi-square p value Chi-square p value

8.81 0.003 0.91 0.339

114 99 85 80 63 36 16

487 432 409 371 294 188 102

43%

29%

Viabilidad Mortalidad

Volúmenes

FE

x

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Años desde la Aleatorización

0 1 2 3 4 5 6

Sin viabilidad

Con viabilidad

Mo

rta

lid

ad

y t

as

a d

e H

os

pit

ali

za

ció

n C

V

114 56 41 34 22 14 5

487 327 284 238 166 94 41

HR 95% CI P

0.59 0.47,0.44 <0.001

Sin viabilidad

Con viabilidad

Viabilidad Miocárdica y Mortalidad + Hospitalización CV

Univariate Multivariable

Chi-square p value Chi-square p value

20.27 <0.001 8.60 0.003

HR 95% CI P

0.59 0.47,0.74 0.001

82%

63%

Viabilidad Miocárdica y Mortalidad

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Mo

rta

lity

Ra

te

Years from Randomization Years from Randomization

0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6

MED (33 deaths)

CABG (25 deaths)

MED (95 deaths)

CABG (83 deaths)

Subgroup

Without viability

With viability

N Deaths HR 95% CI

114 58 0.70 0.41, 1.18

487 178 0.86 0.64, 1.16

1 2 0.5 0.25

CABG

better MED

better

Sin Viabilidad Con Viabilidad

Interaction

P value

0.528

56%

42%

35%

31%

STICH - Hipótesis de Viabilidad

…demuestra una asociación significativa entre

viabilidad miocardial y desenlace, pero esta

asociación deja de ser significativa en el análisis

multivariado que incluye otras variables pronósticas.

…No hay interacción significativa entre viabilidad

miocárdica y tratamiento médico versus quirúrgico

con respecto a mortalidad.

Resultados STICH:

STICH - Implicaciones

…En pacientes con CAD y disfunción del VI, la

evaluación de la viabilidad miocárdica no

identifica pacientes que tendrían el mayor

beneficio sobre supervivencia de adicionar

CABG a terapia médica óptima…

STICH – Implicaciones para la práctica clínica

Son válidos los resultados ?

STICH - Limitaciones

•Viabilidad no fue evaluada en todos los pacientes reclutados.

•Se hizo en un subgrupo no aleatorizado, no cegado

•Se evaluó con diferentes métodos

STICH - Limitaciones

•Viabilidad definida binaria

•Los resultados del test de viabilidad no guiaron la intervención terapéutica

•La muestra con miocardio no viable es pequeña: 60 a tratamiento médico y 54 a CABG

STICH – Limitaciones

• Mayor parte de los pacientes con angina

• Una proporción de 17% de pacientes asignados a tratamiento médico tuvieron cross over y fueron llevados a CABG

• Los resultados del STICH deben interpretarse cautelosamente…..sus limi-taciones pueden haber inroducido sesgo sustancial

…ENTONCES…

ES UTIL DOCUMENTAR LA VIABILIDAD MIOCARDICA ?

CONCLUSIONES

•Es util,pero no debe ser la unica variable para definir revascularización

•Es util documentarla porque con disfunción ventricular izquierda isquemica su presencia es un marcador de desenlaces duros.

•Es util,porque cuando existe viabilidad,el paciente debe ser revascularizado

CONCLUSIONES

•Es util su uso racional para tomar decisiones clinicas,en especial para descartar a un paciente de los beneficios de la revasculariza-ción

•Es util en el contexto del paciente con falla cardiaca con disfunción sistolica severa(FE < 35%) por enfermedad coronaria sin angina

•No tiene utilidad en presencia de angina

Gracias por su

atención

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