PROPOSTA DI PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO … · Aesthet Surg J. 2014 May 1;34(4):636-7....

PROPOSTA DI PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) DELLA

RETE ONCOLOGICA VENETAPER I PAZIENTI AFFETTI DA TUMORE DELLA

MAMMELLA :LA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA

Prof. Franco Bassetto

UNIVERSITA’ DI PADOVAAZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA

Clinica di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed EsteticaScuola di Specializzazione di Chirurgica Plastica

Prof. Vincenzo Vindigni, Dott. Ssa Mariacristina Toffanin, Dott. Ssa Chiara Osio,

Dott. Ssa Sonda Regina

CHIRURGIA SENOLOGICA: Diagnostica e Decisione Terapeutica

DIAGNOSI CLINICA

• Anamnesi• Esame obiettivo clinico ESAMI DI PRIMO LIVELLO

•Mammografia• Ecografia mammaria

DIAGNOSI CITO/ISTOLOGICA

• FNA• Ago “tru cut”, Mammotome

ESAMI DI SECONDO LIVELLO

• RMN

DECISIONE TERAPEUTICA

CHIRURGIA SENOLOGICA: Diagnostica e Decisione Terapeutica


APPROCCIO NEOADIUVANTE

RISTADIAZIONE:

RMN


CHEMIOTERAPIA

INTERVENTO CHIRURGICO: Conservativo; Demolitivo

ISTOLOGICO DEFINITIVO

INTERVENTO CHIRUCGICO

Conservativo

Demolitivo

ISTOLOGICO DEFINITIVO

DIAGNOSI CLINICA

• Anamnesi• Esame obiettivo clinico ESAMI DI PRIMO LIVELLO

•Mammografia• Ecografia mammaria

DIAGNOSI CITO/ISTOLOGICA

• FNA• Ago “tru cut”, Mammotome

ESAMI DI SECONDO LIVELLO

• RMN


CHIRURGIA SENOLOGICA: il primo contatto con il chirurgo plastico

1. Dopo l’invio in ambulatorio specialistico, da

parte del Chirurgo Senologo o da parte dello

specialista Oncologo, a seguito d’intervento di

mastectomia ed avvio della ricostruzione

immediata con espansore.

2. Ab‐inizio in caso di:

– Progettazione complessa di mastectomia ed

inserimento di espansore;

– Indicazione a mastectomia profilattica. Vindigni V.; Giatsidis G.; Berlanda G.; Bassetto F. :“Avoiding tension of wound closure in reduction mammaplasty and mastopexy in previouslyirradiated breasts”. Aesthet Surg J. 2015 Jan; 35 (1): 14‐5

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: le metodiche di ricostruzione mammaria

INDICAZIONE ALLA RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON TESSUTO AUTOLOGO

MEDIANTE LEMBI LIBERI E/O PEDUNCOLATI



Pazienti già sottoposte a Terapia Radiante



Pazienti già sottoposte a Terapia Radiante

Pazienti con indicazione a Terapia Radiante

In caso di pregresso trattamento radioterapico, l’indicazione chirurgica PRINCIPE rimane la ricostruzione mediante trasposizione di lembi di tessuto autologo .

Proposta in primis il lembo microchirurgico basato sulle perforanti dell’arteria epigastrica inferiore D.I.E.P (DeepInferior Epigastric Perforator).



CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA:

• Lembo DIEP

• Lembo di Latissimus dorsi

• Lembo TRAM peduncolato e TRAM libero

• Ricostruzione immediata dopo quadrantectomia

mediante lembi da perforanti locali


• Lembo DIEP• Lembo di Latissimus dorsi




CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO DIEPQuadrantectomia e Radioterapia

Deformità dei quadranti mediali

Grave retrazione cicatriziale

Distorsione del complesso areola capezzolo

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO DIEP

Adeguato planning mediante Angio‐TC

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO DIEP

Vindigni V, Giatsidis G, Tiengo C, Sartore L, Schiavon M, Bassetto F. Reductionmammaplasty and mastopexy in previously irradiated breasts: notes on safety and pitfalls. Aesthet Surg J. 2014 May 1;34(4):636-7.

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO DIEP “BURIED” IN RICOSTRUZIONE CONSENSUALE ALLA DEMOLIZIONE


PRE


PRE

DIEP FLAP


PRE


PRE POST‐3 MONTHS


PRE POST‐3 MONTHS POST‐6 MONTHS

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO DIEP “BURIED”


PRE


PRE Follow‐up a 3 Mesi


• Lembo DIEP






• Lembo DIEP

• Lembo di Latissimus dorsi• Lembo TRAM peduncolato e TRAM libero



The disease Local condition Patient general condition

Local resources

• No oncological risks • Fibrotic tissue• Irradiated tissue

• No comorbidities• No tobacco• No previous

abdominal surgery

• No microsurgical team

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LATISSIMUS DORSI EPROTESI MAMMARIA

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LATISSIMUS DORSI EPROTESI MAMMARIA

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LATISSIMUS DORSI E PROTESI MAMMARIA


Local resources

• No oncological risks • Fibrotic tissue• Irradiated tissue


abdominal surgery


CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LATISSIMUS DORSIRICOSTRUZIONE MAMMARIA E SIMMETRIZZAZIONE

IMMEDIATA MEDIANTE ROUND BLOCK

• Primo tessuto utilizzato per la ricostruzione mammaria (Tansini)• Utilizzato in mastectomie estese• Trova indicazione nelle radiodermiti• Associabile all’inserimento di una protesi definitiva


• Lembo DIEP






• Lembo DIEP


• Lembo TRAM peduncolato e

TRAM libero• Ricostruzione immediata dopo quadrantectomia


CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO TRAM (Transverse Rectus Abdominis

Musculocutaneous)

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO TRAM (Transverse Rectus Abdominis

Musculocutaneous)

Il lembo miocutaneo di muscolo retto dell’addome, ideale nei soggetti con tessuto adiposo ben rappresentato a livello dell’addome, consente di ricostruire una mammella autologaptosica, che seguirà nel tempo le modificazioni della mammella controlaterale.

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO TRAM


Local resources

• No oncological risks • Total breast reconstruction


abdominal surgery


CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO TRAM

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBO TRAMTRAM FLAP (peuncolato)



Local resources

• No oncological risks • Total breast reconstruction


abdominal surgery



• Lembo DIEP






• Lembo DIEP



• Ricostruzione immediata dopo

quadrantectomia mediante lembi

da perforanti locali

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: LEMBI DA PERFORANTI LOCALI

Alexandre Mendonca Munhoz, Eduardo Montag, Eduardo Arruda, Josè Augusto Brasil, ea all;Immediate conservative breast surgery reconstruction with perforator flap: New chellengesin the era of partial mastectomy reconstruction?; The Breast 20 (2011); 233‐240



Anterior‐IntercostalArteryPerforator flap



Anterior‐IntercostalArteryPerforator flap

Lateral‐intercostalartery perforatorflap

RICOSTRUZIONE IMMEDIATA DOPO QUADRANTECTOMIA


Prima della chirurgia



Quadrantectomia infero‐centrale destra (145g).

Lembo ICAP (inter‐costal artery perforator) anteriore ricostruzione

disegnata sull’ arteriainframammaria destra




Lembo ICAP (inter‐costal artery perforator) anteriore ricostruzione

disegnata sull’ arteriainframammaria destra




Follow‐up a 2 anni con dopo terapiaradiante.



Qadrantectomia supero‐laterale destra (155g).




Lembo ICAP (inter‐costal artery perforator) laterale, ricostruzione

progettata sulla perforanteinframmammaria postero‐inferiore.

Follow‐up a 2 anni dopo terapiaradiante.




Lembo ICAP (inter‐costal artery perforator) laterale, ricostruzione

progettata sulla perforanteinframmammaria postero‐inferiore.

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: sostituzione di espansore con protesi definitiva


Local resources

• No oncological risks • Good skin expansion

• No comorbidities• No tobacco

• No microsurgeyteam

• Mammella di piccolo e medio volume con ptosi minima.

• Mastectomia con modica asportazione di cute.

• Assenza di infiltrazione cutanea o muscolare o necessità di radioterapia postoperatoria.

• Buona qualità del tessuto cutaneo destinato a coprire la protesi.

• Associata procedura di riduzione mammaria o mastopessi nei casi di mammelle di volume maggiore.


CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: sostituzione di espansore con protesi definitiva ed innesto di tessuto adiposo autologo


Local resources

• No oncological risks • Good skin expansion

• No comorbidities• No tobacco


Innesto di tessuto adiposo autologo per migliorare il profilo mammario


PROTESI MAMMARIE IN POLIURETHANO RIDUCONO IL RISCHIO DI CONTRATTURA CAPSULARE NELLA CHIRURGIA

MAMMARIA DI REVISIONE

Reazione fisiologica dell’organismo alla protesi mammaria in silicone

CAPSULA FIBROSA

Permette di mantenere la corretta posizione della protesi

Potrebbe essere associata con il dolore, l’aumento della consistenza, l’aumento dello spessore, deformità e distorsione del profilo mammario

LA FIBROSI CAPSULARE è LA MAGGIORE CAUSA DI REVISIONI CHIRURGICHE

PROTESI MAMMARIE IN POLIURETHANO RIDUCONO IL RISCHIO DI CONTRATTURA CAPSULARE NELLA CHIRURGIA

MAMMARIA DI REVISIONE• Bassetto F, Scarpa C, Caccialanza E, Montesco

MC, Magnani P. Histological features ofperiprosthetic mammary capsules: silicone vs.polyurethane. Aesthetic Plast Surg. 2010Aug;34(4):481‐5.

• C. Scarpa, G.F. Borso, V. Vindigni, F.Bassetto: Polyurethane foam‐coveredbreast implants: a justified choice? Eur Rev.Med. Pharmacoll Sci. 2015

Pre-op (Ricostruzione con espansore post mastectomia)

Deflating, rimozione espansore e lipofilling

Pre-op (Ricostruzione con espansore post mastectomia)

Post-op (Ricostruzione con trapianto autologo di tessuto adiposo-2 lipofilling pre rimozione espansore, 1 lipofilling post, risultato dopo 2 anni)

Pre‐op ricostruzione con espansore dopo mastectomia (espansione massima)

Post‐op dopo 4 sessioni di lipofilling

Pre-op (Esiti di mastectomia dx e radioterapia)

Post op (Ricostruzione con trapianto autologo di tessuto adiposo - 7 lipofilling)

Dopo rimodellamento solco ricostruzione capezzolo, risultato a 2 anni

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: protesi sovra‐pettorale ed ADM

Pre‐op (Esiti di mastectomia dx ricostruita con protesi, tumore metacrono alla mammella sx)

Inta‐op (mastectomia skin‐sparing, alloggiamento di protesi sovra‐pettorale rivestita da ADM)



Post‐op (controllo a 6 mesi)

• Mastoplastica riduttiva, in Pazienti con mammelle ipertrofiche e ptosi di III grado.

Albert K. Hofmann; Margot C. Wuestner Hofmann; Franco Bassetto; Carlotta Scarpa; Francesco Mazzoleni: Breast Reduction: Modified “Lejour Technique” in 500 Large Breasts. Plastic and Breast Surgery, 2007 Oct; 120 (5); 1095‐1104

• Mastopessi, quando il volume mammario è congruo rispetto alla mammella ricostruita ma la ptosi di ghiandola o di complesso areola capezzolo è eccessiva.

Vindigni V.; Giatsidis G.; Tiengo C.; Sartore L.; Schiavon M.; Bassetto F.: Reduction mammaplasty and mastopexyin previously irradiated breasts: notes on safety and pitfalls. Aesthet Surg J. 2014 May 1; 34 (4): 636‐7

• Mastopessi con protesi, quando il parenchima è discretamente rappresentato ma i quadranti superiori appaiono svuotati.

• Mastoplastica additiva, se la Paziente presenta una marcata ipotrofia ghiandolare impossibile da riprodurre con una protesi.

CONTESTUALE O DIFFERITA?

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: SIMMETRIZZAZIONE CONTROLATERALE

• Mastoplastica riduttiva, in Pazienti con mammelle ipertrofiche e ptosi di III grado.


Pre‐op (Esiti di mastectomia sx, posizionamento di

espansore e radioterapia)

Post op 1 mese (Ricostruzione con

lembo microchirurgico

DIEP e mastoplastica riduttiva di

simmetrizzazione)

• Mastopessi, quando il volume mammario è congruo rispetto alla mammella ricostruita ma la ptosi di ghiandola o di complesso areola capezzolo è eccessiva.


Pre‐op (Esiti di mastectomia Sx e radioterapia)


protesi sx, ricostruzione di CAC sx e mastopessi di simmetrizzazione

dx)

• Mastopessi con protesi, quando il parenchima è discretamente rappresentato ma i quadranti superiori appaiono svuotati.


Pre‐op (Esiti di mastectomia dx, posizionamento di

protesi e radioterapia)


protesi in poliuretano e mastopessi con

protesi di simmetrizzazione sx)

• Mastoplastica additiva, se la Paziente presenta una marcata ipotrofia ghiandolare impossibile da riprodurre con una protesi.


Pre‐op (Esiti di mastectomia sx, posizionamento di

espansore e radioterapia)


protesi in poliuretano e mastoplastica addittiva

dx di simmetrizzazione)

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: RICOSTRUZIONE DEL COMPLESSO AREOLA‐CAPEZZOLO E DERMOPIGMENTAZIONE

• Ricostruzione del complesso areola capezzolo mediante lembo locale e dermopigmentazione.

• Ricostruzione del complesso areola capezzolo mediante lembo locale ed innesto di tessuto cartilagineo, per migliorare la proiezione, e dermopigmentazione.

• Ricostruzione del complesso areola capezzolo mediante innesto dermo‐epidermico da regione inguinale.


• Ricostruzione del complesso areola capezzolo mediante lembo locale e dermopigmentazione.


• Ricostruzione del complesso areola capezzolo mediante lembo locale ed innesto di tessuto cartilagineo, per migliorare la proiezione, e dermopigmentazione.

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: RICOSTRUZIONE DEL COMPLESSO AREOLA‐CAPEZZOLO

E DERMOPIGMENTAZIONE• Ricostruzione del complesso areola capezzolo mediante innesto dermo‐

epidermico da regione inguinale.

• Presenza del Chirurgo Plastico nel percorso oncoplastico ab‐inizio per pianificare il percorso ricostruttivo più indicato non solo in previsione di una mastectomia, ma anche in previsione di una quadrantectomia per garantire il miglior risultato estetico possibile.

• Partecipazione attiva alla discussione di casi primari nella BreastUnit.

PROPOSTA DI PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) DELLA RETE ONCOLOGICA VENETAPER I PAZIENTI AFFETTI DA TUMORE DELLA MAMMELLA :

COME LO VORREMO…

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA SENOLOGICA: GLI AMBITI DI RICERCA…

• Protesi “autologhe” • Giorgio Giatsidis; Erica Dalla Venezia; Diego De Stefani; Rosario Rizzuto; Franco

Bassetto: Breast Tissue Engineering: Decellularized Scaffolds Derived from Porcine Mammary Glands; Plastic and Reconstructive Surgery, 2015; 136 (4s‐1)

• Capsula peri‐protesica• Bassetto F.; Scarpa C.; Caccialanza E.; Montesco MC; Magnani P.: Histological

features of Periprosthetic mammary capsules: silicone vs. polyurethane. Aesthetic Plast Surg. 2010 Aug; 34 (4): 481‐5.

• Protesi e malettie auto‐immuni• Basssetto F.; Vindigni V.; Scarpa C.; Doria A.: Breast Prostheses and Connective

Tissue Disease (CTD): Myth or Reality? Aesth Plast Surg, 2010: 34: 257‐263.

• Bassetto F.; Scarpa C.; Vindigni V.; Doria A.: The periprosthetic capsule and connective tissue disease: a piece in the puzzle of autoimmune/autoinflammatory syndrome induced by adjuvants. Exp BiolMed. 2012 Oct; 237 (10): 1117‐22.

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