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EPATOCARCINOMA: approccio minivasivoLa termoablazione laparoscopica

Matteo Barabino

Roberto Santambrogio

UO Chirurgia Epato-bilio-pancreatica e Digestiva

Direttore Prof. Enrico Opocher

ASST Santi Paolo e Carlo - Università degli Studi di Milano

www.radiofrequency.it

MATTEO BARABINOUO Chirurgia Epato-bilio-pancreatica e Digestiva

ASST Santi Paolo e Carlo – Università degli Studi di Milano

Il sottoscritto dichiara di non aver avuto negli ultimi 12 mesi conflitto d’interesse in relazione a questa presentazione

e

che la presentazione non contiene discussionedi farmaci in studio o ad uso off-label

TERMOABLAZIONE VLS

Forner, 2012

Forner, Lancet 2018

«radiofrequency ablation cannot be applied in

proximity to the gallbladder, stomach, colon or

other viscera. In some cases, radiofrequency with

a laparoscopic approach can be an option. »«Nei pz non trattabili con ablazione percutanea

(per scarsa visibilità ecografica, contiguità con

visceri cavi) va considerato l’impiego di un

approccio laparoscopico, da effettuarsi presso

Centri esperti. »

Linee guida Italiane multisocietarie 2016

TERMOABLAZIONE VLSPremessa: tecnologia

TERMOABLAZIONE VLSPremessa: definizioni dei risultati

� Technical success was defined when thetumor resulted completely replaced by TAzones at the 1-month follow-up exams (totalnecrosis).

� Local tumor progression (LTP) was definedas the reappearance of enhancing tissuewithin and around the ablation zone, thelatter case secondary to the presence ofresidual unablated tumor in a patientpreviously considered as completelytreated.

� Achievement of technique effectivenesswas defined when complete ablation ofmacroscopic tumours was evident at thesubsequent follow-up for those patientswhose HCC lesions were completelyremoved by the initial LTA treatment.

TERMOABLAZIONE VLSIndicazioni

TERMOABLAZIONE VLSIndicazioni

Indicazioni

1) Lesioni difficili da vedere per via percutanea

2) Sedi pericolose: superficiali, peri-ilari o vicine ad altri organi

3) Lesioni in pz ad elevato rischio emorragico (plt <50.000; INR >1.5)

4) Lesioni multiple

Lesioni non visibili per via percutanea

Autore N° lesioni totali Lesioni non visibili US

Rhim,2008 256 56%

Cho, 2011 136 33%

Kim, 2012 898 25%

Santambrogio,2017 503 16%

Lesioni non visibili per via percutaneaLesioni della cupola epatica

2009

AbuttingDiaphragm

(31 pts)

Not AbuttingDiaphragm

(49 pts)

p

Mean HCC size (cm) 2.39 + 0.69 2.13 + 0.58 ns

Thoracic complications(hemothorax, pleural effusion, lung

injury)

9 0 0.001

Technical success 84% 98% 0.03

Local tumor progression 29% 6% 0.02

Without pleural or peritoneal infusion

Lesioni non visibili per via percutaneaLesioni della cupola epatica

Odds Ratio total thoracic complications: 8.185

With IPFI(587 pts)

Without IPFI(1893 pts)

p

Mean HCC size (cm) 2.45 2.41 ns

Massive pleural effusion 5 (0.8%) 2 (0.1%) ns

Intrapleural or peritoneal bleeding 4 (0.7%) 2 (0.1%) ns

Pneumothorax 1 (0.2%) 0 ns

Total thoracic complications 10 (1.7%) 4 (0.2%) 0.001

2008

Complicanze della RF percutanea

TERMOABLAZIONE VLSLesioni non visibili per via percutanea

503 pts (BCLC A) Difficult US236 (47%)

Only by TAC79 (16%)

US ok188 (37%)

p

Technical success 94% 87% 94% 0.095

Local tumor progression 15% 9% 17% 0.228

Technique effectiveness 82% 81% 79% 0.805

Post op complications 21% 28% 24% 0.301

TERMOABLAZIONE VLSLesioni sottodiaframmatiche

503 pts (BCLC A) Other location434 (86%)

Liver dome69 (14%)

p



Technique effectiveness 81% 80% 0.870

Post op complications 22% 36% 0.014

Hematoma

TERMOABLAZIONE VLSlesioni non visibili per via percutanea

7 segmento

503 pts (BCLC A) 7 segment89 (18%)

Other412 (82%)

p

Total ablation 89% 94% 0.080

Local tumor progression 13.5% 15% 0.718

Technique effectiveness 77.5% 81% 0.401



tip & tricks

Lesioni segmento 8Importanza della tac con ricostruzioni multiplanari


tip & tricks

Lesioni segmenti 7 e 8Importanza della posizione del paziente


tip & tricks

• Pz in Trendelemburg

• Introduzione di Fisiol.

Lesioni segmenti 7 e 8Ottimizzazione della finestra acustica

Sedi pericolose (superficiali)

Percutaneous(n=2898)

Laproscopic(n=168)

Open(n=142)

Visceral damage 14 (0.5%)* 0 0

*1 surgical operation, 2 deaths

Sedi pericolose (superficiali)

• Factor risk for LTP:

• Subcapsular HCC: HR 1.59 (1.08- 2.36) p=0.020

• Major complications

• Seeding: 4% subcapsular vs 1.8% non-subcapsular

TERMOABLAZIONE VLSSedi pericolose: lesioni subglissoniane

Sub-glissonian HCC(185)

Other(318)

p

Technical success 93.5% 93% 0.751



Post op complicationsSeeding

26%0

23%0

0.449

La via LPS è una procedura sicura…

Seeding protection

Protected double needle technique: il chirurgo usa unaulteriore protezione nel passaggio dell’ago, soprattutto perpassaggi multipli

Tuttavia l’utilizzo di un “vein-flow” (14G) “accorcia” l’ago dicirca 15mm e quindi è sempre consigliabile utilizzare aghicon lunghezza superiore ai 20cm soprattutto quando sidevono raggiungere lesioni molto profonde e in pazientiobesi

TERMOABLAZIONE VLSSedi pericolose: lesioni superficiali

Tip & tricks

Fisiologica fredda

Dislocazione

TERMOABLAZIONE VLSSedi pericolose: lesioni superficiali

Adiacenti a visceri

Adjacent to viscera(76)

Other(427)

p



Technique effectiveness 89.5% 79% 0.036

Post op complicationsDindo>2

24%10.5%

24%8%

0.9790.503

Sedi pericolose: peri colecisti

Technicalsuccess

LTP Complications

Chopra 14 lesions 87% 14% 57% pain

Kim 45 patiens 91%81%

(abutting GB)

14% 11% pain2 bilomas

Choi 20 patients 90% 10% 1 biloma

TERMOABLAZIONE VLSSedi pericolose: peri colecisti

nostra esperienza

Abutting GB(34)

other(469)

p




Post op complications 26.5% 24% 0.733

Sedi pericolose: peri ilariPercutaneous RFA + TACE

Near the hilum(40)

other (107)

p




Post op complications 22.5% 7.5% 0.025

Portal thrombosis/biliary injury 12.5%/10% 2%/2%

TERMOABLAZIONE VLSSedi pericolose: peri ilari

nostra esperienza

Near the hilum(32)

other (471)

p





Portal thrombosis 14% 14% 0.985

TERMOABLAZIONE VLSSedi pericolose: lesioni peri-ilari

Tip & tricks

“Cooling Technique”

Lesioni ad elevato rischioemorragico

2014 • Pz: 15744• Mortalità: 0.8%• Complicanze >: 4.1-4.6%

Complicanze maggiori

TERMOABLAZIONE VLSlesioni ad elevato rischio emorragico

nostra esperienza

• 13% elevato rischio emorragico

• PLT <50000 oppure

• INR >1.5

Standard (n=436)

At risk of bleeding(n=67)

p

Intra-operative bleeding(wall, liver surface…)

237 (56%) 35 (55%) 0.825

Post op bleeding 3 (1%) 0 0.496

Trocar haematoma 32 (7%) 9 (13%) 0.090

TERMOABLAZIONE VLSlesioni ad elevato rischio emorragico

tip & tricks

1)Emorragia di parete/trocar: -controllare accessi con cura -> coagulazione con bipolare(rischio di ustione dei margini della ferita)-chiusura a strati

2)Emorragia dal tragitto dell’ago:- emostasi con pinza bipolare (+ umida)- estrazione dell’ago ancora attivo

TERMOABLAZIONE VLSlesioni singole Vs multiple

2016

HCCRiscontronuovi noduli

LUS >2009

<2009 25%

18%

Ma se nel pre-op Nodulo multiplo 29% vs 17%

p=0.066

Multiple HCC(182)

Single HCC(321)

p



Post op complicationsDindo>2

31%8%

20%9%

0.0080.605

TERMOABLAZIONE VLSuna riflessione sulle lesioni <2cm

Very early(256)

other(247)

p




Post op complications 21.5% 27% 0.170

Nostra esperienza

TERMOABLAZIONE VLSvery early (<2cm)

Pattern microinvasivo LUS very early 34%

179 pz resecati 54% microinvasivi tot

MI very early(109)

Very early(146)

p


LTP 17.5% 7.5% 0.015


TERMOABLAZIONE VLSvery early (<2cm) microinvasivi

nostra esperienza

OVIE(25)

RFA(84)

p



Techniqueeffectiveness

88% 76% 0.204

Quale strategia?

HCC microinvasivo <2cm: 109pz Occlusione vascolare intraepatica

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