DATI PROPRIETARIO

COGNOME NOME

COD.FISCALE P.IVA

DATA E LUOGO DI NASCITA

RESIDENZA via - n° - cap - comune - provincia

E-MAIL TELEFONO

DATI DELL’IMMOBILE

INDIRIZZO via - n° - cap - comune - provincia

DATI CATASTALI sezione - foglio - mappale - sub

ANNO COSTRUZIONE TOTALE UNITA’ EDIFICIO

ANNO RISTRUTTURAZIONE PIANO IMMOBILE

MOTIVO RICHIESTA ❑ locazione ❑ vendita ❑ diagnosi volontaria

STRUTTURE

TIPO DI COSTRUZIONE ❑ singola ❑ schiera ❑ appartamento ❑ ufficio ❑ negozio ❑ magazzino

SPESSORE MURI ESTERNI ISOLAMENTO ❑ no ❑ si ❑ esterno ❑ interno

TIPOLOGIA MURI ESTERNI ❑ forati ❑ mattone pieno ❑ cemento ❑ legno ❑ pietra ❑ non so

TIPOLOGIA MURI INTERNI ❑ forati ❑ mattone pieno ❑ cemento ❑ legno ❑ cartongesso ❑ non so

TIPOLOGIA SOLAI/SOFFITTI ❑ laterocemento ❑ cemento ❑ legno ❑ misto ❑ metallo ❑ non so

ISOLAMENTO ❑ no ❑ si

LOCALI SOTTOSTANTI ❑ appartamento ❑ uffici/negozi ❑ autorimesse ❑ aree comuni ❑ interrato ❑ terreno

LOCALI SOVRASTANTI ❑ appartamento ❑ uffici/negozi ❑ sottotetto ❑ aree comuni ❑ tetto/terrazzo

INFISSI

NUMERO LARGHEZZA cm ALTEZZA cm NUMERO ANTE

MATERIALE TELAIO ❑ legno ❑ pvc ❑ metallo

TIPOLOGIA VETRO ❑ singolo ❑ doppio ❑ triplo ❑ basso emissivo

OSCURANTI ❑ avvolgibile ❑ scuri ❑ tende

RISCLADAMENTO E ACS

IMPIANTO RISCALDAMENTO❑ autonomo ❑ centralizzato ❑ teleriscaldamento❑ nessuno

CALDAIA ❑ standard ❑ condensazione ❑ pompa di calore❑ stufa/camino ❑ nessuno

MARCA E MODELLO ANNO

COMBUSTIBILE ❑ metano ❑ gpl ❑ gasolio ❑ biomasse ❑ elettricità

MODULO RACCOLTA DATI PER REDAZIONE APE

VERBALE SOPRALLUOGO DEL …………………….

1

POTENZA FOCOLARE KW RENDIMENTO %

SISTEMA DISTRIBUZIONE ❑ termosifoni ❑ a pavimento ❑ termoconvettori❑ vettilconvettoriNUMERO

VALVOLE TERMOSTATICHE ❑ no ❑ si

ACQUA CALDA SANITARIA ❑ caldaia ❑ boiler elettrico ❑ boiler a gas ❑ nessuno POTENZA

RINNOVABILI

SOLARE TERMICO ❑ no ❑ si POTENZA KW SUPERIFICIE

FOTOVOLTAICO ❑ no ❑ si POTENZA KW SUPERIFICIE

IL RILEVATORE INCARICATO:

Luogo e data Firma incaricato

Firma propietario

POTENZA UTILE KW

Dichiaro che tutti i dati forniti nel presente modulo corrispondono al vero, assumendo piena responsabilita'.

Autorizzo al trattamemto dei dati ai fini della privacy

Nome/Cognome

residente (via, n. cap, cita')

titolo studio

2