Verbale Raccolta Dati
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DATI PROPRIETARIO COGNOME NOME COD.FISCALE P.IVA DATA E LUOGO DI NASCITA RESIDENZA via - n° - cap - comune - provincia E-MAIL TELEFONO DATI DELL’IMMOBILE INDIRIZZO via - n° - cap - comune - provincia DATI CATASTALI sezione - foglio - mappale - sub ANNO COSTRUZIONE TOTALE UNITA’ EDIFICIO ANNO RISTRUTTURAZIONE PIANO IMMOBILE MOTIVO RICHIESTA ❑ locazione ❑ vendita ❑ diagnosi volontaria STRUTTURE TIPO DI COSTRUZIONE ❑ singola ❑ schiera ❑ appartamento ❑ ufficio ❑ negozio ❑ magazzino SPESSORE MURI ESTERNI ISOLAMENTO ❑ no ❑ si ❑ esterno ❑ interno TIPOLOGIA MURI ESTERNI ❑ forati ❑ mattone pieno ❑ cemento ❑ legno ❑ pietra ❑ non so TIPOLOGIA MURI INTERNI ❑ forati ❑ mattone pieno ❑ cemento ❑ legno ❑ cartongesso ❑ non so TIPOLOGIA SOLAI/SOFFITTI ❑ laterocemento ❑ cemento ❑ legno ❑ misto ❑ metallo ❑ non so ISOLAMENTO ❑ no ❑ si LOCALI SOTTOSTANTI ❑ appartamento ❑ uffici/negozi ❑ autorimesse ❑ aree comuni ❑ interrato ❑ terreno LOCALI SOVRASTANTI ❑ appartamento ❑ uffici/negozi ❑ sottotetto ❑ aree comuni ❑ tetto/terrazzo INFISSI NUMERO LARGHEZZA cm ALTEZZA cm NUMERO ANTE MATERIALE TELAIO ❑ legno ❑ pvc ❑ metallo TIPOLOGIA VETRO ❑ singolo ❑ doppio ❑ triplo ❑ basso emissivo OSCURANTI ❑ avvolgibile ❑ scuri ❑ tende RISCLADAMENTO E ACS IMPIANTO RISCALDAMENTO ❑ autonomo ❑ centralizzato ❑ teleriscaldamen ❑ nessuno CALDAIA ❑ standard ❑ condensazione ❑ pompa di calore ❑ stufa/camino ❑ nessuno MARCA E MODELLO ANNO COMBUSTIBILE ❑ metano ❑ gpl ❑ gasolio ❑ biomasse ❑ elettricità MODULO RACCOLTA DATI PER REDAZIONE APE VERBALE SOPRALLUOGO DEL ……………………. 1
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MODULO RACCOLTA DATI PER REDAZIONE APE
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DATI PROPRIETARIO
COGNOME NOME
COD.FISCALE P.IVA
DATA E LUOGO DI NASCITA
RESIDENZA via - n° - cap - comune - provincia
E-MAIL TELEFONO
DATI DELL’IMMOBILE
INDIRIZZO via - n° - cap - comune - provincia
DATI CATASTALI sezione - foglio - mappale - sub
ANNO COSTRUZIONE TOTALE UNITA’ EDIFICIO
ANNO RISTRUTTURAZIONE PIANO IMMOBILE
MOTIVO RICHIESTA ❑ locazione ❑ vendita ❑ diagnosi volontaria
STRUTTURE
TIPO DI COSTRUZIONE ❑ singola ❑ schiera ❑ appartamento ❑ ufficio ❑ negozio ❑ magazzino
SPESSORE MURI ESTERNI ISOLAMENTO ❑ no ❑ si ❑ esterno ❑ interno
TIPOLOGIA MURI ESTERNI ❑ forati ❑ mattone pieno ❑ cemento ❑ legno ❑ pietra ❑ non so
TIPOLOGIA MURI INTERNI ❑ forati ❑ mattone pieno ❑ cemento ❑ legno ❑ cartongesso ❑ non so
TIPOLOGIA SOLAI/SOFFITTI ❑ laterocemento ❑ cemento ❑ legno ❑ misto ❑ metallo ❑ non so
ISOLAMENTO ❑ no ❑ si
LOCALI SOTTOSTANTI ❑ appartamento ❑ uffici/negozi ❑ autorimesse ❑ aree comuni ❑ interrato ❑ terreno
LOCALI SOVRASTANTI ❑ appartamento ❑ uffici/negozi ❑ sottotetto ❑ aree comuni ❑ tetto/terrazzo
INFISSI
NUMERO LARGHEZZA cm ALTEZZA cm NUMERO ANTE
MATERIALE TELAIO ❑ legno ❑ pvc ❑ metallo
TIPOLOGIA VETRO ❑ singolo ❑ doppio ❑ triplo ❑ basso emissivo
OSCURANTI ❑ avvolgibile ❑ scuri ❑ tende
RISCLADAMENTO E ACS
IMPIANTO RISCALDAMENTO❑ autonomo ❑ centralizzato ❑ teleriscaldamento❑ nessuno
CALDAIA ❑ standard ❑ condensazione ❑ pompa di calore❑ stufa/camino ❑ nessuno
MARCA E MODELLO ANNO
COMBUSTIBILE ❑ metano ❑ gpl ❑ gasolio ❑ biomasse ❑ elettricità
MODULO RACCOLTA DATI PER REDAZIONE APE
VERBALE SOPRALLUOGO DEL …………………….
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POTENZA FOCOLARE KW RENDIMENTO %
SISTEMA DISTRIBUZIONE ❑ termosifoni ❑ a pavimento ❑ termoconvettori❑ vettilconvettoriNUMERO
VALVOLE TERMOSTATICHE ❑ no ❑ si
ACQUA CALDA SANITARIA ❑ caldaia ❑ boiler elettrico ❑ boiler a gas ❑ nessuno POTENZA
RINNOVABILI
SOLARE TERMICO ❑ no ❑ si POTENZA KW SUPERIFICIE
FOTOVOLTAICO ❑ no ❑ si POTENZA KW SUPERIFICIE
IL RILEVATORE INCARICATO:
Luogo e data Firma incaricato
Firma propietario
POTENZA UTILE KW
Dichiaro che tutti i dati forniti nel presente modulo corrispondono al vero, assumendo piena responsabilita'.
Autorizzo al trattamemto dei dati ai fini della privacy
Nome/Cognome
residente (via, n. cap, cita')
titolo studio
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