Verona, 01 ottobre 2010 La strategia terapeutica … ostruttivo da neoplasia bilio-pancreatica non...

U.O.C.U.O.C. Chirurgia I Chirurgia I –– Azienda Ospedaliera Azienda Ospedaliera ““S. Maria degli AngeliS. Maria degli Angeli””, Pordenone, Pordenone

Dott. G.B. ChiaraDott. G.B. ChiaraDott. S. BassoDott. S. Basso

UOC Chirurgia IUOC Chirurgia IDirettore: Dott. G.B. ChiaraDirettore: Dott. G.B. Chiara

Azienda Ospedaliera Azienda Ospedaliera ““Santa Maria degli AngeliSanta Maria degli Angeli””PordenonePordenone

La strategia terapeutica La strategia terapeutica palliativa nellpalliativa nell’’ittero ittero

ostruttivo: evidenze e ostruttivo: evidenze e controversiecontroversie

Verona, 01 ottobre 2010Verona, 01 ottobre 2010

La strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversieLa strategia terapeutica palliativa: evidenze e controversie

Ittero colostaticoIttero colostaticoPatologia benignaPatologia benigna

litiasi colecistilitiasi colecistilitiasi colecistolitiasi colecisto--coledocicacoledocica-- parassitosiparassitosisclerodditisclerodditispasmo sfintere di Oddispasmo sfintere di Oddistenosi benigne (postchirurgiche)stenosi benigne (postchirurgiche)pancreatiti cronichepancreatiti croniche

9090%%medico o medico o chirurgicochirurgico

benigno o benigno o malignomaligno

10%10%Patologia malignaPatologia maligna


Ittero colostaticoIttero colostatico

Patologia malignaPatologia maligna

Neoplasie del pancreasNeoplasie del pancreas

Linfoadenopatie ilo epaticoLinfoadenopatie ilo epaticoNeoplasie metastaticheNeoplasie metastatiche

Neoplasie delle vie biliariNeoplasie delle vie biliari•• Neoplasia intraepaticaNeoplasia intraepatica•• Neoplasia dellNeoplasia dell’’ilo epaticoilo epatico•• Carcinoma della colecistiCarcinoma della colecisti•• Carcinoma di VB extraepaticheCarcinoma di VB extraepatichee ampollarie ampollari



Patologia malignaPatologia maligna

80% dei pazienti con carcinomi bilio80% dei pazienti con carcinomi bilio--pancreatici, pancreatici, al momento della diagnosi, non al momento della diagnosi, non èè candidato a candidato a resezioni curativeresezioni curative

trattamento palliativotrattamento palliativo

PalliazionePalliazione di:di:••ItteroIttero••Ostruzione duodenaleOstruzione duodenale••DoloreDolore

Gouma DJ Gouma DJ Ann Oncol Ann Oncol 1999;4:S2691999;4:S269--S272S272



medico o medico o chirurgicochirurgico

benigno o benigno o malignomaligno

EcografiaEcografiaCalcolo VBP e dilatazioneCalcolo VBP e dilatazione

Diagnostica differenziale e stadiazioneDiagnostica differenziale e stadiazioneEcografiaEcografia ed ecografia con contrasto ed ecografia con contrasto (masse focali epatiche)(masse focali epatiche)

Ecografia intraoperatoria Ecografia intraoperatoria (metodica pi(metodica piùù accurata per fegato)accurata per fegato)

TAC con mdc e colangioTAC con mdc e colangio--TACTACRMN RMN (se Eco e TAC non dirimenti)(se Eco e TAC non dirimenti)

ColangioColangio--RMN RMN (immagini dell(immagini dell’’albero biliare intraalbero biliare intra-- ed extraed extra-- epatico analoghe ad ERCP)epatico analoghe ad ERCP)

ERCPERCPEcoendoscopia +/Ecoendoscopia +/-- FNAC FNAC (lesioni pancreatiche, coledocolitiasi)(lesioni pancreatiche, coledocolitiasi)


McSweeney SE, et al. Current and emerging techniques in gastroinMcSweeney SE, et al. Current and emerging techniques in gastrointestinal testinal imaging. imaging. Postgrad Med J Postgrad Med J 20102010; 56: 109; 56: 109--116.116.Godfrey EM, et al. Endoscopic ultrasound.. Godfrey EM, et al. Endoscopic ultrasound.. Postgrad Med J Postgrad Med J 20102010; 86: 346; 86: 346--353.353.

Le Le stenosi neoplastichestenosi neoplastiche vanno studiate accuratamente vanno studiate accuratamente ((operabilitoperabilitàà)). .

LL’’intervento chirurgicointervento chirurgico dipenderdipenderàà dalla sede della lesione:dalla sede della lesione:•• lesioni delllesioni dell’’ILO ILO (tumori della via biliare e della colecisti; (tumori della via biliare e della colecisti; epatici, primitivi o secondari, infiltranti lepatici, primitivi o secondari, infiltranti l’’ilo): resezione ilo): resezione delldell’’ilo con ricostruzione bilioilo con ricostruzione bilio--digestiva su ansa alla Roux + digestiva su ansa alla Roux + epatectomia (e del lobo di Spigelio, sempre interessato);epatectomia (e del lobo di Spigelio, sempre interessato);•• lesione del COLEDOCO MEDIO lesione del COLEDOCO MEDIO (tumori della via biliare o (tumori della via biliare o della colecisti): resezione del coledoco + anastomosi biliodella colecisti): resezione del coledoco + anastomosi bilio-- digestiva su ansa alla Roux;digestiva su ansa alla Roux;•• lesioni della VIA BILIARE DISTALE lesioni della VIA BILIARE DISTALE (tumori del coledoco (tumori del coledoco distale, papilla, duodeno e della testa del pancreas): DCP.distale, papilla, duodeno e della testa del pancreas): DCP.



Criteri di inoperabilitCriteri di inoperabilitàà del ca pancreasdel ca pancreas-- Metastasi epaticheMetastasi epatiche-- Carcinosi peritonealeCarcinosi peritoneale-- Invasione vasi arteriosi maggiori Invasione vasi arteriosi maggiori (mesenterica sup., tronco celiaco, epatica)(mesenterica sup., tronco celiaco, epatica)


Criteri di inoperabilitCriteri di inoperabilitàà del ca delle vie biliaridel ca delle vie biliari-- Malattia localmente avanzataMalattia localmente avanzata-- Metastasi linfonodali o a distanzaMetastasi linfonodali o a distanza-- Carcinosi peritonealeCarcinosi peritoneale


..quindi....quindi..

Palliazione dellPalliazione dell’’itteroittero

PerchPerchèè??

1.1. Previene e riduce complicanzePreviene e riduce complicanze2.2. Migliora qualitMigliora qualitàà della vitadella vita


Il problema Il problema ““itteroittero””....Il 70% dei pazienti affetti da ca della testa pancreatica Il 70% dei pazienti affetti da ca della testa pancreatica èè itterico al itterico al momento della diagnosimomento della diagnosi2/3 dei colangiocarcinomi interessa la confluenza duttale epatic2/3 dei colangiocarcinomi interessa la confluenza duttale epatica a (Klatskin)(Klatskin) ““ittero senza doloreittero senza dolore””

Fino a 40% pazienti con K pancreas valutati come resecabili, nonFino a 40% pazienti con K pancreas valutati come resecabili, non lo lo sono allsono all’’esplorazione chirurgicaesplorazione chirurgica

La palliazione dellLa palliazione dell’’ostruzione biliareostruzione biliare::•• riduce lriduce l’’ittero e migliora i sintomi correlati (prurito, anoressia, ittero e migliora i sintomi correlati (prurito, anoressia, diarrea, disturbi del sonno), diarrea, disturbi del sonno), miglioramigliorando la ndo la ““qualitqualitàà della vita del della vita del pazientepaziente””•• riduce il rischio riduce il rischio di colangiti ricorrenti, malnutrizione, di colangiti ricorrenti, malnutrizione, insufficienza epatica progressiva, precoce mortalitinsufficienza epatica progressiva, precoce mortalitàà..

Nakakura EK. Nakakura EK. Surg Oncol Surg Oncol 2007; 16: 2932007; 16: 293--297.297.


Palliazione ittero ostruttivoPalliazione ittero ostruttivo

Trattamento endoscopicoTrattamento endoscopico

Trattamento Trattamento ““radiologicoradiologico””

Trattamento chirurgicoTrattamento chirurgico


Palliazione ittero ostruttivoPalliazione ittero ostruttivoTrattamento endoscopicoTrattamento endoscopico

Evoluzione della tecnica e delle tecnologie endoscopiche

Posizionamento endoscopico di Posizionamento endoscopico di stentstent (plastici / (plastici / metallici / metallici rivestiti) metallici / metallici rivestiti) èè efficace, presenta efficace, presenta basse morbiditbasse morbiditàà e mortalite mortalitàà e breve termine e va e breve termine e va considerato il considerato il trattamento di prima linea trattamento di prima linea per per ittero ostruttivo da neoplasia bilioittero ostruttivo da neoplasia bilio--pancreatica pancreatica non suscettibile di trattamento chirurgico curativo non suscettibile di trattamento chirurgico curativo

Koninger J. Koninger J. Langenbecks Arch Surg 2007Langenbecks Arch Surg 2007; 392:13; 392:13--21.21.

Letteratura scientifica dagli anni 1988-1994 ad oggi dimostra:


PalliazionePalliazione itteroittero ostruttivoostruttivo

Trattamento endoscopicoTrattamento endoscopico

NN°°

pazientipazientiStentStent/chirurgia/chirurgia

SopravvivenzaSopravvivenza(endoscopia)(endoscopia)

Sopravvivenza Sopravvivenza (chirurgia)(chirurgia)

100/101100/101 21 settimane21 settimane 26 settimane26 settimane19/3019/30 84 giorni84 giorni 100 giorni100 giorni23/2523/25 152 giorni152 giorni 125 giorni125 giorni34/3234/32 9,7 mesi9,7 mesi 7,3 mesi7,3 mesi

ReviewReview: : stentstent endoscopico endoscopico vs.vs. bypass chirurgico bypass chirurgico (sopravvivenza)(sopravvivenza)

Smith et al.Smith et al.Andersen et al.Andersen et al.Shepherd et al.Shepherd et al.RaikarRaikar etet al.al.



Stent Stent vs. vs. chirurgiachirurgia

Koninger J. Koninger J. Langenbecks Arch Surg 2007Langenbecks Arch Surg 2007; 392:13; 392:13--21.21.

Stent biliari per via endoscopica si sono dimostrati efficaci, hStent biliari per via endoscopica si sono dimostrati efficaci, hanno bassa anno bassa percentuale di complicanze e richiedono una ridotta ospedalizzazpercentuale di complicanze e richiedono una ridotta ospedalizzazione.ione.



stent plastico / metallico ?stent plastico / metallico ?

Cipolletta L,et Al. Cipolletta L,et Al. Dig Liv Dis 2007Dig Liv Dis 2007; 39: 375; 39: 375--388388



stent plastico / metallico ?stent plastico / metallico ?

Stent plastici tendono ad occludersi piStent plastici tendono ad occludersi piùù facilmente con facilmente con necessitnecessitàà di essere sostituiti (durata media per stent di essere sostituiti (durata media per stent plastici 2,5 mesi plastici 2,5 mesi vs.vs. 7 mesi per metallici)7 mesi per metallici)

•• Gli Gli stent plastici stent plastici vanno preferiti nei pazienti con vanno preferiti nei pazienti con aspettativa di vita inferiore ai 6 mesiaspettativa di vita inferiore ai 6 mesi•• Gli Gli stent metallici stent metallici vanno preferiti in pazienti con vanno preferiti in pazienti con aspettativa di vita>6 mesi oppure in pazienti a rischio aspettativa di vita>6 mesi oppure in pazienti a rischio di ostruzione duodenale, ripetute occlusioni degli stent di ostruzione duodenale, ripetute occlusioni degli stent plasticiplastici

Cipolletta L,et Al. Cipolletta L,et Al. Dig Liv Dis 2007Dig Liv Dis 2007; 39: 375; 39: 375--388388


Palliazione ittero ostruttivoPalliazione ittero ostruttivoTrattamento endoscopico: Trattamento endoscopico: drenaggio predrenaggio pre--operatorio? operatorio?

Drenaggio Drenaggio vs.vs. no drenaggiono drenaggio

Drenaggio preDrenaggio pre--operatorio operatorio non migliora outcomenon migliora outcome


Kruse EJ. Kruse EJ. Surg Clin North Am Surg Clin North Am 2010; 90: 3552010; 90: 355--364.364.

Palliazione ittero ostruttivoPalliazione ittero ostruttivoTrattamento Trattamento ““radiologicoradiologico””

Il drenaggio biliare percutaneo Il drenaggio biliare percutaneo èè indicato nei pazienti con indicato nei pazienti con patologia non resecabile patologia non resecabile ed ed impossibilitimpossibilitàà di di eseguire eseguire drenaggio endoscopicodrenaggio endoscopico..I drenaggi esterni sono a rischio di colangite, dislocazione, I drenaggi esterni sono a rischio di colangite, dislocazione, occlusione, dolore e sono scarsamente tollerati dal paziente.occlusione, dolore e sono scarsamente tollerati dal paziente.I drenaggi esterni andrebbero I drenaggi esterni andrebbero ““internalizzatiinternalizzati”” appena appena possibile con metodica radiologica o con la collaborazione possibile con metodica radiologica o con la collaborazione delldell’’endoscopista.endoscopista.


Palliazione ittero ostruttivoPalliazione ittero ostruttivo

Trattamento chirurgicoTrattamento chirurgico

•• Drenaggio internoDrenaggio interno--esterno sec. Praderiesterno sec. Praderi

•• Intubazione transtumorale sec. HuguetIntubazione transtumorale sec. Huguet

•• Protesi di KronProtesi di Kron

A A -- DRENAGGI PROTESICIDRENAGGI PROTESICI


Drenaggio interno esterno sec. PraderiDrenaggio interno esterno sec. Praderi


Intubazione transtumorale sec. HuguetIntubazione transtumorale sec. Huguet


Protesi di KronProtesi di Kron


1.1. ANASTOMOSI ANASTOMOSI EXTRAEPATICHEEXTRAEPATICHE

2.2. ANASTOMOSI ANASTOMOSI INTRAEPATICHEINTRAEPATICHE

B B -- ANASTOMOSI BILIODIGESTIVEANASTOMOSI BILIODIGESTIVE


ANASTOMOSI COLECISTOANASTOMOSI COLECISTO--DIGESTIVEDIGESTIVE

Colecisto-duodenoColecisto-dig + GE + EE

Anastomosi colecistoAnastomosi colecisto--enteriche pienteriche piùù facili da eseguire facili da eseguire (anche in VLS in pazienti ad alto rischio), ma preferibile (anche in VLS in pazienti ad alto rischio), ma preferibile non eseguirle per maggiore rischio occlusione (Lillemoe) non eseguirle per maggiore rischio occlusione (Lillemoe)


ANASTOMOSI BILIOANASTOMOSI BILIO--DIGESTIVEDIGESTIVE



VBPVBP--dig + GE + EEdig + GE + EE



ColedocoColedoco--duod + GE + Braunduod + GE + Braun


ANASTOMOSI INTRAEPATICHEANASTOMOSI INTRAEPATICHE

Anastomosi intraepatica sn.Anastomosi intraepatica sn.Anastomosi intraepatica dx.Anastomosi intraepatica dx.Anastomosi intraepatica bilateraleAnastomosi intraepatica bilaterale

Il drenaggio del 30% del parenchima epatico Il drenaggio del 30% del parenchima epatico èè in in genere sufficiente per ottenere la regressione genere sufficiente per ottenere la regressione

delldell’’ittero e la scomparsa del prurito.ittero e la scomparsa del prurito.


ANASTOMOSI INTRAEPATICA SNANASTOMOSI INTRAEPATICA SN


ANASTOMOSI INTRAEPATICA DXANASTOMOSI INTRAEPATICA DX


ANASTOMOSI INTRAEPATICA BILATERALEANASTOMOSI INTRAEPATICA BILATERALE


Neoplasie delle vie biliariNeoplasie delle vie biliari RISULTATI CHIRURGIA PALLIATIVARISULTATI CHIRURGIA PALLIATIVA

•• MortalitMortalitàà correlata alla sede del tumore ed alla tecnica correlata alla sede del tumore ed alla tecnica utilizzata.utilizzata.

•• MortalitMortalitàà inferiore al 2% nelle derivazioni al 1/3 medioinferiore al 2% nelle derivazioni al 1/3 medio-- distale della VB principale e dal 7 al 25% per le distale della VB principale e dal 7 al 25% per le anastomosi prossimali.anastomosi prossimali.

•• Sopravvivenza mediana 8Sopravvivenza mediana 8--10 mesi; nulla a 5 anni.10 mesi; nulla a 5 anni.

•• Migliore compliance nella derivazione chirurgica rispetto Migliore compliance nella derivazione chirurgica rispetto al drenaggio interno che ha una recidiva dellal drenaggio interno che ha una recidiva dell’’ittero vicina ittero vicina al 20% al 20%


Palliazione chirurgicaPalliazione chirurgicaTrattamento chirurgico: Trattamento chirurgico: palliazione dellpalliazione dell’’ostruzione ostruzione duodenaleduodenale

Si sviluppa nel 11Si sviluppa nel 11--20% dei casi, ma solo il 5% presenta il 20% dei casi, ma solo il 5% presenta il sintomo nelle fasi iniziali della malattia.sintomo nelle fasi iniziali della malattia.Gastroenterostomia Gastroenterostomia ““profilatticaprofilattica””??Doppio byDoppio by--pass?pass?


Palliazione chirurgicaPalliazione chirurgicaTrattamento chirurgico: bypass gastrico?Trattamento chirurgico: bypass gastrico?

Doppio Bypass (DBDoppio Bypass (DB) vs. ) vs. Bypass Biliare (BB)Bypass Biliare (BB)

Koninger J. Koninger J. Langenbecks Arch Surg Langenbecks Arch Surg 2007

LL’’esecuzione di bypass gastrico riduce significativamente lo sviluesecuzione di bypass gastrico riduce significativamente lo sviluppo ppo di ostruzione duodenale, ma non aumenta il tasso di complicaziondi ostruzione duodenale, ma non aumenta il tasso di complicazioni e i e non prolunga lnon prolunga l’’ospedalizzazione.ospedalizzazione.


Palliazione chirurgicaPalliazione chirurgicaTrattamento chirurgico: Trattamento chirurgico: palliazione del dolorepalliazione del dolore

Il dolore delle patologie retroperitoneali può essere difficile Il dolore delle patologie retroperitoneali può essere difficile da da controllare farmacologicamente.controllare farmacologicamente.

La neurolisi del plesso celiaco può La neurolisi del plesso celiaco può controllare efficacemente il dolore nellecontrollare efficacemente il dolore nelleneoplasie pancreatiche avanzate e può neoplasie pancreatiche avanzate e può essere eseguita per via chirurgica, essere eseguita per via chirurgica, endoscopica e radiologica.endoscopica e radiologica.

Interessante la correlazione tra doloreInteressante la correlazione tra doloree prognosi del ca pancreatico, che e prognosi del ca pancreatico, che èèmigliore nei pazienti con buon controllo dolore migliore nei pazienti con buon controllo dolore (Lillemoe, 1993)(Lillemoe, 1993)


Palliazione chirurgicaPalliazione chirurgicaTrattamento chirurgico: Trattamento chirurgico: resezioni palliativeresezioni palliativeLillemoe (1996) ha studiato retrospettivamente 2 gruppi di pazieLillemoe (1996) ha studiato retrospettivamente 2 gruppi di pazienti nti con neoplasia pancreatica non resecabile con intenti curativi alcon neoplasia pancreatica non resecabile con intenti curativi alll’’atto atto operatorio: un gruppo sottoposto a DCP (palliativa) ed un gruppooperatorio: un gruppo sottoposto a DCP (palliativa) ed un gruppo sottoposto a doppio bysottoposto a doppio by--pass (biliare e gastrico). I due gruppi non pass (biliare e gastrico). I due gruppi non mostravano differenze significative di complicazioni e mortalitmostravano differenze significative di complicazioni e mortalitàà postpost--operatoria. Il gruppo sottoposto a DCP aveva ospedalizzazione operatoria. Il gruppo sottoposto a DCP aveva ospedalizzazione maggiore (3,4 giorni in pimaggiore (3,4 giorni in piùù), ma significativo aumento della ), ma significativo aumento della sopravvivenza.sopravvivenza.


PalliazionePalliazione chirurgicachirurgicaTrattamento chirurgico: Trattamento chirurgico: resezioni palliativeresezioni palliative

Una recente metaUna recente meta--analisi di studi clinici analisi di studi clinici randomizzatirandomizzati ha ha confermato checonfermato che i margini di resezione pancreatici non i margini di resezione pancreatici non influenzano la sopravvivenza.influenzano la sopravvivenza.

ButturiniButturini G, G, etet Al. Al. ArchArch SurgSurg 2008; 143: 752008; 143: 75--83.83.

KoningerKoninger J. J. LangenbecksLangenbecks ArchArch SurgSurg 20072007

““IntraoperatoriamenteIntraoperatoriamente deve essere attuato ogni tentativo di deve essere attuato ogni tentativo di resezione del tumore pancreatico..resezione del tumore pancreatico..””

““Solo il rilievo Solo il rilievo intraoperatoriointraoperatorio di metastasi a distanza o di di metastasi a distanza o di carcinosi peritoneale dovrebbe essere considerato una carcinosi peritoneale dovrebbe essere considerato una controindicazione assoluta alla resezione.controindicazione assoluta alla resezione.””


ConclusioniConclusioni

Patologia non resecabile al momento della diagnosiPatologia non resecabile al momento della diagnosi

Posizionamento di Posizionamento di stent biliare endoscopico stent biliare endoscopico (specie nei (specie nei pazienti in cattive condizioni e con ridotta aspettativa di pazienti in cattive condizioni e con ridotta aspettativa di vita).vita).

Posizionamento di drenaggio biliare percutaneo (se Posizionamento di drenaggio biliare percutaneo (se endoscopia non possibile) e preferibile successiva endoscopia non possibile) e preferibile successiva ““internalizzazioneinternalizzazione””..



Patologia non resecabile alla laparotomiaPatologia non resecabile alla laparotomia

Esecuzione di Esecuzione di byby--pass biliopass bilio--digestivo digestivo (da preferire by(da preferire by--pass pass epaticoepatico--enterico o coledocoenterico o coledoco--enterico a quello colecistoenterico a quello colecisto-- enterico).enterico).

Esecuzione contemporanea di Esecuzione contemporanea di gastrogastro--enterostomiaenterostomia (retrocolica) (retrocolica) profilatticaprofilattica, in assenza di ostruzione (che si , in assenza di ostruzione (che si sviluppa nel 10sviluppa nel 10--25% dei casi), 25% dei casi), èè ancora ancora controversacontroversa, anche , anche se sua esecuzione non aumenta significativamente morbiditse sua esecuzione non aumenta significativamente morbiditàà e mortalite mortalitàà e previene ostruzione duodenale.e previene ostruzione duodenale.



ControversieControversie

Laparotomia / laparoscopia esplorativa?Laparotomia / laparoscopia esplorativa?

By pass singolo (bilioBy pass singolo (bilio--digestivo) o doppio?digestivo) o doppio?

Duodenocefalopancreasectomia Duodenocefalopancreasectomia ““palliativapalliativa”” / debulking?/ debulking?

Grazie per lGrazie per l’’attenzione!attenzione!

UOC di Chirurgia 1UOC di Chirurgia 1 Azienda Ospedaliera Azienda Ospedaliera ““S. Maria degli AngeliS. Maria degli Angeli””, Pordenone, Pordenone

Direttore: Direttore: Dott. Giordano B. ChiaraDott. Giordano B. ChiaraDirigenti MediciDirigenti Medici:: Dott. Stefano M. M. BassoDott. Stefano M. M. Basso

Dott.ssa Manuela BonaminiDott.ssa Manuela BonaminiDott. Giovanni FantiDott. Giovanni FantiDott. Angelo GalellaDott. Angelo GalellaDott. Bernardo MarzanoDott. Bernardo MarzanoDott. Patrizio PianonDott. Patrizio PianonDott.ssa Beata U. WaclawDott.ssa Beata U. Waclaw


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